儿童超声心动图操作指南与标准课件

儿科超声心动图操作指南与标准及测量方法推荐美国超声心动图学会（美国超声心动图学会（ASE）委员会建议）委员会建议儿科超声心动图操作指南与标准及测量方法推荐美国超声心动图学会参考论文：nGuidelines and Standards for Performance of a Pediatric Echocardiogram:A Report from the Task Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography Journal of the American Society of Echocardiography.December，2006nRecommendations for Quantification Methods During the Performance of a Pediatric Echocardiogram:A Report From the Pediatric Measurements Writing Group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council Journal of the American Society of Echocardiography.May，2010 参考论文：Guidelines and Standards 儿科超声心动图分段诊断1972年，Van Praagh 首先提出顺序分段诊断的概念，即心脏由三个节段和其间的连个接口所组成：三段即心房、心室和大动脉；两个接口为房室连接及左右心室与大动脉连接。分段诊断几个关键问题：（1）心脏位置；（2）心房及其与静脉的连接；（3）心房与心室的连接；（4）心室及其与大动脉的连接；（5）间隔的缺损与定位诊断；（6）房室瓣畸形的类型及诊断；（7）流出道梗阻的存在及定位分段诊断的开始切面大部分是剑下切面，而不是胸骨旁切面，因为剑下可以之间判断内脏的位置，从而判断心房的位置。儿科超声心动图分段诊断1972年，Van Praagh 首先剑下切面注意点（1）n剑下切面Subxiphoid(subcostal)views.开始于判断腹部大血管的位置（横切面）；通常AO位于脊柱左侧，IVC位于脊柱右方，这种情况下心房是正位；反之则心房反位；如果两者在同一边或者下腔静脉中断，则心房不定位。n另外还要看肝脏和胃，以及脾脏也要探查，判断心房不定位的类型n观察HV回流入IVC，及IVC回流入RA，如看到扩张的脐静脉在降主动脉前方，注意是否有下腔静脉中断剑下切面注意点（1）剑下切面Subxiphoid(subc剑下切面注意点（2）n横隔水平的腹主动脉需要用多普勒探查；一般声束在剑下成矢状可以探查到腹主动脉长轴，通过对腹主动脉频谱的探查可以间接推断近端主动脉是否有狭窄。n 任何异常血管结构穿过横隔都要仔细探查剑下切面注意点（2）横隔水平的腹主动脉需要用多普勒探查；一般1,右室流入道和流右室流入道和流出道及肺动脉瓣出道及肺动脉瓣2,左室、主动脉瓣左室、主动脉瓣和升主动脉长轴和升主动脉长轴，上腔静脉位于升主上腔静脉位于升主动脉的右侧，肺动动脉的右侧，肺动脉主干位于左侧，脉主干位于左侧，上腔静脉右房连接上腔静脉右房连接3,房间隔及肺静脉房间隔及肺静脉与左房连接可见与左房连接可见剑下长轴切面1,右室流入道和流出道及肺动脉瓣剑下长轴切面 从右向左偏斜探头从右向左偏斜探头1,上腔静脉和下腔静脉回上腔静脉和下腔静脉回流入右房，右肺静脉横切流入右房，右肺静脉横切面位于上腔静脉和左房之面位于上腔静脉和左房之间间2,左右心室底部及左侧房左右心室底部及左侧房室瓣，主动脉瓣横断面也室瓣，主动脉瓣横断面也可在次切面看到可在次切面看到3.