住院病例(案)医疗质量评定标准课件

住院病例（案）医疗质量评定标准1ppt课件住院病例（案）医疗质量评定标准1ppt课件病例分型标准病例分型标准：病例分型标准：A A 、B B、C C、D D 四型四型 A A型：一般病例凡病种单纯，病情稳定（包括诊断型：一般病例凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者 B B型：一般急诊病例凡急需紧急处理，但病种单纯型：一般急诊病例凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者的急诊患者 C C型：疑难重症病例型：疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或有复杂的凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者患者 D D型型 危重病例危重病例 凡病情危重，随时有生命危险；有循环、凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者者2ppt课件病例分型标准病例分型标准：A 、B、C、D 四型2pp病例医疗缺陷的分度及种类一 分度标准 临临床床病病例例的的医医疗疗缺缺陷陷根根据据其其对对患患者者形形成成负负面面影影响响的的程程度度，可可分分为为重重、中中、轻轻三三度度1 1 重重度度：严严重重影影响响疗疗效效，直直接接导导致致患患者者重重要要组组织织器器官官损损伤伤，器器官官功功能能障障碍碍，甚甚至至直直接接导导致致病病人人残残废废、死死亡亡的的严严重重后后果果；或或违违反反医医疗疗卫卫生生法法规规、部部门门规规章章、诊诊疗疗常常规规造造成成严严重重后后果果者者3ppt课件病例医疗缺陷的分度及种类一 分度标准3ppt课件病例医疗缺陷的分度及种类2 2 中中度度：影影响响及及时时诊诊断断或或治治疗疗，延延长长疗疗程程者者；或或违违反反医医疗疗操操作作规规程程，导导致致患患者者组组织织器器官官功功能能的的可可愈愈性性损损伤伤，增增加加患患者者痛痛苦苦的的不不良良后后果果；或或者者遗遗漏漏重重要要医医疗疗记记录录，存存在在潜潜在在的的医医疗疗安安全全或或医医疗疗纠纠纷纷隐隐患患者者3 3 轻轻度度：虽虽存存在在医医疗疗缺缺陷陷，但但对对患患者者不不造造成成负负面面影影响响；或或仅仅增增加加患患者者轻轻微微痛痛苦苦，但但不不造造成成不不良良后后果果者者4ppt课件病例医疗缺陷的分度及种类2 中度：影响及时诊断或治疗，延长疗病例（案）医疗质量评定标准 临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病例书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、及 医院感染方面的缺陷5ppt课件病例（案）医疗质量评定标准 临床病例（案）的医疗单项否决的重度缺陷单项否决的重度缺陷1 1 整份病例首页未填写（无首页）。整份病例首页未填写（无首页）。2 2 无入院记录。无入院记录。3 3 入院记录未在入院记录未在2424小时内完成。小时内完成。4 4无首次病志。无首次病志。6ppt课件单项否决的重度缺陷6ppt课件 5 5首次病志未在首次病志未在8 8小时之内完成。小时之内完成。6 6 无手术记录。无手术记录。7 7 手术记录未在术后手术记录未在术后2424小时内完成。小时内完成。8 8 无死亡抢救记录或死亡讨论记录。无死亡抢救记录或死亡讨论记录。9 9 无出院记录。无出院记录。1010无手术同意书或手术同意书中无患者无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、家属、医师签字签字。医师签字签字。7ppt课件 5首次病志未在8小时之内完成。7ppt课件 11 11 无麻醉记录。无麻醉记录。12 12 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。家属、医师签字。13 13 C C、D D型病例无主任或教授查房记录。型病例无主任或教授查房记录。14 14 患者入院患者入院4848小时内无主治医师首次查房记录。小时内无主治医师首次查房记录。15 15 无交接班记录。无交接班记录。16 16 无转科记录。无转科记录。8ppt课件 11 无麻醉记录。