智慧医保监管平台建设方案课件

智慧医保监管平台建设方案大数据云平台智慧医保监管平台建设方案大数据云平台11.1.背景分析背景分析2.2.总体设计思路总体设计思路3.3.应用设计方案应用设计方案目录Contents4.4.核心技术方案核心技术方案5.5.未来发展规划未来发展规划1.背景分析2.总体设计思路3.应用设计方2Part 1背景分析Part 1背景分析3背景现状背景现状背景现状背景现状人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 人社部发【2014】54号l强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员l完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递l进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯关于推进智慧医保监管平台建设的通知 浙人社发【2014】85号l医保费用智能审核l医保医师管理l就诊信息事前提示 规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控背景现状人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知4问题分析问题分析问题分析问题分析参保人参保人协议协议医师医师医疗服务机构医疗服务机构过度医疗服务过度医疗服务行为行为过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药频繁就医不合理入院医保违规欺诈医保违规欺诈行为行为冒名就医虚假就医挂床住院分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品利益驱动利益驱动监管力度不足监管力度不足问题分析参保人协议医师医疗服务机构过度医疗服务行为医保违规欺5Part 2总体设计思路Part 2总体设计思路6总体设计思路-设计设计思路思路精确精确化化智能智能化化多样多样化化社会社会化化全全过程程监管管阳光阳光公开公开跨部跨部门协作作智能智能知知识库云云计算算架构总体设计思路-设计思路精确化全过程阳光跨部门智能云计算7总体设计思路-全全过过程程监监管模式管模式医师接诊诊断收费医保结算医保费用审核医保稽核行政处理开具处方/医嘱实时控制智能审核监控稽核处方预审两定结算划拨资金提醒调阅数据分析全程业务实时监控与分析事前事前事中事中事后事后总体设计思路-全过程监管模式医师收费医保医保稽核开具处方/医8总体设计思路智慧医保监管平台智慧医保监管平台事前提示系统事前提示系统智能审核系统（医保端）智能审核系统（医保端）公共服务平台公共服务平台监管分析平台监管分析平台规则引擎规则引擎本地医保结算交易系统本地医保结算交易系统（实时诊间审核）（实时诊间审核）两定机构两定机构his（嵌入智慧助诊客户端）（嵌入智慧助诊客户端）智能审核系统（两定端）智能审核系统（两定端）智能审核系统（反馈）智能审核系统（反馈）总体设计思路智慧医保监管平台事前提示系统智能审核系统（医保端9总体设计思路-阳光公开医师工作站医院药店网站公开网站公开手机手机APPAPP应用应用微信公开微信公开自助终端自助终端大屏公开大屏公开将参保人纳入医保监管的范畴，围绕将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“便民、利民、公开、透明便民、利民、公开、透明”，让参，让参保人感受医保监管带来的变化保人感受医保监管带来的变化借助互联网技术，构建参保人借助互联网技术，构建参保人借助互联网技术，构建参保人借助互联网技术，构建参保人服务渠道，提供健康档案、诊服务渠道，提供健康档案、诊服务渠道，提供健康档案、诊服务渠道，提供健康档案、诊疗信息、医疗评价、舆论监督疗信息、医疗评价、舆论监督疗信息、医疗评价、舆论监督疗信息、医疗评价、舆论监督等功能等功能等功能等功能医保中心总体设计思路-阳光公开医师工作站医院药店网站公开手机APP微10总体设计思路-智能知识库所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士分析整理.