疟疾的诊断和治疗课件

疟疾的诊断和治疗疟疾的诊断和治疗宕昌疾控中心宕昌疾控中心 地慢科地慢科 罗润娥罗润娥（一）疑似病例：（一）疑似病例：1.1.既往病史既往病史（可能的感染机会）（可能的感染机会）生活或去过疫区生活或去过疫区(或输血史）或输血史）；2.2.临床症状临床症状有原因不明发热有原因不明发热有贫血症状有贫血症状白细胞计数正常或偏低，单核细胞比率增高；白细胞计数正常或偏低，单核细胞比率增高；一、疟疾诊断一、疟疾诊断（二）临床诊断病例（二）临床诊断病例：1 1、有既往病史、有既往病史2 2、有典型的临床症状和体征、有典型的临床症状和体征(1)发热多见午后，发热前有寒战发热多见午后，发热前有寒战,体温迅速上升，持体温迅速上升，持续数小时后很快下降，有不同程度出汗；续数小时后很快下降，有不同程度出汗；(2)发热呈间歇性定时发作，每天或隔天发作一次；发热呈间歇性定时发作，每天或隔天发作一次；(3)(3)多次发作者可发现和贫血；多次发作者可发现和贫血；(4)(4)重症病例可出现昏迷等症状。重症病例可出现昏迷等症状。3 3、抗疟药试治有效、抗疟药试治有效(试治有效病例试治有效病例)用抗疟药治疗，用抗疟药治疗，3 3天内症状得到有效控制。天内症状得到有效控制。（三）实验室确诊病例（三）实验室确诊病例1 1、血涂片查见疟原虫、血涂片查见疟原虫;(;(病原检测病原检测)2.2.快速诊断试条检测阳性快速诊断试条检测阳性;(;(抗原检测抗原检测)3.PCR3.PCR检测阳性检测阳性;(;(基因检测基因检测)1、临床治愈临床治愈 疟疾临床症状消除,但疟原虫仍存在于血内。2 2、复燃、复燃-由残存红内期疟原虫引起由残存红内期疟原虫引起 经治疗后，临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2个月内再次出现临床症状。3 3、复发、复发-由肝内休眠子引起由肝内休眠子引起 指由疟原虫休眠子所引起的疟疾临床症状消失后间隔6个月以上的症状再现。P.v和 P.o存在复发。4 4、根治（、根治（radical treatmentradical treatment）指临床症状消失，且红内期和肝内期疟原虫被消除，使复燃和复发不能发生二二、疟疾诊断和治疗常用术语疟疾诊断和治疗常用术语 可有效杀灭红细胞内疟原虫滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。目前在市场上销售的各种抗疟药除伯氨喹外均属此类。（一）杀红细胞内疟原虫药物（一）杀红细胞内疟原虫药物三、常用抗疟药的种类和药理三、常用抗疟药的种类和药理1 1、氯喹氯喹 (chloroquinechloroquine)4 4氨基喹啉类药，对红内期疟原虫无性期有较氨基喹啉类药，对红内期疟原虫无性期有较强杀灭作用。强杀灭作用。（1 1）杀虫机理）杀虫机理:抑制疟原虫抑制疟原虫DNADNA复制和破坏血红蛋白酶。复制和破坏血红蛋白酶。（2 2）药理）药理:胃肠道吸收迅速而完全，顿服胃肠道吸收迅速而完全，顿服0 06g6g后后2 23h3h在血浆在血浆内可达或超过有效浓度，其在红细胞内浓度比血浆高内可达或超过有效浓度，其在红细胞内浓度比血浆高10102020倍。有疟原虫寄生红细胞比无寄生红细胞又高倍。有疟原虫寄生红细胞比无寄生红细胞又高20202525倍。倍。氯喹氯喹代谢缓慢代谢缓慢，主要经肝脏代谢后从胆汁排泄，主要经肝脏代谢后从胆汁排泄，血浆半衰期较长（约血浆半衰期较长（约10102828天）。天）。（3 3）主要的副反应：）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。