8ppt课件 17 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。18 血型书写错误。19 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的互助检查报告。20 缺整页病例记录造成病案不完整。9ppt课件 17 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。9pp种类及分度判定标准 临床病例（案）的医疗缺陷包括：病例书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、及医院感染方面的缺陷10ppt课件种类及分度判定标准 临床病例（案）的医疗病历缺陷重度：1 1 病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者度后果者2 2主管医师对住院或留观病例未及时观察及记录病主管医师对住院或留观病例未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者11ppt课件病历缺陷重度：11ppt课件病历缺陷3 3 上上级级医医师师查查房房或或会会诊诊提提出出的的指指导导性性诊诊疗疗意意见见，在在2 24 4小小时时内内无无医医嘱嘱执执行行，又又无无不不执执行行理理由由的的记记录录，造造成成重重度度后后果果者者4 4缺缺、漏漏影影响响诊诊疗疗的的重重要要记记录录资资料料，或或未未能能在在病病历历书书写写规规范范中中明明确确规规定定的的时时限限内内完完成成各各类类医医疗疗记记录录，造造成成重重度度后后果果者者5 5涂涂改改、损损毁毁、添添加加、篡篡改改医医疗疗资资料料，造造成成病病例例资资料料不不真真实实者者12ppt课件病历缺陷3 上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小病历缺陷中度：中度：6 6病例（案）出现上述病例（案）出现上述2 24 4项的缺陷，但未导致严重后果者项的缺陷，但未导致严重后果者7 7主治医师在患者入院主治医师在患者入院4848小时内，未对入院记录中的病史、体小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者8 8 入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者9 9首次病志记录中缺又说服力的诊断依据；首次病志记录中缺又说服力的诊断依据；C C、D D型病例缺有分型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者13ppt课件病历缺陷中度：13ppt课件病历缺陷10 10 病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见；床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见；缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。理由；发生上述的一项者。11 11 疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者12 12 新患者入院新患者入院4848小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。14ppt课件病历缺陷10 病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及病历缺陷1 13 3住住院院或或急急诊诊留留观观患患者者的的病病程程记记录录未未能能真真实实反反应应三三级级医医师师查查房房情情况况；上上级级医医师师查查房房缺缺诊诊断断分分析析或或指指导导性性治治疗疗意意见见者者。1 14 4 科科室室间间非非急急症症会会诊诊，会会诊诊医医师师未未能能在在4 48 8小小时时内内完完成成者者；申申请请会会诊诊的的医医师师在在会会诊诊后后2 24 4小小时时内内未未执执行行会会诊诊医医嘱嘱者者（因因说说明明理理由由）1 17 7 住住院院患患者者死死亡亡后后7 7日日内内缺缺死死亡亡讨讨论论记记录录者者；记记录录中中缺缺死死亡亡原原因因分分析析、最最后后诊诊断断、经经验验教教训训者者；死死亡亡时时间间记记录录不不一一致致者者。