病人心理与医患关系课件

病人心理与医患关系中南大学湘雅二院医学心理学研究中心 肖晶了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更为重要 希波克拉底 一、基本概念 病人病人（patient）：因疾病或病感而寻求医疗帮助的人。或者说：有躯体或心理上偏离正常，被本人或他人所察觉，到医院求医的人。病人心理病人心理：指个体在生病或产生病感以后伴随着诊断和治疗过程中所发生的一些心理反应或心理变化。不是所有的病人都同时存在病感和疾病 病人类型范例有疾病而无病感癌症早期 无症状时有病感无疾病 疑病症的病人 疾病与病感同时存在 临床上大多数就诊的病人 无病感也无疾病 体检、正常分娩 疾病疾病（disease）：是一种影响人体器官和组织的生物学过程，它以结构的、功能的和生化变化为特征，以体征和症状的形式表现出来，可以用科学的手段验证，但不一定有主观痛苦感。病感病感（illness）：是一种有病的主观体验，以症状的形式表现出来，但不能直接加以验证。它包括躯体的和心理的体验（焦虑症、疑病症等），通常是人们求医的原因。基本概念基本概念角色（角色（role）:人们期待参与社会交往的个体所表现的行为模式，享受某种特征性的权力，承担一定的义务。一个人所扮演的社会角色的总和。社会角色（社会角色（social role）是与人的社会地位、身份相一致的一套权利、义务和行为模式（学生、老师、父母、领导等）二、病人角色角色（角色（role）:人们期待参与社会交往的个体所表现的行为模式，享受某种特征性的权力，承担一定的义务。一个人所扮演的社会角色的总和。社社会会角角色色（social role）：指与人的社会地位、身份相一致的一整套权利、义务和行为模式。社会心理学认为每个人在社会中都扮演不同角色，一个人就是所扮演的各种社会角色的总和。角角色色期期待待：人们对占有特定位置的人的行为所持有的期望。担当某一角色的人应该符合他人和群体对该角色的期待，否则就会被认为是不合适、不恰当的。角角色色适适应应：一个人在所扮演的多种角色中能随角色的变化调整行为，符合角色要求，就是角色适应，反之就会出现角色冲突，应及时进行心理调节。角色互相转换（角色互相转换（role exchange）：医师角色与病人角色，父母与儿女，学生与老师等角色冲突角色冲突(role conflict):角色转换过程中，如果角色的变化改变行为不符合角色要求时。（1）期望与角色要求发生矛盾时出现自我角色冲突，（拙于表达善于操作的人担任教师）（2）身兼多种角色，不同角色要求之间矛盾。（忠孝不能两全）（3）不同的人对同一社会角色的角色期待不同的矛盾冲突。（上、下级要求不同）病人角色病人角色：被期待为应当按照医务人员的吩咐行事，接受治疗，可以暂时减少或停止所负担的工作（家庭、社会），有特殊的权力和义务。病人角色应包括病人角色应包括 （1）有生理或心理的异常或出现有医学意义的阳性体征 （2）应得到社会承认，确认为疾病状态 （3）有特殊的权利义务和行为模式病人角色（权力和义务）病人角色（权力和义务）权利权利：免除通常承担的社会责任 患者不必为其疾病负责义务义务：有使自己尽可能快地好转的动机 必须寻求技术上使自己复原的帮助 必须与医务人员合作如果能恢复健康，就必须愿意重新担负起非病人的社会责任 看病前取得病人身份后进入病人角色意味着出现以下四个方面的改变进入病人角色意味着出现以下四个方面的改变 脱离原有社会角色，既免除原有的社会责任或义务，又失去原有的社会权利 改变原有的生活环境和人际关系 要重新学会病人角色所应具备的行为模式，如休息、就诊、接受检查、治疗等 疾病康复时由病人角色转变为健康人的角色 不能适应病人角色的常见表现不能适应病人角色的常见表现 角色行为冲突 角色行为缺如角色行为减退角色行为强化病人角色恐惧 三、病人的心理需要 病人和正常人一样有各种各样的需要，但作为一个特殊群体，病人在满足需要的重要性与迫切性上与正常人不同。