社会保险课件

第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述 社会保社会保社会保社会保险险作作作作为为社会保障体系中的主要成社会保障体系中的主要成社会保障体系中的主要成社会保障体系中的主要成员员，属国，属国，属国，属国家行家行家行家行为为，是国家依法，是国家依法，是国家依法，是国家依法实实施的一施的一施的一施的一项项重要社会政策，重要社会政策，重要社会政策，重要社会政策，赖赖以运用社会集以运用社会集以运用社会集以运用社会集资资、分担、分担、分担、分担风险风险的方法，即要求的方法，即要求的方法，即要求的方法，即要求参保人参保人参保人参保人和和和和用人用人用人用人单单位位位位依法按期如数作出投保，以及提供依法按期如数作出投保，以及提供依法按期如数作出投保，以及提供依法按期如数作出投保，以及提供资资助助助助的方法，的方法，的方法，的方法，对对遭遇生育、年老、失遭遇生育、年老、失遭遇生育、年老、失遭遇生育、年老、失业业、疾病、疾病、疾病、疾病、伤伤残、残、残、残、死亡等不可死亡等不可死亡等不可死亡等不可规规避避避避风险袭扰风险袭扰而而而而暂时暂时或永或永或永或永远远失去失去失去失去劳动劳动能能能能力，从而失去工力，从而失去工力，从而失去工力，从而失去工资资或收入的受保群体提供一定程度或收入的受保群体提供一定程度或收入的受保群体提供一定程度或收入的受保群体提供一定程度的的的的补偿补偿和服和服和服和服务务，使他，使他，使他，使他们们仍能享有基本生活，以确保仍能享有基本生活，以确保仍能享有基本生活，以确保仍能享有基本生活，以确保社会社会社会社会稳稳定。定。定。定。三三.社会保社会保险的概念的概念第一第一节风险与社会保与社会保险第四第四节社会保社会保险构建原构建原则第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述（一）保障基本生活原（一）保障基本生活原（一）保障基本生活原（一）保障基本生活原则则（二）国家行（二）国家行（二）国家行（二）国家行为为原原原原则则（三）公平与效率（三）公平与效率（三）公平与效率（三）公平与效率统统一原一原一原一原则则（四）（四）（四）（四）权权益与益与益与益与义务对义务对等的原等的原等的原等的原则则（五）自我保障与互助共（五）自我保障与互助共（五）自我保障与互助共（五）自我保障与互助共济济相相相相结结合原合原合原合原则则（六）社会保（六）社会保（六）社会保（六）社会保险险与与与与经济发经济发展水平相适展水平相适展水平相适展水平相适应应原原原原则则 第五第五节社会保社会保险与商与商业保保险第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述一一.社会保社会保险与商与商业保保险的共性的共性（一）都基于特定危（一）都基于特定危（一）都基于特定危（一）都基于特定危险险事故的共同分担事故的共同分担事故的共同分担事故的共同分担（二）都是（二）都是（二）都是（二）都是处处理偶然性理偶然性理偶然性理偶然性损损失失失失（三）同（三）同（三）同（三）同样进样进行行行行风险转风险转移移移移（四）都（四）都（四）都（四）都对对被保被保被保被保险险人的人的人的人的损损失失失失进进行行行行赔偿赔偿（五）都必（五）都必（五）都必（五）都必须缴纳须缴纳足足足足够够的保的保的保的保险费险费来来来来应应付保付保付保付保险险制制制制 度所需度所需度所需度所需费费用用用用第五第五节社会保社会保险与商与商业保保险第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述二二.社会保社会保险与商与商业保保险的区的区别（一）指（一）指（一）指（一）指导导思想和思想和思想和思想和实实施原施原施原施原则则不同不同不同不同（二）（二）（二）（二）权权利与利与利与利与义务义务的的的的对对等关系不同等关系不同等关系不同等关系不同（三）（三）（三）（三）对对象和作用不同象和作用不同象和作用不同象和作用不同（四）保障水平不同（四）保障水平不同（四）保障水平不同（四）保障水平不同（五）管理体制和（五）管理体制和（五）管理体制和（五）管理体制和经营经营主体不同主体不同主体不同主体不同第五第五节社会保社会保险与商与商业保保险第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述三三三三.