病历书写规范专业知识讲座课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病病历概念概念 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表符号、包括门急诊病历和住院病历。、影像、切片 等资料的总和。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历书写医务人员通过问诊、病史查体体格检查、辅助检查CT、诊断急性阑尾炎、治疗手术、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成记录的行为。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历书写是一种医疗行为医疗行为!文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。什么样的病案是好病案?谁？谁？什么？什么？为什么？为什么？什么地方？什么地方？怎么样？怎么样？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。什么样的病案是好病案?谁?-医疗的对象什么?-接受医疗的病为什么?-这样治疗什么地方?-进行医疗操作怎么样?-医疗活动文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。什么样的病案是好病案?能够反映病人的疾病情况和医院在病人身上所做的工作，日后发生医疗纠纷，能够成为证明医院无过错的有力的证据！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历书写基本规范的“十二字方针”客观真实准确及时完整规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历书写的文字要求中文和医学术语不允许使用“”或“+”,应书写“阴性”或“阳性”文字工整、字迹清晰、表达准确文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历种类使用规范v进修、实习、试用期医务人员进修、实习、试用期医务人员-纸质住纸质住院记录，高年资住院医师审签后再书写院记录，高年资住院医师审签后再书写入院记录；入院记录；v低年资住院医师低年资住院医师-住院记录；住院记录；v高年资住院医师高年资住院医师-表格式住院记录表格式住院记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历的修改v修改权限：电子病历：住院医师、上级医师 纸质病历：病历书写者、上级医师v修改范围：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。失之毫厘，缪之千里v术中自行（仔细）操作；v肾上腺皮脂（质）腺瘤；v嘱患者控制医师（饮食）；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容（13种）入院记录及表格式住院记录 首次病程记录手术记录 阶段小结 交(接)班记录 转出(入)记录 抢救记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 危重症病例讨论记录 疑难病例讨论记录 会诊记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历中不允许出现代写、代签文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史和知情同意书的签署v完全民事行为能力与限制民事行为能力完全民事行为能力与限制民事行为能力v委托代理、法定代理委托代理、法定代理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史和知情同意书的签署 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史和知情同意书的签署 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史和知情同意书的签署 患者因病无法签字时，应当由其授权委托人签字文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史和知情同意书的签署 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史和知情同意书的签署 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。沟通记录v入院沟通：在患者入院入院沟通：在患者入院72小时内至少一次，小时内至少一次，由主治医师完成；由主治医师完成；v住院期间沟通：由科主任或治疗组负责人完住院期间沟通：由科主任或治疗组负责人完成；成；v出院前沟通：经治医师完成；出院前沟通：经治医师完成；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。沟通记录 告知内容：患者的病情、医疗措施及理由、疾病和治疗措施面临的医疗风险、有无其他可替代的医疗措施、相关诊疗费用、医疗活动中其他应告知的内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。沟通记录v需患者签署意见的内容：手术、特殊检查、特殊治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。沟通记录的注意事项v书面告知切忌使用两种笔体、两种颜色的笔迹；v告知时不知签字人是何人；v患者不表示积极配合视为不同意；v患者对选择不做选择，要求医方对其进行取舍，视为否定。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。沟通记录的书写要求v在专用表格上记录，患者或家属签署意见并签名；v同时在查房记录或病程记录后有沟通情况的记载，在病程记录中不要求患者或家属签名文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前沟通记录中存在的问题v沟通的内容空洞，无意义；v把“后果自负”几个字当成护身符；v 医生、患者签字均不及时；v模板中所列条款较多，未进行选项；v只有电脑生成时间，患者签字未书写时间；v知情同意中无患者的表态签字。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析、输血等之前应检查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。具体要求v门诊检查应书写门诊病历；v三个月内同级医院互认；v急诊手术；v血液透析与输血治疗；v患者拒绝文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。更名流程v患方申请患方申请 经治医生核对经治医生核对 更正证明更正证明v病案科核对病案科核对 盖章盖章v更名范围更名范围文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。