15ppt课件病历缺陷13住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反应三级医师病历缺陷15 15 有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。查结果回报者。16 16 缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如 特殊特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）和检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）和侵入性操作前患者知情同意书法定人签字者；签侵入性操作前患者知情同意书法定人签字者；签字者不符合病例书写规范规定的法定人者。字者不符合病例书写规范规定的法定人者。16ppt课件病历缺陷15 有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结病历缺陷轻度1 18 8 病病例例首首页页填填写写缺缺项项或或错错误误者者。1 19 9 医医技技检检查查结结果果回回报报单单未未按按规规定定叠叠瓦瓦式式粘粘贴贴；或或未未在在其其顶顶端端注注明明日日期期、项项目目、结结果果者者。2 20 0 计计量量单单位位不不规规范范。字字迹迹潦潦草草、污污损损而而难难以以辨辨认认；医医学学术术语语使使用用不不当当。17ppt课件病历缺陷轻度17ppt课件诊断缺陷重度2 22 2 主主要要疾疾病病诊诊断断错错误误，直直接接导导致致重重度度后后果果者者。2 23 3 患患者者病病情情恶恶化化，下下级级医医师师未未及及时时报报告告者者，上上级级医医师师未未及及时时指指导导或或及及时时组组织织必必要要会会诊诊，直直接接导导致致重重度度后后果果者者。2 24 4 实实施施侵侵入入性性的的诊诊断断操操作作失失误误或或违违反反操操作作规规程程检检查查；医医技技部部门门出出现现错错报报、错错查查、漏漏报报，导导致致重重度度后后果果者者。2 25 5 丢丢失失或或未未遂遂、迟迟送送各各种种重重要要标标本本导导致致延延误误诊诊断断，直直接接造造成成严严重重后后果果者者。18ppt课件诊断缺陷重度18ppt课件诊断缺陷中度2 26 6 主主要要疾疾病病诊诊断断依依据据不不充充分分，导导致致诊诊断断不不确确切切者者。2 27 7 不不按按操操作作规规程程施施行行侵侵入入性性诊诊断断操操作作，导导致致中中度度后后果果者者。2 28 8 对对各各种种检检查查结结果果未未结结合合临临床床病病情情进进行行分分析析，以以协协助助诊诊断断、指指导导治治疗疗治治疗疗者者；检检查查结结果果有有异异常常而而未未 及及时时处处理理者者；医医技技检检查查结结果果与与临临床床病病情情明明显显不不符符，又又未未及及时时复复查查确确定定者者。19ppt课件诊断缺陷中度19ppt课件诊断缺陷29 29 住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的实验室检查；实验室检查；7272小时内缺有关实验室检查结果回小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查在报；病理检查在7 7日内缺结果回报者。日内缺结果回报者。30 30 遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者。遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者。31 31 医技部门错查，错报，漏报，影响治疗者。医技部门错查，错报，漏报，影响治疗者。20ppt课件诊断缺陷29 住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前诊断缺陷轻度32 病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD10规范者。33 遗漏次要诊断，但不影响治疗者。21ppt课件诊断缺陷轻度21ppt课件治疗缺陷重度3 34 4 实实施施治治疗疗（包包括括药药物物性性、侵侵入入性性及及各各类类非非侵侵入入性性治治疗疗）措措施施错错误误，直直接接导导致致重重度度后后果果者者。