而且，同一个病人在疾病的不同阶段，需要的重点也不相同（动态变化）。不同层次的心理需要不同层次的心理需要(马斯洛马斯洛)自我实现的需要自我实现的需要 尊重的需要尊重的需要 爱和归属的需要爱和归属的需要安全需要安全需要 生理需要生理需要 基本需要基本需要 心理需要心理需要 安全的需要安全的需要怕死，不能康复；不安全感来源：病情，医院环境获得安全的方式获得安全的方式：1 否认：怀疑、不接受诊断 2 寻找信息:询问（诊、治）、观察（查房时间、次数、行为表情、言语等）、比较等（周围病人），了解医师的水平 3 送礼：确保治疗安全尊重的需要尊重的需要希望在医疗过程中被认识、被理解、被尊重弱者自尊心容易受到伤害，（称呼）对言行敏感，（女病人、老年病人）爱与归属的需要爱与归属的需要:希望得到医护人员的关爱、重视 注重表面形式：就诊、查房时间，查房 次数，抢救形式（气氛）（医疗纠纷）希望被病友接纳 希望得到亲友、同事、领导的看望、关心、帮助或照料病人的一般心理变化 一、情绪变化焦虑（焦虑（anxiety）：一种担心发生威胁自身安全和其它不良后果的事情发生时的心境。病人的心理反应焦虑 一个人感受到威胁时而所产生的情绪体验。焦虑的生理基础是交感神经系统兴奋，可表现出心慌、出汗及呼吸加速。产生焦虑的原因1）患病本身就容易形成不良心境，让人心烦意乱，而出现焦虑。2）对疾病的担心，对病因、转归、预后不明确。3）对有威胁性的特殊检查怀疑其可靠性和安全性，对于治疗手段的必要性不理解，常引起强烈的焦虑。4）手术所致的焦虑5）医院陌生环境或监护室的紧张氛围恐惧（恐惧（phobia）：一种逃避的情绪反应，人人都有恐惧的东西。一定程度的焦虑与恐惧是正常的，对疾病的康复也有利，但过度的焦虑与恐惧对病人的身心以及医患关系都有很大损害。愤怒愤怒：多发生于一个人在追求目标的过程中受到阻碍和挫折时。抑郁抑郁：一组复杂的情绪，包括：消极心境 消极的自我概念与评价 躯体症状 社会活动水平下降孤独感 患病使人离开熟悉环境，在医院的陌生环境中接触陌生的人，这本身就使病人产生孤独感 被动依赖心理 一旦进入病人角色，部分病人变提顺从、被动、依赖、自我中心、情绪脆弱和行为退化甚至带有幼稚色彩，希望获得家庭和社会的支持和关心、照顾和探望。主观感觉异常 对躯体的感受性提高时间、空间及知觉异常病人常见的心理问题及干预病人常见的心理问题及干预情绪方面的问题及干预对策情绪方面的问题及干预对策 应该了解导致病人恐惧、焦虑的认知因素，采取解释、支持等心理方法或必要时辅以药物治疗。还可根据病人的特点给予一定的心理准备。有针对性地给病人更多的关于疾病、诊治的解释、开导，增强治疗信息，尽量安排其参加各种力所能及的活动、转移其注意力。对于有孤独感的病人，主要是熟悉环境，尽可能提供人际交往的条件。二、认知功能的变化 感知觉异常 记忆力及思维能力下降 意志变化 三、人格改变 依赖性增加 自我概念的改变除脑器质性疾病外，一般来说人格的改变是暂时的求医行为与遵医行为 一、求医行为1.概念概念 人发觉症状后指向健康的活动，一般是向医疗机构或医务人员求助的行为，有主动求医、被动求医及强制求医三种类型。2.影响求医行为的因素影响求医行为的因素 动机对疾病的认知与评价 经济因素 求医条件 心理因素 社会文化因素 认知方面的心理问题及干预对策认知方面的心理问题及干预对策v由于病人的年龄、社会经历、文化水平等不同，使得病人在面对疾病的时候，都可能会对疾病的性质、严重程度及后果等产生不符合实际情况的认识。v对于这方面的问题，给病人以适当的解释，使病人了解所患疾病的原因、性质及预后，了解诊治过程中的一些问题，面对现实，适应医疗环境，进入病人角色，有利于病人康复。病人常见的心理问题及干预病人常见的心理问题及干预病人的行为问题与干预原则病人的行为问题与干预原则v在病人身上表现最突出的有不遵医行为和被动依赖行为。v如何对病人的不遵医行为进行干预，首先要考虑哪些因素影响了病人的不遵医行为。