病历书写及其重要课件

病历(bngl)书写及其重要第一页，共124页。临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病发生、发展、防治规律的理论与实践(shjin)相结合的学科。循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。临床医学基础 内科学基础-诊断 外科学基础-外科总论 影像诊断学第二页，共124页。病历病历(bngl)及其重及其重要性要性第三页，共124页。主 要 内 容病历病历(bngl)的的定义定义病历病历(bngl)的重要性的重要性病史病史(bn sh)的内的内容容第四页，共124页。定 义病病历历是是指指医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图图表表、影影像像、切切片片等等资资料料的的总总和和，包包括括门门(急急)诊病历和住院诊病历和住院(zh yun)(zh yun)病历。病历。病病历历书书写写是是指指医医务务人人员员通通过过问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗、护护理理等等医医疗疗活活动动获获得得有有关关资资料料，并并进进行行归归纳纳、分分析析、整整理理形形成成医医疗疗活活动动记记录录的的行行为。为。第五页，共124页。定 义对疾病的诊断和治疗具有重要的意义。对疾病的诊断和治疗具有重要的意义。临临床床医医生生：疾疾病病的的发发生生、发发展展情情况况、诊诊治治经经过过、预后和转归。预后和转归。非非临临床床医医生生：分分析析、判判断断(pndun)(pndun)病病史史的的真真实实性性、可可靠靠程程度度，丰丰富富自自己己的的专专业业知知识识，提提高高处事能力。处事能力。第六页，共124页。第一节第一节 病历病历(bngl)(bngl)的重要性的重要性第七页，共124页。病历(bngl)的重要性 一、病历是对病人疾病的诊断(zhndun)、治疗、护理以及预后估计的重要依据，也是健康记录的一部分。病人复诊时，病历对其诊断(zhndun)和治疗都具有参考价值。第八页，共124页。病历(bngl)的重要性 二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理(hl)水平；充实和丰富临床教学内容；进行科学研究的主要原始资料。第九页，共124页。病历(bngl)的重要性三、完整的病历记录具有法律依据。病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。病历书写规范化及依法管理(gunl)是衡量依法治院的标准，同时又是病历举证能力的标示。第十页，共124页。病案(bng n)质量管理完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的根据根据病案首页病案首页-数据效应数据效应病历书写、病程记录病历书写、病程记录-核心制度核心制度辅助检查报告单辅助检查报告单-技术水平与管理技术水平与管理(gunl)(gunl)质质量量第十一页，共124页。病案(bng n)质量管理病案(bng n)质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节。病案(bng n)质量直接影响等级医院的评审成绩。病案(bng n)为医院开展科研提供了真实可信的数据。是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一。第十二页，共124页。2010年3月1日颁布(bnb)的病历书写基本规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。第十三页，共124页。一份完整的病历包括：一份完整的病历包括：住院住院(zh yun)(zh yun)病案首页病案首页 住院住院(zh yun)(zh yun)病历（入院记病历（入院记录）录）病程录（首次病程录、上级医病程录（首次病程录、上级医师查房录、一般病程录、操师查房录、一般病程录、操作记录、转科记录、接收记作记录、转科记录、接收记录、阶段小结、各种病例讨录、阶段小结、各种病例讨论记录等）论记录等）手术记录手术记录会诊记录会诊记录第十四页，共124页。第十五页，共124页。第十六页，共124页。第二节第二节 病史病史(bn(bn sh)sh)的内容的内容第十七页，共124页。病历书写基本(jbn)规范 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印(d yn)的病历应当符合病历保存的要求。第十八页，共124页。病历书写(shxi)基本规范 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式(zhngsh)中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第十九页，共124页。病史(bn sh)的内容n n一般项目n n主诉(zh s)n n现病史n n既往史n n系统回顾n n个人史n n家族史第二十页，共124页。一般(ybn)项目（general data）包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业(zhy)、工作单位、地址、病史陈述者、入院时间、记录时间。第二十一页，共124页。南京医科大学第二附属医院住院病历姓名 职业性别 工作单位年龄 家庭住址民族 病史陈述者（可靠程度）婚姻 入院日期籍贯(jgun)记录日期第二十二页，共124页。病史(bn sh)的内容n n一般项目一般项目n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往既往(j wn)史史n n系统回顾系统回顾n n个人史个人史n n家族史家族史第二十三页，共124页。主 诉（chief complaints）vv主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。vv确切(quqi)的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。vv要求：不超过20字；导致第一诊断第二十四页，共124页。主 诉（chief complaints）主诉应用一两句话加以(jiy)概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。如：发热、咳嗽5天 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者。如：确诊肺癌3月，入院化疗。第二十五页，共124页。