3 35 5 主主要要疾疾病病及及其其严严重重并并发发症症诊诊断断清清楚楚，但但未未及及时时制制定定治治疗疗方方案案，或或实实施施治治疗疗措措施施，直直接接导导致致重重度度后后果果者者。3 36 6 违违反反药药物物私私用用原原则则，无无指指针针使使用用药药物物或或其其他他各各类类治治疗疗，造造成成重重度度后后果果者者。3 37 7 违违反反毒毒、麻麻药药品品管管理理与与使使用用法法则则；滥滥用用毒毒、麻麻药药品品导导致致患患者者成成瘾瘾者者。22ppt课件治疗缺陷重度22ppt课件治疗缺陷中度3 38 8 治治疗疗措措施施不不当当，影影响响疗疗效效或或延延长长疗疗程程者者。3 39 9 主主要要疾疾病病确确诊诊后后2 24 4小小时时内内缺缺治治疗疗方方案案；缺缺针针对对性性的的治治疗疗处处理理医医嘱嘱，缺缺治治疗疗终终结结时时疗疗效效分分析析的的记记录录。4 40 0 未未及及时时发发现现或或处处理理药药物物的的严严重重毒毒、副副反反应应，导导致致中中度度后后果果者者。4 41 1 无无用用药药指指针针，滥滥用用药药物物，导导致致中中度度后后果果者者。4 42 2主主要要并并发发症症，合合并并症症未未及及时时处处理理，导导致致中中度度后后果果者者。23ppt课件治疗缺陷中度23ppt课件治疗缺陷轻度一般治疗处理不当，但未影响疗效者。24ppt课件治疗缺陷轻度24ppt课件手术、麻醉缺陷重度4 44 4 手手术术对对象象或或部部位位错错误误；手手术术方方式式错错误误；手手术术指指征征不不明明确确；术术前前准准备备不不足足。上上述述情情况况之之一一直直接接导导致致重重度度后后果果者者。4 45 5 麻麻醉醉不不当当（适适应应证证、药药物物选选择择、药药物物剂剂量量、麻麻醉醉方方式式与与操操作作方方法法），直直接接导导致致重重度度后后果果者者。4 46 6 手手术术中中违违反反操操作作规规程程，直直接接或或间间接接导导致致大大出出血血、休休克克、重重要要脏脏器器损损伤伤等等重重度度后后果果者者。4 47 7 术术后后患患者者体体内内遗遗留留器器械械、纱纱布布异异物物者者。25ppt课件手术、麻醉缺陷重度25ppt课件手术、麻醉缺陷4 48 8 残残废废手手术术，新新开开展展的的手手术术或或新新麻麻醉醉方方法法，缺缺术术前前讨讨论论记记录录，或或缺缺科科主主任任审审改改签签名名，或或缺缺主主管管领领导导批批准准，造造成成重重度度后后果果者者。4 49 9 非非疑疑难难病病例例延延误误诊诊断断，或或病病情情恶恶化化未未及及时时 发发现现而而错错过过最最佳佳手手术术时时机机，导导致致中中度度不不良良后后果果者者。5 50 0 三三类类或或四四类类手手术术的的主主刀刀者者不不具具备备湖湖南南省省各各级级综综合合医医院院手手术术分分类类及及批批准准权权限限规规范范的的相相应应职职称称，直直接接导导致致中中度度后后果果者者。26ppt课件手术、麻醉缺陷48 残废手术，新开展的手术或新麻醉方法，缺术手术、麻醉缺陷中度5 51 1 麻麻醉醉药药物物剂剂量量使使用用或或麻麻醉醉操操作作不不当当，致致使使麻麻醉醉效效果果不不佳佳影影响响手手术术操操作作，导导致致延延长长手手术术时时间间者者。5 52 2 非非疑疑难难病病例例未未及及时时发发现现病病情情恶恶化化，错错过过最最佳佳手手术术时时机机，导导致致中中度度后后果果者者。5 53 3 手手术术操操作作不不当当，直直接接导导致致组组织织损损伤伤、异异常常出出血血、瘘瘘管管或或窦窦道道形形成成、切切口口破破裂裂等等，经经处处理理未未影影响响预预后后者者27ppt课件手术、麻醉缺陷中度27ppt课件手术、麻醉缺陷5 54 4 术术前前缺缺手手术术或或麻麻醉醉的的知知情情同同意意书书及及法法定定人人签签名名；术术后后缺缺主主刀刀者者的的手手术术记记录录或或由由第第一一助助手手记记录录，但但主主刀刀无无签签名名确确认认；缺缺术术后后连连续续3 3日日的的病病志志记记录录，手手术术记记录录关关键键性性内内容容记记述述有有错错漏漏者者。发发生生上上述述的的一一项项者者。5 55 5 择择其其手手术术患患者者，术术前前缺缺手手术术者者和和麻麻醉醉医医师师查查看看患患者者的的记记录录者者。28ppt课件手术、麻醉缺陷54 术前缺手术或麻醉的知情同意书及法定人签名手术、麻醉缺陷56 重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，影响手术效果者。