通过分析各种影响因素，医生可做的是：通过表现自己良好的医德医风及高超的医疗服务水平，取得病人的充分信任与尊重；注意鼓励病人主动参与治疗、纠正病人对检查及防治措施的错误认识，简化治疗方案与程序，避免同时开过多药物或提出过多要求，要耐心解释。病人常见的心理问题及干预病人常见的心理问题及干预病人的行为问题与干预原则病人的行为问题与干预原则 如何对病人的过度依赖进行干预，要求作为医护人员应适当转换医患模式，即改变对待患者的策略而促使病人主动行动。医护人员还应注意帮助病人克服个性方面的不利因素，如过分自我中心、自卑等。并且同特定病人的医患关系不是固定不变的，随着病情的变化由一种模式向另一种模式转变。二、遵医行为遵医行为 1.概念概念 病人为了预防、治疗疾病而与医嘱保持一致的行为，即病人的依从性。不遵医行为不仅会降低疗效，而且可能损害健康。2.引起不遵医行为的原因引起不遵医行为的原因医患关系不良 病人不能很好理解或记住医嘱 治疗效果不佳 病人缺乏医药知识，对其后果认识不足 以往不良经验或偏见 因继发获益、医疗费用等原因拒绝治疗 几种特殊病人的心理问题 一、儿童病人二、老年病人 不同的病人以及同一个病人处于不同的情况中，其心理学特征各不相同 三、手术病人 术前焦虑、恐惧 术后抑郁 术后谵妄 心理因素导致的持续疼痛 四、绝症病人 求医阶段求医阶段 知道病情后知道病情后：情感振荡期 求索与退缩期 接受与平静期 治疗阶段治疗阶段 五、濒死病人 濒死体验：从危重病人中意外恢复，或者在毁灭性的境遇中侥幸脱险者对死亡威胁的短暂的主观体验。濒死病人的心理特征差异很大，与病人的生活经历和宗教信仰等因素有关。面对死亡之威胁的人格类型面对死亡之威胁的人格类型视死如归型 积极应对型 悲观失望型 六、重症监护室（六、重症监护室（ICUICU）病人病人 强烈的情绪反应精神障碍躯体的疼痛ICU综合征综合征重症监护病人心理环境因素 住在重症监护病房对病人本身就是一种严重的心理压力。陌生的环境和非人性化倾向，会加重病人心理的神秘感。房间布置单调，充满各种抢救和监护医疗设备，为抢救方便，昼夜灯火通明，很难维持正常人的昼夜生物节律。医务人员严肃的面孔，紧张而繁忙的工作，甚至目睹其他患者的抢救或死亡，者必然加重患者的心理负担。医医 患患 关关 系系医生怕10个问题1、活着进去的，怎么死着出来了？2、治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见 好转？3、怎么治了几天了，连什么病都没查出来？4、签手术协议？你们不是想推卸责任吧？5、吃这点药，病就能好吗？6、吃了这个药，会有什么反应啊？7、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。9、大夫，你用的该不会是假药吧？10、为什么挂了水，体温还在上升啊？病人怕5种情况1、看不起病，吃不起药，住不起院。2、手术医生要红包。3、医生脸色难看，动辄训人。4、各种收费五花八门，看不懂。5、任何急诊都得先交钱。家属怕听10句话1、怎么不早点送来？！2、不行了，送回去吧。3、怎么会得这种病，还好意思？！4、账上钱不多了，快去拿钱来！5、真笨！连这点常识都不知道啊。6、烦不烦啊，跟你说不清楚！7、你去告啊！8、是要命还是要钱啊，真是！9、快脱，都是病人，有什么呀？10、是公费还是自费啊？价格不一样哦！一、现状严峻据据中中国国医医师师协协会会20042004年年医医患患关关系系调调研研报报告告显显示示：将将近近3/43/4的的医医师师认认为为自自己己的的合合法法权权益益不不能能得得到到保保护护，认认为为当当前前医医师师执执业业环环境境“较较差差”和和“极极为为恶恶劣劣”的的达达60%60%之多。之多。