狼疮性肾炎诊治课件

狼疮性肾炎的诊治n n肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。临床表现之一。n n狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为2965%，年龄年龄 性别性别 种族种族 病程病程2020/11/32n n临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。n n确诊确诊SLE时，临床时，临床LN为为24.24%；n n半年后为半年后为42.42%；n n一年为一年为61.29%；n n二年时为二年时为72.4%；n n四年时高达四年时高达92.31%。n n可见可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎多数病例最终都会发生狼疮性肾炎2020/11/33狼疮性肾炎诊断标准狼疮性肾炎诊断标准A An具备下述三项指标之一具备下述三项指标之一n肾活检证实系膜增殖肾活检证实系膜增殖IIBIIB、局灶增殖、弥漫增、局灶增殖、弥漫增殖、膜性肾小球肾炎殖、膜性肾小球肾炎n在在1 1年的病程中年的病程中CcrCcr下降大于下降大于30%30%n2424小时尿蛋白排泄量大于小时尿蛋白排泄量大于1 1克克2020/11/34狼疮性肾炎诊断标准狼疮性肾炎诊断标准B Bn具备下述标准四项中的三项具备下述标准四项中的三项nAlbAlb小于小于3g/dl3g/dln持续性持续性2+4+2+4+的蛋白尿的蛋白尿n尿中可见颗粒、透明、蜡样或尿中可见颗粒、透明、蜡样或RbcRbc管型管型n尿中持续性尿中持续性5/HPF Rbc5/HPF Rbc2020/11/35一狼疮性肾炎的病因一狼疮性肾炎的病因病因不明，病因不明，n n环境因素（药物、毒物、饮食、感染等）环境因素（药物、毒物、饮食、感染等）n n遗传背景（组织相容抗原遗传背景（组织相容抗原,细胞因子细胞因子,细胞受细胞受 体体,细胞因子受体等表达的不同）细胞因子受体等表达的不同）n n性激素（雌激素）性激素（雌激素）n n其他其他2020/11/36 二狼疮性肾炎的发病机理二狼疮性肾炎的发病机理n n免疫反应的调节异常，免疫反应的调节异常，T T辅助细胞功能增强；辅助细胞功能增强；T T抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎症损伤。症损伤。n n抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。2020/11/37 LN LN 与与 HLA HLAnHLA-7HLA-7；HLA-DRW2 HLA-DRW2与与LNLN易感性有关易感性有关nHLA-DRW2HLA-DRW2，HLA-DQ1W HLA-DQ1W与年轻患者发病及高反与年轻患者发病及高反应性有关应性有关nHLA-DQW2HLA-DQW2与大龄发病及与大龄发病及Ro-LoRo-Lo抗体相关抗体相关2020/11/38 LNLN发病的其他因素发病的其他因素n雌激素的刺激雌激素的刺激n病毒感染的影响病毒感染的影响2020/11/39 LNLN是免疫符合物肾炎是免疫符合物肾炎nLNLN与实验性慢性免疫复合物肾炎类似与实验性慢性免疫复合物肾炎类似nLNLN的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关n引起肾炎的主要是引起肾炎的主要是DNADNA抗抗DNADNA的免疫复合物的免疫复合物2020/11/310免疫复合物在肾内沉积的机制免疫复合物在肾内沉积的机制n n 免疫复合物的沉积形式免疫复合物的沉积形式n n“原位性原位性”免疫复合物的形成免疫复合物的形成 2020/11/311n n原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗体的数量及亲合力有关。体的数量及亲合力有关。n nDNADNA抗原与抗原与GBMGBM上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲合体。使合体。使“自由自由”抗原有机会在循环内以自由抗原有机会在循环内以自由形式存在、并与形式存在、并与GBMGBM结合。在狼疮性膜性肾病结合。在狼疮性膜性肾病中已观察到抗核抗体，抗中已观察到抗核抗体，抗DNADNA抗体滴度较低；抗体滴度较低；狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。2020/11/312n n通过旁路及传统途径激活补体通过旁路及传统途径激活补体,狼疮性肾炎者常狼疮性肾炎者常於循环中检测到於循环中检测到C3 C3（旁路途径激活）及（旁路途径激活）及C4C4（传（传统途径激活）肾炎因子统途径激活）肾炎因子n n以补体以补体-白细胞（多个核及单个核）依赖性及膜白细胞（多个核及单个核）依赖性及膜攻击性补体（攻击性补体（MACMAC）直接攻击两种途径引起肾组）直接攻击两种途径引起肾组织破坏织破坏2020/11/313三、狼疮性肾炎的病理表现三、狼疮性肾炎的病理表现n n狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点n n狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎的病理学分型n n狼疮性肾炎病理的特异性表现狼疮性肾炎病理的特异性表现n n活动性病理损害与慢性病理损害活动性病理损害与慢性病理损害2020/11/314 狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点多样性：多样性：不同病人病理表现不同不同病人病理表现不同 同一病人小球与小球之间病变不同同一病人小球与小球之间病变不同 同一小球不同节段病理改变不同同一小球不同节段病理改变不同多变性：多变性：肾脏病理在不同时期表现不同肾脏病理在不同时期表现不同 受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型 2020/11/315狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎的病理学分型n n19821982年年WHOWHO肾脏病理学分类标准。肾脏病理学分类标准。型型正常肾组织正常肾组织型型系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎型型局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎型型弥漫增殖性狼疮性肾炎弥漫增殖性狼疮性肾炎型型膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎型型硬化性狼疮性肾炎硬化性狼疮性肾炎2020/11/316光镜：肾脏组织结构正常光镜：肾脏组织结构正常免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。