57 重度缺陷中第48、50、款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。29ppt课件手术、麻醉缺陷56 重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，影手术、麻醉缺陷轻度58 I类切口感染，经处理无不良后果者。59 手术切口粉盒层次对合欠佳，延迟愈合者。60 器械使用不当，产生轻微影响者。30ppt课件手术、麻醉缺陷轻度30ppt课件抢救缺陷重度61 抢救危重患者处理原则错误或使用药物错误，直接导致重度后果者。62 患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者。63 ICU、CCU、急诊科及病室的常规抢救设备未能及时运转或发生故障，延误救治，导致重度后果者。31ppt课件抢救缺陷重度31ppt课件抢救缺陷中中度度6 64 4 I IC CU U、C CC CU U、急急诊诊科科及及病病室室的的常常规规抢抢救救措措施施设设备备未未能能及及时时运运转转或或发发生生故故障障，延延误误救救治治，导导致致中中度度后后果果者者。6 65 5 患患者者病病情情恶恶化化，住住院院医医师师6 6小小时时内内未未报报告告上上级级医医师师，或或上上级级医医师师无无明明确确抢抢救救或或诊诊治治指指导导者者。6 66 6 抢抢救救记记录录未未按按规规定定内内容容书书写写，抢抢救救结结束束6 6小小时时内内无无记记录录者者。32ppt课件抢救缺陷中度32ppt课件抢救缺陷轻度67 一般抢救处理不当，对病情无明显影响者。33ppt课件抢救缺陷轻度33ppt课件医院感染重重度度6 68 8 器器械械、敷敷料料等等医医疗疗物物品品消消毒毒灭灭菌菌不不合合格格，直直接接导导致致院院内内交交叉叉感感染染者者。中中度度6 69 9 实实施施诊诊断断或或治治疗疗操操作作，发发生生一一般般性性感感染染；遗遗漏漏院院内内感感染染诊诊断断及及其其治治疗疗，造造成成中中度度后后果果者者。轻轻度度7 70 0 遗遗漏漏院院内内感感染染诊诊断断，但但未未造造成成不不念念后后果果者者。34ppt课件医院感染重度34ppt课件医疗缺陷的分级标准 根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果合发生医疗缺陷数目的多少，作为分级的依据 分级：分为、共五级共五级 35ppt课件医疗缺陷的分级标准 根据每个病例存在的医疗医疗缺陷的分级标准分级标准：级级（优）优）0 05 5个轻度缺陷个轻度缺陷级（良）级（良）1 1个中度缺陷，或个中度缺陷，或6 69 9个轻个轻 度缺陷度缺陷级（中）级（中）2 2个中度缺陷，或个中度缺陷，或10101515个轻度缺陷个轻度缺陷级（低）级（低）3 3个中度缺陷个中度缺陷级（劣级（劣 ）1 1个重度缺陷个重度缺陷36ppt课件医疗缺陷的分级标准分级标准：36ppt课件病例检查着重注意点1 1 涂改、毁损、添加、篡改医疗资料，造成病例治疗不真实涂改、毁损、添加、篡改医疗资料，造成病例治疗不真实者。（重度病例缺陷缺陷）者。（重度病例缺陷缺陷）2 2 主治医师在患者入院主治医师在患者入院4848小时内，未对入院记录中的病史、小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。（中度病例缺陷）（中度病例缺陷）3 3 入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。（中度病入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。（中度病例缺陷）例缺陷）4 4 首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C C、D D型病例缺有型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。（中度病例缺陷）分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。