主 诉（chief complaints）尽可能用病人自己描述的症状。对于病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，应该结合整个病史，综合(zngh)分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。如：20年前发现心脏杂音，心悸、气短一月第二十六页，共124页。主 诉（chief complaints）n n常见的错误：n n1、过于口语化，表达不精确n n 例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、验血等n n2、患者有症状，却用体征或病名来代替n n 例：腹部肿块2月（腹痛）；白血病入院(r yun)化疗（发热）；糖尿病6月第二十七页，共124页。3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状 例：腹胀、纳差10天（风心）腹痛一小时（呕血）4、过简或过繁 例：（反复）全身抽搐20年，肢体乏力20天5、主诉无时限或时限错误(cuw)例：黑便3次6、与现病史内容不符第二十八页，共124页。病史(bn sh)的内容n n一般项目一般项目n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往既往(j wn)史史n n系统回顾系统回顾n n个人史个人史n n家族史家族史第二十九页，共124页。现病史(bn sh)(history of present illness)病史中的主体部分，即最重要的部分。它记录患者患病后的全过程，即发生(fshng)、发展、演变和诊治经过。第三十页，共124页。现病史(bn sh)(history of present illness)发病情况发病情况 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状伴随症状 发病后诊疗经过及结果发病后诊疗经过及结果(ji gu)(ji gu)睡眠和饮食等一般情况的变化睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第三十一页，共124页。现病史(bn sh)(history of present illness)1.1.病因与诱因：有助于明确诊断及拟定治病因与诱因：有助于明确诊断及拟定治疗措施。疗措施。病因：外伤、中毒、感染病因：外伤、中毒、感染(gnrn)(gnrn)诱因：受凉、情绪、环境的改变、起居诱因：受凉、情绪、环境的改变、起居饮食失调饮食失调第三十二页，共124页。n n常见错误举例：诱因(yuyn)描写错误n n主诉：反复发热10天，牙齿出血5天n n现病史：患者于10天前，因“感冒”后发热，热型为不规则发热，最高达39C，有时能自行退热，在当地医院按“感冒”治疗，无明显疗效。5天前出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常（体格检查略）n n辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白血病。n n入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。第三十三页，共124页。现病史(bn sh)(history of present illness)2.起病(q bn)的情况与时间 起病(q bn)的情况-鉴别诊断 起病(q bn)急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；起病(q bn)缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病(q bn)常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。第三十四页，共124页。现病史(bn sh)(history of present illness)2.起病的情况与时间 患病时间：是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别(fnbi)记录。如：心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。急危重病人要注明时间到几时几分。第三十五页，共124页。n n举例：时间叙述混乱n n入院时间：2010年6月15日n n主诉：因右侧耳鸣4个月，头晕行走不稳2月n n现病史(bn sh)：患者4个月前无明显诱因出现右侧耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。4月初患者感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现象，4月中旬患者走路不稳（体格检查、辅助检查略）第三十六页，共124页。现病史(bn sh)(history of present illness)发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食(ynsh)等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第三十七页，共124页。现病史(bn sh)(history of present illness)3.主要症状(zhngzhung)的特点和伴随症状(zhngzhung)包括主要症状(zhngzhung)出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。对鉴别诊断有重要意义。第三十八页，共124页。一、发热（一、发热（fever）概念：当机体在致热源概念：当机体在致热源(pyrogen)作用下作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热为发热(fever)。正常体温与生理变异正常体温与生理变异(biny)：正常人：正常人体温一般为体温一般为3637左右。下午体温左右。下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围后体温也可略升高，但一般波动范围不超过不超过1。老年人因代谢率偏低，体。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。温相对低于青壮年。第三十九页，共124页。发生机制：在正常情况下，人体的产热和发生机制：在正常情况下，人体的产热和发生机制：在正常情况下，人体的产热和发生机制：在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产散热保持动态平衡。