直肠肛管疾病课件

直肠肛管疾病直肠肛管疾病Rectal&Anal Disease黄学锋浙江大学医学院附属邵逸夫医院肛肠外科2013.11.11Anal disease肛管肛管anal canal anal canal 长约长约4cm4cm，上续直肠，向后下绕尾骨尖至肛缘。，上续直肠，向后下绕尾骨尖至肛缘。内面观：肛管内有610条纵向的粘膜皱襞，称肛柱anal columns。平肛柱上端的环形线，即肛直肠线。相邻肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，称肛瓣anal valves。肛瓣与相邻肛柱下端围成的小隐窝，称肛窦anal sinuses。通过肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线，称齿状线dentate line或肛皮线anocutaneous line。此线上、下覆盖的上皮、血液供应、淋巴引流以及神经分布不同，临床上有实用意义。齿状线以上齿状线以上 齿状线以下齿状线以下 上皮 复层立方上皮（粘膜，属内胚层）复层扁平上皮（皮肤，属外胚层）动脉 直肠上、下动脉 肛动脉 静脉 肠系膜下静脉（属门静脉系）阴部内静脉（属下腔静脉系）淋巴引流 髂内淋巴结、肠系膜下淋巴结 腹股沟浅淋巴结 神经分布 内脏神经（痛觉不敏锐）躯体神经（痛觉敏锐）齿状线的临床意义齿状线的临床意义肛肛门门括括约约肌肌 肛门括约肌：肛门括约肌：肛门内括约肌sphincter ani internus：为直肠壁的环行肌层在肛管处明显增厚形成，属于不随意肌。肛门外括约肌sphincter ani externus:为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，按其纤维所在位置，又可分为皮下部、浅部及深部。皮下部：位于肛管下端皮下，肌束呈环形，前方附着于会阴中心腱，后方附着于肛门下端皮下肛尾韧带。手术损伤或需要切断此部时，不致引起大便失禁。浅部：位于皮下部深面，肌束围成椭圆形，前方附着会阴中心腱，后方附着于尾骨下部及肛尾韧带。深部：位于浅部上方，环绕肛门内括约肌与直肠壁纵行肌层的外面。其深部的肌纤维与耻骨直肠肌相融合，形成较厚的环行肌束，前方有许多肌纤维互相交织，并与会阴浅横肌相接，在女性更为显著。后方的肌纤维多附着于肛尾韧带。由肛门外括约肌的浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等，在肛管与直肠移行处的外围，共同构成的强大肌环，称肛直肠环肛直肠环anorectalanorectal ring。肛提肌levator ani 扁而薄，左、右联合成漏斗状，按其纤维起止及排列不同，又可分为四部分：(1)耻骨阴道肌（男性为前列腺提肌）：居内侧部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维沿尿道及阴道两侧排列，并与尿道壁和阴道壁的肌层交织，然后同对侧的肌纤维构成“U”形袢围绕阴道，在男性，此肌纤维经前列腺尖的两侧，向后止于会阴中心腱，其作用是悬吊固定前列腺，故又称前列腺提肌（2 2）耻骨直肠肌：）耻骨直肠肌：居中间部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维向后止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱。在直肠肛管移行处，两侧束构成“U”形袢，是肛直肠环的主要组成部分。（3）耻尾肌：居外侧部，起自耻骨盆面及肛提肌腱弓的中份，止于骶、尾骨侧缘及肛尾韧带。（4）髂尾肌：居后外侧部，起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨侧缘及肛尾韧带 名称 起点 止点 作用 神经支配 肛肛提提肌肌 耻骨阴道肌前列腺提肌耻骨盆面、肛提肌腱弓前份 女性尿道、阴道及会阴中心腱前列腺组成盆膈增强盆底 耻骨直肠肌 耻骨盆面、肛提肌腱弓前份肛管侧壁、后壁及会阴中心腱 承托脏器 肛神经及会阴神经 耻尾肌 耻骨盆面、肛提肌腱弓中份骶、尾骨侧缘及肛尾韧带 协助排便 S 24髂尾肌 肛提肌腱弓后份坐骨棘盆面尾骨侧缘及肛尾韧带缩小阴道 尾骨肌 坐骨棘盆面尾骨及骶骨下部的侧缘 组成盆膈承托脏器 骶神经前支S 4、5肛门周围间隙（肛门周围间隙（肛提肌以下间隙肛提肌以下间隙、肛提肌以上间隙肛提肌以上间隙）坐骨直肠窝 坐骨直肠窝ischiorectal fossa位于肛管两侧，略似尖朝上方，底向下的锥形腔隙。