《产后出血进修》课件

Taj Mahal(Taj Mahal(泰姬陵泰姬陵)-)-泰姬泰姬马哈尔陵马哈尔陵 TajMahal(泰姬陵)-泰姬马哈尔陵1莫卧尔王朝第莫卧尔王朝第5代皇帝代皇帝沙沙贾汗贾汗与其皇后与其皇后阿姬曼阿姬曼芭奴芭奴莫卧尔王朝第5代皇帝沙贾汗与其皇后阿姬曼芭奴2产后出血进修课件3产后出血的量化评估与抢救配合产后出血的量化评估与抢救配合QuantitativeEvaluationEmergencyTreatmentofPPH中山大学附属第一医院妇产科张颖张颖产后出血的量化评估与抢救配合QuantitativeEv4定义定义胎儿娩出后小时内，阴道流血超过胎儿娩出后小时内，阴道流血超过500mll这是目前国内公认的定义这是目前国内公认的定义l我国在年代定为我国在年代定为500mll年代由全妇产科学会提议以年代由全妇产科学会提议以400ml作为的标准作为的标准l产后出血防治协作组：产后失血按产后出血防治协作组：产后失血按400ml计，计，达达37.4，按，按500ml计算为计算为12.8%定义5产后出血的并发症产后出血的并发症死亡死亡产褥感染的诱因产褥感染的诱因脑垂体缺血坏死，脑垂体缺血坏死，席汉氏综合征席汉氏综合征-继继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下肾上腺功能低下产后出血的并发症6PPHClassification（按病因）（按病因）PPHClassification（按病因）7按按PPH发生的时间分类发生的时间分类primarypostpartumhemorrhagesecondarypostpartumhemorrhage按PPH发生的时间分类8按按PPH的失血量分类的失血量分类WHO：500mLThe International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,Tenth Revision,Australian Modification(ICD-10-AM)PPH as a blood loss of 500 ml or more for avaginal delivery 750 ml or more in association with Cesarean deliveryQM:vaginaldelivery500mL;CS1000mL按PPH的失血量分类9Classification based on HCT(1989 ACOG)产后与产前相比，产后与产前相比，HCT变化变化10%需要输血需要输血ClassificationbasedonHCT(1910Classification based on 失血失血的速度（的速度（2019 2019)失血 150 ml/min(within 20 min,causing lossof more than 50%of blood volume)突然失血 15002000 ml(uterine atony;lossof 2535%of blood volume)Classificationbasedon失血的速度（11Classificationbasedon血容量损失（血容量损失（Benedettis分级）分级）Classificationbasedon血容量损失（12产后出血进修课件13产后出血进修课件14-1,000mL失血量失血量:5%-通常失血估计通常失血估计(EBL)仅为实际失血的一半仅为实际失血的一半so,EBL500mL:危险危险!-1,000mL失血量:5%15产后出血进修课件16妊娠期出现生理性高血容量妊娠期出现生理性高血容量:非妊娠期总血容量非妊娠期总血容量(TBV)身高身高(inch)x50+体重体重(pound)x25/2:妊娠期增加妊娠期增加3060%:15002000ml在妊高症病人中血容量增加减少在妊高症病人中血容量增加减少多胎妊娠中血容量增加更多多胎妊娠中血容量增加更多正常情况下正常情况下,孕妇可耐受产时失血孕妇可耐受产时失血产后产后HCT无明显变化无明显变化妊娠期出现生理性高血容量17产后出血进修课件18产后出血进修课件19产后出血进修课件20胎盘植入会导致大量出血胎盘植入会导致大量出血胎盘植入的高危因素包括前置胎盘伴或不伴有胎盘植入的高危因素包括前置胎盘伴或不伴有既往子宫手术、子宫肌瘤剥除术、既往剖宫产既往子宫手术、子宫肌瘤剥除术、既往剖宫产术、术、Ashman综合征、粘膜下子宫肌瘤和母亲综合征、粘膜下子宫肌瘤和母亲年龄超过年龄超过35岁岁凶险型前胎盘凶险型前胎盘:定义为定义为:上次为剖宫