围术期镇痛新进展课件

围术围术期期镇镇痛新痛新理念理念 从从从从术术术术后急性疼痛治后急性疼痛治后急性疼痛治后急性疼痛治疗疗疗疗到慢性疼痛到慢性疼痛到慢性疼痛到慢性疼痛预预预预防防防防精选 围术期镇痛新理念 从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防精选1实施麻醉施麻醉确保确保苏醒醒疼痛治疼痛治疗麻醉医麻醉医师的的工作内容工作内容术前前访视评估估在手在手术中中尽力保尽力保证患者安全患者安全科学研究科学研究重症患者重症患者及新生儿及新生儿的的抢救救实施麻醉确保苏醒疼痛治疗麻醉医师的工作内容术前访视评估在2人人类与疼痛的抗争与疼痛的抗争止止止止 痛痛痛痛安全安全安全安全镇镇痛痛痛痛舒适舒适舒适舒适镇镇痛痛痛痛发现止痛物止痛物质新新药的研制的研制最小有效最小有效剂量量个体化个体化给药PCA多模式多模式镇痛痛超前超前镇痛痛精选人类与疼痛的抗争止 痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质最小有效剂3疼痛对机体的影响短期不利影响短期不利影响（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响；（2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加；（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致术后肺部并发症；精选疼痛对机体的影响短期不利影响精选4（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成；（7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；（8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机；（9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。疼痛对机体的影响精选（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复52、长期不利影响（1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素；（2）术后长期疼痛（持续1 年以上）是行为改变的风险因素疼痛对机体的影响精选2、长期不利影响疼痛对机体的影响精选6术后急性疼痛的传导途径外周神外周神经经元元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化化有害刺激在疼痛有害刺激在疼痛受体被受体被转换成神成神经冲冲动2.传导神神经冲冲动被被传导至中枢神至中枢神经系系统3.调节来自来自脑的神的神经冲冲动下下行途径行途径调节疼痛感疼痛感觉 4.感知感知 感感觉到疼痛到疼痛精选术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤7手术后疼痛 手手术术后疼痛后疼痛（postsurgical pain，PP）：是手是手术术后即刻后即刻发发生的急性疼痛（可持生的急性疼痛（可持续续7 7天），其性天），其性质为伤质为伤害性疼痛，也是害性疼痛，也是临临床最常床最常见见和最需和最需紧紧急急处处理的急性疼痛。理的急性疼痛。成人手成人手术术后疼痛后疼痛处处理理专专家共家共识识(2008)精选手术后疼痛 手术后疼痛（postsurgical pain，8手术后疼痛来源手手术后疼痛来源于：后疼痛来源于：术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激；术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异常神经活动。两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生。精选手术后疼痛来源手术后疼痛来源于：精选9从急性到慢性手从急性到慢性手术术后疼痛后疼痛神神经经元元细细胞膜活性增加胞膜活性增加前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E E钠钠离子通道离子通道神神经经元疼痛元疼痛阈值阈值降低降低组织损伤组织损伤P前列腺素前列腺素E受体受体COX-2在中枢和外周在中枢和外周 表达增加表达增加Woolf CJ et al.Science,2000；288:1765-8.精选从急性到慢性手术后疼痛神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子通10正常疼痛感受曲正常疼痛感受曲线线疼痛反疼痛反应应的敏感性增的敏感性增强强 伤伤伤伤害害害害刺激刺激强强度度异常痛敏异常痛敏刺激刺激导导致的疼痛致的疼痛强强度度疼痛反疼痛反应应的敏的敏感性增感性增强强刺激刺激导导致的疼致的疼痛痛强强度度正常疼正常疼痛反痛反应应痛痛觉过觉过敏敏0.99.21、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.疼疼 痛痛 强强 度度1068420 从急性到慢性手从急性到慢性手术术后疼痛后疼痛精选正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强 伤害刺激强度异常痛敏11手术后疼痛 慢性疼痛慢性疼痛 术术后疼痛如果不能在初始状后疼痛如果不能在初始状态态下充下充分被控制，可能分被控制，可能发发展展为为慢性疼痛（慢性疼痛（术术后持后持续续3 3个月以上的疼痛）。神个月以上的疼痛）。神经经病理性病理性痛是痛是术术后慢性疼痛的主要后慢性疼痛的主要类类型型。