每每家家医医院院平平均均发发生生医医疗疗纠纠纷纷6666起起，发发生生患患者者打打砸砸医医院院事事件件5 5起起以以上上，打打伤伤医医师师5 5人人；北北京京医医师师协协会会对对北北京京7171家家二二级级以以上上医医院院的的统统计计表表明明：近近3 3年年共共发发生生殴殴打打医医务务人人员事件员事件502502起，致伤、致残起，致伤、致残9090人。人。日日趋趋紧紧张张的的医医患患关关系系严严重重冲冲击击着着医医疗疗服服务务市市场场，医医护护人人员员流流失失现现象象越越来来越越严严重重，转转行行的的逐逐年年增增多多。调调查查显显示示，一一半半以以上上的的医医务务人人员员不不愿愿让让自自己己的的子子女女报报考考医医学学院校。院校。一、现状严峻0707年以来，被媒体报道的广州市的暴力性医患纠纷就有数起：年以来，被媒体报道的广州市的暴力性医患纠纷就有数起：1 1月，某大型医院一患者在心脏手术手死亡，家属召集数十人月，某大型医院一患者在心脏手术手死亡，家属召集数十人到医院，挥刀叫嚷要杀死医生，还将尸体搬到普通病房病床上。到医院，挥刀叫嚷要杀死医生，还将尸体搬到普通病房病床上。5 5月，一患者转院至某三甲医院治疗，其不治身亡，患者家月，一患者转院至某三甲医院治疗，其不治身亡，患者家属聚集百人围攻医院，致使该院门诊停诊属聚集百人围攻医院，致使该院门诊停诊4 4天，直接损失逾天，直接损失逾200200万元。万元。6 6月，某死者家属召集数十人在医院聚众烧香焚纸、拉扯横月，某死者家属召集数十人在医院聚众烧香焚纸、拉扯横幅，目的也是索赔。幅，目的也是索赔。一、现状严峻8 8月，一患者在某医院经救治后死亡，家属数十人追打医务月，一患者在某医院经救治后死亡，家属数十人追打医务人员，并把尸体放有门诊大厅内人员，并把尸体放有门诊大厅内2020小时。小时。1010月，某死者家属召集上百人围堵医院大门，扯起白色横幅月，某死者家属召集上百人围堵医院大门，扯起白色横幅这样的事例在全国也不鲜见。卫生部相关统计数据显示，近这样的事例在全国也不鲜见。卫生部相关统计数据显示，近年来医疗纠纷引发的冲击医院、干扰医疗秩序的事件逐年一升：年来医疗纠纷引发的冲击医院、干扰医疗秩序的事件逐年一升：20022002年全国发生近年全国发生近50005000多起，多起，20042004年年80008000多起，多起，20062006年超年超过过1 1万起，每年增速高达万起，每年增速高达30%30%。中国医患关系现状中国医患关系现状1 1、医患关系危机四伏：、医患关系危机四伏：医患关系日趋紧张，暴力医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形事件不断发生；医生形象被丑化，变成了象被丑化，变成了“白白狼狼”“”“魔鬼魔鬼”；医患之；医患之间互不信任，相互防备间互不信任，相互防备。2 2、医患沟通欠缺：、医患沟通欠缺：8080医疗纠纷与沟通有关医疗纠纷与沟通有关 ，只有不到，只有不到20 20 的案例与医疗技术有关。打断患者说的案例与医疗技术有关。打断患者说话：话：72%72%的医生平均的医生平均2323秒后就打断患者说秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有话，患者不间断陈述的时间只有6 6秒钟秒钟。3 3、“医闹医闹”现象层出不穷现象层出不穷 a.“医闹”以医疗纠纷为借口，通过干扰医院的正常工作秩序，贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求的行为。b.根据中国医师协会在全国部分省市调查“医闹”的分析报告显示：20062006年年“医闹医闹”发生率发生率97.92%97.92%。c.“c.