所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据可查.满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控需求.正确性正确性权威性权威性灵活性灵活性将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。总体设计思路-智能知识库所有规则和知识都由社保、医学、药学专11总体设计思路-云技术架构特征：特征：u高可靠性 通过集群部署方式，降低单点故障引发系统不可用的机率 u高性能 具有内存计算、并行计算、分布式计算、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；u弹性扩展 根据访问用户的多少，增减相应的IT资源(包括CPU、存储、带宽和中间件应用等)，使得IT资源的规模可以动态伸缩，满足应用和用户规模变化的需要总体设计思路-云技术架构特征：12总体设计思路-跨部门协作两定单位搭建数字化沟通桥梁信息化反馈申诉渠道及时了解医保政策变化卫生和计划生育委员会共享健康档案信息食品药品监督管理局通过电子监管码管理每个药品的入出库情况第三方审计处方、病案抽查审核、药店库存抽查总体设计思路-跨部门协作两定单位搭建数字化沟通桥梁信息化反馈13Part 3应用设计方案Part 3应用设计方案14业务架构图公共服公共服务平台务平台医保业务监控医保业务监控短信服务短信服务APPAPP服务服务微信服务微信服务门户网站门户网站大屏展示大屏展示监管分监管分析平台析平台监管实时监控监管实时监控医保监管分析医保监管分析业务经办分析业务经办分析中药饮片分析中药饮片分析药品分析药品分析病种分析病种分析基础信息库规则库知识库规则知识管理计划调度事前系统（智慧助诊）事前系统（智慧助诊）医保规则提醒医保规则提醒剩余用量提醒剩余用量提醒就医档案调阅就医档案调阅电子监管码采集电子监管码采集就诊信息查阅就诊信息查阅健康档案采集健康档案采集就诊数据就诊数据健康档案健康档案事中系统（医保交易）事中系统（医保交易）事中审核事中审核医保结算医保结算实时交易实时交易就诊结就诊结算数据算数据审核扣审核扣款数据款数据事后系统（审核、稽核）事后系统（审核、稽核）系统预审系统预审数据质量管理数据质量管理审核管理审核管理电子监管码监控电子监管码监控稽核管理稽核管理进销存管理进销存管理申诉管理申诉管理稽核数稽核数据据审核数据审核数据系统预系统预审结果审结果数据数据分析数分析数据据材料分析材料分析基本信息引擎医保规则引擎临床知临床知识引擎识引擎参保人身份认证参保人身份认证人脸识别人脸识别数据数据电子监管码电子监管码信息信息业务架构图公共服医保业务监控短信服务APP服务微信服务门户网15事前提醒-问题和目标16设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。缺乏对医师的管理手段缺乏参保人既往病史资料医保政策传达周期长审核反馈工作量大事后扣款模式导致矛盾大医保政策复杂繁多目前面临目前面临的困难的困难 为每一位医师提供“医保智能助手”，帮助医师了解病人的既往病案，并按照医保的相关政策提供助诊服务；对于疑似的违规情况，及时向医师发出提示，并提供影像化的审核反馈功能，提高医师与医保的沟通时效。目目标标事前提醒-问题和目标16设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院事前提醒-业务流程身份识别验证频繁就医提醒当天就诊提醒健康特征提醒就医档案调阅剩余药量调阅健康档案调阅诊断代码规范病种用药提醒诊断合理性提醒数量控制医保限用重复用药中药饮片规范门诊病种规范。录入录入诊断诊断问诊问诊接诊接诊读卡读卡开具处开具处方方/化化验检查验检查提交提交医嘱医嘱项目匹配配伍禁忌种类控制费用控制。