成人手术后疼痛处理专家共识(2008)精选手术后疼痛 慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态12 概概 述述治治疗不足不足现象象严重重l超超过过230230万美国人（万美国人（77%77%）每年每年经历术经历术后痛后痛 l80%80%的患者的患者报报告疼痛告疼痛为为中中-重度重度l超超过过一半的患者一半的患者报报告告术术后后镇镇痛不足痛不足 US Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:2000(120th ed):131.Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.精选 概 述治疗不足现象严重超过230万美国人（77%13 从急性到慢性手从急性到慢性手术术后疼痛后疼痛急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛精选 从急性到慢性手术后疼痛急性疼痛治疗不充分可能转14术术后慢性疼痛后慢性疼痛综综合症的易合症的易发发因素因素术术前因素：前因素：l术术前存在疼痛性疾病前存在疼痛性疾病 （如手（如手术术部位痛、肌部位痛、肌纤维纤维痛和雷痛和雷诺诺病等）病等）l反复外科手反复外科手术术 l心理脆弱者（如神心理脆弱者（如神经过经过敏症）敏症）l工作相关性工作相关性损伤损伤（work-related injurywork-related injury）手手术术因素：因素：l具有神具有神经损伤经损伤危危险险的外科手的外科手术术（截肢（截肢术术、脊柱手、脊柱手术术、剖胸手、剖胸手术术等）等）术术后因素：后因素：l术术后中重度疼痛后中重度疼痛（最突出因素是手（最突出因素是手术术后疼痛控制不佳）后疼痛控制不佳）l术术后放射治后放射治疗疗或化学治或化学治疗疗 l心理脆弱者（如神心理脆弱者（如神经过经过敏症）敏症）Kehlet H,Jensen TS,Woolf CJ.Lancet,2006,367:1618-1625精选术后慢性疼痛综合症的易发因素术前因素：Kehlet H,J15良好的良好的术后后镇痛五要素痛五要素安全镇痛清醒镇痛运动镇痛低副作用镇痛患者高满意度镇痛精选良好的术后镇痛五要素安全镇痛精选16 抑制超敏可以从根本上解除疼痛抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本镇痛！围术围术期期镇镇痛痛精选 抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症17术术后疼痛管理的目后疼痛管理的目标标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛；控制药物不良反应；达到最佳的躯体和心理功能；最大限度地提高生活质量。不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一成人手术后疼痛处理专家共识(2008)精选术后疼痛管理的目标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛；18 围术围术期期镇镇痛的新理念痛的新理念围围手手术术期期镇镇痛痛手手术术后后镇镇痛痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。预预防性防性镇镇痛（痛（Preventive AnalgesiaPreventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。）多模式多模式镇镇痛痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化精选 围术期镇痛的新理念围手术期镇痛手术后镇痛精选19预防性镇痛Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。超前镇痛 （Preemptive analgesia）预防性镇痛（Preventive Analgesia）精选预防性镇痛Kissin I.Anesthesiology.20中度中度疼痛疼痛强强度度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或 曲马多强阿片类药物重度重度如果考如果考虑虑手手术术术术前用前用药药 立即手立即手术术 延期手延期手术术 COX2抑制剂/弱阿片类药物/阿片类药物（弱强）Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29手术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID精选中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前521紧邻术紧邻术后后阶阶段段（术术后后48h48h内）内）“逐步下降逐步下降”，多模式途径，多模式途径（自（自术术后第后第3 3天）天）背景：对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂局部麻醉/封闭根据疼痛强度可按需加用：阿片类合并药更强的阿片类药基线：对乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制剂+短效PRN阿片类合并药+曲马多+PRN口服吗啡作为救援疗法中度中度疼痛疼痛强强度度重度重度手手术术后疼痛控制后疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29精选紧邻术后阶段“逐步下降”，多模式途径背景：基线：对乙酰氨基22运运动动/炎性疼痛炎性疼痛疼痛疼痛强强度度中度中度重度重度 NSAID/COX-2 NSAID/COX-2抑制抑制剂剂+/-+/-短效弱阿片短效弱阿片类类/曲曲马马多多+/-+/-强强阿片阿片类类康复期疼痛控制康复期疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29精选运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度 NSAID/COX-2抑制23 围术围术期常用期常用镇镇痛痛药药物物阿片阿片类药类药物（物（吗吗啡、啡、芬太尼、舒芬太尼）芬太尼、舒芬太尼）NSAIDsNSAIDs（非非选择选择性性NSAIDs NSAIDs 和和选择选择性性COX-2COX-2抑制抑制剂剂）钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂（加巴加巴喷喷丁、普瑞巴林）丁、普瑞巴林）2 2受体激受体激动剂动剂（可（可乐乐定）定）NMDANMDA受体拮抗受体拮抗剂剂（氯氯胺胺酮酮、右美沙芬）、右美沙芬）局麻局麻药药（布比卡因、左布比卡因、左旋布比卡因、旋布比卡因、罗哌罗哌卡因）卡因）精选 围术期常用镇痛药物精选24Robert Hallivis,et al.Clin Podiatr Med Surg.2008(25)443-463.