门（急）诊病历书写规范v建立范围建立范围v时限时限v特殊人群特殊人群v记录规范记录规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急诊留观病历书写规范v建立范围建立范围v书写规范书写规范v收入院患者的处理收入院患者的处理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院病案首页填写要求v项目准确详细，不得空项；v职业：须填写具体的工作类别；v身份证号：v出生地：具体填写到“县”；v地址：工作单位及地址、户口地址、联系人地址；v转科科别：超过一次以上的转科，用 连接文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院病案首页填写要求v入院时情况：危、急、一般入院时情况：危、急、一般v诊断的填写：门诊断的填写：门(急急)诊、入院、出院诊、入院、出院v医院感染名称医院感染名称v损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因v出院情况：治愈、好转、未愈、其他出院情况：治愈、好转、未愈、其他v药物过敏药物过敏v诊断符合情况：符合诊断符合情况：符合、不符合、不肯定、不符合、不肯定v抢救抢救文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院病案首页填写要求v手术、操作名称手术、操作名称v随诊随诊v病案质量病案质量v签名：应体现三级医师负责制签名：应体现三级医师负责制文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疾病名称的构成病因+部位+病理+临床表现结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择：风湿性二尖瓣狭窄文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住 院 记 录v主诉主诉v病史病史v体格检查体格检查v辅助检查辅助检查v诊断诊断v签名签名文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住住 院院 记记 录录 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、体征主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。一般及持续时间。一般12句，句，20字左右。字左右。（三要素）（三要素）v导出第一诊断导出第一诊断v不能应用诊断名词（个别除外）不能应用诊断名词（个别除外）v与现病史一致与现病史一致文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主诉常见问题主诉常见问题v主诉繁琐冗长，重点不突出；主诉繁琐冗长，重点不突出；v对症状主要特点或时间的描述含糊不清；对症状主要特点或时间的描述含糊不清；v用病名代替症状用病名代替症状v主诉不能导出第一诊断主诉不能导出第一诊断v医学术语的应用不规范医学术语的应用不规范文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住住 院院 记记 录录现现 病病 史（一个一致，两个描述）史（一个一致，两个描述）v与主诉一致。与主诉一致。v整个病情经过及诊断、治疗的描述。整个病情经过及诊断、治疗的描述。v与诊断、鉴别诊断的描述。与诊断、鉴别诊断的描述。v正确应用医学术语。正确应用医学术语。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住住 院院 记记 录录既既 往往 史：史：v尽量与诊断、鉴别诊断有关尽量与诊断、鉴别诊断有关v药物过敏史药物过敏史病案首页一定有记载病案首页一定有记载v手术史手术史体检中一定有术后瘢痕记载体检中一定有术后瘢痕记载 三史之后一定有患者本人签字！三史之后一定有患者本人签字！文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住住 院院 记记 录录体体 格格 检检 查查v血压血压v脉搏脉搏v呼吸次数呼吸次数v神经系统检查神经系统检查 生理反射生理反射 浅反射浅反射 腹壁反射腹壁反射 深反射深反射 腱反射腱反射 病理反射病理反射 Hoffmann Babinski 心音听诊不应写心音听诊不应写 心律不齐、房颤等诊断名词心律不齐、房颤等诊断名词 应写节律不整应写节律不整 心音强弱不等。心音强弱不等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住住 院院 记记 录录辅辅 助助 检检 查查v与诊断、鉴别诊断有关的各种检查，不要泛泛的都与诊断、鉴别诊断有关的各种检查，不要泛泛的都写上。写上。v不应写待检查、待回报。不应写待检查、待回报。v不应写辅助检查的诊断，应写对诊断、鉴别诊断有不应写辅助检查的诊断，应写对诊断、鉴别诊断有用的具体描述。用的具体描述。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住住 院院 记记 录录病病 历历 小小 结结v简明扼要，高度概述对诊断鉴别诊断有关的症状、简明扼要，高度概述对诊断鉴别诊断有关的症状、体征、辅助检查。体征、辅助检查。v入院记录无病历小结，但应有专科检查。入院记录无病历小结，但应有专科检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住住 院院 记记 录录v诊断：诊断：临床初步诊断：临床初步诊断：临床确定诊断：临床确定诊断：修正诊断：修正诊断：v签名签名：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。再次或多次入院记录v同一种疾病再次或多次住入同一医同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构疗机构文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。24小时内入出院（死亡）记录v入院不足入院不足24小时出院（死亡）小时出院（死亡）v应有沟通记录应有沟通记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。首次病程记录书写要求首次病程记录书写要求v完成时限：入院后8小时内；v鉴别诊断：不应出现“诊断明确，无需鉴别”v不属于诊疗计划的内容：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。日常病程记录要求v反映三级医师查房记录反映三级医师查房记录v记录频次记录频次v特殊情况的记录特殊情况的记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。上级医师查房记录要求v上级医师首次查房时限上级医师首次查房时限v查房频次查房频次文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。日常病程记录常见问题日常病程记录常见问题v三级查房内容雷同、简单v病情变化及重要的治疗未记录v特殊检查、异常的辅助检查结果记录与处理记录v输血指证、量、反应v抢救记录未在6小时内补记v阶段小结未按时完成v医嘱与病程记录不符合v会诊缺陷（医嘱与记录，会诊单等）基本要求基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疑难、危重、死亡病例讨论记录要求v讨论范围讨论范围v主持人主持人-科主任或副主任医师以上技科主任或副主任医师以上技术职务任职资格人员术职务任职资格人员v记录人记录人-在本院有资质在本院有资质v审阅并签名审阅并签名-主持人主持人文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。