1）内侧壁的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌及覆盖它们的盆膈下筋膜；2）外侧壁的下部为坐骨结节内侧面，上部为闭孔内肌、闭孔筋膜及深会阴筋膜；3）前壁为会阴浅横肌及尿生殖膈；4）后壁为臀大肌下缘及共筋膜和深部的骶结节韧带。窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成，窝底为肛门两则的浅筋膜及皮肤。坐骨直肠窝向前延伸至肛的是肌与尿生殖膈之间，形成前隐窝；向后延伸至臀大肌、骶结节韧带及与尾骨肌之间，形成后隐窝。坐骨直肠窝内除血管、淋巴管、淋巴结及神经外，尚有大量的脂肪组织，称坐骨直肠窝脂体。排便时利于肛管扩张，并具有弹性垫的作用。窝内脂肪的血供欠佳，又邻直肠和肛管，是污染较多的部位，感染时容易形成脓肿或瘘管 肛门周围皮下间隙：肛门周围皮下肛提肌以下间隙肛提肌以下间隙骨盆直肠隙pelvirectal space：位于盆底腹膜与盆膈之间，在直肠周围，借直肠侧韧带分为前外侧部与后部。此隙宽大并充满结缔组织。直肠指栓可扪及直肠壶腹下份的两侧，即相当于此隙。直肠后隙retrorectal space：位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，向上与腹膜后隙相通，两侧借直肠侧韧带与骨盆直肠隙相隔。此隙内有骶丛、奇神经节、直肠上血管、骶淋巴结及疏松结缔组织等。间隙内若发生感染，向上可蔓延至腹膜后隙。腹膜后隙的注气造影，即经尾骨旁进针至骶骨前方，气体可沿直肠后隙上升，达肾周围的脂肪囊内。肛提肌以上间隙肛提肌以上间隙肛门直肠周间隙及临床意义肛门直肠周间隙及临床意义直直肠肠与与肛肛管管的的血血液液供供应应 膀胱上动脉膀胱下动脉子宫动脉直肠下动脉直肠下动脉阴部内动脉阴部内动脉直肠与肛管直肠与肛管淋巴引流淋巴引流 ：1 1）向上方）向上方2 2）侧方）侧方3 3）向下方）向下方盆部的内脏神经盆部的内脏神经 1）骶交感干sacral sympathetic trunk 2）盆内脏神经pelvic splanchnic nerve 又名盆神经3）上腹下丛superior hypogastric plexus 又名骶前神经4）腹下神经5）下腹下丛inferior hypogastric plexus,又称盆丛pelvic plexus肛周疾病的检查：肛周疾病的检查：1 1）体位：左侧卧位）体位：左侧卧位2 2）局部检查）局部检查 指检及注意点指检及注意点 肛门镜肛门镜 穿刺等穿刺等3 3）辅助检查）辅助检查 B B超超 肠镜肠镜肛门常见疾病及现代概念肛门常见疾病及现代概念1.1.痔痔2.2.肛裂肛裂3.3.脓肿与肛瘘脓肿与肛瘘4.4.直肠脱垂直肠脱垂5.5.肛门瘙痒症肛门瘙痒症6.6.藏毛窦藏毛窦痔痔 hemorrhoid？庤病庤病 hemorrhoid disease痔的应用解剖痔的应用解剖1 1）肛垫）肛垫 人类肛管内齿线上方有一宽约人类肛管内齿线上方有一宽约1.51.52.0cm2.0cm的环状组织带，既往称为痔区。该区的环状组织带，既往称为痔区。该区厚而柔软，厚而柔软，19751975年年ThomsonThomson命名为命名为“肛垫肛垫”。肛门镜观，可见肛垫借。肛门镜观，可见肛垫借“Y Y”形沟分割为形沟分割为右前、右后及左侧右前、右后及左侧3 3块，块，3 3个肛垫宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。个肛垫宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。肛垫系胎生时就存在的解剖学实体，它的主要结构成分是：粘膜上皮、血管、平肛垫系胎生时就存在的解剖学实体，它的主要结构成分是：粘膜上皮、血管、平滑肌及弹性结缔组织纤维。滑肌及弹性结缔组织纤维。