左室和二尖瓣的横切面，左室和二尖瓣的横切面，右室流出道和肺动脉瓣右室流出道和肺动脉瓣4.室间隔肌部中部和左室室间隔肌部中部和左室乳头肌横切面乳头肌横切面剑下短轴切面 从右向左偏斜探头剑下短轴切面心尖切面心尖切面包括心尖切面包括:1,声束由四腔向前上声束由四腔向前上扫查：左室流出道和扫查：左室流出道和近段升主动脉（五腔近段升主动脉（五腔心）心）2,标准四腔心，可及标准四腔心，可及心房，房室瓣，心室心房，房室瓣，心室3,向后偏斜，可及沿向后偏斜，可及沿着左房室沟的冠状窦着左房室沟的冠状窦回流入右房回流入右房心尖切面心尖切面包括:心尖左室长轴-三腔心在心尖四腔心的基在心尖四腔心的基础上，逆时针旋转础上，逆时针旋转探头，至出现左室、探头，至出现左室、左室流出道和近段左室流出道和近段升主动脉长轴升主动脉长轴是多普勒测量左室是多普勒测量左室流出道和升主动脉流出道和升主动脉最佳切面最佳切面心尖左室长轴-三腔心在心尖四腔心的基础上，逆时针旋转探头，至心尖切面注意点n室间隔肌部，尤其是心尖肌部要在四腔心观察，可放大并用多普勒探查n 探头越靠近低位胸骨左缘，右室流入道和右室游离壁与声束越平行n心尖两腔心主要用于评估心室整体功能和局部室壁运动，在儿科使用不多n左室流出道、主动脉瓣下结构可以在心尖五腔和三腔心切面观察心尖切面注意点胸骨左缘长轴切面1,右室流入道切面（在右室流入道切面（在切面切面2基础上声束指右基础上声束指右髋）：右房、三尖瓣、髋）：右房、三尖瓣、右室，可以追踪看到冠右室，可以追踪看到冠状窦汇入右房状窦汇入右房2,标准胸骨旁左室长轴：标准胸骨旁左室长轴：左房、左室、二尖瓣和左房、左室、二尖瓣和主动脉瓣、右室和升主主动脉瓣、右室和升主动脉动脉3,右室流出道切面（在右室流出道切面（在切面切面2基础上声束指左基础上声束指左肩）：右室流出道、肺肩）：右室流出道、肺动脉瓣和主肺动脉动脉瓣和主肺动脉胸骨左缘长轴切面1,右室流入道切面（在切面2基础上声束指右胸骨左缘短轴切面胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面1.主动脉根部短轴：主动脉根部短轴：主动脉瓣形态、右主动脉瓣形态、右室圆锥膈、肺动脉室圆锥膈、肺动脉瓣，肺动脉主干和瓣，肺动脉主干和分叉不分叉不2.二尖瓣短轴切面二尖瓣短轴切面3.乳头肌短轴切面乳头肌短轴切面是最长使用的切面是最长使用的切面胸骨左缘短轴切面胸骨旁短轴切面大动脉根部短轴切面注意点n在儿科是观察冠状动脉的切面n可以显示冠状动脉开口和近段的血流n 左冠状动脉开口位于主动脉根部左后缘，小心旋转探头，显示左冠状动脉，沿冠状动脉走形仔细探测，可显示分叉、左前降支和左回旋支n右冠位于主动脉根部右前缘，可显示右冠开口和主干大动脉根部短轴切面注意点在儿科是观察冠状动脉的切面胸骨左缘高位切面-动脉导管切面n 该切面声束平行于肺动脉主干和动脉导管连续，便于检测出小的动脉导管未闭；n可显示远端的主动脉弓和胸主动脉；n适当旋转探头，可更好的显示肺动脉分叉部和左右肺动脉起始部，观察肺动脉分支有帮助胸骨左缘高位切面-动脉导管切面 该切面声束平行于肺动脉主干和胸骨上窝主动脉长轴切面1.