“医闹医闹”的常见表现方式：的常见表现方式：（1）聚众静坐干扰正常工作秩序；（2）以宣传、横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉；（3）围堵办公室干扰正常工作秩序；（4）将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序；（5）在医院大厅摆设死者棺柩、设置灵堂；（6）打砸医院财务；（7）跟踪、围攻、殴打医务人员；深圳山厦医院钢盔事件深圳山厦医院钢盔事件2005年黑龙江省黑龙江省医院南岗分院医闹事件表表1 被调查医院发生过被调查医院发生过“医闹医闹”的行为和未发生过的对比的行为和未发生过的对比年度发生过未发生过发生率200443589.58%200545393.75%200647197.92%表表2 被调查医院发生过医闹的次数被调查医院发生过医闹的次数年度总数（次）平均每家医院（次）200450310482005723150620067351531表表3 被调查医院由于发生被调查医院由于发生“医闹医闹”带来的直接经济损失带来的直接经济损失 年度总数（万元）平均每家医院（万元）200498764205820051069152227200614485093018表表4 被调查医院被调查医院“医闹医闹”行为中伤害医务人员的数量行为中伤害医务人员的数量年度总数（人次）平均每家医院（人次）200420342320052645502006332692由以上数据可见，医院中由以上数据可见，医院中“医闹行为有明显的上升趋势医闹行为有明显的上升趋势”IOM于1999年公布了题为To err is human的报告，引起了政府和公众的密切关注。IOM的报告显示，在美国，每年至少有4400098000死于可避免的医疗差错，其数目超过了因交通事故，乳腺癌和艾滋病等严重疾病而死亡的人数；在全美国范围内带来的总的损失（包括因其造成的残疾，额外的医护费用以及家庭收入和劳动力的丧失）估计在17亿到29亿美元之间。医医 患患 关关 系系 医患关系是指临床工作者为一方，以病医患关系是指临床工作者为一方，以病人为另一方的人际关系，是医务人员（医人为另一方的人际关系，是医务人员（医生、护士、辅助人员）与病人在疾病的诊生、护士、辅助人员）与病人在疾病的诊断、治疗过程中形成的服务与被服务的关断、治疗过程中形成的服务与被服务的关系，它是一种特殊的人际关系。系，它是一种特殊的人际关系。人际关系得理论基础社会认知概念特点影响因素认知偏差人际吸引相近吸引相似吸引互补吸引医患关系模式主动-被动型指导-合作型共同参与型一、医患间的沟通与相互作用 医患间的沟通与相互作用是产生医患关系的基础和必要过程，也是一定的医患关系的体现。1.医患沟通的基本方式医患沟通的基本方式 言语沟通方式言语沟通方式：口头言语 书面沟通非言语沟通方式非言语沟通方式：动态无声的 静态无声的 副语言 2.医患沟通与相互作用的两种水平医患沟通与相互作用的两种水平 技术水平技术水平 非技术水平非技术水平 在实际的医疗活动中，两种水平的沟通和相互作用常常是相互依赖、相互影响的。随着生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，非技术水平上的沟通应越来越受到医务人员的重视。二、医患关系的基本模式(一)主动-被动型：父母与婴儿的关系(二)指导合作型：父母与少年的关系(三)共同参与型成年人与成年人的关系 萨斯荷伦德医患关系模式 模式 医生的地位 病人的地位 临床模式应用 生活原型 主动-被动 绝对主动 被动接受 休克、父母与婴儿 昏迷、婴幼儿 指导-合作 主导地位 合作 急性感染 父母与少年 共同参与 帮助病人自疗 进入伙伴关系 多数慢性疾病 成人之间 在临床工作中，医务人员与某一病人的医患关系模式并不是固定不变的，随着病情的变化，医患关系的模式也会发生变化，这是一个动态的过程。2.按理论基础分按理论基础分：传统模式传统模式：传统模式是生物医学模式在医患关系方面的体现。人本模式人本模式：这种模式的理论基础是西方的人本主义心理学，同生物心理社会医学模式的主张是一致的，在非技术水平及技术水平都有利于医患之间的沟通与交流。