2 2）粘膜上皮）粘膜上皮 痔区粘膜上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮带（痔区粘膜上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮带（Zone)Zone)。上皮。上皮内有嗜银细胞即内有嗜银细胞即ECEC细胞和分泌细胞和分泌IgAIgA的细胞，前者与粘膜神经丛相连，参与发起有关肛的细胞，前者与粘膜神经丛相连，参与发起有关肛门闭锁的传入兴奋，后者与肛管区的局部免疫有关。上皮内感觉神经末梢器极为丰富，门闭锁的传入兴奋，后者与肛管区的局部免疫有关。上皮内感觉神经末梢器极为丰富，其神经分布形式不同于皮肤，而与口唇的神经支配有明显相似之处。其功能不仅可产其神经分布形式不同于皮肤，而与口唇的神经支配有明显相似之处。其功能不仅可产生便意，而且对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，故痔区感受器的面积虽小，但生便意，而且对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，故痔区感受器的面积虽小，但对大便临近肛门时能起到警报作用，具有某种保护功能。对大便临近肛门时能起到警报作用，具有某种保护功能。3 3）门）门-体静脉交通体静脉交通 痔区粘膜下，属门静脉的直肠上静脉与属体静脉的直肠下静脉及肛门静脉可自痔区粘膜下，属门静脉的直肠上静脉与属体静脉的直肠下静脉及肛门静脉可自由吻合，但痔区静脉是由体静脉瓣的作用，只允许痔静脉丛的血液流向前列腺静脉丛由吻合，但痔区静脉是由体静脉瓣的作用，只允许痔静脉丛的血液流向前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而体循环血液则不能流向门静脉系。或阴道静脉丛（体循环），而体循环血液则不能流向门静脉系。ThomsonThomson将钡剂注入将钡剂注入双侧直肠上静脉，令期扩张，发现这些扩张静脉不是双侧直肠上静脉，令期扩张，发现这些扩张静脉不是3 3具肛垫模式，而是像一串葡萄具肛垫模式，而是像一串葡萄似的排列肛管一周，因而证实直肠上静脉和肛垫并无直接的解剖关系，门静脉高压导似的排列肛管一周，因而证实直肠上静脉和肛垫并无直接的解剖关系，门静脉高压导致痔静脉淤血成痔的传统概念，现在已被否定。致痔静脉淤血成痔的传统概念，现在已被否定。4 4）TreitzTreitz肌肌 指部分联合纵肌纤维穿内括约肌进入肛垫指部分联合纵肌纤维穿内括约肌进入肛垫的平滑肌纤维。此种纤维在肛垫内的分布方式，的平滑肌纤维。此种纤维在肛垫内的分布方式，主要是呈网状缠绕痔静脉丛。部分纤维与穿越主要是呈网状缠绕痔静脉丛。部分纤维与穿越内括约肌下端的内括约肌下端的“U U”形逆行纤维，连合呈弓状形逆行纤维，连合呈弓状结构。排便时，弓状纤维近侧收缩上提肛垫；结构。排便时，弓状纤维近侧收缩上提肛垫；由于内括约肌远侧扩张，此弓状纤维对痔静脉由于内括约肌远侧扩张，此弓状纤维对痔静脉有压缩作用。随着年龄增长，有压缩作用。随着年龄增长，TreitzTreitz肌退行变性，肌退行变性，肛垫有凸出于肛管腔的趋势，可能是无症状的肛肛垫有凸出于肛管腔的趋势，可能是无症状的肛垫脱垂。垫脱垂。中华医学会外科学分会肛肠外科学组对痔的定中华医学会外科学分会肛肠外科学组对痔的定义为：义为：“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部肿块。丛血流淤滞形成的局部肿块。”痔的分类痔的分类内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔；混合痔：内痔和相应部位的外痔融合。内痔内痔 的临床表现及分期：的临床表现及分期：（GoligherGoligher痔分度）痔分度）I I期：期：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自行停止。IIII期：期：便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳。IIIIII期：期：便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手还纳。