眩晕的临床诊治流程--课件

眩晕的临床眩晕的临床诊治流程诊治流程1 1 人体在空间中的静态或动态自身定向、平人体在空间中的静态或动态自身定向、平衡和动作上的协调，主要是通过视觉、深感觉、衡和动作上的协调，主要是通过视觉、深感觉、前庭觉和小脑系统等功能的通力合作，并在大脑前庭觉和小脑系统等功能的通力合作，并在大脑皮质的统一协调下完成的。其中又以前庭神经系皮质的统一协调下完成的。其中又以前庭神经系统最为重要，一旦前庭统最为重要，一旦前庭半规管半规管和和耳石耳石系统功能受系统功能受损且超出了人体自身的代偿功能时，将出现损且超出了人体自身的代偿功能时，将出现眩晕眩晕(vertigo)或或头晕头晕(dizziness）症状。症状。前前言言2 2 眩晕眩晕(vertigo)vertigo)常表现为突发性的而常表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和客观并不存在的一种自身和/或外物按或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。系因前庭半规管系统病变，引发人体系因前庭半规管系统病变，引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种一种运动性幻觉运动性幻觉,而并不是一种而并不是一种错觉错觉。眩晕是眩晕是一种运动性幻觉一种运动性幻觉3 3 国内人群的眩晕患病率为国内人群的眩晕患病率为 0.5%0.5%，占：占：神经内科门诊病人的神经内科门诊病人的 5%5%10%10%住院病人的住院病人的 6.7%6.7%耳鼻咽喉科门诊病人的耳鼻咽喉科门诊病人的 7%7%（19981998由上海医科大学史玉泉教授提供）由上海医科大学史玉泉教授提供）眩晕是当前常见多发病眩晕是当前常见多发病4 4 每每7 7个个法法国国人人中中就就有有一一位位在在他他一一生生之之中中至至少少有有过过一次一次眩晕发作眩晕发作,眩眩晕晕居居病病人人就就诊诊原原因因中中的的第第三三位位（仅仅次次于于发发热和头痛）。热和头痛）。（20002000年年由由法法国国巴巴黎黎神神经经耳耳科科诊诊治治中中心心ToupetToupet教授提供）教授提供）眩晕是当前常见多发病眩晕是当前常见多发病5 5 由于：一、先天性原因，由于：一、先天性原因，二、后天性原因：二、后天性原因：1 1、病源性原因、病源性原因、2 2、医源性原因、医源性原因、3 3、声源性原因，、声源性原因，等的影响，眩晕的发病率等的影响，眩晕的发病率估计还会估计还会上升上升。眩晕眩晕的发病率的发病率估计还会上升估计还会上升6 6 眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大活、学习、就业、工作和社交活动带来较大影影响响；所致的人身或工作所致的人身或工作事故事故亦间有所闻；亦间有所闻；眩晕的病情多较眩晕的病情多较复杂复杂，可由多学科、多系，可由多学科、多系统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚有统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚有一定一定困难困难；眩晕的预防和诊疗工作值得关注眩晕的预防和诊疗工作值得关注7 7！眩晕的预防和诊疗工作值得关注眩晕的预防和诊疗工作值得关注 眩晕也可为某些颅脑重病（如出眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不慎又易导致慎又易导致误诊误治误诊误治；大多数眩晕病是大多数眩晕病是可以防治可以防治的。的。8 89 9眩晕的诊断流程建议眩晕的诊断流程建议1010首需对头昏、头晕、晕厥作出首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别鉴别 否则，一开始就会导致否则，一开始就会导致误查误查、误诊误诊和和误治误治。1111眩晕眩晕 常表现以突发性和间歇性的外物或常表现以突发性和间歇性的外物或/和自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或和自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主症，多于头位飘移感（闭眼不缓解）为主症，多于头位变动和睁眼时加重，变动和睁眼时加重，根据病变位置的不根据病变位置的不同，可或不伴有恶心、呕吐等症状，以及同，可或不伴有恶心、呕吐等症状，以及眼球震颤和定向倾倒等体征。系由前庭半眼球震颤和定向倾倒等体征。