三、影响医患关系的心理社会因素三、影响医患关系的心理社会因素 病人疾病的性质与病程心理因素社会文化因素 1心理因素心理因素 对医患双方均有影响的因素对医患双方均有影响的因素 性格特征 移情与反移情 心理应激 病人方面的因素病人方面的因素 病人的要求是否得到满足病人的要求是否得到满足合理要求 不合理要求 病人文化素质的影响病人文化素质的影响对疾病诊断、治疗的理解 对治疗效果的评价 对医生的看法医生方面的影响因素医生方面的影响因素 诊疗水平医疗技术的发展 医学观 医德 医患关系的好坏，一般来说医生起了决定性的作用。医患关系的好坏，一般来说医生起了决定性的作用。医患冲突医患冲突 在医疗情境中医患双方的目标是一致的，按理说不会有什么冲突，但实际上医患间的冲突很常见，并且极大地损害了医患间的关系。造成这种情况的原因主要有：医患双方在医疗事务中的地位不相当医患双方对对方的期望不能作出适当反应 四、医患冲突的成因及伦理要求（一）医患冲突的成因2000年，中华医院管理学会维权部调查统计，全国326所医院医患纠纷发生率为98.47%；在医患纠纷中病人和家属采取激化矛盾、扰乱医院秩序的达到73.5%；医院被打砸的43.86%，对医院设施直接造成破坏的有35.58%医务人员受伤的34.46%北京安贞医院里的殴打医生、强迫医生向遗体下跪；湖南中医学院第一附属医院血液科学术带头人王万林教授竟然被他亲手治疗并有明显好转的白血病患者捅了46刀，不治身亡；医生雇佣保镖；医患冲突的成因1.社会原因医院补偿不足以药养医、双轨价格医疗保险制度社区卫生服务少数媒体对医患纠纷的报导偏差或不负责任的炒作2.医院管理的原因医院的收费不透明或不合理病案的管理紊乱探视制度不一视同仁医生“走穴”出现医疗问题3.医务人员的原因服务态度：责任心不强、缺乏同情心 技术水平低，造成误诊、漏诊或操作失误侵犯病人或家属的自主权利道德因素：金钱至上 4.患者方面的因素（1）不良的求医行为（2）对健康期望过高（3）不信任的就医心理（4）不理解医方的辛苦劳动四、建立良好的医患关系 良好的医患关系是保证医疗活动顺利开展的必要基础，而且可以创造良好的心理氛围，引导病人的正性情绪，从而减轻心理应激；从生物学角度来说可能增强免疫系统与内分泌系统的功能，有利于疾病的康复。1.什么是良好的医患关系什么是良好的医患关系 医患间的相互作用模式同病人疾病及病程相符 有助于在医患间结成治疗同盟，有益于各项医疗活动的顺利进行 应当是融洽、和谐和温暖的人际关系 医患双方相互尊重、相互信赖，能发挥双方的积极性，满足双方的合理需要，对心理健康有促进作用 2如何建立良好的医患关系如何建立良好的医患关系（1）充分认识到医患关系的重要意义，转变医学模式与健康观、疾病观（2）提高诊断与治疗技能（3）加强医德医风及自身素质的培养（4）提高医院管理水平，公开并严格执行各项合理制度（5）学习应用人际沟通与相互影响的技巧，加强给人关心、体贴、帮助与支持的能力 注意信息交流，增加医患沟通 从病人的角度出发，多考虑病人的感受，重视病人的心理反应，充分理解和同情病人及其家属，并给予适当的心理支持 医患沟通的原则1沟通的六要素发出者、接受者、信息、发出者、接受者、信息、媒介、干扰、反馈媒介、干扰、反馈干干 扰扰信信 息息媒媒 介介反反 馈馈发出着发出着接收者接收者医患沟通的原则2沟通的五大原则认知、诚信、准确、简明、人情味认知、诚信、准确、简明、人情味认知认知人情味人情味诚信诚信沟沟 通通简明简明准确准确医患沟通的原则3信息三大系统非语言非语言系统系统性质性质文字文字图像图像声响声响氛围氛围(香香)肢体语肢体语言系统言系统距离距离表情表情动作动作姿态姿态衣着衣着亲昵区亲昵区0.5m0.5m个人区个人区0.50.51.2m1.2m社交区社交区1.21.23.5m3.5m公众区公众区3.53.57m7m语语 言言系系 