由于各种原因导致产散热保持动态平衡。由于各种原因导致产散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。热增加或散热减少，则出现发热。热增加或散热减少，则出现发热。热增加或散热减少，则出现发热。病因与分类：发热的病因很多，临床病因与分类：发热的病因很多，临床病因与分类：发热的病因很多，临床病因与分类：发热的病因很多，临床(ln(ln chun)chun)上可分为感染性与非感染性两大上可分为感染性与非感染性两大上可分为感染性与非感染性两大上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。类，而以前者多见。类，而以前者多见。类，而以前者多见。第四十页，共124页。vv1 1感染性发热感染性发热(infective fever)(infective fever)：vv 各各种种病病原原体体如如病病毒毒、细细菌菌、支支原原体体、立立克克次次体体、螺螺旋旋体体、真真菌菌、寄寄生生虫虫等等引引起起的的感感染染，不不论论是是急急性性、亚亚急急性性或或慢慢性性，局局部部性性或或全身性，均可出现发热。全身性，均可出现发热。vv2 2非非感感染染性性发发热热(1aonin(1aonin fective fective fever)fever)：原原因因：(1)(1)无菌性坏死无菌性坏死(hui s)(hui s)物质的吸收；物质的吸收；vv (2)(2)抗原抗原-抗体反应；抗体反应；vv (3)(3)内分泌与代谢疾病；内分泌与代谢疾病；vv (4)(4)皮肤散热减少；皮肤散热减少；vv (5)(5)体温调节中枢功能失常；体温调节中枢功能失常；vv (6)(6)自主神经功能紊乱。自主神经功能紊乱。第四十一页，共124页。发热发热(f r)的分度（按发热的分度（按发热(f r)的高低）的高低）3536373839404142低热低热(dr)(dr)：37.3-38 37.3-38中等(zhngdng)度热：38.1-39高热：39.1-41 超高热：41以上第四十二页，共124页。伴随症状(zhngzhung)1寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。2结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。3单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。第四十三页，共124页。vv4.淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌等。vv 5肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等。vv 6皮肤(p f)黏膜出血：可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。第四十四页，共124页。vv 7关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。vv 8皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘(shu du)、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。vv 9昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒件菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于巴比妥类药物中毒等。第四十五页，共124页。问诊要点问诊要点 1起病时间、季节、起病情起病时间、季节、起病情况、病程、程度、频度、诱因。况、病程、程度、频度、诱因。2有无畏寒、寒战、大汗或盗有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。汗。3应包括多系统症状询问。应包括多系统症状询问。4患病以来一般情况，如精神患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变状态、食欲、体重改变(gibin)、睡眠及大小便情况。、睡眠及大小便情况。5诊治经过诊治经过(药物、剂量、疗药物、剂量、疗效效)。6传染病接触史、疫水接触史、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。史、职业特点等。第四十六页，共124页。n n举例：n n患者(hunzh)3天前出现发热，自服退热药，体温下降不明显，今为求进一步诊治入院。病程中，饮食睡眠可，大小便正常。n n问题？第四十七页，共124页。二、咳嗽(cough)与咯血(hemoptysis)概念:咳嗽：是一种(y zhn)反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。是一种(y zhn)病态现象。第四十八页，共124页。咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。需与口腔与鼻咽部出血及呕血相鉴别。少量咯血有时仅表现(bioxin)为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。每日咯血量在100ml以内为小量，100500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100500ml为大量。第四十九页，共124页。青壮年咯血(k xi)常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等；40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性；儿童慢性咳嗽伴少量咯血(k xi)与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。第五十页，共124页。病因：呼吸系统疾病(jbng)：感染、肿瘤、异物等循环系统疾病(jbng)：心力衰竭胸膜疾病(jbng)：炎症第五十一页，共124页。伴随症状1.咳嗽(k su)伴发热：急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。2.咳嗽(k su)伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。3.咳嗽(k su)伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。第五十二页，共124页。4咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。5咳嗽伴大量脓痰 常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并(hbng)感染和支气管胸膜瘘。6咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。7咳嗽伴有杵状指(趾)常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。第五十三页，共124页。1 1咯咯血血伴伴发发热热 多多见见于于肺肺结结核核，肺肺炎炎、肺肺脓脓肿、支气管肺癌肿、支气管肺癌(fi i)(fi i)等。等。2 2咯咯血血伴伴胸胸痛痛 多多见见于于肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎、肺肺结结核、肺栓塞核、肺栓塞(梗死梗死)、支气管肺癌、支气管肺癌(fi i)(fi i)等。等。3 3咯咯血血伴伴呛呛咳咳 多多见见于于支支气气管管肺肺癌癌(fi(fi i)i)、支原体肺炎等。支原体肺炎等。4 4咯咯血血伴伴脓脓痰痰 多多见见于于支支气气管管扩扩张张、肺肺脓脓肿肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。空洞性肺结核继发细菌感染等。第五十四页，共124页。5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病、流行性出血热等。6咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。7咯血伴黄疸(hungdn)须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等第五十五页，共124页。n n问诊要点：问诊要点：n n咳嗽咳嗽n n发病性别与年龄发病性别与年龄n n咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色(yns)n n咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状n n咯血咯血n n发病年龄发病年龄n n咯血性状咯血性状n n伴随症状伴随症状n n个人史个人史第五十六页，共124页。三、呼吸困难三、呼吸困难(h x kn nn)(dyspnea)与发绀与发绀(cyanosis)概念概念呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)：是指患者主：是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。且可有呼吸频率、深度、节律的改变。第五十七页，共124页。发发绀绀：是是指指血血液液中中还还原原(hun(hun yun)yun)血血红红蛋蛋白白增增多多使使皮皮肤肤和和黏黏膜膜呈呈青青紫紫色色改改变变的的一一种种表表现现，也也可可称称紫紫绀绀。这这种种改改变变常常发发生生在在皮皮肤肤较较薄薄、色色素素较较少少和和毛毛细细血血管管较较丰丰富富的的部部位，如口唇、指位，如口唇、指(趾趾)、甲床等。、甲床等。第五十八页，共124页。n n病因与分类病因与分类n n呼吸困难的原因呼吸困难的原因n n1呼吸系统疾病呼吸系统疾病气道阻塞气道阻塞肺肺部疾病部疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神经神经(shnjng)肌肉疾病肌肉疾病膈运膈运动障碍动障碍n n2循环系统疾病循环系统疾病：心力衰竭、心：心力衰竭、心包填塞包填塞n n3中毒：中毒：CO、有机磷、有机磷n n4神经神经(shnjng)精神性疾病：精神性疾病：脑出血、脑水肿脑出血、脑水肿n n5血液病：重度贫血血液病：重度贫血第五十九页，共124页。vv呼吸困难的分类呼吸困难的分类vv1 1肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：vv (1)(1)吸气性：三凹征吸气性：三凹征 vv (2)(2)呼气性：呼气性：(3)(3)混合性混合性vv2 2心源性呼吸困难心源性呼吸困难vv3 3中毒性中毒性(d xn)(d xn)呼吸困难呼吸困难 vv4 4神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难vv5 5血源性呼吸困难血源性呼吸困难 第六十页，共124页。vv发绀的原因及分类(fn li)vv1血液中还原血红蛋白增加(真性发绀)vv1)中心性发绀：vv2)周围性发绀：vv3)混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭等。第六十一页，共124页。中心性发绀周围性发绀部 位全身性肢体的末端与下垂部位皮肤温度温暖冷原 因心、肺疾病周围循环血流障碍第六十二页，共124页。2血液中存在(cnzi)异常血红蛋白衍生物 1)高铁血红蛋白血症 2)先天性高铁血红蛋白血症 3)硫化血红蛋白血症第六十三页，共124页。vv 伴随症状：vv呼吸困难vv1发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘(xiochun)、心源性哮喘(xiochun)；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。vv2呼吸困难伴发热 多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。vv3呼吸困难伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。第六十四页，共124页。4呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张(kuzhng)、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。5呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。第六十五页，共124页。发绀：发绀：1发绀伴呼吸困难发绀伴呼吸困难 常见于重症心常见于重症心肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等，等，2发绀伴杵状指发绀伴杵状指(趾趾)提示病程较提示病程较长。主要见于发绀型先天性心脏病及长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。某些慢性肺部疾病。