系由前庭半规管神经系统病变所致，如美尼尔病等规管神经系统病变所致，如美尼尔病等。首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别1212首需对头昏、头晕、晕厥作出首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别鉴别 头昏头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。性躯体性疾病等所致。1313 头晕头晕 常表现以间歇性或持续性的头重脚常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。常见而重要的有：用眼时加重。常见而重要的有：1 1、眼性头晕，、眼性头晕，2 2、深感觉性头晕，、深感觉性头晕，3 3、小脑性头晕，、小脑性头晕，4 4、耳石性头晕。、耳石性头晕。首需对首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别头昏、头晕、晕厥作出鉴别1414首需对头昏、头晕、晕厥首需对头昏、头晕、晕厥作出作出鉴别鉴别 晕厥在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，但以突发一过性意识障碍为主症。系由多种原因导致短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。1515 1 1、耳性眩晕、耳性眩晕 2 2、前庭神经性眩晕、前庭神经性眩晕 3 3、脑性眩晕、脑性眩晕 、前庭神经核性眩晕、前庭神经核性眩晕 、脑干性眩晕、脑干性眩晕 、大脑性眩晕、大脑性眩晕 、小脑性眩晕、小脑性眩晕 4 4、颈性眩晕、颈性眩晕 眩晕的分类及其临床特点1616眼球震颤的临床解剖和生理学基础眼球震颤的临床解剖和生理学基础 眼眼球球震震颤颤乃乃是是一一种种不不自自主主的的节节律律性性的的眼眼球球颤颤动动，先先向向一一侧侧慢慢慢慢转转动动（慢慢相相），系系因因前前庭庭系系统统受受刺刺激激引引起起的的一一种种反反射性运动；射性运动；1717眼球震颤的临床解剖和生理学基础眼球震颤的临床解剖和生理学基础 然然后后急急速速返返回回（快快相相），系系由由大大脑脑皮皮质质继继发发于于眼眼球球慢慢相相的的一一种种反反射射性性运动运动。1818 眼球震颤的眼球震颤的方向方向 依其快相而定。依其快相而定。眼球震颤的眼球震颤的分级分级 I I、IIII、IIIIII眼球震颤的眼球震颤的类型类型：水平型水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。垂直型或旋转型垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在。期存在。眼球震颤的方向、分级和类型眼球震颤的方向、分级和类型1919 倾倾倒倒系系因因眩眩晕晕和和眼眼球球震震颤颤导导致致病病人人对对外外物物和和自自身身体体位位（向向眼眼震震快快相相侧侧）倾倾倒的幻倒的幻觉觉，大大脑脑受受此此幻幻觉觉影影响响所所引引起起的的体体位位向向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致。眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致。倾倒倾倒的临床解剖和生理学基础2020常常有有恶恶心心、呕呕吐吐、心心动动过过缓缓、血血压压低低下下、肠肠蠕蠕动动亢亢进进、便便意意感感频频繁繁等等自自律律神神经经症症状状，重重症症病病例例甚甚至至可可出出现现低低血血糖糖和和休休克克等等，系系因因前前庭迷走神经庭迷走神经反射亢进反射亢进所致。所致。自律神经症状自律神经症状的临床解剖和生理学基础2121 1 1、采集、采集方法方法 2 2、病史的、病史的可靠性可靠性 3 3、主要、主要内容内容（1 1）、眩晕的现病史）、眩晕的现病史 （2 2）、与眩晕相伴的其它症状和体征）、与眩晕相伴的其它症状和体征 （3 3）、既往史、家族史）、既往史、家族史 （4 4）、既往的诊治史）、既往的诊治史 眩晕病史的采集2222体格检查和实验室检查2323 1 1、一般一般体格检查体格检查 （1 1）生命体征）生命体征 （2 2）头部）头部 （3 3）颈部）颈部 （4 4）胸、腹部）胸、腹部 2 2、神经神经系统检查及有关系统检查及有关专科专科检查检查 3 3、实验室实验室检查：据情选用检查：据情选用 （1 1）血液）血液 （2 2）影像学）影像学 （3 3）电生理）电生理 （4 4）脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查）脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查 眩晕病变的定位诊断一般原则：1、抓住眩晕分类的各自临床特点，2、用一个病灶解释全部病情，3、定位与定性诊断相互参照进行，4、临床定位诊断与实验室检查相互验证。