主动脉弓长轴；主动脉弓长轴；2.左无名静脉位于左无名静脉位于无名动脉前方；无名动脉前方；3.右肺动脉断面位右肺动脉断面位于升主动脉下方于升主动脉下方胸骨上窝主动脉长轴切面1.主动脉弓长轴；胸骨上窝短轴切面横切面横切面1.1.左无名静脉回流入左无名静脉回流入上腔上腔2.2.远端升主动脉横切远端升主动脉横切面位于右肺动脉上面位于右肺动脉上方，下方沿着右肺方，下方沿着右肺动脉可见左房；动脉可见左房；3.3.四支肺静脉回流入四支肺静脉回流入左房（螃蟹切面）左房（螃蟹切面）胸骨上窝短轴切面横切面胸骨上窝切面注意点（1）n胸骨上窝切面可把探头放置于右锁骨上窝和左锁骨上窝；n 左无名静脉的左侧延伸区要仔细探查，排除左上腔静脉和肺静脉异位引流；n 在小年龄组病人，可以看到远场的肺静脉回流入左房（螃蟹切面）；胸骨上窝切面注意点（1）胸骨上窝切面可把探头放置于右锁骨上窝胸骨上窝切面注意点（2）n主动脉弓的位置的判断：根据主动脉弓的方向和第一个头臂动脉的朝向（左位主动脉弓第一支头臂动脉朝右的）n右位主动脉弓的检查方法：在正常左位的方向打不到主动脉长轴，逆时针转动探头至方向朝右出现主动脉弓胸骨上窝切面注意点（2）主动脉弓的位置的判断：根据主动脉弓的胸骨旁右缘切面患儿常右侧卧位患儿常右侧卧位1.上下腔静脉回流入上下腔静脉回流入右房右房2.左房，右上肺静脉，左房，右上肺静脉，右肺动脉显示右肺动脉显示3.该切面房间隔与声该切面房间隔与声束是垂直的，因而无束是垂直的，因而无回声失落回声失落胸骨旁右缘切面患儿常右侧卧位小结小结心脏的测量-二维n对于每一个结构的定量评估都必须多切面进行，非圆形结构的显示须用相互垂直的切面，例如房室瓣。n目前的规范对于腔室，瓣环和血管的定量测量都是管腔的内径，从一侧内缘到对侧内缘。n有两个重要的条件就是：1.血管内径测量时必须垂直血管长轴;2.瓣膜和血管内径的测量都必须在扩张最大时刻。n下腔静脉的内径测量要在呼气相，二尖瓣和三尖瓣环内径测量在舒张期，主动脉和肺动脉瓣环内径及心房内径测量在收缩期，心室测量要舒张期和收缩期双期。心脏的测量-二维对于每一个结构的定量评估都必须多切面进行，非心脏的测量-多普勒n多普勒技术的应用对于寻找先心病人异常瓣膜和血管位置及异常血流喷射是必须的；彩色血流显像先于频谱多普勒以判断血流的来源和方向。声音的特征可以帮助最优化调整，尤其是那些不明来源的三维方向的血流束心脏的测量-多普勒多普勒技术的应用对于寻找先心病人异常瓣膜和肺静脉、体静脉的测量-二维n肺静脉最佳的评估切面是左胸骨旁高切面或者胸骨上窝短轴切面（即螃蟹切面）显示左、右肺静脉回流入左房。使用低速彩色图有助于显示单支肺静脉血流，以及每支肺静脉连接左房前的内径。n下腔静脉大小可以在它与肝静脉汇合口前方测量，在横隔正下方。下腔静脉内径随呼吸变化很大，在成人塌陷指数与右房压相关。下腔静脉内径和塌陷指数与年龄和体表面积不相关。在儿科塌陷指数的使用价值还没有评估。肺静脉、体静脉的测量-二维肺静脉最佳的评估切面是左胸骨旁高切肺静脉、体静脉的测量-多普勒n多普勒测量:脉冲多普勒测量肺静脉和体静脉血流要求准确放置取样容积于流入道大于5mm处，由于静脉血流速度低，多普勒高通滤波要调小。