社会保社会保社会保社会保险险与商与商与商与商业业保保保保险险的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合（一）社会保（一）社会保（一）社会保（一）社会保险险与商与商与商与商业业保保保保险险的相互影响的相互影响的相互影响的相互影响1 1、相互冲突、相互冲突、相互冲突、相互冲突2 2、相互促、相互促、相互促、相互促进进第五第五节社会保社会保险与商与商业保保险第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述三三三三.社会保社会保社会保社会保险险与商与商与商与商业业保保保保险险的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合（二）社会保（二）社会保（二）社会保（二）社会保险险与商与商与商与商业业保保保保险险的相互融合的相互融合的相互融合的相互融合1 1、保障功能的融合、保障功能的融合、保障功能的融合、保障功能的融合2 2、保障范、保障范、保障范、保障范围围的融合的融合的融合的融合3 3、保、保、保、保险险技技技技术术和方法上的互相渗透和方法上的互相渗透和方法上的互相渗透和方法上的互相渗透第五第五节社会保社会保险与商与商业保保险第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述三三三三.社会保社会保社会保社会保险险与商与商与商与商业业保保保保险险的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合（三）商（三）商（三）商（三）商业业保保保保险险的作用的作用的作用的作用1 1、将市、将市、将市、将市场场机制引入，提高运行效率机制引入，提高运行效率机制引入，提高运行效率机制引入，提高运行效率2 2、作、作、作、作为补为补充性保充性保充性保充性保险险的主的主的主的主导导力量力量力量力量3 3、提供多、提供多、提供多、提供多样样化的保化的保化的保化的保险产险产品和服品和服品和服品和服务务第五第五节社会保社会保险与商与商业保保险第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述三三三三.社会保社会保社会保社会保险险与商与商与商与商业业保保保保险险的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合（四）商（四）商（四）商（四）商业业保保保保险险的的的的发发展方向展方向展方向展方向 基基基基础础型、成型、成型、成型、成长长型、享受型型、享受型型、享受型型、享受型1 1、企、企、企、企业补业补充保充保充保充保险领险领域域域域2 2、个人、个人、个人、个人储储蓄保蓄保蓄保蓄保险领险领域域域域3 3、健康保、健康保、健康保、健康保险领险领域域域域4 4、农农村保村保村保村保险领险领域域域域第五第五节社会保社会保险与商与商业保保险第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述三三三三.社会保社会保社会保社会保险险与商与商与商与商业业保保保保险险的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合的相互影响与融合案例：新案例：新案例：新案例：新农农合与商合与商合与商合与商业业保保保保险险的合作的合作的合作的合作典型：江阴模式典型：江阴模式典型：江阴模式典型：江阴模式 新新新新乡乡模式模式模式模式 番禹模式番禹模式番禹模式番禹模式优势优势：1 1、促、促、促、促进进了政府了政府了政府了政府职职能能能能转变转变 2 2、发挥发挥了保了保了保了保险专业优势险专业优势 3 3、降低了政府运行成本、降低了政府运行成本、降低了政府运行成本、降低了政府运行成本 4 4、保、保、保、保证证了基金运用安全了基金运用安全了基金运用安全了基金运用安全第三第三节社会保社会保险目目标取向与功能取向与功能第一章社会保第一章社会保第一章社会保第一章社会保险险概述概述概述概述二二.基本功能基本功能（一）提供收入（一）提供收入（一）提供收入（一）提供收入补偿补偿（补偿补偿或保障功能）或保障功能）或保障功能）或保障功能）（二）促（二）促（二）促（二）促进进社会社会社会社会稳稳定定定定（三）保障（三）保障（三）保障（三）保障劳动劳动力力力力扩扩大再生大再生大再生大再生产产（经济经济功能）功能）功能）功能）（四）促（四）促（四）促（四）促进进社会公正与社会公平（社会功能）社会公正与社会公平（社会功能）社会公正与社会公平（社会功能）社会公正与社会公平（社会功能）（五）有助于（五）有助于（五）有助于（五）有助于经济经济运行出运行出运行出运行出现现良性循良性循良性循良性循环环（六）促（六）促（六）促（六）促进进就就就就业业和再就和再就和再就和再就业业二、当代医保制度的主要模式国家医保模式1234社会医保模式储蓄医保模式商业医保模式1.