医学压力性损伤的预防与护理课件

压压力性力性损伤损伤的的预预防与防与护护理理压力性损伤的预防与护理1概概 要要前言前言定定义为什么要关注什么要关注压疮压疮的的预防防压疮的的护理理概 要前言22016.4.13 发布布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮）改为压力性损伤并对其分期进行更新2016.4.13 发布NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压3除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的罗马数字4最新的最新的“压力性力性损伤”分期系分期系统包括了以下定包括了以下定义：压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：压力性损伤：是发5压力性力性损伤的形成的形成 局部组织因长期受压力的压迫局部组织因长期受压力的压迫 局部血管受压局部血管受压 血流受阻，细胞缺血血流受阻，细胞缺血 组织供应氧及营养缺乏组织供应氧及营养缺乏 局部的细胞坏死溃疡局部的细胞坏死溃疡局部高压力局部高压力长期缺血长期缺血压力性损伤压力性损伤压力性损伤的形成 局部组织因长期受压力的压迫 局6压力性力性损伤的定的定义、成因和影响因素、成因和影响因素没有压力LOREM压力作用LOREM剪切力作用LOREM 压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部损伤，常发生于骨隆突出。压疮的成因压力和剪切力对组织和供血造成影响压力性损伤的定义、成因和影响因素没有压力LOREM压力作用L7压力性力性损伤的的发病率病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。生。通常，在医院里，通常，在医院里，17%17%35%35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，的老年患者在住院期间患上压疮。其中，一半见于老年病科患者，另一半见于一半见于老年病科患者，另一半见于ICUICU病房以及术后患者。病房以及术后患者。法国有法国有300,000300,000例压疮患者。例压疮患者。美国每年约有美国每年约有160160万压疮患者。万压疮患者。压力性损伤的发病率如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，8压力性力性损伤的的严重危害重危害压疮在压疮在2 2个小时内即可形成，但治愈需要花个小时内即可形成，但治愈需要花3 3至至5 5个月的时间个月的时间发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4 4倍。如压疮不倍。如压疮不愈合，其死亡率增加愈合，其死亡率增加6 6倍。倍。据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达9595亿英镑，占英国国民亿英镑，占英国国民卫生保健支出的卫生保健支出的4%4%。美国每年约有美国每年约有160160万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元。压力性损伤的严重危害压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花39压力所致力所致压力性力性损伤的多的多发部位部位压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（24%24%）、骶尾骨（）、骶尾骨（23%23%）、足跟（）、足跟（11%11%）、外）、外踝（踝（7%7%）、髂前上棘（）、髂前上棘（4%4%）压力所致压力性损伤的多发部位压疮的常见部位为：坐骨（24%）10压力性力性损伤的危的危险因素因素 外源性因素外源性因素压压 力力摩擦力摩擦力剪切力剪切力潮潮 湿湿压力性损伤的危险因素 外源性因素压 力摩擦力剪切力潮 湿11一、压一、压 力力Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压认为：压力性损伤形成的关键是压力的强度和力性损伤形成的关键是压力的强度和持续时间持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa），最长承受时间），最长承受时间为为2h2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性化的、感染的组织增加对压力的敏感性 体重压在支撑物上体重压在支撑物上产生的力量产生的力量 (压力性损伤发生的主要原因压力性损伤发生的主要原因)一、压 力Braden&Bergstrom(19812二、剪切力二、剪切力引起压引起压力性损伤的第力性损伤的第2 2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min，即可造成深部组织的不可逆损害。，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切力是将水而剪切力是将水管折弯管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。二、剪切力引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面13三、摩三、摩 擦擦 力力不要不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单两种表面逆行摩擦两种表面逆行摩擦=擦伤擦伤！摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代谢并增加氧的需要量，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。三、摩 擦 力两种表面逆行摩擦=擦伤！摩擦力作用于皮14垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮垂直剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮15四、四、潮潮 湿湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5 5倍。倍。潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏皮肤角质层的屏障功能障功能表皮损伤，细菌增殖表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。伤口大量渗液等。四、潮 湿据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性16内源性因素内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良 静止失禁 药物不良反应压力性损伤的危险因素压力性损伤的危险因素内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良 静止失禁17应考虑到以下因素增加压疮发生的风险：l卧床或须借助轮椅、行动能力受限l有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险l考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险l体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素l灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响 压力性损伤发生的内源性因素应考虑到以下因素增加压疮发生的风险：卧床或须借助轮椅、行动能18压力性力性损伤发生的常生的常见部位部位-仰卧位仰卧位45603030 足跟部足跟部 骶尾部骶尾部 肩胛部肩胛部压力性损伤发生的常见部位-仰卧位45603030 19压力性力性损伤发生的常生的常见部位部位-侧卧位卧位 足足 踝踝 股骨隆突股骨隆突 肩/肩甲60303030压力性损伤发生的常见部位-侧卧位 足 踝 20压力性力性损伤发生的常生的常见部位部位-半仰卧半仰卧30045 坐坐 骨骨压力性损伤发生的常见部位-半仰卧30045 坐21 关于压力性损伤“预防压预防压力性损伤力性损伤发生发生”被认为被认为是最经济的压力性损伤护理手段是最经济的压力性损伤护理手段 关于压力性损伤“预防压力性损伤发生”被认为22 五种五种预防防压力性力性损伤的方法的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5 如何预防压力性损伤呢？五种预防压力性损伤的方法勤翻身，每2-3小时改变姿势23压力性力性损伤的的预防要点防要点1应考考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性力性损伤风险。2通通过结构化的构化的风险评估方式估方式(譬如譬如Braden量表量表)尽早（入院后尽早（入院后8小小时之内）之内）确确认存在存在压力性力性损伤风险的患者。的患者。3在在评估中增加以下估中增加以下风险因素因素进一步完善一步完善评估估过程：程：A.皮肤脆弱皮肤脆弱B.已有的任已有的任疮C.因血管疾病、因血管疾病、何程度的何程度的压力性力性损伤，包括已，包括已经愈合或愈合或闭合的合的压糖尿病糖尿病或吸烟造成肢端血供受或吸烟造成肢端血供受损D.身体受身体受压区域疼痛区域疼痛4定期或当病情定期或当病情发生生变化化时重新重新评估估风险5根据根据风险领域而非整体域而非整体风险评估得分制估得分制定定护理理计划。譬如，如果划。譬如，如果风险来源于无来源于无法移法移动，则解决翻身、解决翻身、换体位和支撑面体位和支撑面的的问题。如果。如果风险来源于来源于营养不良，养不良，则解决解决营养养问题。A A、风险评风险评估估估估压力性损伤的预防要点1应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力24B B、皮肤、皮肤、皮肤、皮肤护护理理理理1在入院在入院时尽早（尽早（8小小时之内）之内）检查全身皮肤全身皮肤2每天至少每天至少检查1次是否存在皮肤次是否存在皮肤压力性力性损伤迹象，尤其是指迹象，尤其是指压不不变白白红斑。斑。3评估估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医子、肘部和医疗器械下方部位器械下方部位4当当检查深色皮肤深色皮肤时，应注意与注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的硬度的变化。化。润湿皮肤有湿皮肤有助于判助于判别肤色的肤色的变化。化。5每次失禁之后立即清洗皮肤。每次失禁之后立即清洗皮肤。6使用使用pH值不不伤皮肤的清皮肤的清洁用品用品7干性皮肤干性皮肤应每天使用皮肤保湿每天使用皮肤保湿剂8在在调整患者体位整患者体位时，避免，避免红斑区域或斑区域或压力性力性损伤区域受区域受压迫。迫。B、皮肤护理1在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤2每天25C、营 养养1应考考虑住院患者因疾病或因住院患者因疾病或因诊断断检查需禁食而存在需禁食而存在营养不足和养不足和营养不良的养不良的风险。2使用有效可靠的使用有效可靠的筛选工具以判断工具以判断营养不良养不良风险，譬如，譬如简易易营养养评价法。价法。3将所有因将所有因营养不良而存在养不良而存在压力性力性损伤风险的患者的患者转诊至注册至注册饮食食/营养养师。4在用餐在用餐时协助患者增加助患者增加经口口摄入入饮食。食。5鼓励全部存在鼓励全部存在压力性力性损伤风险的患者的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段每隔一段时间评估体重估体重变化。化。7评估口服估口服摄入、入、肠内内摄入和外周静脉入和外周静脉摄入是否足量。入是否足量。8除非有禁忌，否除非有禁忌，否则应随口服随口服药品一起在两餐之品一起在两餐之间提供提供营养养补充品。充品。C、营 养1应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营26D、调整体位和移整体位和移动1除非疾病状况或治除非疾病状况或治疗不允不允许，否，否则应给全部存在全部存在压力性力性损伤风险的患者翻身以及的患者翻身以及调整其体位。整其体位。2根据所使用的支撑面、皮肤承根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿性和个体患者的意愿选择翻身的翻身的频次。次。3应考考虑延延长夜夜间翻身的翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。周期，以使睡眠不被打断。