肺静脉血流测量常用心尖和胸骨旁切面，测量右上肺静脉的频谱；n而上腔静脉（SVC）血流常用剑下和胸骨上窝切面。n下腔静脉血流用剑下切面，但通常用测量肝静脉血流来代替，因为肝静脉比下腔静脉更平行与声束。肺静脉、体静脉的测量-多普勒多普勒测量:脉冲多普勒测量肺静脉肺静脉频谱肺静脉多普勒模式：肺静脉多普勒模式：A峰：心房收缩期逆向峰：心房收缩期逆向峰值流速；峰值流速；D峰：心室舒张期正向峰：心室舒张期正向峰值流速；峰值流速；S峰：心室收缩期正向峰：心室收缩期正向峰值流速；峰值流速；肺静脉频谱肺静脉多普勒模式：心房的测量-二维及M型n左房大小传统测量主动脉后壁与左房后壁间的距离用M超，然而这个前后距离与造影得到的左房容量相关性很差。n双平面面积-长度法和simpson法采用心尖四腔和两腔切面表现出能提供最稳定的结果。双平面面积长度法也适用于儿童。n右房大小也是在心尖四腔心切面收缩末期三尖瓣打开前测量。心房的测量-二维及M型左房大小传统测量主动脉后壁与左房后壁间心尖四腔和两腔心尖四腔和两腔左室收缩末期：左室收缩末期：A.左房长径左房长径B.四腔左房面积四腔左房面积C.两腔左房面积两腔左房面积心尖四腔和两腔左室收缩末期：心尖四腔心室收缩末期：心尖四腔心室收缩末期：A.右房长轴和短轴右房长轴和短轴 B.右房面积右房面积心尖四腔心室收缩末期：A.右房长轴和短轴 B.右房房室瓣的测量-二维n对于二、三尖瓣大小的测量可以判断瓣膜的病变和心室发育不全。已经公布的儿科正常数据库瓣环的测量是在心尖四腔心和胸骨旁长轴切面测得的n在心室舒张期瓣膜开放最大的时候测量n二维面积法测量成人获得性二尖瓣狭窄准确性比较高，但在儿科先天性二尖瓣狭窄中不可靠，因为先天性梗阻是复杂的多水平的梗阻伴有瓣膜形态的改变。而且儿科没有正常二尖瓣口面积的研究。房室瓣的测量-二维对于二、三尖瓣大小的测量可以判断瓣膜的病变A.四腔心测量二、四腔心测量二、三尖瓣瓣环的横三尖瓣瓣环的横径内径；径内径；B.胸骨旁长轴切胸骨旁长轴切面测二尖瓣环前面测二尖瓣环前后内径；后内径；C.胸骨旁右室流胸骨旁右室流入道切面测三尖入道切面测三尖瓣环前后内径瓣环前后内径A.四腔心测量二、三尖瓣瓣环的横径内径；房室瓣的测量-多普勒n多普勒测量瓣膜在儿科领域应用的价值要比成人小，大多普勒测量瓣膜在儿科领域应用的价值要比成人小，大多用于科研。尤其在小年龄组儿童，心率快使得测量变多用于科研。尤其在小年龄组儿童，心率快使得测量变得困难。一般得困难。一般E、A峰较难分辨。峰较难分辨。n 推荐的瓣膜口多普勒测量：推荐的瓣膜口多普勒测量：E、A峰峰-判断左室舒张功能，判断左室舒张功能，IVRT(等容舒张时间等容舒张时间)，DT（减速时间）（减速时间）-对左室舒张和顺应性和左房压很敏感，对左室舒张和顺应性和左房压很敏感，A峰持续时间等。瓣膜反流主要测量反流分数、及三尖峰持续时间等。瓣膜反流主要测量反流分数、及三尖瓣口反流压差推断右室压。瓣口反流压差推断右室压。房室瓣的测量-多普勒多普勒测量瓣膜在儿科领域应用的价值要比成儿童超声心动图操作指南与标准课件左室收缩功能n左室收缩功能包括一个泵功能（左室腔整体收缩）和心肌功能（心肌纤维的收缩）n整体泵功能依赖心肌的收缩和前、后负荷和心率的影响，而心肌功能只是心肌的收缩n心功能参数包括几何参数和非几何参数，几何参数需测量左室的内径和容量，收左室形态的影响，而非几何参数常采用多普勒和其他技术，不受心脏形态的影响左室收缩功能左室收缩功能包括一个泵功能（左室腔整体收缩）和心左室的测量-二维nASE推荐的成人测量左室的方法已广泛用于儿童，但这些方法在儿科的准确性和可重复性并不确定。