3发绀伴意识障碍及衰竭发绀伴意识障碍及衰竭 主要见主要见于某些药物于某些药物(yow)或化学物质中毒、或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。竭等。第六十六页，共124页。n n问诊要点问诊要点n n呼吸困难：（呼吸困难：（1）发生的诱因）发生的诱因n n （2）发生的快与慢）发生的快与慢n n （3）与活动、体位的）与活动、体位的关系关系 n n （4）伴随症状）伴随症状(zhngzhung)n n发绀：（发绀：（1）发病年龄与性别）发病年龄与性别n n （2）发绀部位及特点）发绀部位及特点n n （3）发病诱因及病程）发病诱因及病程第六十七页，共124页。四、心悸四、心悸(palpitation)与胸痛与胸痛(chest pain)心悸：心悸：概念：是一种自觉心脏跳动的不适感或概念：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌心慌(xn hung)感。或者感到胸部紧感。或者感到胸部紧张、压迫、撞击感。张、压迫、撞击感。病因：病因：心脏搏动增强、心律失常、心脏神经心脏搏动增强、心律失常、心脏神经症症第六十八页，共124页。u伴随症状：伴随症状：u 1伴心前区痛伴心前区痛 见于冠状见于冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化性心脏病(如心如心绞痛、心肌梗死绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经心包炎、亦可见于心脏神经症等。症等。u 2伴发热伴发热 见于急性传染见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。炎、感染性心内膜炎等。u 3伴晕厥或抽搐伴晕厥或抽搐 见于高见于高度房室传导阻滞度房室传导阻滞(z zh)、心、心室颤动或阵发性室性心动过室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。速、病态窦房结综合征等。第六十九页，共124页。4伴贫血 见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗(xhn)、脉搏微弱、血压下降或休克。5伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。6伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进。第七十页，共124页。n n问诊要点问诊要点n n 1发作发作(fzu)诱因、时间、频率、诱因、时间、频率、病程。病程。n n 2有无心前区疼痛、发热、头晕、有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。及多汗、失眠、焦虑等相关症状。n n 3有无心脏病、内分泌疾病、贫血有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。性疾病、神经症等病史。n n 4有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。有无精神刺激史。第七十一页，共124页。胸痛：概念：由于胸部疾病或其他部位疾病引起的一种胸部疼痛的感觉。痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。病因(bngyn)：1、心血管系统疾病：冠心病、心瓣膜病2、胸壁或呼吸系统疾病：炎症3、纵膈疾病：炎症、肿瘤等第七十二页，共124页。u伴随症状：伴随症状：u1胸痛伴有咳嗽、咳痰和胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或或)发热发热 常见于气管、支常见于气管、支气管和肺部疾病。气管和肺部疾病。u2胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难 常提示常提示病变累及范围较大病变累及范围较大(jio d)，如大叶性肺炎、自发性气，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。等。第七十三页，共124页。3胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4胸痛伴苍白(cngbi)、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓塞。5胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性 食管炎等。第七十四页，共124页。n问诊要点问诊要点n1一般资料包括发病年龄、一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。的方式。n2胸痛表现包括胸痛部位胸痛表现包括胸痛部位(bwi)、性质、程度、持续、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。时间及其有无放射痛。n3伴随症状包括呼吸、心血伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症管、消化系统及其他各系统症状和程度。状和程度。第七十五页，共124页。五、呕血(hematemesis)便血(hematochezia)呕血(hematemesis)概念：是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环(xnhun)衰竭的表现。第七十六页，共124页。n n病因(bngyn)：n n1、食管疾病n n2、胃及十二指肠疾病n n3、其他：白血病、血友病、肝胆管疾病、尿毒症、败血症、血管病变等n n鉴别：咯血第七十七页，共124页。咯血呕血病因病因肺肺结结核、肺癌、支核、肺癌、支扩扩等等消化性消化性溃疡溃疡、肝硬化、胃癌等、肝硬化、胃癌等出血前症状出血前症状喉痒、胸喉痒、胸闷闷、咳嗽等、咳嗽等上腹不适、上腹不适、恶恶心、呕吐等心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出、可呕出、可为喷为喷射状射状出血的血色出血的血色鲜红鲜红色色暗暗红红色、咖啡色、色、咖啡色、鲜红鲜红色色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反酸碱反应应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无无柏油柏油样样黑便，呕血停止后仍持黑便，呕血停止后仍持续续数数日日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰第七十八页，共124页。