美国人反集权主义的价值观2.立法权力的高度分散3.所涉及的各类利益集团的政治动员能力之间存在着显著的差距11五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制医疗保险待遇支付需求分析需求完善概念 医疗保险待遇支付制度是保险经济补偿制度的一种。它主要是以社会上的法人（参保单位）和自然人（参保人）通过一定方式（如按法定义务和自愿缴纳医疗保险费）共同筹集资金，形成医疗保险基金，专门用于对参保人因疾病支付医疗费用所造成的经济损失给予一定的补偿。它是医疗保险经办机构、参保单位或参保人即约定的医疗服务提供者之间的一种经济契约关系。12五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制医疗保险待遇支付需求分析需求完善作用 （一）体现医疗保险的保障职能 （二）控制医疗保险基金的支出 （三）调节医疗服务供需双方行为 （四）决定医疗保险保障水平 （五）影响医疗保险和卫生系统绩效13五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制医疗保险费用的偿付模式需求分析需求完善分类（一）单一偿付模式：中央、省、地方政府（二）集中的准统一偿付模式（三）分散独立的偿付模式14五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制医疗保险待遇支付的分类需求分析需求完善分类（一）按支付的参与者划分分为被保险人支付服务费用、保险经办机构支付服务费用、保险经办机构和被保险人共同支付服务费用（二）按支付的对象划分分为对医生的支付方式、对门诊服务的支付方式、对住院服务的支付方式、其他服务的支付方式（三）按支付的方法划分分为后付制、预付制15五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求分析需求完善参保人支付费用的主要方式 （一）起付线法：又称扣除法，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。起付线法又可分为三种类型：1、年度费用起付线法；2、单次就诊费用起付线法；3、单项目费用起付线法。16五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求分析需求完善参保人支付费用的主要方式 （二）按比例分担法：又称共付法，是指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。17五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求分析需求完善参保人支付费用的主要方式 （三）最高保险限额法：指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。18五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求分析需求完善参保人支付费用的主要方式 （四）最高自付限额法：指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。19五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求分析需求完善参保人支付费用的主要方式 （五）混合法：指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法。20五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制 经办机构对医疗费用的支付经办机构支付费用的主要方式 （一）按项目付费 （二）按病种费用付费 （三）按人头付费 （四）按服务人次付费 （五）按住院床日付费 （六）总额预算制 （七）对医生的支付方式-工薪制和按相对价值标准21不同不同偿付方式付方式对提供方和需求方的影响提供方和需求方的影响增加每一患者的服务数量增加医院服务总量由于过度治疗和药物过度利用可能使质量下降提高医院服务的效率建立统一的财务和临床信息系统增加住院人次出现DRG诊断攀升由于住院日的下降和检验不足导致质量下降服务的增加幅度低于按项目付费住院日明显增加服务质量可能下降减少不必要服务提高效率患者得到的治疗可能不足提供者存在风险选择按项目付费按病种付费按床日付费按人头付费22不同不同偿付方式付方式对提供方和需求方的影响提供方和需求方的影响改善效率对卫生费用增加的控制比较有效质量可能下降如果服务量和预算挂钩，则服务数量会增加消除过度服务或服务不足的激励每单元的产出可能下降保健质量可能受到一定影响总额预算薪金制按人头付费23五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制 