IVIV期：期：内痔脱出，不能还纳。内痔可伴发绞窄、嵌顿。关于痔的诊断中必须强调：关于痔的诊断中必须强调：依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检，参照痔的分类和内痔分度作出诊断，如有可疑应进一步检查，以除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎以除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。性疾病。？便血的鉴别诊断痔的治疗：痔的治疗：首先应明确的是无症状的痔是无须治疗的。痔治疗的目的首先应明确的是无症状的痔是无须治疗的。痔治疗的目的是消除症状，准确的说痔是不可能根治的。是消除症状，准确的说痔是不可能根治的。1 1）保守治疗：）保守治疗：2 2）局部治疗：注射、套摘；）局部治疗：注射、套摘；3 3）手术治疗：）手术治疗：PPHPPH Ronald Bleday,Elizabeth Breen.Treatment of hemorrhoids.www.UpToD.This topic last updated:Mar 13,2012.混合痔术前混合痔术前术后术后肛裂肛裂anal fissureanal fissure 肛管后中线齿线以下的梭形或椭圆型皮肤肛管后中线齿线以下的梭形或椭圆型皮肤溃疡，与某些特异性溃疡如结核性溃疡、溃疡，与某些特异性溃疡如结核性溃疡、CrohnCrohn病肛门部深裂有本质区别。病肛门部深裂有本质区别。肛裂的病因及应用解剖肛裂的病因及应用解剖 1 1）肛瓣）肛瓣肛瓣是直肠柱下端之间的半月形皱襞，612个，其游离缘向上。早在1908年Ball设想：肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。但是肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，并未见肛瓣被撕伤的痕迹，故这一说法不能成立。2 2）MinorMinor三角三角外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列指出：皮下部横位于三角的前方，犹如栅状，当干硬粪块跨越其前面或肛门过度扩张时，易于后方裂伤形成肛裂，此即Blaisdell栅门学说。但是，组织学证实，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。3）栉膜与栉膜带栉膜与栉膜带栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言，是肛管的正常结构。“栉膜带”（pecten band）是1919年Miles作为肛裂的病因病理学说而提出来的名词，目前在我国有关肛裂的文献上仍广为引用，其实早在上个世纪50年代就已查明，栉膜带就是内括约肌，如Miles所描述的栉膜下纤维组织增生而成的“栉膜带”是不存的。他所倡导的栉膜切断术，事实上就是内括约肌切断术。4）肛门动脉肛门动脉1989年Klosterhalfen等通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。Lund（1999）用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。综上所述，根据肛管血供的局部解剖学研究，证实并支综上所述，根据肛管血供的局部解剖学研究，证实并支持了肛裂的血管病因学说，即肛裂是缺血性溃疡。持了肛裂的血管病因学说，即肛裂是缺血性溃疡。临床表现1.疼痛2.便血诊断肛裂三联征：肛裂三联征：前哨庤、肛裂、肛乳头肥大治疗1.保守治疗：药物治疗2.手术Herand Abcarian.A Sensible Approach to Anal Fissure.23rd Annual International Colorectal Disease Symposium,Florida,USA,February 14-19,2012.