骨与关节化脓性感染-课件

骨与关节化脓性感染1骨与关节化脓性感染1第一节：化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎（suppurative osteomy-elitis）是常见病，病因为化脓性细菌感染，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。本病的感染途径：1、身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血行播散至骨骼，称血源性骨髓炎；2、开放性骨折发生了感染，或术后出现感染，称为创伤后骨髓炎；3、临近软组织感染直接蔓延至骨骼，称为外来性骨髓炎。2第一节：化脓性骨髓炎2一、急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌，乙型溶血性链球菌，病因：溶血性金黄色葡萄球菌，乙型溶血性链球菌，嗜血属流感杆菌等经血源性播散，先有身体其他嗜血属流感杆菌等经血源性播散，先有身体其他部位感染灶，一般位于皮肤黏膜，如疖、痈、扁部位感染灶，一般位于皮肤黏膜，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。长骨干骺端的毛细血管易滞留桃体炎和中耳炎。长骨干骺端的毛细血管易滞留细菌，儿童长骨干骺端血管更为弯曲呈血管襻，细菌，儿童长骨干骺端血管更为弯曲呈血管襻，细菌更易沉积，为好发部位。细菌更易沉积，为好发部位。有外伤史。发病与生活条件及卫生状况有关。有外伤史。发病与生活条件及卫生状况有关。病理：病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新病理：病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。生骨，成为骨性包壳。3一、急性血源性骨髓炎3一一.急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎n n发病情况与生活条件、卫生状况有关n n病因常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌n n原发病灶常位于皮肤、粘膜n n原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下n n好发部位儿童长骨干骺端 血流缓慢、细菌易于停滞、沉积4一.急性血源性骨髓炎发病情况与生活条件、卫生状况有关4病理病理n n基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨。n n干骺端细菌的停止繁殖阻塞血管发生骨坏死充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症形成脓肿进一步扩散5病理5脓液的扩散途径脓液的扩散途径n n骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死n n骨膜下骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死n n穿破骨膜深部脓肿n n穿破皮肤窦道n n进入关节化脓性关节炎6脓液的扩散途径骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏n脓液的扩散途径7脓液的扩散途径7n脓肿穿破干骺端进入关节8脓肿穿破干骺端进入关节8n屏障消失 脓肿可直接穿入关节9屏障消失 脓肿可直接穿入关节9死骨的转归n n小块：吸收、排出；经小块：吸收、排出；经“爬行替代爬行替代”作用被新骨作用被新骨替代替代n n大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期10死骨的转归10临床表现临床表现n n儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶 n n急性骨髓炎自然病程3-4周n n全身症状:起病急剧 全身症状明显 寒战高热 烦躁不安 呕吐惊厥等 昏迷感染性休克11临床表现儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查n n局部症状:患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折12局部症状:临床检查临床检查n n血常规:白细胞增高 中性白细胞增高n n血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低n n脓肿分层穿刺:具有诊断意义n nX线检查:早期常无异常n nCT检查:可早期发现骨膜下脓肿13临床检查血常规:白细胞增高 中性白细胞增高13n n发病后十四天发病后十四天n n小腿软组织肿胀小腿软组织肿胀 骨骨质无变化质无变化14发病后十四天14n n一个月左右可出现早期X线表现-层状骨膜反应 干骺端的骨质疏松n n进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等15一个月左右可出现早期X线表现-层状骨膜反应 干骺端的骨胫骨化脓性骨髓炎的发展过程胫骨化脓性骨髓炎的发展过程n n发病发病4040天天 发病发病8080天天 发病发病3 3个个月月16胫骨化脓性骨髓炎的发展过程发病40天 诊断诊断n n起病急 全身中毒症状明显n n长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体n n干骺端有明显的深压痛n n白细胞计数和中性粒细胞增高n n局部分层穿刺具有诊断意义17诊断起病急 全身中毒症状明显17病因诊断n n目的在于获得致病菌 指导治疗n n血培养 穿刺液培养n n血培养需反复作18病因诊断目的在于获得致病菌 指导治疗18鉴别诊断鉴别诊断n n蜂窝织炎和深部脓肿n n风湿病与化脓性关节炎n n骨肉瘤和尤文肉瘤19鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿19蜂窝织炎和深部脓肿n n全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显n n部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端n n体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显 20蜂窝织炎和深部脓肿全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显2风湿病与化脓性关节炎n n均为关节疾病 疼痛部位在关节n n浅表关节可迅速出现肿胀和积液21风湿病与化脓性关节炎均为关节疾病 疼痛部位在关节21鉴别诊断鉴别诊断n n蜂窝织炎和深部脓肿n n风湿病与化脓性关节炎n n骨肉瘤和尤文肉瘤22鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿22骨肉瘤和尤文肉瘤n n起病缓慢n n不为骨干居多n n早期不影响关节功能n n表面可触及肿块n n必要时作活组织检查23骨肉瘤和尤文肉瘤起病缓慢23治疗治疗n n目的目的:是尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎24治疗目的:是尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性n n方法方法方法方法:1.1.全身支持对症治疗：全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液时可输入少量新鲜血液 2.2.抗生素应用：抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素早期大剂量应用有效抗生素 体体温下降后需持续使用温下降后需持续使用2 23 3周。周。3.3.局部减压和引流：局部减压和引流：在大剂量抗生素不能控制在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压钻孔引流或开窗减压 4.4.局部固定：局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折病理骨折25方法:手术治疗手术治疗钻孔引流及开窗减压 26手术治疗钻孔引流及开窗减压 26伤口处理n n单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素n n闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、冲洗、15002000ML天，共三周。