n伴随症状：伴随症状：n 1上腹痛上腹痛 中青年人，中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌血者，应警惕胃癌(wi i)。n 2肝脾肿大肝脾肿大 脾肿大，脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有静脉曲张或有腹水，化验有肝功能异常，提示肝硬化门肝功能异常，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。阳性者多为肝癌。第七十九页，共124页。3黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向(qngxing)者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。第八十页，共124页。5其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。6头晕、黑矇、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(bindng)(如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。第八十一页，共124页。n n问诊要点问诊要点n n 1确定是否为呕血确定是否为呕血 应注意排除应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。口腔、鼻咽部出血和咯血。n n 2呕血的诱因呕血的诱因 有否饮食不节、有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊大量饮酒、毒物或特殊(tsh)药药物摄入史。物摄入史。n n 3呕血的颜色呕血的颜色 可帮助推测出血可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。血速度慢者多呈咖啡色样。第八十二页，共124页。4 4呕血量呕血量 可作为估计出血量的参考，但由于可作为估计出血量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。全身表现估计出血量。5 5患者的一般情况患者的一般情况 如有否口渴、头晕、立如有否口渴、头晕、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。6 6过去是否过去是否(sh fu)(sh fu)有慢性上腹部疼痛、反有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、酸、胃灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变剂量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、嗳气等消化不良病史，是否坐位、嗳气等消化不良病史，是否(sh fu)(sh fu)有有肝病。肝病。第八十三页，共124页。便血(hematoehezia)概念：是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能(cinng)确定者，称为隐血（OB;occult blood）第八十四页，共124页。n n伴随症状伴随症状n n 1腹痛腹痛 n n 慢性反复上腹痛，且呈周期性与慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于节律性，出血后疼痛减轻，见于(jiny)消化性溃疡；消化性溃疡；n n上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；虑胆道出血；n n腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于减轻，见于(jiny)细菌性痢疾、细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；n n腹痛伴便血还见于腹痛伴便血还见于(jiny)急性出急性出血性坏死性肠炎、肠套叠等。血性坏死性肠炎、肠套叠等。第八十五页，共124页。2 2里里急急后后重重(tenesmus)(tenesmus)即即肛肛门门(gngmn)(gngmn)坠坠胀胀感感。感感觉觉排排便便未未净净，排排便便频频繁繁，但但每每次次排排便便量量甚甚 少少，且且 排排 便便 后后 未未 感感 轻轻 松松，提提 示示 为为 肛肛 门门(gngmn)(gngmn)、直直肠肠疾疾病病，见见于于痢痢疾疾、直直肠肠炎炎及及直直肠癌。肠癌。3 3发发热热 便便血血伴伴发发热热常常见见于于传传染染性性疾疾病病，如如败败血血症症、流流行行性性出出血血热热、钩钩端端螺螺旋旋体体病病或或部部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。第八十六页，共124页。4 4全身出血倾向全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜等。行性出血热、白血病、过敏性紫癜等。5 5皮肤改变皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致致(su zh)(su zh)。6 6腹部肿块腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠道便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核及恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核及crohncrohn病等。病等。第八十七页，共124页。n问诊要点问诊要点n1便血的病因和诱因便血的病因和诱因 是否有饮是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。可能的病因。n 2便血量可以作为估计便血量可以作为估计(gj)失血量的参考。但需结合患者全失血量的参考。但需结合患者全身表现才能大致估计身表现才能大致估计(gj)失血失血量。量。n 3患者一般情况患者一般情况 如是否伴有头如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢失情况。帮助判断血容量丢失情况。n 4过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史等。物，有否胃肠手术史等。第八十八页，共124页。