内镜下经鼻视神经管减压手术探讨-课件

内镜下经鼻视神经管减压手术探讨内镜下经鼻视神经管减压手术探讨内镜下经鼻视神经管减压手术探讨 n视神经损伤外伤性视神经病变Traumatic optic neuropathy，TONn指外力经眶骨或眼球的传导对视神经造成间接性损伤，导致急剧而显著的视力下降，可伴或不伴有眼底出血等改变n闭合性颅脑外伤中约占0.55.0n主要的致伤原因为交通伤、坠落伤和击打伤视神经损伤外伤性视神经病变Traumatic optic视神经损伤 外伤性视神经病变 T Tr ra au umma at ti ic c o op pt ti ic c n ne eu ur ro op pa at th hy y（T TOON N）n外伤后有视力下降、色觉障碍、相对性传入性瞳孔阻滞（RAPD）和眼底改变n发病机制：外力传导使视神经受牵拉及剪切或力量传向视神经管、直接损伤视神经轴突或（和）影响视神经的血液循环而造成视神经挫伤性坏死有有有有/无视神无视神无视神无视神经管骨折经管骨折经管骨折经管骨折视神经缺视神经缺视神经缺视神经缺伤、出血伤、出血伤、出血伤、出血视神经水视神经水视神经水视神经水肿、变性肿、变性肿、变性肿、变性视网膜神视网膜神视网膜神视网膜神经节细胞经节细胞经节细胞经节细胞坏死坏死坏死坏死视力下降视力下降视力下降视力下降失明失明失明失明Walsh FB,et al.Clinical Neuro-OphthalmologyM.3rd ed.Baltimore:Williams and Wilkins,1969,2380.视神经损伤外伤性视神经病变Traumatic optic诊断标准n典型的外伤史；n患眼视力急剧下降，伴有患眼的相对性传入功能障碍，即Marcus-Gunn瞳孔；n视觉诱发电位潜伏期延长、波幅降低或波形消失；n影像学检查如CT显示视神经管骨折或蝶、筛窦骨折等诊断标准典型的外伤史；治疗方法手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗经颅经颅经颅经颅经眶经眶经眶经眶经鼻显微镜经鼻显微镜经鼻显微镜经鼻显微镜激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗激素激素激素激素+手术手术手术手术经鼻内镜经鼻内镜经鼻内镜经鼻内镜治疗方法手术治疗经颅经眶经鼻显微镜激素治疗激素+手术经鼻内镜各种手术入路的特点各种手术入路的特点内镜减压手术基本原理n缓解视神经肿胀和视神经管的相对缩窄的矛盾n清除骨折碎片解除管壁对视神经的压迫n减少出血对视神经压迫增加视神经的血液供应n视神经管壁解剖特点n有4个，其内壁最长、最薄n通过后筛去除视神经管内侧壁，不致损伤重要结构n经筛蝶入路行视神经管内侧壁减压是最为合理Girard BC,et al.Visual improvement after tlanseth mold-sphenoid decompression in optic nerve injuriesJ.J Clin Neuroophthal mol,1992,12(3):142-148.内镜减压手术基本原理缓解视神经肿胀和视神经管的相对缩窄的矛盾n视神经全程长45-50mm颅内段管内段眶内段球内段视神经全程长45-50 mm颅内段管内段眶内段球内段内镜经鼻及开颅视神经管解剖对比Kumar Abhinav,Carl Synderman,Paul Gardner.Endoscopic Endonasal Approach to the Optic canal：Anatomic Considerations and Surgical Relevance.OPERATIVE NEUROSURGERY 2015.