n 推荐的测量左室大小和功能的方法包括：线性测量法和容量法；n线性法在胸骨旁或剑下短轴切面测量左室短轴内径舒张期收缩期变化测量EF值、SF、室壁厚度和收缩末期室壁应变n容量法包括（1）二维或三维短轴切面计算面积（2）在二维或三维心尖或剑下长轴切面测量左室最长径（3）计算左室容量、EF及左室重量左室的测量-二维ASE推荐的成人测量左室的方法已广泛用于儿童左室中部乳头肌左室中部乳头肌短轴观：短轴观：左室舒张末期内左室舒张末期内径（径（LVEDD）、）、左室后壁厚度左室后壁厚度（PET）及室间）及室间隔厚度（隔厚度（ST）左室的测量左室的测量-二维二维左室中部乳头肌短轴观：左室的测量-二维左室容量的测量simpson双平面法左室容量的测量simpson双平面法左室容量测量-面积长度法A.面积长度法示意图面积长度法示意图B.心尖四腔左室舒张末期左室长度测量心尖四腔左室舒张末期左室长度测量C.胸骨旁短轴左室舒张末期左室基底面积胸骨旁短轴左室舒张末期左室基底面积左室容量测量-面积长度法A.面积长度法示意图左室的测量-多普勒n心室功能多普勒参数：各有优缺点n脉冲组织多普勒测量房室瓣环运动已经广泛用于判断心室功能nMPI-心肌工作指数（Tei指数）：判断的是心脏收缩和舒张整体功能n 组织多普勒和二维斑点追踪技术测量应变、应变率、心室扭转等在儿科有待进一步研究n推荐测量的是：e,a,s峰值流速；IVRT;IVCT;等容加速度以及E/e左室的测量-多普勒心室功能多普勒参数：各有优缺点心尖四腔：组织多普勒测量瓣环运动光点心尖四腔：组织多普勒测量瓣环运动光点放置位置放置位置 二尖瓣瓣环侧壁组织多普勒脉冲图二尖瓣瓣环侧壁组织多普勒脉冲图心尖四腔：组织多普勒测量瓣环运动光点放置位置 二尖瓣瓣环侧壁右室的测量-二维及多普勒n推荐的右室测量：舒张末期右室基底和中部横径、长径；心尖四腔切面舒张末期和收缩末期面积；n右室收缩功能测量包括：心尖四腔切面三尖瓣瓣环收缩期位移TAPSE(Tricuspid annularplane systolic excursion)和右室面积变化率FAC(fractional area change)n推荐的测量三尖瓣环组织多普勒参数为：e,a,s峰值流速；IVRT;等容加速度右室的测量-二维及多普勒推荐的右室测量：舒张末期右室基底和中心尖四腔舒张末期心尖四腔舒张末期A.右室基底和中部横径右室基底和中部横径B.右室长径右室长径C.右室面积右室面积心尖四腔舒张末期心室流出道及半月瓣n左室流出道和主动脉瓣环内径最佳切面：胸骨旁长轴切面，在收缩早中期测量最大径；流出道有狭窄的，测量最狭窄处；n 右室流出道和肺动脉瓣测量最佳切面是胸骨旁长轴和短轴，于收缩中期测量最大径心室流出道及半月瓣左室流出道和主动脉瓣环内径最佳切面：胸骨旁心室流出道及半月瓣-多普勒n流出道和瓣膜的狭窄在不同切面所测得的数据可能变化较大，因而要选择频谱最清晰、流速最大的切面，最好把该切面也同时记录，以便随访时有可比性；n 如果存在多水平的梗阻，则需要使用脉冲多普勒，定位探查梗阻；n在先天性心脏病患儿及心脏收缩功能障碍致低心输出量时，对狭窄程度判断可能会高估或低估，此时对半月瓣形态异常的判断：瓣膜增厚、圆顶样拱起、连接处融合等就显得更加重要。