药物镇痛靶点精选Robert Hallivis,et al.Clin Po25术后急性疼痛的传导途径外周神外周神经经元元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化化有害刺激在疼痛有害刺激在疼痛受体被受体被转换成神成神经冲冲动2.传导神神经冲冲动被被传导至中枢神至中枢神经系系统3.调节来自来自脑的神的神经冲冲动下下行途径行途径调节疼痛感疼痛感觉 4.感知感知 感感觉到疼痛到疼痛精选术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤26 副作用副作用便秘最常便秘最常见见；恶恶心、呕吐心、呕吐30%；尿潴留；尿潴留 5-30%1眩眩晕晕6%；镇镇静与感静与感觉觉异常异常1瘙痒、皮疹瘙痒、皮疹呼吸抑制呼吸抑制:严严重重时时可出可出现现呼吸停止、心呼吸停止、心脏脏停搏、死亡停搏、死亡1 特殊特殊问题问题长长期期应应用可使机体用可使机体产产生耐受性生耐受性和成和成瘾瘾性性突然中断使用可出突然中断使用可出现现戒断症状戒断症状 1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片阿片类药类药物物带带来的来的临临床床问题问题阿片阿片类药类药物无抗炎作用，不能抑制痛物无抗炎作用，不能抑制痛觉觉敏化，且敏化，且疗疗效效维维持持时间较时间较短也制短也制约约阿片阿片类药类药物的物的临临床使用床使用精选 副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 27前列腺素前列腺素 抗炎抗炎镇镇痛痛主要主要为为病理性病理性花生四花生四烯烯酸酸主要主要为为生理性生理性主要主要为为病理性病理性 消化道消化道损伤损伤 血小板功能抑制血小板功能抑制抗炎抗炎镇镇痛痛花生四花生四烯烯酸酸COX-1主要主要为为生理性生理性 保保护护胃胃肠肠 调节调节血小板聚集血小板聚集 徐建国等，疼痛徐建国等，疼痛药药物治物治疗疗学学 2007:132,154,156选择性性COX-2抑制抑制剂(治治疗剂量量)COX-2前列腺素前列腺素非非选择选择性性NSAIDs(治治疗剂疗剂量量)COX-1COX-2前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素NSAIDs作用机制作用机制精选前列腺素 抗炎镇痛主要为病理性花生四烯酸主要为28多模式镇痛多模式多模式镇镇痛痛(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减 小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。精选多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesi29多模式镇痛-巧镇痛多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新的镇痛观念联合应用不同作用机制的镇痛药物和、或多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的而影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归精选多模式镇痛-巧镇痛多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新的镇30多模式镇痛的原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加和协同副作用不相加或反而减少不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物不主张阿片激动药与激动拮抗药同时使用精选多模式镇痛的原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部31常用的联合镇痛方法NSAIDs和其他类药物如阿片类药联用外周神经阻滞中的复合用药;如局麻药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛作用并取得最佳的镇痛效果局麻药、阿片类药、2肾上腺素能受体激动剂、NMDA受体拮抗剂氯胺酮、抗胆碱酯酶药新斯的明的复合性中枢神经阻滞外周与中枢联合用药精选常用的联合镇痛方法NSAIDs和其他类药物如阿片类药联用精选32ASA急性疼痛治疗指南建议麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。除非有禁忌症，所有病人应持续使用NSAIDs,COXIB或扑热息痛。应考虑使用区域阻滞镇痛。使用能达到最佳镇痛效能最少不良反应的剂量药物的选择，用药剂量，给药途径，及治疗持续时间应个体化精选ASA急性疼痛治疗指南建议麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。33巧镇痛没有一种术后镇痛方法对所有病人都是最好的巧镇痛不是降低镇痛标准，而是针对具体病人进行个体化治疗，是既注意充分止痛，又不引起不耐受或病人不愿意接受的副作用，达到最大提高患者生活质量和满意度精选巧镇痛没有一种术后镇痛方法对所有病人都是最好的精选34谢谢谢谢！精选谢谢！精选35