六、黄疸(jaundice)概念：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜(gngm)发黄的症状和体征。血清总胆红素正常值：1.717.1umol/L(0.1-1mg/dL)隐性黄疸：17.134.2umol/L(1-2mg/dL)黄疸：34.2umol/L(2mg/dL)第八十九页，共124页。溶血性黄疸(hungdn)肝细胞性黄疸(hungdn)胆汁胆汁(dnzh)(dnzh)淤淤积性黄疸积性黄疸第九十页，共124页。1 1按病因学分类按病因学分类(fn li)(fn li)(1)(1)溶血性黄疸溶血性黄疸 (2)(2)肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 (3)(3)胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 (4)(4)先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 以前三类最为多见，第四类较罕见。以前三类最为多见，第四类较罕见。2 2按胆红素性质分类按胆红素性质分类(fn li)(fn li)(1)(1)以间接胆红素以间接胆红素(UCB)(UCB)增高为主的黄疸；增高为主的黄疸；(2)(2)以直接胆红素以直接胆红素(CB)(CB)增高为主的黄疸。增高为主的黄疸。第九十一页，共124页。n n伴随症状伴随症状n n1黄黄疸疸伴伴发发热热 见见于于急急性性胆胆管管炎炎、肝肝脓脓肿肿等等。病病毒毒性性肝肝炎炎或或急急性性溶溶血血可先有发热而后出现可先有发热而后出现(chxin)黄疸。黄疸。n n 2黄黄疸疸伴伴上上腹腹剧剧烈烈疼疼痛痛者者可可见见于于胆胆道道结结石石、肝肝脓脓肿肿或或胆胆道道蛔蛔虫虫病病；右右上上腹腹剧剧痛痛、寒寒战战高高热热和和黄黄疸疸为为夏夏科科(Charcot)三三联联征征，提提示示急急性性化化脓脓性性胆胆管管炎炎。持持续续性性右右上上腹腹钝钝痛痛或或胀胀痛痛可可见见于于病病毒毒性性肝肝炎炎、肝肝脓脓肿肿或或原原发性肝癌。发性肝癌。n n3伴伴胆胆囊囊肿肿大大者者，提提示示胆胆总总管管有有梗梗阻阻，常常见见于于胰胰头头癌癌、壶壶腹腹癌癌、胆胆总总管癌、胆总管结石等。管癌、胆总管结石等。第九十二页，共124页。3 3黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑等硬度且表面光滑(gung hu)(gung hu)，见于病毒性肝炎、，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于肝癌。肝大不明显，表面凹凸不平有结节者见于肝癌。肝大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。化。4 4伴脾肿大者，见于病毒性肝炎、败血症、疟疾、伴脾肿大者，见于病毒性肝炎、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等。肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等。5 5伴腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝伴腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。癌等。第九十三页，共124页。n问诊要点问诊要点n 1确定是否黄疸确定是否黄疸 应仔细检应仔细检查巩膜有无黄染及尿色有无改变。查巩膜有无黄染及尿色有无改变。n 2黄疸的起病急起或缓起，黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、药物使用史，有有否群集发病、药物使用史，有无长期酗酒无长期酗酒(x ji)或肝病史。或肝病史。n 3黄疸的时间与波动情况黄疸的时间与波动情况 有利于区别梗阻性与肝细胞性黄有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。疸。n 4黄疸对全身健康的影响黄疸对全身健康的影响 肝细胞性黄疸的深度与肝功能损肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天性非溶血害程度呈正相关，先天性非溶血性黄疸全身情况较好。性黄疸全身情况较好。第九十四页，共124页。七、水肿(edema)概念指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿分为全身性与局部性。全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布(常为凹陷性)；局部水肿：液体积聚在局部组织间隙积液：发生(fshng)于体腔内如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。第九十五页，共124页。n分类n1全身性水肿n(1)心源性水肿(cardiac edema)：右心衰竭(shuiji)n (2)肾源性水肿(renal edema)：各型肾炎和肾病。n (3)肝源性水肿(hepatic dropsy)：失代偿期肝硬化主要表现为腹水。第九十六页，共124页。肾源性水肿心源性水肿开始部位开始部位从眼从眼睑睑、颜颜面部开始延及面部开始延及全身全身从足部开始延及全身从足部开始延及全身发发展速度展速度迅速迅速缓缓慢慢水水肿肿性性质质软软而移而移动动性大性大比比较坚实较坚实、移、移动动性小性小伴随病征伴随病征肾脏肾脏病征：蛋白尿、血尿病征：蛋白尿、血尿等等心心脏脏病征：心病征：心脏脏增大、增大、心心脏杂脏杂音等音等第九十七页，共124页。（4 4）营养不良性水肿）营养不良性水肿(nutritional edema)(nutritional edema)：由于：由于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、重度烧伤等所慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素致低蛋白血症或维生素B1B1缺乏所致。缺乏所致。其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留了水肿液的潴留(zhli)(zhli)。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。第九十八页，共124页。