n n伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、57天后作延迟缝合27伤口处理单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓闭式灌洗引流28闭式灌洗引流28化脓性脊椎炎n n椎体化脓性骨髓炎n n椎间隙感染29化脓性脊椎炎29椎体化脓性骨髓炎n n成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿n n病原菌以金黄色葡萄球菌多见n n细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散30椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿3n n起病急、全身中毒症状明显，寒战高热n n腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛n n早期X线检查无异常，CT有助于诊断n n治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素31起病急、全身中毒症状明显，寒战高热31椎间隙感染n n成人多见、腰椎多见n n病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见n n细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）32椎间隙感染成人多见、腰椎多见323333n n金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性n n腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧n nX线早期无改变、MRI对诊断有意义n n治疗以非手术疗法为主34金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌二、慢性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎n n由急性血源性骨髓炎转变而由急性血源性骨髓炎转变而来来n n急性炎症消退后，若有死骨、急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎窦道形成，即为慢性骨髓炎35二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎转变而来35急性血源性骨髓炎转变为急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓炎原因慢性骨髓炎原因n n急性感染未能彻底控制，反复急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性发作演变成慢性n n低毒性细菌感染，发病时即表低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎现为慢性骨髓炎36急性血源性骨髓炎转变为慢性骨髓炎原因36临床表现临床表现n n急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛；n n窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状；n n骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直；n n窦道口皮肤可出现癌变。37临床表现急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部X线表现线表现n n平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。n n窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。38X线表现平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死3939诊断n n病史n n体征n nX线片40诊断病史40治疗n n手术指征手术指征：死骨：死骨 死腔死腔 窦道流脓窦道流脓n n 反指征：反指征：感染急性发作感染急性发作 死骨形成，包壳不充分死骨形成，包壳不充分41治疗手术指征：死骨41治疗：n n病灶清除、切除或截肢病灶清除、切除或截肢病灶清除、切除或截肢病灶清除、切除或截肢n n消灭死腔：消灭死腔：消灭死腔：消灭死腔：碟形手术碟形手术碟形手术碟形手术 肌瓣填塞肌瓣填塞肌瓣填塞肌瓣填塞 闭式灌洗闭式灌洗闭式灌洗闭式灌洗 抗生素珠链抗生素珠链抗生素珠链抗生素珠链n n伤口闭合：伤口闭合：伤口闭合：伤口闭合：一期缝合、引流一期缝合、引流一期缝合、引流一期缝合、引流n n彻底引流彻底引流彻底引流彻底引流n n术后患肢制动术后患肢制动术后患肢制动术后患肢制动n n术后全身抗菌素应用术后全身抗菌素应用术后全身抗菌素应用术后全身抗菌素应用 42治疗：病灶清除、切除或截肢42第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎n n为关节内的化脓性感染n n多见于儿童的髋关节、膝关节n n常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右43第二节 化脓性关节炎为关节内的化脓性感染43细菌进入关节内的途径细菌进入关节内的途径n n血源性传播n n直接蔓延n n关节开放性损伤n n医源性44细菌进入关节内的途径血源性传播44病理发展的阶段病理发展的阶段n n浆液性渗出期n n浆液纤维素性渗出期n n脓性渗出期45病理发展的阶段浆液性渗出期45临床表现临床表现n n原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无n n一般都有外伤史46临床表现原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无46全身症状全身症状：起病急剧，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等47全身症状：起病急剧，全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以n n局部症状局部症状局部症状局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍：主要表现为局部的疼痛及功能障碍n n浅表关节浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。半屈曲位、以减轻关节囊张力，浮髌试验可阳性。n n深部关节深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。屈曲、外旋、外展位。n n脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。肤可形成瘘管。48局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍48辅助检查辅助检查n n化验n n血液检查：周围血中白细胞在10*109 9L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌n n关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌49辅助检查化验49n nX线片n n早期可见关节周围软组织肿胀阴影，n n关节间隙增宽或变窄n n骨骼出现的地一个征象为骨质疏松n n晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直50X线片50诊断诊断n n根据全身与局部症状和体征n nX线表现出现较晚，n n关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作菌培养和药物敏感试验51诊断根据全身与局部症状和体征51写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits52写在最后成功的基础在于好的学习习惯52谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 53谢谢大家讲师：XXXXXX 53