产此次为前上次为剖宫产此次为前置胎盘者置胎盘者胎盘植入会导致大量出血21剖宫产手术史和此次妊娠并前置胎盘是胎盘植入最重剖宫产手术史和此次妊娠并前置胎盘是胎盘植入最重要的两个高危因素要的两个高危因素一项多中心研究调查了超过一项多中心研究调查了超过30000名没有试产进行剖宫名没有试产进行剖宫产妇女，经历第一次到第六次剖宫产中，胎盘植入的产妇女，经历第一次到第六次剖宫产中，胎盘植入的风险大约分别为风险大约分别为0.2%、0.3%、0.6%、2.1%和和7.7%此次妊娠发生前置胎盘者，发生植入的风险在第一次此次妊娠发生前置胎盘者，发生植入的风险在第一次至第五次或更多的剖宫产史患者中，发生率分别为至第五次或更多的剖宫产史患者中，发生率分别为3%、11%、40%、61%和和67%剖宫产手术史和此次妊娠并前置胎盘是胎盘植入最重要的两个高危因22前置胎盘和胎盘植入的妇女发生产后出血的风险更高前置胎盘和胎盘植入的妇女发生产后出血的风险更高,需要子宫切除术的可能性更大需要子宫切除术的可能性更大一个多中心研究显示在初次剖宫产中，大约有一个多中心研究显示在初次剖宫产中，大约有0.7%的的患者有子宫切除术的风险患者有子宫切除术的风险剖宫产次数的增加风险也增加，在第六次或更多次剖剖宫产次数的增加风险也增加，在第六次或更多次剖宫产风险高达宫产风险高达9%。前置胎盘和胎盘植入的妇女发生产后出血的风险更高,需要子宫切除23产后出血进修课件24子宫收缩乏力按摩药物填塞腹腔探查结扎血管栓塞血管B-Lynch缝合止血多角缝合软产道检查缝合裂伤清除血肿宫腔检查清除残留胎盘组织-诊刮,楔形切除全宫分娩前胎盘植入风险评估凝血病既往史,家族史,HELLP,羊水栓塞,败血症输注冰冻血浆及凝血因子子宫内翻子宫内翻复位子宫收缩乏力按摩药物填塞腹腔探查结扎血管栓塞血管B-Lync25PPH的处理的处理Tone按摩按摩加压加压药物药物Tissue n 人工剥离胎盘人工剥离胎盘n 刮宫术刮宫术 Trauma 1.纠正子宫内翻纠正子宫内翻2.撕裂缝合撕裂缝合Thrombin补充凝血物质补充凝血物质PPH的处理ToneTissueTraumaT26PPH的处理的处理复苏复苏静脉补液静脉补液面罩吸氧面罩吸氧监测监测BP,P,R,氧饱氧饱和度和度+/-导尿管导尿管查找病因查找病因探查子宫探查子宫探查生殖道探查生殖道检查病史记录检查病史记录观察血凝块观察血凝块实验室检查实验室检查血常规血常规凝血功能检查凝血功能检查交叉配血检查交叉配血检查PPH的处理复苏查找病因实验室27QM常规QM28按摩子宫按摩子宫按摩子宫29产后出血进修课件30宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞31作用机制作用机制刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩压迫胎盘剥离面止血压迫胎盘剥离面止血作用机制32护理配合护理配合手术室手术室局麻或全麻下局麻或全麻下截石位截石位消毒外阴消毒外阴护理配合手术室33注入注入注入注入300-500mL300-500mL生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水注入300-500mL生理盐水34宫腔填纱止血宫腔填纱止血特别的纱布条长特别的纱布条长1.52m，宽，宽78cm，消毒备用，消毒备用暴露宫颈的阴道拉钩暴露宫颈的阴道拉钩填纱用的长弯镊或圈钳填纱用的长弯镊或圈钳记录时间记录时间宫腔填纱止血特别的纱布条长1.52m，宽78cm，消毒备35产后出血进修课件36宫腔内气囊填塞宫腔内气囊填塞气囊（消毒备用）气囊（消毒备用）500mL生理盐水软包装（预热至体温）生理盐水软包装（预热至体温）静脉输液管静脉输液管加压注射装置加压注射装置20mL注射器注射器无菌润滑剂无菌润滑剂宫颈钳两把宫颈钳两把记录时间与注入的生理盐水量记录时间与注入的生理盐水量宫腔内气囊填塞气囊（消毒备用）37产后出血进修课件38产后出血进修课件39产后出血进修课件40产后出血进修课件41产后出血进修课件42患者于重症监护室或产房（手术室）留观患者于重症监护室或产房（手术室）留观维持予以催产素维持予以催产素10u/h*8小时小时气囊或宫腔纱留置气囊或宫腔纱留置24小时小时分步撤出塞纱或气囊分步撤出塞纱或气囊如无效，及时改开腹手术或子宫盆腔血管栓塞如无效，及时改开腹手术或子宫盆腔血管栓塞患者于重症监护室或产房（手术室）留观43压迫腹主动脉压迫腹主动脉压迫腹主动脉44压迫腹主动脉压迫腹主动脉压迫腹主动脉45盆腔血管结扎止血法盆腔血管结扎止血法盆