慎用。2 2、哌喹（、哌喹（piperaquinepiperaquine）44氨氨基基喹喹啉啉类类药药物物，对对各各种种疟疟原原虫虫的的红红内内期期无无性性期期均有较强杀灭作用。均有较强杀灭作用。（1 1）杀虫机理）杀虫机理:与氯喹相似，但无交叉耐药性。与氯喹相似，但无交叉耐药性。（2 2）药理）药理:口口服服后后吸吸收收好好，先先储储积积于于肝肝脏脏，逐逐渐渐释释放放入入血血，主主要要经经肝肝脏脏代代谢谢后后从从胆胆汁汁排排泄泄。代代谢谢缓缓慢慢，血血浆浆半半衰衰期较长，约为期较长，约为21212828天。天。（3 3）主要的副反应：）主要的副反应：头头昏昏、头头痛痛、乏乏力力、恶恶心心、呕呕吐吐等等，可可使使血血清清谷谷丙转氨酶（丙转氨酶（ALTALT）升高，肝病患者及孕妇慎用。升高，肝病患者及孕妇慎用。3 3、复方奎宁、复方奎宁u由奎宁和氨基比林类退热镇痛剂组成的复方针剂。能迅速（2-3小时）缓解由疟疾引起的发热症状。但需约20小时才能发挥杀疟原虫作用。在非洲地区常用于疟疾特别是凶险型恶性疟凶险型恶性疟的临床治疗。u由于奎宁的毒性较大，其有效杀疟原虫的浓度与人体中毒剂量较接近，一般临床治疗剂量常远低于其有效杀虫浓度，故不能完全清除体内疟原虫，单用复方奎宁常在短期内会因复燃复燃而再次发作。u 复方奎宁在国内已被其他更有效，低毒的新型抗疟药取代，目前已停止使用，在非洲使用时建议与青蒿素类药物联合使用。4 4、甲氟喹（、甲氟喹（mefloquinemefloquine）（主要在国外使用）（主要在国外使用）为人工合成的4喹啉甲醇类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1 1）药药理理:口服吸收良好，3-4小时后即达血高峰浓度，血液半衰期为30-50天，与氯喹、青蒿素类无交叉耐药性。（2）主主要要副副反反应应：恶心、呕吐、头昏，偶可致精神异常和心动过缓。5 5、咯萘啶（、咯萘啶（pyronaridinpyronaridin）苯苯骈骈萘萘啶啶类类药药新新型型的的抗抗疟疟药药。用用于于治治疗疗抗抗氯氯喹喹恶恶性疟。性疟。（1 1）杀虫机理）杀虫机理:主要通过破坏疟原虫复合膜的结构和主要通过破坏疟原虫复合膜的结构和功能，以及食物泡的代谢活力而发挥杀虫作用。功能，以及食物泡的代谢活力而发挥杀虫作用。（2 2）药理）药理:肌注后肌注后0.750.75小时血浆浓度达高峰小时血浆浓度达高峰,吸收吸收后肝内含量最高，血浆半衰期约为后肝内含量最高，血浆半衰期约为2 23 3天。与氯喹天。与氯喹无交叉耐药性，无交叉耐药性，（3 3）主要的副反应：食欲下降、腹痛、恶心、呕吐）主要的副反应：食欲下降、腹痛、恶心、呕吐等，对心脏无毒副作用。等，对心脏无毒副作用。（1 1）蒿甲醚（）蒿甲醚（artemetherartemether）具有速效、低毒等优点，脂溶性，常用肌肉注射。（2 2）青蒿琥酯（）青蒿琥酯（artesunateartesunate）有口服型，亦有静脉注射型，静脉注射时先用于5%碳酸氢钠溶液溶解，再用适量葡萄糖稀释后作用静脉注射。（3 3）双氢青蒿素（）双氢青蒿素（cotecxincotecxin）口服型，口服后吸收良好，1-1.5小时即达血高峰浓度，血浆半衰期仅为2小时，具有吸收快。分布广，代谢和排泄迅速的特点。也有栓剂，可用于重症脑型恶性疟的治疗。6 6、青蒿素类衍生物、青蒿素类衍生物 倍帮萜内酯类新型抗疟药，较易通过血脑屏障，常用于治疗倍帮萜内酯类新型抗疟药，较易通过血脑屏障，常用于治疗抗性恶性疟抗性恶性疟。其作用迅速，但代谢也快，治疗后复燃率较高。其作用迅速，但代谢也快，治疗后复燃率较高。主要有蒿甲醚，青蒿琥酯和双氢青蒿素。