(5)(5)其他原因的全身性水肿：其他原因的全身性水肿：黏液性水肿黏液性水肿(myxedema)(myxedema)：非凹陷性、颜面及下肢：非凹陷性、颜面及下肢较明显；较明显；经前期紧张综合征：月经前经前期紧张综合征：月经前7 71414天出现、眼睑、天出现、眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后逐渐消退；踝部及手部轻度水肿，经后逐渐消退；药物性水肿药物性水肿(pharmaco edema)(pharmaco edema)：可见于糖皮质激：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素等疗程中；素、雄激素、雌激素等疗程中；特发性水肿特发性水肿(idi c?pathic(idi c?pathic：edema)edema)：多见于妇女，：多见于妇女，主要表现主要表现(bioxin)(bioxin)在身体下垂部分，立卧位水在身体下垂部分，立卧位水试验有助于诊断；试验有助于诊断；其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿及老年性水肿等。管神经性水肿及老年性水肿等。第九十九页，共124页。2 2局部性水肿：常由于局部静脉、淋巴回流局部性水肿：常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体(zht)(zht)血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。第一百页，共124页。n n伴随症状伴随症状n n1、水肿伴肝大者、水肿伴肝大者 可为心源性、肝源可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。张者则为心源性。n n2水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。而轻度蛋白尿也可见于心源性。n n3水肿伴呼吸困难与发绀水肿伴呼吸困难与发绀 常提示由常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。致。n n 4水肿与月经周期有明显关系者可见水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张于经前期紧张(jnzhng)综合征。综合征。n n5水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。营养不良。第一百零一页，共124页。n n问诊要点问诊要点 n n 1水肿出现时间、急缓、部位水肿出现时间、急缓、部位(开开始始(kish)部位及蔓延情况部位及蔓延情况)、全身、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。性，与体位变化及活动关系。n n2有无心、肾、肝、内分泌及过敏有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状：如心悸、性疾病病史及其相关症状：如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。及尿量变化等。n n3水肿与药物、饮食、月经及妊娠水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。的关系。第一百零二页，共124页。八、意识障碍(disturhance of consciousness)概念(ginin)：意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起。第一百零三页，共124页。病因：病因：l、重症急性感染、重症急性感染2、颅脑非感染性疾病、颅脑非感染性疾病 如脑血管如脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤。疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤。3、内分泌与代谢障碍、内分泌与代谢障碍 如尿毒症、如尿毒症、肝性脑病、低血糖等。肝性脑病、低血糖等。4、心血管疾病、心血管疾病 5、水、电解质平衡紊乱、水、电解质平衡紊乱 6、外源性中毒如安眠药、有机、外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、酒精和吗啡磷杀虫药、酒精和吗啡(ma fi)等等中毒。中毒。7、物理性及缺氧性损害、物理性及缺氧性损害 如高温如高温中暑等。中暑等。第一百零四页，共124页。不同程度的表现不同程度的表现不同程度的表现不同程度的表现1 1嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)是最轻的意识障碍，是一是最轻的意识障碍，是一是最轻的意识障碍，是一是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。去除后很快又再入睡。去除后很快又再入睡。去除后很快又再入睡。2 2意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊(confusion)(confusion)是意识水平轻度下降是意识水平轻度下降是意识水平轻度下降是意识水平轻度下降(xijing)(xijing)，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。的定向能力发生障碍。的定向能力发生障碍。的定向能力发生障碍。3 3昏睡昏睡昏睡昏睡(stupor)(stupor)患者处于熟睡状态，不易唤醒。患者处于熟睡状态，不易唤醒。患者处于熟睡状态，不易唤醒。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下虽在强烈刺激下虽在强烈刺激下虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身如压迫眶上神经，摇动患者身如压迫眶上神经，摇动患者身如压迫眶上神经，摇动患者身体等体等体等体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。糊或答非所问。糊或答非所问。糊或答非所问。第一百零五页，共124页。4 4昏迷昏迷(coma)(coma)是严重的意识障碍，表现为意识持续的中是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断断(zhngdun)(zhngdun)或完全丧失。按其程度可分为三阶段。或完全丧失。按其程度可分为三阶段。(1)(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。吞咽反射等可存在。(2)(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射