（中度病例缺陷）37ppt课件病例检查着重注意点1 涂改、毁损、添加、篡改医疗资料，造成病病例检查着重注意点5 5 病病志志记记录录未未能能真真实实反反映映病病情情演演变变；病病情情变变化化时时未未能能及及时时下下病病危危，缺缺临临床床操操作作记记录录；缺缺重重要要医医技技检检查查报报告告结结果果及及其其临临床床意意义义分分析析；缺缺新新补补充充诊诊断断的的明明确确依依据据合合原原诊诊断断修修改改意意见见；缺缺所所采采取取的的诊诊疗疗措措施施及及效效果果分分析析；缺缺重重要要医医嘱嘱的的补补充充更更改改理理由由；发发生生上上述述的的一一项项者者。（中中度度病病例例缺缺陷陷）6 6 新新患患者者入入院院4 48 8小小时时内内缺缺主主治治医医师师查查房房记记录录；在在查查访访记记录录中中缺缺对对诊诊断断分分析析、鉴鉴别别诊诊断断和和治治疗疗计计划划的的指指导导意意见见者者。（中中度度病病例例缺缺陷陷）38ppt课件病例检查着重注意点5 病志记录未能真实反映病情演变；病情变化病例检查着重注意点7 7 住住院院和和急急诊诊留留观观患患者者的的病病程程记记录录未未能能真真实实反反映映三三级级医医师师查查房房情情况况；上上级级医医师师查查房房缺缺诊诊断断分分析析或或指指导导性性治治疗疗意意见见者者。（中中度度病病例例缺缺陷陷）8 8 住住院院患患者者死死亡亡后后7 7天天内内缺缺死死亡亡讨讨论论记记录录者者；记记录录中中缺缺死死亡亡原原因因分分析析；上上级级医医师师查查房房缺缺诊诊断断分分析析或或指指导导性性治治疗疗意意见见者者。（中中度度病病例例缺缺陷陷）9 9 丢丢失失或或未未送送、迟迟送送各各种种重重要要标标本本导导致致延延误误诊诊断断，直直接接造造成成严严重重后后果果者者。（重重度度诊诊断断缺缺陷陷）39ppt课件病例检查着重注意点7 住院和急诊留观患者的病程记录未能真实反病例检查着重注意点1 10 0对对各各种种检检查查结结果果未未结结合合临临床床病病情情进进行行分分析析，以以协协助助诊诊断断、指指导导治治疗疗治治疗疗者者；检检查查结结果果有有异异常常而而未未 及及时时处处理理者者；医医技技检检查查结结果果与与临临床床病病情情明明显显不不符符，又又未未及及时时复复查查确确定定者者。（中中度度诊诊断断缺缺陷陷1 11 1住住院院患患者者缺缺血血、尿尿、粪粪三三大大常常规规的的及及时时报报告告；输输血血前前缺缺乙乙肝肝、丙丙肝肝、梅梅毒毒、艾艾滋滋病病四四项项之之一一的的实实验验室室检检查查；7 72 2小小时时内内缺缺有有关关实实验验室室检检查查结结果果回回报报；病病理理检检查查在在7 7日日内内缺缺结结果果回回报报者者。（中中度度诊诊断断缺缺陷陷）40ppt课件病例检查着重注意点10对各种检查结果未结合临床病情进行分析，病例检查着重注意点1 12 2 违违反反药药物物私私用用原原则则，无无指指针针使使用用药药物物或或其其他他各各类类治治疗疗，造造成成重重度度后后果果者者。（重重度度治治疗疗缺缺陷陷）1 13 3 违违反反毒毒、麻麻药药品品管管理理与与使使用用法法则则；滥滥用用毒毒、麻麻药药品品导导致致患患者者成成瘾瘾者者。（重重度度治治疗疗缺缺陷陷）1 14 4 主主要要疾疾病病确确诊诊后后2 24 4小小时时内内缺缺治治疗疗方方案案；缺缺针针对对性性的的治治疗疗处处理理医医嘱嘱，缺缺治治疗疗终终结结时时疗疗效效分分析析的的记记录录。（中中度度治治疗疗缺缺陷陷）41ppt课件病例检查着重注意点12 违反药物私用原则，无指针使用药物或其病例检查着重注意点1515三类或四类手术的主刀者不具备湖南省各级综合医院手三类或四类手术的主刀者不具备湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范的相应职称，直接导致中度后果术分类及批准权限规范的相应职称，直接导致中度后果者。（重度手术、麻醉缺陷）者。（重度手术、麻醉缺陷）1616术前缺手术或麻醉的知情同意书及法定人签名；术后缺主术前缺手术或麻醉的知情同意书及法定人签名；术后缺主刀者的手术记录或由第一助手记录，但主刀无签名确认；刀者的手术记录或由第一助手记录，但主刀无签名确认；缺术后连续缺术后连续3 3日的病志记录，手术记录关键性内容记述有错日的病志记录，手术记录关键性内容记述有错漏者。发生上述的一项者。（中度手术、麻醉缺陷）漏者。发生上述的一项者。（中度手术、麻醉缺陷）1717患者病情恶化，住院医师患者病情恶化，住院医师6 6小时内未报告上级医师，或上级小时内未报告上级医师，或上级医师无明确抢救或诊治指导者。（中度抢救缺陷）医师无明确抢救或诊治指导者。（中度抢救缺陷）42ppt课件病例检查着重注意点15三类或四类手术的主刀者不具备湖南省各