事前提醒-业务流程身份识别验证就医档案调阅诊断代码规范数量控17事前提醒实现方式18同步提醒异步提醒响应机制接口接入（事前提醒）客户端访问（智慧助诊）接入方式事前提醒实现方式18响应机制同步提醒异步提醒接入方式接口接智慧助诊-接口介绍 门诊医生工作站医生工作站就诊信息查询电子病案调阅门诊诊断信息录入处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交）门诊处方实时提醒（整个处方的提交）检验检查结果上传19智慧助诊-接口介绍门诊医生工作站19智慧助诊-接口介绍 住院医生工作站住院医生工作站入院登记检查医嘱实时提醒护士医嘱执行在院预警出院结算预警检验检查结果上传20智慧助诊-接口介绍住院医生工作站20智慧助诊-接口详细说明就就诊信息信息查询 医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间（3个月）总的就诊次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。同时会显示该患者最近时间（3个月）的剩余药量的用药天数。电子病案子病案调阅 医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处方明细以及化验单、检查影像等资料21智慧助诊-接口详细说明就诊信息查询21智慧助诊-接诊22智慧助诊-接诊22智慧助诊-档案调阅智慧助诊-档案调阅23智慧助诊-接口详细说明门诊诊断信息断信息录入入 通过传入疾病代码（Icd-10），系统会判断是否是门诊常见病，不是则不做处理，是则显示该病种对应的常规诊疗用药规范，包含检查项目、用药规范和用法用量、费用区间等信息。同时会上传病人的体征信息（包括身高、体重、体温等）、病案信息（诊断、主诉、处理意见等）。处方方诊疗信息提醒信息提醒 医师在His系统开具单条处方或化验检查信息后，通过接口将信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，提示该药品或诊疗项目的限定适用范围（如药品的剩余可使用量、限定适应症、禁忌症、用法用量等）供医师参考。24智慧助诊-接口详细说明门诊诊断信息录入24智慧助诊-问诊25智慧助诊-问诊25智慧助诊-诊断26智慧助诊-诊断26智慧助诊-接口详细说明门诊处方方实时提醒提醒 医师在His系统提交处方后，通过接口将处方详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的处方信息，根据参保人的历史就诊信息检查该处方是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症、是否超门诊常见病诊疗用药规范等），若不符合相关规定，则提示信息。检验检查结果上果上传 医师在His系统提交检查单后，病人根据检查单去相应的科室，做完检查后病人拿着检查单回到诊室后，医生根据检查结果开具相应的处方同时上传检查结果到智慧助诊系统。27智慧助诊-接口详细说明门诊处方实时提醒27智慧助诊-开处方28智慧助诊-开处方28智慧助诊-提交处方29智慧助诊-提交处方29智慧助诊-其他功能30智慧助诊-其他功能30智慧助诊-接口详细说明入院登入院登记检查 病人办理入院登记时，通过接口将入院登记信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，根据参保人的历史就诊信息检查本次入院是否符合医保、卫生、物价等相关部门的规定（如是否合理入院等），若不符合相关规定，则提示信息。医嘱医嘱实时提醒提醒 医师根据病人情况开具临时、长期医嘱时，通过接口将医嘱详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的医嘱信息，根据参保人的历史住院信息检查当天医嘱是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症等），若不符合相关规定，则提示信息。31智慧助诊-接口详细说明入院登记检查31智慧助诊-接口详细说明护士医嘱士医嘱执行行 护士每天执行医生开具的医嘱后，通过接口上传病人的当天的特征信息（包括身高、体重、体温、心率、呼吸频率、血型、收缩压、舒张压）。检验检查结果上果上传住院医师在His系统提交医嘱后，护士根据医师开具的医嘱去执行，如果只有化验类项目护士直接执行，如果有检查类项目护士会告知病人去做检查，病人做完检查后医师就会查看到结果，医生根据检查结果开具相应的医嘱同时上传检查结果到智慧助诊系统。32智慧助诊-接口详细说明护士医嘱执行32智慧助诊-接口详细说明在院在院预警警医师如果想查看自己开具的医嘱是否符合规范，可以通过该接口查询在院病人已发生的费用是否符合相关规定，若不符合相关规定，则提示给医师，医师根据提示信息对医嘱进行相应的调整。