腔血管结扎止血法46盆腔血管结扎止血法盆腔血管结扎止血法AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止用直至子宫出血停止单侧子宫动脉结扎单侧子宫动脉结扎双侧子宫动脉结扎双侧子宫动脉结扎子宫动脉下行支结扎子宫动脉下行支结扎单侧卵巢动脉单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带骨盆漏斗韧带)结扎结扎双侧卵巢动脉结扎双侧卵巢动脉结扎盆腔血管结扎止血法AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法47产后出血进修课件48产后出血进修课件49产后出血进修课件50产后出血进修课件51B-Lynch子宫缝合法B-Lynch子宫缝合法5220192019年英国年英国Milton Keynes医院医院Dr Christopher BLynch首次报道用于控制难治性产后出血的缝线方法首次报道用于控制难治性产后出血的缝线方法在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术缝线术应用至今首次报道的应用至今首次报道的5 5个病例中有个病例中有2 2例再次生育例再次生育可用于普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例可用于普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例2019年英国MiltonKeynes医院DrChris53手术步骤手术步骤麻醉下开腹，行子宫麻醉下开腹，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口产术后打开原子宫下段切口将子宫托出腹部切口，再次辨认出血点，探查将子宫托出腹部切口，再次辨认出血点，探查宫腔并清宫，先试用两手加压估计宫腔并清宫，先试用两手加压估计B-Lynch缝缝合潜在的成功机会合潜在的成功机会手术步骤麻醉下开腹，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫54手术配合手术配合70mm70mm的圆针的圆针1 1或或2 2号铬制肠线号铬制肠线手术配合70mm的圆针55产后出血进修课件56正面观背面观正面观正面观背面观正面观57产后出血进修课件58Cho多方块压缩缝合ChoJH等报道在子宫严重出血部位任选一点，围绕该点穿透子宫缝合成矩形，针距2-3cm，可对子宫内膜或肌层出血点压迫止血。对宫缩乏力性出血可由基底部至子宫下段缝合4-5个矩形；对于胎盘植入或粘连引起的出血可在胎盘附着处缝合1-2个矩形；对于前置胎盘，需下推膀胱，在下段缝合1-2个矩形。但Ochoaetal报道了一例此法缝合后子宫积脓病例，可能是因为缝合范围内坏死部分、血及液体不能排出引起。Cho多方块压缩缝合ChoJH等报道在子宫严重出血部位任59手术步骤手术步骤铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血的，检查阴道无出血由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口并缝合关闭子宫切口手术步骤铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检60应用效果应用效果对于难治性宫缩乏力性产后出血有效，方法简单迅捷，对于难治性宫缩乏力性产后出血有效，方法简单迅捷，即刻奏效，经济成本低，保留子宫和生育功能即刻奏效，经济成本低，保留子宫和生育功能对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效，必要时可对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效，必要时可加用单侧子宫动脉上行支结扎加用单侧子宫动脉上行支结扎和宫腔纱条填塞术相比，不增加潜在感染机会，患者不和宫腔纱条填塞术相比，不增加潜在感染机会，患者不需承担抽取纱条术时再出血的危险需承担抽取纱条术时再出血的危险在药物和手法加强宫缩无效后尽早采取该术式，一旦出在药物和手法加强宫缩无效后尽早采取该术式，一旦出血时间长、并发血时间长、并发DICDIC、休克后成功几率降低、休克后成功几率降低应用效果对于难治性宫缩乏力性产后出血有效，方法简单迅捷，即刻61选择性动脉造影栓塞术选择性动脉造影栓塞术选择性动脉造影栓塞术62子宫切除术子宫切除术指征：指征：抢救产妇生命抢救产妇生命胎盘植入胎盘植入子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法子宫切除术指征：63处理胎盘胎盘滞留：给宫缩剂娩出胎盘 