4将患者将患者调整整为30度度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。5避免在避免在调整个体患者体位整个体患者体位时压迫迫压力性力性损伤区域。区域。6确保足跟离开床面。确保足跟离开床面。7在在选择支撑面支撑面时，应考考虑无法移无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。8当患者位于任何支撑面上当患者位于任何支撑面上时应持持续调整体位。整体位。9当使用皮肤微当使用皮肤微环境管理支撑面境管理支撑面时，应使用透气失禁使用透气失禁垫。10坐在椅子或坐在椅子或轮椅中的患者椅中的患者应使用减使用减压椅椅垫。11每小每小时改改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。的患者的体位。12如果患者无法被移如果患者无法被移动或者床或者床头倾斜角超斜角超过30，应使用聚氨使用聚氨酯泡沫敷料泡沫敷料垫在骶骨部位。在骶骨部位。13足跟部足跟部溃疡高高险风患者患者应使用足跟减使用足跟减压设备或聚氨或聚氨酯泡沫敷料。泡沫敷料。14在医在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。器械下方防置泡沫敷料或透气材料。D、调整体位和移动1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存27E、患者教育、患者教育1、向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。2、让患者及家属参与降低风险的干预措施。E、患者教育1、向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。228皮肤皮肤护理理勿用太热水洗澡勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡勿用刺激性药皂洗澡 。采用微酸性沐浴采用微酸性沐浴液液洗澡洗澡清洁后用水性乳液捈抹皮肤清洁后用水性乳液捈抹皮肤 褥单、褥单、衣服湿掉须马上更换衣服湿掉须马上更换有大小便失禁者须加有大小便失禁者须加强强皮肤保护皮肤保护有有导管导管病患需注意病患需注意导管搁导管搁置模式置模式皮肤护理勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡。采用微酸性沐浴29压力减除力减除 床床垫垫的的选择选择支持支持辅辅助物助物改改变姿姿势移移动病患病患活活动动病患关病患关节节 肢体肢体正确的翻身技巧勿用拖拉模式正确的翻身技巧勿用拖拉模式压力减除 床垫的选择30预防摩擦力的防摩擦力的误区区1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤2.热水或热水或酒精酒精等消毒剂擦拭皮肤等消毒剂擦拭皮肤3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者预防摩擦力的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂31摩擦力的摩擦力的预防防 使用翻身床使用翻身床 正确的翻身手法正确的翻身手法 使用水胶体敷料使用水胶体敷料 （透明（透明贴、溃疡贴）摩擦力的预防 使用翻身床 正确的翻身手法 32潮湿的潮湿的预预防措施防措施潮湿的预防措施33补充充营养，保养，保证营养均衡养均衡确保患者喂食方式正确，提供足确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白的能量、蛋白质、维生素和生素和营养养如有如有营养不良症状，养不良症状，对患者患者进行教育，并在餐行教育，并在餐间服用口服服用口服营养养补充充剂定期定期检查患者的血白蛋白和血色素患者的血白蛋白和血色素不能不能进口口进食者，要保食者，要保证肠外外营养的供养的供给补充营养，保证营养均衡确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、34发生生压力性力性损伤后，后，该如何如何护理理发生压力性损伤后，该如何护理35压力性力性损伤的的评分方法分方法目前国目前国际上常用的上常用的评分方法有分方法有Norton评估表估表Waterlow压疮危危险度度评估卡估卡Braden评估表估表压力性损伤的评分方法目前国际上常用的评分方法有36压力性力性损伤的不同分期的不同分期1期期2期期3期期4期期不可分期不可分期深部组织损伤期深部组织损伤期压力性损伤的不同分期1期2期3期4期不可分期深部组织损伤期371期期压力性力性损伤：指：指压时不不变白白红斑斑局部局部组织表皮完整，出表皮完整，出现非非苍白性白性红斑，深肤色人群可能会出斑，深肤色人群可能会出现不同不同的表的表现。局部呈局部呈现的的红斑或感斑或感觉，温度或硬度，温度或硬度变化的存在可能会先于化的存在可能会先于视觉的的变化。化。颜色色变化不包括紫色或褐化不包括紫色或褐红色色变色，出色，出现这些些颜色可能色可能表明深部表明深部组织压力性力性损伤。治疗原则治疗原则:去除危险因素去除危险因素减压避免发展减压避免发展1期压力性损伤：指压时不变白红斑治疗原则:38I I期期压疮防治目防治目标改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。维持适宜温度。维持适宜温度。可选择敷料：可选择敷料：赛肤润赛肤润水胶体敷料水胶体敷料泡沫敷料泡沫敷料I期压疮防治目标改善局部供血供氧。可选择敷料：392期期压力性力性损伤：部分真皮：部分真皮层的的损失失部分真皮部分真皮层缺失。缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉口床是有活力的，基底面是粉红色或色或红色，潮湿，色，潮湿，可能会呈可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的和更深的组织。不存在肉芽。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足境和骨盆表面皮肤和足跟皮肤受剪切力的影响通常会跟皮肤受剪切力的影响通常会导致致损伤。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。