统统内容内容语调语调(语气语气)语速语速音色音色音量音量八、医患沟通的程序与医患双赢1、医-患沟通障碍社会支持认知结构权利分配行为观念利益角度医患八、医患沟通的程序与医患双赢2、医-患-社会沟通社会法规政策制度观念地域文化人文关怀医患人文关怀病情剖析医学常识治疗方案费用说明护理要点风险警示安慰鼓励信任尊重病史感受生活习惯经济状况医药选用社会关系预后期望顾虑疑惑八、医患沟通的程序与医患双赢3、医患沟通的“四心”“六神”“八环”心心爱爱耐耐热热细细2 2、耳会聆听、耳会聆听3 3、口能送暖、口能送暖6 6、脸悦心灵、脸悦心灵5 5、头示谦卑、头示谦卑4 4、手显医风、手显医风1 1、眼要传情、眼要传情1、轻问病情2、准确诊断3、提出看法4、共拟方案5、细察苦处6、排忧解难7、嘱咐事项8、道声再见医患沟通的程序与医患双赢4、医患双赢医医医医患患患患受到尊重受到尊重受到尊重受到尊重医术提高医术提高医术提高医术提高市场扩大市场扩大市场扩大市场扩大医医医医 患患患患双双双双 赢赢赢赢感受温暖感受温暖感受温暖感受温暖信心增强信心增强信心增强信心增强费用节俭费用节俭费用节俭费用节俭快快快快 乐乐乐乐增增增增 智智智智交交交交 友友友友九、“九个一”工程1、怀一片爱心（莫被现状夺了爱心）三大热点三大热点三大贬称三大贬称转轨转轨爱是天堂爱是天堂爱可双赢爱可双赢九、“九个一”工程2、调一下心态（上班不郁闷）想想快乐事想想快乐事主动投笑问好主动投笑问好启动快乐启动快乐九、“九个一”工程3、号一下脉博（见病更见人）患者病情（病因、预后）患者病情（病因、预后）患者心理（疑点、信任度、期望值）患者心理（疑点、信任度、期望值）患者身份患者身份患者家境患者家境患者与陪症者的关系患者与陪症者的关系九、“九个一”工程4、树一个意识（换位思考，为患者着想）情绪体谅情绪体谅检查手段检查手段用药选择用药选择是否住院是否住院九、“九个一”工程5、换一个表情（不要像狱警）笑的魅力笑的魅力表情耗能表情耗能暗示效应暗示效应坐诊手册坐诊手册九、“九个一”工程6、多一番热语（热语促进沟通）恶语例子恶语例子a a“跟你说了你也不懂跟你说了你也不懂”，选择率为，选择率为18.26%18.26%；b b“想不想治？想治就回去准备钱吧想不想治？想治就回去准备钱吧”，选择率为，选择率为17.40%17.40%；c c“我推荐的药你不吃，后果自负我推荐的药你不吃，后果自负”，选择率为，选择率为14.93%14.93%dd“手术有风险，签字吧，怕出事儿就不动手术手术有风险，签字吧，怕出事儿就不动手术”学会赞美学会赞美用关爱语用关爱语九、“九个一”工程7、加一份说明（知情促进信任）用药说明用药说明检查说明检查说明手术说明手术说明九、“九个一”工程8、学一个绝招（能忍成金）深呼吸法深呼吸法咒语法咒语法厌恶法厌恶法九、“九个一”工程9、添一个程序（缓冲与柔化）为患者开讲座为患者开讲座为医生开讲座为医生开讲座建中介调解机构建中介调解机构(和谐医患关系工作和谐医患关系工作室室)附、生气的危害生生气气发发怒怒是是养养生生之之大大忌忌。医医学学研研究究证证实实，人人在在发发怒怒时时，能能引引起起唾唾液液分分泌泌减减少少，消消化化能能力力降降低低，胃胃肠肠痉痉挛挛，心心窝窝发发堵堵，心心跳跳加加快快，血血压压上上升升，呼呼吸吸急急促促，血血中中红红细细胞胞增增加加，血血液液粘粘度度增增大大，肾肾上上腺腺素素分分泌泌剧剧增增，脑脑动动脉脉、冠冠状状动动脉脉紧紧缩缩变变窄窄，此此时时极极易易发发生生卒卒中中、猝猝死死。好好生生气气发发火火的的人人，体体内内免免疫疫系系统统受受损损，抵抵抗抗力力下下降降，组组织织器器官官衰衰退退和和老老化化加加速速。气气愤愤之之极极，可可使使大大脑脑思思维维突突破破常常规规活活动动，往往往往做做出出鲁鲁莽莽或或过过激激举举动动，反反常常行行为为又又形形成成对对大大脑脑的的恶恶劣劣刺刺激激，气气血血上上冲冲，还会导致脑溢血和心肌梗塞。还会导致脑溢血和心肌梗塞。Bye-Bye 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质