胎盘嵌顿：吸入乙醚松弛子宫下段 胎盘粘连：人工徒手剥离胎盘 胎盘残留：刮宫清除残留胎盘 胎盘植入：多数需切除子宫或MTXMTX保守治疗保守治疗 处理胎盘胎盘滞留：给宫缩剂娩出胎盘64产后出血进修课件65软产道撕裂处理按解剖层次缝合，不留死腔活动出血点单独缝合在裂伤上0.5cm处缝第一针会阴、阴道血肿要切开、清除血块、闭合死腔、加压止血子宫下段裂伤、阔韧带血肿要开腹止血软产道撕裂处理按解剖层次缝合，不留死腔66凝血功能障碍凝血功能障碍1.对因治疗对因治疗2.产科对症治疗产科对症治疗凝血功能障碍对因治疗67产后出血进修课件68Postpartum haemorrhage box contents心电监护仪心电监护仪x1；加压输液器；加压输液器x1导尿管与尿袋；鸭嘴形阴道窥器导尿管与尿袋；鸭嘴形阴道窥器x1静脉注射消毒用品；止血按压带静脉注射消毒用品；止血按压带x1加药标签加药标签x2；各式抽血试管；病理标本袋各式抽血试管；病理标本袋静脉留置针静脉留置针x22mL、10mL注射器注射器x1，10mL、20mL注射器注射器x2针头：针头：18gx1/21gx1/23gx1，21gx4林格氏液林格氏液（Hartmannssolution）500mLx4血定安血定安500mLx2米索前列醇米索前列醇200mgx10催产素催产素10ux5催产素麦角合剂（催产素麦角合剂（Syntometrine）1mLx5Postpartumhaemorrhageboxcon69大量输血大量输血(MassiveTransfusion，MT)各种机构和组织有不同的定义比如美国血厍联合会(AABB)对MT的定义是：24h以内输血量达到患者总血容量，或4h内输血量超过患者总血容量的1/2大量输血(MassiveTransfusion，MT)各种70MTP（MassiveTransfusionProtocol，MTP）应对病人突然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性有预见性有预见性有预见性”地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入DIC的恶性循环要求麻醉医生对现阶段病情正确的掌握，更需要麻醉医生和手术医生对即将发生的病情有正确预正确预正确预正确预判判判判，同时更需要输血科保证血制品供应不中断，所以是一个应急联动机制应急联动机制应急联动机制应急联动机制 MTPMTP是手术医生是手术医生是手术医生是手术医生-麻醉科医生麻醉科医生麻醉科医生麻醉科医生-输血科人员的一个抢输血科人员的一个抢输血科人员的一个抢输血科人员的一个抢救团队的紧密合作救团队的紧密合作救团队的紧密合作救团队的紧密合作MTP（MassiveTransfusionProtoc71u输注RBS时强调ABO血型相容即可，无需交叉配血，因为时间更重要u血液制品由被动调取变为主动投递主动投递主动投递主动投递，程序启动，在复苏未完成前，血液分批自动投递u血库以组合形式供应血液制品组合形式供应血液制品组合形式供应血液制品组合形式供应血液制品，你要做的就是往输液泵里面灌u实验室结果用来证实证实证实证实正在进行的治疗效果，而不是指导紧急情况下的进一步治疗，甚至不跟踪凝血功能指标，因为1分钟可能患者已经输入500ml液体，30分钟前的凝血功能指标完全不靠谱输注RBS时强调ABO血型相容即可，无需交叉配血，因为时间更72MTP是一个预先制定好的血液成分的投递方案投递方案投递方案投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分以特定的比例发送血液成分以特定的比例发送血液成分以特定的比例发送血液成分，可尽早恢复患者血容量以及早期预防稀释性凝血功能障碍大出血的死亡三角：酸中毒、低体温和凝血死亡三角：酸中毒、低体温和凝血死亡三角：酸中毒、低体温和凝血死亡三角：酸中毒、低体温和凝血功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍。凝血功能障碍一旦发生很难纠正，而MTP在这个方面尤其有优势MTP是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法73产后出血进修课件74产后出血进修课件75启启动MTP时机机1、急性失血急性失血3000ml（足月孕（足月孕妇全身血容全身血容100ml/kg），致命），致命性的出血没有得到控制性的出血没有得到控制2、输入入RBC5U，出血没有得到控制、存在明，出血没有得到控制、存在明显的出血性的出血性休克和休克和进行性出血的行性出血的证据据3、预计总需求需求RBC10U（如（如Hb4g/dl），直接从第二批次），直接从第二批次开始，如果出血已开始，如果出血已经经阴道阴道丢失，无法失，无法实施回收式自体施回收式自体输血或血或术野出血可以回收，但存在野出血可以回收，但存在进一步大出血一步大出血风险，则需需RBC10U，不管是否配合回收式自体，不管是否配合回收式自体输血血4、配合有回收式自体、配合有回收式自体输血血时，红细胞量改胞量改为5U启动MTP时机76术前准备术前准备术前准备术前准备1）关注产妇全身情况：关注产妇全身情况：根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度浓度/红细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原浓度等红细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原浓度等评估产妇评估产妇评估产妇评估产妇对出血耐受程度对出血耐受程度对出血耐受程度对出血耐受程度；重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其胎盘穿透性植入，备子宫切除的产妇）；植入（尤其胎盘穿透性植入，备子宫切除的产妇）；充分充分充分充分沟通手术方式沟通手术方式沟通手术方式沟通手术方式、发生急性失血的关键手术步骤、发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、预计出血量、预计出血量、预计出血量、特殊注意事项特殊注意事项特殊注意事项特殊注意事项（如是否存在容易被低估的经阴道流出的失血）（如是否存在容易被低估的经阴道流出的失血）；告知输血科有大出血高危产妇需要做好紧急响应准备；告知输血科有大出血高危产妇需要做好紧急响应准备；各相关科室知会各相关科室知会2）建立）建立2条以上大口径外周静脉通路（以前臂为佳，尽可能避条以上大口径外周静脉通路（以前臂为佳，尽可能避免关节处，下肢静脉不宜）双腔中心静脉通路，同时准备免关节处，下肢静脉不宜）双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血、血管活性药物（肾上腺素回收式自体输血、血管活性药物（肾上腺素10ug/ml10ml，去氧肾上腺素去氧肾上腺素100ug/ml10ml，微泵用去甲，微泵用去甲1ml/h=0.01ug/kg/min）、全麻诱导和维持药物、除颤仪等）、全麻诱导和维持药物、除颤仪等3）进行有效基本监护）进行有效基本监护+有创动脉血压有创动脉血压+中心静脉压监测中心静脉压监测+体温监体温监测，有条件应该进行无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测，有条件应该进行无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测，术中输血输液加温，注意保暖测，术中输血输液加温，注意保暖4）预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，儿科医生）预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，儿科医生standby。术前准备77抢救人员安排抢救人员安排抢救人员安排抢救人员安排麻醉科，产科，妇科，外科，输血科，检验科，介入麻醉科，产科，妇科，外科，输血科，检验科，介入麻醉科，产科，妇科，外科，输血科，检验科，介入麻醉科，产科，妇科，外科，输血科，检验科，介入治疗，治疗，治疗，治疗，SICUSICU，医院总值班，医院总值班，医院总值班，医院总值班麻醉二线医生（高年资主治医师及以上）负责病人管理及各级人员调配！密切观察手术进展和生命体征监测，尤其对术野出血的观察及预计发生大出血的风险，负责输血输液管理以及各种实验检测的指令动脉血气和抢救药物/仪器使用：麻醉医生1人抢救记录：麻醉医生1人输血输液：巡回护士2人血制品领取和血标本抽检：值班护士长.病情交代、开用血申请单和检查单：手术科室医生抢救人员安排78产后出血进修课件79产后出血进修课件80谢谢81xiexie!xiexie!谢谢！谢谢！xiexie!谢谢！82