肛周脓肿与肛瘘肛周脓肿与肛瘘perianorectal abscess&anal fistulaperianorectal abscess&anal fistula1 1）肛周脓肿：急性感染）肛周脓肿：急性感染2 2）肛瘘：慢性感染，是指肛管或直肠与会阴部皮肤相通的慢性）肛瘘：慢性感染，是指肛管或直肠与会阴部皮肤相通的慢性感染性管道；感染性管道；肛瘘的简单形式是在肛门外皮肤上有一个外口，在肛管齿肛瘘的简单形式是在肛门外皮肤上有一个外口，在肛管齿线附近有一个内口，中间是一条纤维组织形成的肉芽组织管道。线附近有一个内口，中间是一条纤维组织形成的肉芽组织管道。肛瘘可分为四种类型：肛瘘可分为四种类型：1.括约肌间2.经括约肌3.括约肌上4.括约肌外型 肛瘘也可以简单的分为单纯性肛单纯性肛瘘瘘和复杂性肛瘘复杂性肛瘘。前者包括低位括约肌间肛瘘和跨过外括约肌30%的经括约肌肛瘘;后者包括高位经括约肌肛瘘、括约肌上和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘以及其他疾病相关的肛瘘以及其他疾病相关的肛瘘（包括炎症性肠病、放疗、恶性肿瘤、原先存在的肛门失禁或慢性腹泻）。脓肿与肛瘘的病因及应用解剖脓肿与肛瘘的病因及应用解剖 肛腺感染肛腺感染 310个，多数位于粘膜下层（80%），内括约肌内（8%）、内括约肌纵肌面（2%），进入联合纵肌层者20%。肛腺管通常开口于肛隐窝，故又称隐窝腺。1880年法国解剖学家Herman和Desfoses发现肛腺以来，隐窝腺感染一直为人们公认的肛瘘发病学说，许多学者对肛腺的形态结构、组化特性及分布范围等曾作过详尽观察。里川彰夫（1986）将肛腺分肛瘘组和非肛瘘组，前者肛腺类型绝大多数为导管直型（85.3%）；后者肛腺多数为导管弯曲型（37.9%)，其次是导管和腺房各占一半的混合型（2.6%)。Lassmann（1983）发现肛瘘病人的肛腺中有扁平上皮化生者占81.5%，而无肛瘘者为28%。肛腺上皮的扁平上皮化生可导致肛腺产生粘液能力的下降。肛腺上皮（主要为能产生粘液的柱状上皮伴有少量杯状细胞）表面用AB-PAS、HID-AB染色，有一怪硫粘蛋白膜，即使在有扁平上皮化生的部位也是如此。观察植物血凝素对表面膜的亲和性时发现，一部分杯状细胞为UEA-1、PHA阳性，而在有扁平上皮化生的细胞边缘及细胞间则表现为UEA-1阳性，因此推测肛腺上皮的扁平上皮化生产生粘液能力的低下与某种免疫机能下降有关。致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌等临床表现：与疾病的部位相关临床表现：与疾病的部位相关1 1）局部表现：炎症的基本表现）局部表现：炎症的基本表现 红、肿、热、痛及功能障碍红、肿、热、痛及功能障碍2 2）全身表现：发热）全身表现：发热肛周脓肿的转归肛周脓肿的转归 1）自溃排脓或切开引流迁延愈合而成瘘 2）排脓后愈合，以后反复发作，最后成瘘 3）用抗生素后消退，以后重复发作成瘘4）凭籍张力，从内口排除脓液形成窦道即所谓内口瘘5）极少数病例在使用抗生素后炎症消退 治疗：治疗：1）一期切开2）二期治疗肛瘘的治疗肛瘘的治疗1）切开2）切除3）切开挂线 4 4）Lift+Lift+肛瘘栓肛瘘栓直肠脱垂直肠脱垂RECTAL PROLAPSERECTAL PROLAPSEVarma M,Steele S.Overview of rectal procidentia(rectal prolapse).UpToDate Database.Last updated:May 30th 2012.直肠脱垂仍是一个临床棘手问题直肠脱垂仍是一个临床棘手问题,因其发病是多种因因其发病是多种因素综合作用的结果素综合作用的结果,尚没有明确有效的治疗方式选择尚没有明确有效的治疗方式选择,手术仍是目前治愈本病的主要手段手术仍是目前治愈本病的主要手段,但手术方式的多样但手术方式的多样性恰恰也证明了没有一种方法适合于所有的患者，需要性恰恰也证明了没有一种方法适合于所有的患者，需要对患者进行仔细的术前评估后选择适合患者的手术方式。对患者进行仔细的术前评估后选择适合患者的手术方式。Look at life through the wind-shield,Look at life through the wind-shield,not the rear-view mirrornot the rear-view mirrorThanks