经办机构对医疗费用的支付医疗保险费用供方偿付方式的发展 （一）由单一支付模式发展为混合支付模式 （二）由分散式发展为集中统一的偿付制 （三）由后付制转变为预付制 （四）由全额支付发展为共付制 （五）按病种付费成为支付方式改革的重点领域24五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求完善 医疗保险费用支付的审核定义 是指通过一定的形式和手段，对医疗服务和医疗收费的合理性、真实性及医疗质量的水平进行审核，以最后确定医疗费用支付的活动。它所涉及的对象包括医疗服务的提供者、受益者及有关管理部门等各方，是医疗保险支付过程中的一个重要环节。医疗保险费用支付的审核25五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求完善 医疗保险费用审核的范围和内容 1、对医疗服务提供者的审核（1）是否人为地延长住院日和进行不必要的治疗；（2）检查项目的必要性和合理性；（3）药品价格和医疗收费标准是否按物价部门规定的标准收费，有无擅定价格和分解收费；（4）是否存在“大处方”“人情方”。（5）为患者所提供的药品、诊疗项目、服务设施等服务，是否属于医疗保险支付范围。医疗保险费用支付的审核26五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制需求完善 医疗保险费用审核的范围和内容 2、对参保人就医情况的审核（1）要求不必要的特殊检查；（2）选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品；（3）小病大养，无病拿药；（5）借证就医，冒名就诊。医疗保险费用支付的审核27五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求完善 医疗保险费用审核的范围和内容 3、对特殊项目的审核（1）一些大型物理检查项目；（2）进行人工脏器的植入、器官移植等高费用的手术；（3）转外地就医。医疗保险费用支付的审核28五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求完善 医疗保险费用审核的范围和内容 4、对支付责任的审核（1）交通事故，应由肇事方或商业保险公司支付；（2）工伤事故及职业病，应由工伤保险基金支付；（3）医疗事故引起医疗费用，应由有关医疗服务提供者支付。医疗保险费用支付的审核29五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求完善 影响医疗费用水平的主要因素（一）不可控因素（二）可控因素1、人口年龄结构；1、卫生资源的管理体制；2、社会经济水平；2、卫生资源配置的依据及手段；3、疾病谱的改变；3、其他有关的卫生政策及措施；4、医学科技进步；4、医疗保险：保障范围、5、物价上涨。费用分担形式及水平、待遇支付方式、对医疗机构的选择 与监督管理力度 对医疗费用支出的控制30五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求完善 对医疗费用支出控制的主要方式（一）对需方采取的费用控制措施 1、费用分担；2、确定医疗保险的保障范围；3、其他。（二）对供方采取的费用控制措施1、医疗费用的支付方式；2、对医疗服务提供者进行选择，引入竞争机制。3、强调全科医生在整个医疗保健体系中的“守门人”地位，以控制医疗费用、减少医疗浪费、提高初级卫生保健的质量和优化资源配置，从而提高整个医疗保健体系的质量。4、数量限制。一是限制医生的数量，二是限制医疗设施和设备的数量。5、加强对医疗机构的监督管理。对医疗费用支出的控制31五、医五、医疗保保险待遇支付与待遇支付与费用控用控制制参保人对医疗费用的支付需求完善 政府在医疗保险费用控制方面的职责一、进一步深化医药卫生体制改革，完善城乡医疗服务体系二、制定与医疗保险相配套的政策，并为医疗保险制度的运行提供财政支持三、调整与完善医疗机构的补偿机制 1、理顺医疗服务价格体系 2、弱化药品收益对医院的补偿作用 3、调整医院收入结构四、建立基本药物制度，确保群众基本用药需要五、强化对药品市场的监管与调控 对医疗费用支出的控制32三、医三、医疗保保险系系统医疗保险机构1234被保险人医疗服务提供者政府 医疗保险系统的涵义：它是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。