转科病历的要求v书写时限书写时限v需另立页记录的项目需另立页记录的项目-转入记录、转科转入记录、转科后医嘱、护理记录、体温单后医嘱、护理记录、体温单v必须有的项目必须有的项目-会诊意见、沟通记录会诊意见、沟通记录v患者及病历的交接患者及病历的交接文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阶段小结书写要求v书写人员书写人员-经治医师经治医师v书写时限书写时限-每月每月v代替阶段小结的病历项目代替阶段小结的病历项目-交交（接）班记录、转科记录（接）班记录、转科记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手手 术术 科科 室室 的的 术术 前前 小小 结结v指一般常见手术指一般常见手术v有术前讨论者仍要有术前小结有术前讨论者仍要有术前小结v内容内容1.姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄2.简要病情（对诊断、鉴别诊断有关的资料）简要病情（对诊断、鉴别诊断有关的资料）3.术前诊断术前诊断4.手术指证手术指证5.拟行手术方式拟行手术方式6.拟行麻醉方式拟行麻醉方式7.可能出现意外及防范措施。可能出现意外及防范措施。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前小结术前小结v急诊入院急诊入院-不必书写不必书写v住院住院24小时小时-应写应写v有手术前讨论有手术前讨论-应写应写文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术者术前查房记录v手术前手术前-必须查房必须查房-必有记录必有记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻醉医师麻醉前（后）查房记录。v查房范围查房范围-术前、术后术前、术后v人员要求人员要求-承担麻醉的医师承担麻醉的医师“本人本人”v专用表格专用表格文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术记录的书写要求v完成时限完成时限v书写人员要求书写人员要求v专用表格专用表格文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术记录的书写要求手术记录的书写要求v体位、入路（切口）、探查病变的部位、大小、活体位、入路（切口）、探查病变的部位、大小、活动度、性质（软硬度）、与周围组织器官的关系，动度、性质（软硬度）、与周围组织器官的关系，必要时术中冰冻病理以确定诊断、决定术式，如与必要时术中冰冻病理以确定诊断、决定术式，如与术前讨论不一致，与家属沟通。病变切除的范围术前讨论不一致，与家属沟通。病变切除的范围（包括淋巴结清除）、周围组织器官、重要血管神（包括淋巴结清除）、周围组织器官、重要血管神经的保护。应用移植物型号标签。术中出现的异常经的保护。应用移植物型号标签。术中出现的异常情况及处理情况。冲洗（包括蒸馏水、抗癌药物、情况及处理情况。冲洗（包括蒸馏水、抗癌药物、抗生素等）、引流管数量及位置、清点器械纱布、抗生素等）、引流管数量及位置、清点器械纱布、关闭创口、患者情况、病理去向等。关闭创口、患者情况、病理去向等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术安全核查记录v由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成；v完成时间：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前；v核对内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、使用物品等v要求：三方核对、确认、签字文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻醉记录的书写要求麻醉记录的书写要求v专用表格专用表格v书写人员要求书写人员要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围手术患者病程记录书写要求围手术患者病程记录书写要求v手术前手术前1天天v术后首次病程记录术后首次病程记录-术后即时术后即时v手术后前手术后前3天天v“三项记录相一致三项记录相一致”文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后病程记录的书写要求术后病程记录的书写要求v术后首次病程记录术后首次病程记录1.认真阅读术者手术记录认真阅读术者手术记录2.简要记载手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、简要记载手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过，必须与术者保持一致。手术简要经过，必须与术者保持一致。3.术后观察内容及处理措施术后观察内容及处理措施 生命体征检测生命体征检测 每种疾病的特定观察每种疾病的特定观察 一般观察一般观察 1、3、5、7 1 观察出血观察出血 BP 100 p 120 引流量及性质引流量及性质 注意迟发性注意迟发性出血出血 3 观察感染观察感染 体温体温 创口创口 5 吻合口瘘吻合口瘘 体温体温 白细胞白细胞 腹膜炎体征腹膜炎体征 7 拆线拆线 创口情况描述创口情况描述 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特定观察：特定观察：如如甲状腺手术甲状腺手术声音嘶哑、手足抽搐声音嘶哑、手足抽搐甲亢甲亢甲状腺危象甲状腺危象重症肌无力重症肌无力肌无力危象肌无力危象 胆碱酯酶危象胆碱酯酶危象 注意术后并发症预防及发生后积极治疗以取得做好注意术后并发症预防及发生后积极治疗以取得做好结果结果v术者病程记录至少连续三天术者病程记录至少连续三天v必须有术者看病人记录必须有术者看病人记录术后病程记录的书写要求术后病程记录的书写要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出院时病历书写要求出院时病历书写要求v出院前出院前1日或当日日或当日v封闭记录封闭记录v空白处封闭空白处封闭文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查报告管理要求辅助检查报告管理要求v出院后病理报告结果回报出院后病理报告结果回报v必须有报告医生手签名必须有报告医生手签名-有资质人员有资质人员v归入病历时限归入病历时限-24小时小时v粘贴要求粘贴要求-自上而下平铺自上而下平铺v出院后回报出院后回报-24小时内归入病历小时内归入病历文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v计量单位书写要求：计量单位书写要求：国际通用符号国际通用符号文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出院病历回收出院病历回收v时限时限-24小时内小时内v外地住院外地住院-立即立即文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。今天你做了吗?v想到v做到v写到