2424 一、根据问诊和查体资料一、根据问诊和查体资料 眩晕类别眩晕类别 1 1、耳性眩晕、耳性眩晕,2,2、前庭神经性眩晕、前庭神经性眩晕,3 3、脑性眩晕、脑性眩晕 、前庭神经核性眩晕、前庭神经核性眩晕 、脑干性眩晕、脑干性眩晕 、大脑性眩晕、大脑性眩晕 、小脑性眩晕、小脑性眩晕 4 4、颈性眩晕、颈性眩晕 眩晕病变的定位诊断2525二、根据半规管功能检查结果二、根据半规管功能检查结果（以毁坏病变为例）（以毁坏病变为例）（1 1）内耳或脑底前庭神经病变）内耳或脑底前庭神经病变 （2 2）前庭外侧核和内侧纵束之间的病变）前庭外侧核和内侧纵束之间的病变 （3 3）下小脑脚病变）下小脑脚病变 （4 4）桥脑后部邻近内侧纵束之间的病变）桥脑后部邻近内侧纵束之间的病变 （5 5）中小脑脚性病变）中小脑脚性病变（6 6）内侧纵束病变）内侧纵束病变 （7 7）小脑前庭核病变）小脑前庭核病变 （8 8）上小脑脚交叉）上小脑脚交叉(白核白核)病变病变（9 9）小脑桥脑角病变）小脑桥脑角病变 （1010）大脑皮质病变）大脑皮质病变 眩晕病变的定位诊断2626 三、影象学检查三、影象学检查 乳突、颞骨岩部、头颅、颅底及颈椎乳突、颞骨岩部、头颅、颅底及颈椎 X X平片，颞骨岩平片，颞骨岩部螺旋部螺旋 CTCT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRIMRI及其水成像（对膜迷及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）、路的检查效果较佳）、EBTEBT等。等。四、电生理四、电生理 电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗等检查。等检查。眩晕病变的定位诊断2727 一、常见病因的分类：一、常见病因的分类：1 1、感染、感染 2 2、血管性、血管性 3 3、外伤、外伤 4 4、中毒、中毒 5 5、肿物、肿物 6 6、代谢障碍、代谢障碍 7 7、脱髓鞘、脱髓鞘 8 8、先天性、先天性 9 9、其它、其它 眩晕病变的定性诊断2828病因分析（病因分析（20002000年法国年法国DoupetDoupet提供）：提供）：55355535例成人例成人 458458例儿童例儿童 壶腹嵴顶结石病壶腹嵴顶结石病 占占34.3%34.3%，占占5%5%脑干及小脑病变脑干及小脑病变 占占7%7%占占10.7%10.7%，美尼尔病美尼尔病 占占6%6%左右左右 占占2.62.6%。前庭神经元炎前庭神经元炎 占占6%6%左右左右 占占13.3%13.3%眩晕病变的定性诊断2929 二、不同病变部位的常见病因：二、不同病变部位的常见病因：耳部、脑底、脑干、大脑，小脑和颈部病变。耳部、脑底、脑干、大脑，小脑和颈部病变。国国内内虽虽未未见见具具体体统统计计数数字字，但但临临床床体体验验似似以以美美尼尼尔尔病病、壶壶腹腹嵴嵴顶顶结结石石病病、内内耳耳迷迷路路缺缺血血、感感染和药毒性眩晕等较为多见染和药毒性眩晕等较为多见眩晕病变的定性诊断3030 临诊中可有临诊中可有4 4种类型种类型的诊断：的诊断：1 1、症状型、症状型;2 2、定位型、定位型;3 3、定性型、定性型;4 4、疾病型。、疾病型。眩晕临床诊断的书写3131眩晕的治疗流程眩晕的治疗流程3232一、眩晕发作期的处理一、眩晕发作期的处理 1 1、一般一般处理处理;2 2、药物药物治疗：（治疗：（1 1）镇静、镇晕药）镇静、镇晕药;（2 2）止吐药）止吐药;3 3、适当控制、适当控制水和盐水和盐的摄入的摄入;4 4、注意防治、注意防治并发症并发症（脱水、低血糖和心动过缓）（脱水、低血糖和心动过缓）;、注意预防、注意预防跌伤跌伤。3333二、眩晕发作间歇期的处二、眩晕发作间歇期的处理理 l l、确定确定诊断诊断;2;2、病因病因处理处理 ;3 3、药物药物治疗：（治疗：（1 1）镇晕药）镇晕药 （2 2）活血化瘀药）活血化瘀药 （3 3）神经保护剂）神经保护剂 ，4 4、手法、手法复位复位治疗治疗;5;5、手术手术治疗治疗;6 6、康复康复治疗治疗;7;7、加强、加强预防保健预防保健。3434谢谢谢谢!3535