33三、医三、医疗保保险系系统医疗保险机构1234被保险人医疗服务提供者政府医生被保险人提供服务付保险费34三、医三、医疗保保险系系统医疗保险机构1234被保险人医疗服务提供者政府保险机构服务被保险人医生交费提供补偿交保险金35三、医三、医疗保保险系系统医疗保险机构1234被保险人医疗服务提供者政府医疗保险机构医疗服务提供者支付费用被保险人交保险费提供服务36三、医三、医疗保保险系系统医疗保险机构1234被保险人医疗服务提供者政府被保险人政 府补贴税收医疗保险机构医疗服务提供者补偿分配报销付费交保险费提供服务选择服务确定服务项目支付服务费用监督服务质量37三、医三、医疗保保险系系统医疗保险机构1参保人2医疗服务提供者3概念？负责医保费用筹集医保费用管理医保费用支付 保险人地位？主导地位医保资金的控制者医保活动的监督管理者任务？参与制订法规、政策和计划筹集医疗保险资金保证医疗服务的提供支付被保险人的医疗费用监督和控制基金管理医疗保险机构38三、医三、医疗保保险系系统医疗保险机构1参保人2医疗服务提供者3医疗保险机构的组织结构宏观组织结构以地区为单位设置医疗保险机构以行业为单位设置医疗保险机构根据市场需求设置医疗保险机构微观组织结构q部门设置q人员配置39三、医三、医疗保保险系系统中国医疗保险机构的组织网络医疗服务提供者政府劳动和社会保障部医疗保险司、处各省劳动和社会保障厅省医疗保险处市医疗保险处医疗保险基金管理中心卫生部各级各类医疗机构医疗服务供给食品与药品监督管理局制药企业药品市场药品服务供给与管理各级医、药服务供给者参保人员40三、医三、医疗保保险系系统医疗保险机构1参保人2医疗服务提供者3概念？被保险人、投保人地位？主体地位消费特征？被动性受医疗保险制度的影响社会公益性医疗保险的参保人41 医医疗服服务的提供者的提供者医疗保险机构1参保人2医疗服务提供者3 狭义概念狭义 广义概念甲方需改进的参考各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者。除了狭义内容外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构。三、医疗保险系统42 医医疗服服务的提供者的提供者医疗保险机构1参保人2医疗服务提供者3 性质 作用甲方需改进的参考 双重性：公益性和福利性、商品性是医疗保险质量的主要保证方；调控医疗保险资金消耗。三、医疗保险系统43 医医疗服服务的提供者的提供者医疗保险机构1参保人2医疗服务提供者3 构成和分类 特点甲方需改进的参考 门诊和医院服务组织 医药机构 急救医疗机构 护理机构 康复及疗养机构特殊性垄断性管理的复杂性三、医疗保险系统44政府i医院端结算系统未考虑非参保人的处理政府在医疗保险中的作用设计和规范医疗保险市场促进和协调医疗保险市场的发展监督和控制医疗保险市场的运行参与医疗保险市场并弥补其不足 医疗保险的行政管理体制q医保部门和卫生部门分工合作模式q社会保障部门主管模式q卫生部门主管模式 三、医三、医疗保保险系系统45工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度五、五、劳动能力能力鉴定制度定制度（一）工（一）工伤评残的残的标准准 劳动能力能力鉴定定：就是有关部：就是有关部门对伤残残职工工劳动能力能力损失程度或致残程度等失程度或致残程度等级做出做出鉴别和和评定。定。目前国目前国际上有两种上有两种评价体系价体系:一种是一种是劳动能力能力测试；另一种是致残程度；另一种是致残程度测试工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度二、工二、工伤保保险费率率工工伤保保险一般一般实行差行差别费率和浮率和浮动费率率（一）（一）差差别费率：率：对单个企个企业或某一行或某一行业单独确定工独确定工伤保保险费的提的提缴比例。比例。工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度二、工二、工伤保保险费率率（二）（二）浮浮动费率：率：在差在差别费率制的基率制的基础之上，在之上，在实施工施工伤保保险费用用统筹后每年度筹后每年度对各行各行业或企或企业上年度的安全上年度的安全卫生状况和生状况和工工伤保保险费用的支出情况用的支出情况进行分析。根据行分析。根据评估的估的结果，由主管部果，由主管部门决定决定该行行业或企或企业工工伤保保险费率的上浮或下浮。率的上浮或下浮。