治疗原则治疗原则:保护皮肤保护皮肤预防感染预防感染2期压力性损伤：部分真皮层的损失该期应与潮湿相关的皮肤损伤(402 2期期压力性力性损伤的治的治疗未破的小水疱（直径小于未破的小水疱（直径小于5mm5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎用敷料包扎 可选择敷料：可选择敷料：渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）渗液中等或较多时：泡沫敷料渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）（或者藻酸盐敷料）2期压力性损伤的治疗未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦413期期压力性力性损伤：全：全层皮肤缺皮肤缺损全全层皮肤缺皮肤缺损，溃疡内可呈内可呈现脂肪以及出脂肪以及出现肉芽肉芽组织和外包（和外包（创面面边缘会会有卷有卷边）。可能呈）。可能呈现腐肉和腐肉和/或焦痂。或焦痂。损坏坏组织深部按解剖位置而异；脂肪深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈多的部位可能会呈现较深的深的创面。面。潜行和潜行和窦道也可能存在。道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨和/或骨或骨头。如果腐肉或坏死如果腐肉或坏死组织掩盖了掩盖了组织缺缺损的程度，即出的程度，即出现不可分期的不可分期的压力性力性损伤。治疗原则治疗原则:清洁创面清洁创面 预防感染，预防感染，促进愈合促进愈合3期压力性损伤：全层皮肤缺损 治疗原则:424期期压力性力性损伤：全：全层皮肤和皮肤和组织的的损失失全全层皮肤和皮肤和组织的的损失，失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨骨或骨。或骨。伤口床可口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道道经常可常可见。深。深部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了掩盖了组织缺缺损的程度，即的程度，即出出现不可分期的不可分期的压力性力性损伤。治疗原则治疗原则:去除坏死组织去除坏死组织预防感染，促预防感染，促进愈合进愈合4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失治疗原则:43不可分期的不可分期的压力性力性损伤：掩盖了全：掩盖了全层皮肤和皮肤和组织缺缺损全全层皮肤和皮肤和组织的缺的缺损因腐肉或焦痂掩盖了因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐的程度。一旦腐肉和坏死肉和坏死组织去除后，将会呈去除后，将会呈现3期或期或4期期压力性力性损伤。在缺血性肢体。在缺血性肢体或脚后跟存在或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波斑或波动感）感）时不不应将焦痂去除。将焦痂去除。治疗原则治疗原则:没有红、肿、浮动没有红、肿、浮动 或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。一旦出现红、肿、浮一旦出现红、肿、浮动或渗出时动或渗出时清创。清创。必须清创后才必须清创后才能准确分期能准确分期不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损治疗原则:必须44深部深部组织压力性力性损伤：持：持续的非的非苍白性深白性深红色、色、栗色或紫色栗色或紫色变色色 完整或非完整的皮肤局部出完整或非完整的皮肤局部出现持持续的非的非苍白白性深性深红色、栗色或紫色色、栗色或紫色变色或表皮分离后出色或表皮分离后出现深深色色伤口床或充血水泡。在口床或充血水泡。在发生生颜色改色改变前往往会前往往会有疼痛和温度有疼痛和温度变化。在深肤色人群中化。在深肤色人群中变色可能会色可能会有不同。在骨隆突有不同。在骨隆突处強烈的強烈的压力和或持力和或持续的的压力力和剪切力会致使和剪切力会致使该损伤的出的出现。伤口可能会迅速口可能会迅速发展，来呈展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢复而无程度或可能恢复而无组织损伤。如果出。如果出现坏死坏死组织、皮下、皮下组织、肉芽、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深、筋膜、肌肉或其他深层结构，构，这表明全表明全层组织压力性力性损伤（不可分期，（不可分期，3期或期或4期）。期）。不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色45更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：支持面支持面体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势敷料种类敷料种类营养营养抗感染治疗抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。其他：高压氧、负压治疗、手术等。更换治疗方案的选择：46讨 论压力性力性损伤重在重在预防。防。保保证各各项护理措施的有效落理措施的有效落实是关是关键。针对长期卧床的患者，有无期卧床的患者，有无压力性力性损伤的的发生，全体生，全体护理人理人员重重视是基是基础。要掌握患者要掌握患者发生生压力性力性损伤的危的危险因素，在因素，在临床床实施施针对性的性的护理措施。理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，密相扣，才能有效地防止才能有效地防止压力性力性损伤的的发生。生。减减轻患者肉体和精神上的痛苦，同患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医也避免了医疗资源的浪源的浪费，提高患者，提高患者的生存的生存质量。量。讨 论压力性损伤重在预防。47 结 论压压力性力性损伤被被视为护护理品理品质管理管理的指的指标，而而护护理理品品质的提升，除的提升，除了在了在职教育外，照教育外，照顾病患人病患人员能落能落实于于临床才是最重要的，唯有床才是最重要的，唯有确确实执行行评估及估及预预防措施，才能防措施，才能达达到最大的到最大的效果。效果。结 论压力性损伤被视为护理品质管理的指标，而护理品质48谢谢 谢！谢！谢 谢！49