主要有蒿甲醚，青蒿琥酯和双氢青蒿素。四、新的复方抗疟药（一）目的：一）目的：1 1、延缓疟原虫对青蒿素类衍生物的抗药性延缓疟原虫对青蒿素类衍生物的抗药性2 2、缩短治疗周期缩短治疗周期3 3、降低治疗费用降低治疗费用1 1、青蒿素类衍生物加长半衰期的抗疟药青蒿素类衍生物加长半衰期的抗疟药 双氢青蒿素双氢青蒿素+磷酸哌喹磷酸哌喹2 2、青蒿素类衍生物加短半衰期的抗疟药青蒿素类衍生物加短半衰期的抗疟药Artemisinin derivatives plus pyronaridine（二）新的复方抗疟药设计方案（二）新的复方抗疟药设计方案（二）杀灭肝内迟发型子孢子（二）杀灭肝内迟发型子孢子和红内配子体的药物和红内配子体的药物1 1、伯氨喹、伯氨喹(primaquineprimaquine)：8氨基喹啉类药物，对疟原虫肝内迟发型潜隐体有明显杀灭作用，是目前唯一的间日疟根治药物。（1 1）杀虫机理：）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。其对各种疟原虫的红内期配子体也有较强杀灭作用，可用于阻止疟疾传播，但其对红内无性期作用很弱，故需与其它抗疟药联合使用。（2 2）药理）药理:口服肠道内吸收迅速而完全，1h血浆浓度可达高峰，肝脏浓度高于血液浓度，但排泄快，血浆半衰期仅68h，故需多次服药才能有效。伯喹根治间日疟的效果主要与剂量、疗程、地区差别(可能与虫株不同有关)和人体免疫水平有关。相同剂量对南方间日疟疗效比对北方间日疟差，对儿童疗效比成人差。（3 3）主要副反应：）主要副反应：头昏、恶心和腹痛等。对6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。1 1、非凶险型恶性疟的治疗、非凶险型恶性疟的治疗（1 1）双双氢氢青青蒿蒿素素：口口服服总总剂剂量量480mg480mg。7 7天天分分服服，每天服每天服1 1次，每次服次，每次服60mg60mg，首剂加倍。首剂加倍。（2 2）青青蒿蒿琥琥酯酯：口口服服总总剂剂量量600mg600mg。7 7天天分分服服，每每天服天服1 1次，每次服次，每次服 75mg75mg，首剂加倍。首剂加倍。（3 3）蒿蒿甲甲醚醚：口口服服总总剂剂量量片片剂剂为为600mg600mg；胶胶囊囊为为480mg480mg。均均7 7天天分分服服，每每天天服服1 1次次，每每次次服服片片剂剂75mg75mg或胶囊或胶囊60mg60mg，首剂均加倍。首剂均加倍。五、国家疟疾治疗方案五、国家疟疾治疗方案2 2、重症（脑型）疟疾的治疗、重症（脑型）疟疾的治疗（1 1）磷酸咯萘啶针剂：磷酸咯萘啶针剂：肌肉注射或静脉滴注总剂量320mg(基质)。每天肌注或静滴1次，每次给药160mg，连续给药2天。静脉滴注时，将 160mg药液注人5葡萄糖或09生理盐水500ml注射液中，摇匀后静滴，静滴速度为每分钟不超过60滴。（2 2）青蒿琥酯钠针剂：）青蒿琥酯钠针剂：青青蒿蒿琥琥酯酯钠钠静静脉脉注注射射首首剂剂120mg 120mg，以以后后每每天天静静注注1 1次，每次静注次，每次静注 60mg60mg，连续静注连续静注5 5天。天。临临注注射射前前，先先将将5 5碳碳酸酸氢氢钠钠注注射射液液 1ml1ml注注入入青青蒿蒿琥琥酯酯粉粉针针剂剂中中，充充分分振振摇摇2323分分钟钟便便成成为为钠钠盐盐的的澄澄清清液液，再再注注入入等等渗渗葡葡萄萄糖糖或或生生理理盐盐水水注注射射液液稀稀释释至至6m16m1，缓慢地静脉注射。缓慢地静脉注射。（4 4）蒿甲醚）蒿甲醚针剂针剂：蒿甲醚肌肉注射首剂160 mg，以后每天肌注1次，每次肌注 80mg，连续肌注5天。