工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度三、工三、工伤保保险的的资格条件格条件我国目前我国目前实施的施的工工伤保保险条例条例规定，定，职工由于下列情形之一工由于下列情形之一负伤、致残死亡的，、致残死亡的，应当当认定定为工工伤：1、在工作、在工作时间和工作和工作场所内，因工作原因所内，因工作原因受到事故受到事故伤害的；害的；2 2、工作、工作时间前后在工作前后在工作场所内，从事与工所内，从事与工作有关的作有关的预备性或者收尾性工作受到事故性或者收尾性工作受到事故伤害的；害的；工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度三、工三、工伤保保险的的资格条件格条件案例案例:钱某系某工程建筑公司某系某工程建筑公司职工。一天，工。一天，经工程部工程部领导安排，安排，驾驶推土机在公司承建的工程中推土机在公司承建的工程中执行平整行平整场地道路的任地道路的任务，并于当日，并于当日1818时完成了完成了工作任工作任务。然而，当。然而，当钱某完工后，将推土机靠某完工后，将推土机靠路路边停好，收停好，收捡工作工具放回工作工具放回驾驶室室时，从山，从山坡上突然坡上突然滚下一下一块飞石，石，击穿穿驾驶室玻璃后打室玻璃后打中中钱某的胳膊。某的胳膊。钱某当即被送往医院某当即被送往医院抢救，救，经确确诊为左左桡骨骨折，多骨骨折，多处软组织挫裂挫裂伤。该工工程部程部认为钱某的受某的受伤是在工作是在工作时间（8 8时至至1818时）之外，与完成）之外，与完成该项工作任工作任务无关，不同意无关，不同意按工按工伤处理，理，钱某遂与某遂与单位位发生争生争议。工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度三、工三、工伤保保险的的资格条件格条件案例案例:问：钱某是否某是否应当被当被认定定为工工伤？工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度三、工三、工伤保保险的的资格条件格条件3、在工作、在工作时间和工件和工件场所内，因履行工作所内，因履行工作职责受到暴力等意外受到暴力等意外伤害的；害的；4、患、患职业病的；病的；5、因工外出期、因工外出期间，由于工作原因受到，由于工作原因受到伤害害或者或者发生事故下落不明的；生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要、在上下班途中，受到非本人主要责任的任的交通事故或者城市交通事故或者城市轨道交通、客运道交通、客运轮渡、火渡、火车事故事故伤害的；害的；7、法律、行政法、法律、行政法规规定定应当当认定定为工工伤的的其他情形。其他情形。工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度三、工三、工伤保保险的的资格条件格条件同同时，条例，条例还规定，定，职工有下列情形之一工有下列情形之一的，也的，也视同同为工工伤：、在工作、在工作时间和工作和工作岗位，突位，突发疾病死疾病死亡或者在亡或者在4848小小时之内之内经抢救无效死亡的；救无效死亡的；、在、在抢险救灾等救灾等维护国家利益、公共利国家利益、公共利益活益活动中受到中受到伤害；害；、职工原在工原在军队服役，因服役，因战、因公、因公负伤致致残，已取得革命残，已取得革命伤残残军人人证，到用人，到用人单位后旧位后旧伤复复发的。的。工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度三、工三、工伤保保险的的资格条件格条件根据同一条例的根据同一条例的规定，定，职工由于下列情形之工由于下列情形之一造成一造成负伤残、死亡的，不残、死亡的，不应定定为工工伤：、故意犯罪的；、故意犯罪的；、醉酒或者吸毒的；、醉酒或者吸毒的；、自残或者自、自残或者自杀的。的。工伤保险工伤保险第二节工伤保险制度第二节工伤保险制度五、五、劳动能力能力鉴定制度定制度1 1、鉴定的申定的申请 2 2、鉴定定 3 3、鉴定方法定方法 4 4、重新、重新鉴定定（二）工（二）工伤评残的程序残的程序第二节第二节 失业保险制度失业保险制度四、失四、失业保保险待遇待遇给付付（二）失（二）失业保保险的的给付期限付期限 1.1.给付失业保险金要设置等待期的必要性给付失业保险金要设置等待期的必要性（1 1）有助于防止冒领或弄虚作假）有助于防止冒领或弄虚作假 （2 2）有助于管理）有助于管理 （3 3）有助于减少种种制造非自愿失业行径）有助于减少种种制造非自愿失业行径写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits57谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日