出院出院结算算预警警 病人办理出院结算时，通过接口对在院期间发生的所有费用信息进行检测，若不符合相关规定，则给以提示信息。33智慧助诊-接口详细说明在院预警33个性化服务知识库服务培训指导规则库服务通知咨询数据分析服务统计分析系统服务调试升级个性化服务知识库服务培训指导规则库服务通知咨询数据分析服务统34事中审核-目标35实现强制控制医保基金正确使用的目的将审核工作从事后审核向事中控制进行移动，减少因事后审核而产生与“两定”机构的纠纷能够减轻事后审核的工作量事中审核-目标35实现强制控制医保基金正确使用的目的将审核工事中审核-规则选择原则36已实现功能n限工伤限生育n限就医方式n医用材料限报销总额n限性别n特药特检特治备案n限人群计划扩展n限单价n中药饮片控制n门诊规定病用药诊疗范围建议规则“刚性”原则一致性原则效率平衡原则事中审核-规则选择原则36已实现功能建议规则“刚性”原则一致事中审核-控制流程37事中审核-控制流程37事后审核 现状和目标38就医量大就医量大缺乏公平性缺乏公平性覆盖率低覆盖率低人为影响大人为影响大按比例抽审按比例抽审模式模式效率不高效率不高标准不统一标准不统一改变原有按比例抽审的模式，建立起全口径海量数据机审的新模式，更为有效的实现“控费控药”，大幅提升审核效率，进一步规范审核业务，确保政策的统一执行。目目 标标事后审核 现状和目标38就医量大缺乏公平性覆盖率低人为影事后审核稽查-总体业务流程医保监管平台系统预审系统扣款审核部门稽核部门两定机构费用初审费用终审疑点初审稽核立案稽核调查稽核结论行政处罚审核反馈审核结果下载问题移交问题移交内部稽查内部稽查外部稽查外部稽查问题登记疑点对象疑点对象违规费用违规费用审核结果审核结果公示公示事后审核稽查-总体业务流程医保监管平台系统预审系统扣款审核部39事后审核-审核、反馈40事后审核-审核、反馈40实时监控41医保可用性监控监管实时监控医保系统可用性监控刷卡就医实时业务检测刷卡就医实时告警展示 刷卡实时交易滚动检测事前提醒实时监控事中审核实时监控事后审核实时监控实时监控41医保可用性监控监管实时监控医保系统可用性监控刷卡实时监控42实时监控42业务和监控分析深入分析和挖掘历史数据，为医保政策决策提供参考信息。实时监控违规信息及医保审核扣除情况。提供多层次多纬度的分析图表满足不同部门的需求。201320%40%80%100%120%140%160%20032005200720092011 就诊人次就诊人次药占比药占比诊疗费用诊疗费用自费费率自费费率均次费用均次费用门诊费用门诊费用住院费用住院费用药品费用药品费用.违规机构违规机构违规医师违规医师违规人次违规人次违规费用违规费用违规占比违规占比.违规信息分析医疗费用分析业务和监控分析201320%40%80%100%120%1443业务分析（医疗费用分析、药品分析）44业务分析（医疗费用分析、药品分析）44公共服务阳光公开手机APP微信大屏展示门户网站短信以滚动播放的方式，实时了解全过程监管信息；对外宣传医保的相关政策、办事指南、两定机构信息等简要内容。包括消费提醒、药品用量提醒和密码修改提醒等。让参保人及时了解到自己医保账户的消费情况。微信公众平台方式向社会公众提供更多样化、更人性化的医保服务。通过将办事程序、医保政策、三大目录、业务分析等信息以网站形式进行发布，供社会公众查询和监督。个人参保缴费、账户、医保消费、医保相关政策等查询、医师评价、移动支付等公共服务阳光手机APP微信大屏门户短信以滚动播放的方式，实时45Part 4核心技术方案Part 4核心技术方案46智能知识库-来源依据医保知识库来源医保知识库来源l基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录l基本医疗保险医疗服务项目目录l基本医疗保险门诊常见病诊疗用药规范l医疗服务价格手册l城镇职工基本医疗保险实施办法l城镇居民基本医疗保险实施办法l.Text in herel中国药典l中国国家处方集l处方管理办法l药物临床应用指南l诊疗指南l临床路径l药品说明书l医药知识库来源医药知识库来源收集各类医保、卫生、物价政策资料，整理、编入医保知识库，并跟踪相关政策变化情况，以及各地使用反馈，对知识库进行持续更新升级。