推荐在病人能 口 服 后 停 用 针 剂，改 用 双 氢 青 蒿 素（cotecxin）口服至完成7天疗程。3、间日疟治疗（氯喹、间日疟治疗（氯喹/伯氨喹八天疗法）：伯氨喹八天疗法）：氯喹：氯喹：口服总剂量1.2g，第1天0.6g；第2、3天各0.3g。伯氨喹：伯氨喹：口服总剂量180mg，在服用氯喹的第1天起，同时服用伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，连服8天。重症恶性疟病情凶险，如不能及时诊断和正确治疗常导致患者出现昏迷和死亡。重症恶性疟的治疗原则是病因治疗和对症治疗并重。病因治疗要求选用速效、低毒的抗疟药，以迅速杀灭疟原虫。对症治疗主要对出现的各种临床症状和并发症采取有针对性处理措施，包括给予必要的支持疗法，这是提高抢救成功率的重要措施。六、重症恶性疟的抢救和治疗六、重症恶性疟的抢救和治疗辅助检查。青蒿素类药物是重症恶性疟病因治疗的首青蒿素类药物是重症恶性疟病因治疗的首选药物，其清除选药物，其清除95%95%原虫的时间为原虫的时间为16-2016-20小小时。时。目前常用的青蒿素药物包括青蒿琥酯针剂目前常用的青蒿素药物包括青蒿琥酯针剂和片剂、蒿甲醚注射液和胶囊、双氢青蒿和片剂、蒿甲醚注射液和胶囊、双氢青蒿素片、双氢青蒿素哌喹片、复方双氢青蒿素片、双氢青蒿素哌喹片、复方双氢青蒿素片、复方蒿甲醚片等。素片、复方蒿甲醚片等。（一）病因治疗（一）病因治疗1 1、青蒿琥酯粉针剂：、青蒿琥酯粉针剂：静脉缓慢推注每安瓿含青蒿琥酯干粉60mg，临用时加5%碳酸氢钠1ml溶解（充分振摇2-3分钟即完全溶解），再加生理盐水或5%葡萄糖盐水4ml稀释后作静脉缓慢推注。首剂120mg，第2天起每天60mg，原虫感染率6%者，首剂后6小时加注射一次60mg连续注射或等患者清醒后改口服剂型完成7天疗程。2 2、蒿甲醚注射液：、蒿甲醚注射液：肌注肌注每安瓿含蒿甲醚每安瓿含蒿甲醚80mg80mg，首剂，首剂160mg160mg肌注，第肌注，第2-52-5天每天天每天80mg80mg，5 5天总量天总量480mg480mg；原虫感染率原虫感染率6%6%者，首剂后者，首剂后6 6小时加注射一小时加注射一次次80mg80mg；连续注射或等患者清醒后改口服剂型完成连续注射或等患者清醒后改口服剂型完成7 7天疗程。天疗程。3 3、咯萘啶：、咯萘啶：肌内注射或静脉滴注肌内注射或静脉滴注总剂量480mg。每天1次,每次160mg，连续3天。静脉滴注时，将160mg药液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理盐水溶液中摇匀，静滴速度不超过60滴/分。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。脑型疟病人不能口服，当然应选用注射给药，但没有合适的制剂时，也可以采用片剂溶解后鼻饲给药 4、双氢青蒿素哌喹片每片含双氢青蒿素40mg/磷酸哌喹320mg总剂量8片，首剂2片，首剂后68小时、24小时、32小时各2片，口服共2天。有的临床医生在使用青蒿素类药后，发现患者病情未马上得到改善，往往怀疑是否药量不足或无效，而改用其他药物治疗，这是认识误区。因为至今为止，尚没有治疗无效的病例报道。青蒿素类抗疟治疗后，病情未得到马上改善，并非原虫未得到控制，而是脑型疟的病理损害比较严重，对症治疗同样是十分重要的，这时应把治疗重点转向对症治疗。由于重症恶性疟病人原虫感染率高，疟原虫对机体免疫系统的破坏导致免疫低下，因此常规剂量的抗疟治疗，虽然能够控制临床症状，使原虫转阴，但是往往在20天左右出现复燃 因此当病人清醒后，应加服一疗程双氢青蒿素哌喹片、双氢青蒿素片等。