内镜经鼻及开颅视神经管解剖对比Kumar Abhinav,内镜下经鼻入路暴露视神经管内镜下经鼻入路暴露视神经管手术适应证 直接损伤直接损伤n视神经管视神经管骨折，且骨折片致管腔变形、视神经骨折，且骨折片致管腔变形、视神经变形或变形或水肿水肿 间接损伤（挫伤、震荡伤）间接损伤（挫伤、震荡伤）n骨折不明显骨折不明显，失明或瞳孔对光反射迟钝或消失，大剂量糖皮，失明或瞳孔对光反射迟钝或消失，大剂量糖皮质激素无效或仅出现光感、手动质激素无效或仅出现光感、手动 神经电生理检查神经电生理检查nVEPVEP可引出可引出(P100(P100波波幅降低，波波幅降低，潜伏期延长潜伏期延长)Ikeda K,et al.Endonasal endoscopic marsupializayion of paranasal sinus mucocelesJAm J Rhinol,2000,14(2):107.手术适应证 直接损伤Ikeda K,et al.Endo手术禁忌证相对禁忌n视神经管上壁、外侧壁骨折n无神经导航系统、电生理等辅助设备绝对禁忌n伤后超过3个月，眼底检查提示视神经萎缩者n电生理检查提示未引出波形手术禁忌证相对禁忌手术前准备n眼科检查：视敏度，视野和眼底及电生理检查眼科检查：视敏度，视野和眼底及电生理检查n神经系统检查，有无脑脊液漏，颅脑损伤评估神经系统检查，有无脑脊液漏，颅脑损伤评估n鼻窦冠状位和轴位鼻窦冠状位和轴位CTCT扫描：筛窦、蝶窦的形态，扫描：筛窦、蝶窦的形态，解剖变异和病理改变解剖变异和病理改变n术前常规检查术前常规检查手术前准备眼科检查：视敏度，视野和眼底及电生理检查2013年1月-12月经鼻视神经减压手术42例n男：女29:13n年龄：17-55岁，平均34.2岁n车祸伤：28，坠落伤：14临床资料2013年1月-12月经鼻视神经减压手术42例男：女 29内镜下经鼻视神经管减压手术探讨-课件术中定位n随着鼻窦气化程度不同，它与视神经管呈不同的毗邻关系a)视神经管内侧壁全部与最后筛毗邻、全部与蝶窦毗邻、与最后筛蝶窦共同毗邻n存在数种变异，会造成术中寻找视神经管有困难n视神经管隆突是经鼻内镜视神经管减压术的最重要标志Ikeda K,et al.Endonasal endoscopic marsupializayion of paranasal sinus mucocelesJAm J Rhinol,2000,14(2):107.术中定位随着鼻窦气化程度不同，它与视神经管呈不同的毗邻关系I内镜下经鼻视神经管减压手术探讨-课件视神经管减压术（EOND）视神经管减压术（EOND）病例：男，23岁，外伤后11天病例：男，23岁，外伤后11天结果结 果讨论讨 论疗效判定标准n治愈-视力恢复正常n显效n视力提高，见视力表3行以上，无光感者提高至指数/50cm以上，光感者提高至0.1以上，眼前手动提高至0.12以上，指数/50cm提高至0.15以上n有效n视力提高，见视力表1行以上，无光感者提高至光感以上，光感者提高至眼前手动以上，眼前手动提高至指数/50cm以上，指数/50cm提高至0.1以上n无效-视力无变化或下降疗效判定标准治愈-视力恢复正常手术注意事项n熟悉相关解剖，了解有无筛窦发育异常等解剖变异（后组熟悉相关解剖，了解有无筛窦发育异常等解剖变异（后组筛窦的外侧壁有可能即是视神经管的内侧壁）筛窦的外侧壁有可能即是视神经管的内侧壁）n视神经管周围的骨壁必须去掉其周径的视神经管周围的骨壁必须去掉其周径的1 12 2以上以上n减压的纵深，必须达管减压的纵深，必须达管内段内段全长，全长，必要时可必要时可切开神经鞘膜切开神经鞘膜n显微磨钻和显微器械避免附加损伤显微磨钻和显微器械避免附加损伤手术注意事项熟悉相关解剖，了解有无筛窦发育异常等解剖变异（后术中是否切开视神经鞘膜？n不利点n易破坏视神经表面细小的营养血管、n对神经纤维造成额外的损伤或n引起神经鞘膜内脑脊液外漏等n导致视神经进一步受损或妨碍其修复n有利点n已经有视神经鞘膜破损时无需行鞘膜切开n如术中发现存在神经鞘膜下积血等情况时，切开鞘膜是必需术中是否切开视神经鞘膜？不利点经鼻内镜入路优点n视野清晰，路径短n术中出血少，手术时间缩短n损伤小、恢复快及并发症少n微创、美观，面部不留瘢痕经鼻内镜入路优点视野清晰，路径短谢谢！谢谢！谢谢！