心室流出道及半月瓣-多普勒流出道和瓣膜的狭窄在不同切面所测得胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面-收缩中期收缩中期A.主动脉瓣环内径主动脉瓣环内径 B肺动脉瓣环测量方法肺动脉瓣环测量方法胸骨旁长轴切面-收缩中期主动脉、肺动脉和冠脉-二维n主动脉和冠脉的测量应在收缩中期血管扩张最大时；n 在马凡氏综合症及二叶氏主动脉瓣狭窄中近端升主动脉扩张；在Williams综合症患儿可出现窦管连接处狭窄和瓣上狭窄合并肺动脉分支狭窄；主动脉弓部，峡部可以出现狭窄或离断，因而主动脉测量部位比较多。n肺动脉测量在儿科先天性心脏病中很重要。复杂性青紫型先心常合并肺动脉瓣狭窄；肺动脉高压时，肺动脉常扩张主动脉、肺动脉和冠脉-二维主动脉和冠脉的测量应在收缩中期血管胸骨旁长轴切面，收缩中期测量胸骨旁长轴切面，收缩中期测量主动脉根部、窦管连接部、升主动脉内径主动脉根部、窦管连接部、升主动脉内径胸骨上窝长轴切面，收缩中期胸骨上窝长轴切面，收缩中期近段横弓、远端横弓、主动脉峡部内径近段横弓、远端横弓、主动脉峡部内径胸骨旁长轴切面，收缩中期测量胸骨上窝长轴切面，收缩中期冠状动脉测量冠状动脉测量-血管扩张最大时：血管扩张最大时：A.胸骨旁短轴测量：左主干、左前降支近、远胸骨旁短轴测量：左主干、左前降支近、远端、左回旋支、右主干端、左回旋支、右主干B.心尖四腔向后成角：沿右房室沟右冠远端心尖四腔向后成角：沿右房室沟右冠远端C.胸骨旁右室流入道切面观察后降支胸骨旁右室流入道切面观察后降支冠状动脉测量-血管扩张最大时：胸骨左缘高位切面：胸骨左缘高位切面：即动脉导管切面，收缩即动脉导管切面，收缩中期：中期：肺动脉主干及左右肺动肺动脉主干及左右肺动脉起始部内径脉起始部内径胸骨左缘高位切面：主动脉、肺动脉和冠脉-多普勒n在儿科，主动脉弓多普勒探查很重要；n探查主动脉缩窄（COA）时在胸骨上窝主动脉长轴切面，用脉冲多普勒一步步从弓部近段一直探查到降主动脉近段n腹主动脉测量采用剑下短轴，显示腹主动脉长轴。n肺动脉多普勒：常在胸骨旁短轴和左胸骨旁高位切面测量主干血流，对于左右肺动脉，调节探头方法是多普勒取样线尽量平行左右肺动脉。在新生儿经常看到左右肺动脉相对狭窄引起的血流增快，一般在2.5m/s上下，在3-4个月龄时降至正常。主动脉、肺动脉和冠脉-多普勒在儿科，主动脉弓多普勒探查很重要小结测量部位测量部位时相时相切面切面三尖瓣环舒张期心尖四腔、胸骨旁右室流入道肺动脉瓣环收缩期胸骨旁短轴、左高切面主肺动脉左、右肺动脉左房舒张期胸骨旁长轴、心尖四腔、心尖两腔二尖瓣环舒张期胸骨旁长轴、心尖四腔主动脉瓣环收缩期胸骨旁长轴，胸骨上窝主动脉根部升主动脉主动脉弓收缩期胸骨上窝主动脉峡部小结测量部位时相切面三尖瓣环舒张期心尖四腔、胸骨旁右室流入道结论 这两篇文章提供了儿科超声的标准切面和标准测量指标，我们的目的是使他们成为一个操作手册，但它们还存在很多不足：（1）还没有探讨这些测量指标的相对正常值范围，以及一些测量方法的准确性、可重复性和预测作用；（2）没有对这些指标如何体现在超声报告中作指导；（3）没有涉及目前研究很热的两个新技术：三维超声心动图及心肌应变方面的测量指标结论 这两篇文章提供了儿科超声的标准切面和标准测量指标，Thank you all!