甘肃省抗疟药储备治疗间日疟磷酸氯喹、磷酸伯氨喹组合药休根治疗药磷酸伯氨喹治疗恶性疟双氢青蒿素哌喹片蒿甲醚注射液 1、高热、高热 高热是重症恶性疟最常见的临床症状。高热导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理变化，特别是儿童病人，往往因高热导致频繁抽搐。应尽快控制体温，采用有效的解热药物，如安乃近肌注等，病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38（肛探）以下。（二）对症治疗（二）对症治疗 2 2、抽搐、抽搐同时应注意是否存在脑水肿、脑干损害的病理改变，若已存在应按脑部损害作及时相应的处理。抽搐是重症恶性疟的常见临床表现，应及时处理。可采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等。儿童脑型疟病人抽搐比较多见，往往与高热有关，随着体温受到控制往往抽搐随之停止。3 3、贫血、贫血贫血是高原虫密度血症的重症恶性疟最常见的病理改变。当红细胞数低于200万/l时，应考虑少量输新鲜全血，当红细胞数低于100万/l时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定。4、酸中毒原虫密度较高的病人几乎都出现酸中毒，在原虫代谢过程中，酸中毒的情况会变得更加严重。适当给予补硷纠正酸中毒是必要的。常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充。随着抗疟药发挥作用，原虫被清除，酸中毒会得到改善。5 5、低血糖、低血糖 与酸中毒一样，低血糖的严重情况与原虫密度和代谢过程以及各种细胞因子分泌有关。临床上由于重症恶性疟病人一入院就给予葡萄糖水输液，往往掩盖了低血糖的实质，出现低血糖得不到及时纠正，病人会骤然死亡，所以，注意纠正低血糖血症是十分必要的。6 6、黑尿热、黑尿热黑尿热是含虫红细胞破裂所致，可用地塞米松10mg+5%葡萄糖500ml静滴。黑尿热主要与原虫感染密度和抗疟治疗时原虫所处的裂殖阶段有关。这种黑尿热在重症恶性疟中相当普遍。处理的关键是保护肾脏功能，防止急性无尿型肾衰的发生。对于贫血严重者少量补充新鲜血液，一般情况下病人常都能度过危险。7 7、肝、肾功能严重损害、肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害是重症恶性疟的最严重的并发症之一，特别在肝功能严重受损情况下出现无尿型肾衰，病人往往在48小时内死亡。应紧急给予透析，决不能拘泥于肌酐升高水平还达不到透析要求而失去抢救的时机。病人在透析过程中，肌酐水平会不断上升，应连续48小时不间断的透析，直至血清胆红素降至正常。如仅肝功能严重损害没有出现无尿型肾衰或仅有肾衰而无肝功能损害，病情则变得不那么凶险。8 8、脑水肿、脑水肿在重症恶性疟中相当部分病人会出现脑水肿的临床表现，脱水疗法是必要的，当然不要过量以免造成水电解质紊乱。颅内压明显增高者，死亡率是相当高的。9 9、脑干损害、脑干损害脑干损害是高原虫密度血症的重症恶性疟病人最严重的并发症之一，治疗难度较大。尝试选择于原虫裂殖体完全破坏阶段给予抗疟治疗，以减轻由于受染红细胞在微小血内粘附滞留造成脑干的损害，取得一定的效果。但这种方法仍在探索之中，同时需要丰富的临床经验和专业知识，不易掌握。1010、呼吸衰竭、呼吸衰竭多见于重症恶性疟中枢神经受损者，亦有部分病人是肺水肿所致，或属于急性呼吸窘迫综合征。这是脑型疟中最凶险的并发症之一，按急性呼衰处理。请批评指正