智能知识库-来源依据医保知识库来源基本医疗保险、工伤保险和47智能知识库-药品知识库药学知识药理学分类化学说明书化药临床规则化药知识中成药知识配伍禁忌症用法用量适应症不适宜抗生素特殊药品不良反应联合用药禁忌协同作用特殊人群禁忌药物与疾病药物过敏禁忌超量用药不适宜症用药儿童用药禁忌孕妇及哺乳期妇女用药禁忌老年人用药禁忌有基础疾病用药禁忌特殊疾病用药禁忌分线使用分级管理精神类药品麻醉类药品用量用法给药途径不适宜给药时间不适宜给药频次不适宜中成药分类中成药说明书中药临床规则（包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、特殊人群用药禁忌等）智能知识库-药品知识库药学知识药理学分类化学说明书化药临床规48智能知识库-诊疗知识库诊疗知识骨科疾病呼吸病学疾病耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗指南卫生部临床路径处方临床检验指标护理知识库心血管外科疾病免疫学疾病泌尿外科疾病.呼吸内科疾病临床路径消化内科疾病临床路径神经内科疾病临床路径心内科疾病临床路径血液内科疾病临床路径.正常参考值指标与疾病临床关联分类临床护理指南临床护理路径护理规程控制智能知识库-诊疗知识库诊疗知识骨科疾病呼吸病学疾病耳鼻咽喉头49询证出出处药品通用名品通用名剂型型原文原文治治疗疾病疾病疾病疾病ICD10医保目录政策碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙)颗粒剂限佝偻病肾性佝偻病N25.001活动性佝偻病E55.000佝偻病E55.001佝偻病后遗症E64.300低磷性佝偻病E83.308+药品说明书二甲双胍（gua）片剂1本品首选用于单纯饮食及体育活动不能有效控制的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生；2型糖尿病E111型糖尿病E10药品规则举例（适应症）询证出处药品通用名剂型原文治疗疾病疾病ICD10医保目录政策50项目名称备注询证出处规则血浆置换术一个治疗过程不超过7次。医保政策限疗程偏瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。医保政策限疗程乙肝病毒外膜蛋白前S1抗原测定单次住院不超过1次临床经验限数量乙肝病毒外膜蛋白前S2抗原测定单次住院不超过1次临床经验限数量诊疗规则举例（限疗程、限数量）项目名称备注询证出处规则血浆置换术一个治疗过程不超过7次。医51知识库管理平台知识库管理平台52监管实例监管实例药品超量药品超量监管实例药品超量53云技术架构负载均衡(SLB)应用集群ServerA ServerB Server 应用集群Analysis A Analysis B Analysis 文件存储反馈申诉材料头像等应用集群Memcached A0 Memcached B0 Memcached Memcached A1 Memcached B1 监管数据服务集群分片1分片2分片3分片N医保主系统数据库数据库数据库数据同步ETL应用监控云技术架构负载均衡(SLB)应用集群ServerServer54Part 5未来拓展Part 5未来拓展56医师管理实现对全市定点医疗机构、医保医师的集中管理建立医保医师诚信档案医师管理实现对全市定点医疗机构、医保医师的集中管理57药品电子监管 药品电子监管码是中国政府对药品实施电子监管为每件药品赋予的唯一标识，即“一件一码”，又称监管码。医保中心药店防止药店虚假出售防止药品窜换防止回流药品套取医保基金 提升医保数据准确性实现医保结算精细化管理提升药店声誉避免假药、过期药流出避免回收药品流入药品电子监管 药品电子监管码是中国政府对药品实施电子监58人脸识别基于人的脸部特征信息进行身份识别的一种生物识别技术。实时人脸图片进行比对，给出比对的人脸相似度结果，并将历史的比对验证信息上传至社保管理中心以供长期回溯和查询管理。l促进参保人员、就医点、社保局的有效的结合;l杜绝了冒领、代领社保卡等事件的发生;l使社保领取人身份验证工作实现了信息化、网络化和智能化;l大幅提高了社保部门身份验证工作的管理水平和工作效率。人脸识别基于人的脸部特征信息进行身份识别的一种生物识别技术。59感谢您的聆听大数据云平台感谢您的聆听大数据云平台