n n此型少见此型少见正常肾组织（正常肾组织（型）型）2020/11/317 系膜增殖性狼疮性肾炎（系膜增殖性狼疮性肾炎（型型）光镜：光镜：A:A:光镜正常、光镜正常、IFIF或或EMEM可见系膜区沉积物可见系膜区沉积物 BB：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞 浸润浸润 损害只限於肾小球系膜区损害只限於肾小球系膜区2020/11/318系膜增殖性狼疮性肾炎（系膜增殖性狼疮性肾炎（型）型）免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA及补体及补体C3C3、C4C4、C1qC1q沉积沉积电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜旁区，旁区，GBMGBM及其他部位无明显损害及其他部位无明显损害可见足突触融合可见足突触融合 2020/11/319局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎(型）型）n n此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出，此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。2020/11/320n n光镜：光镜：n n出现局灶节段性出现局灶节段性GBMGBM损害损害n n50%50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖中等程度的内皮细胞增殖n n可见节段性上皮新月体形成可见节段性上皮新月体形成n n毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积储积n n此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死局灶增殖性狼疮性肾炎（局灶增殖性狼疮性肾炎（型）型）2020/11/321局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎(型）型）免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样样IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA、C1qC1q、C3C3、C4C4沉积，节段性损伤沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样部位可见到粗颗粒样IgGIgG、IgMIgM免疫荧光免疫荧光电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润润2020/11/322弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）光镜：光镜：累及累及50%50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重严重肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润胞浸润部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成可发生新月体性狼疮性肾炎可发生新月体性狼疮性肾炎2020/11/323弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）n n光镜光镜 n n各类细胞有不同程度的蜕化各类细胞有不同程度的蜕化n n核碎裂、坏死灶、苏木素小体核碎裂、坏死灶、苏木素小体n n银耳环，银耳环，GBMGBM呈现不规则双轨征呈现不规则双轨征2020/11/324弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）免疫荧光：免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及及C5b-9呈呈弥漫性沿弥漫性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著内皮下更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著2020/11/325弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）电镜：电镜：广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著何部位，内皮下部位更为显著上皮下及上皮下及GBMGBM内沉积也较常见内沉积也较常见系膜细胞及基质插入并形成双轨征系膜细胞及基质插入并形成双轨征2020/11/326 膜性狼疮性肾炎（膜性狼疮性肾炎（型）型）n n光镜：光镜：n naa：与原发性膜性肾病极为类似：与原发性膜性肾病极为类似n nbb：弥漫性系膜改变：弥漫性系膜改变n ncc：存在节段性细胞增殖或节段性硬化：存在节段性细胞增殖或节段性硬化n ndd：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及组织学表现与组织学表现与狼疮性肾炎类似狼疮性肾炎类似2020/11/327 膜性狼疮性肾炎（膜性狼疮性肾炎（型）型）n n免疫荧光：上皮下小的免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、C1q、C3及及C4沉积以沉积以IgG及及C1q发生率最高发生率最高n n电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积2020/11/328 硬化性狼疮性肾炎（硬化性狼疮性肾炎（型）型）n n以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称为硬化性狼疮性肾炎者称为硬化性狼疮性肾炎n nBakdwinBakdwin认为，肾小球对损伤的最初反应不是认为，肾小球对损伤的最初反应不是细胞增殖而是肾小球硬化细胞增殖而是肾小球硬化n n局灶或弥漫性增殖性狼疮性肾炎的晚期表现局灶或弥漫性增殖性狼疮性肾炎的晚期表现2020/11/329硬化性狼疮性肾炎（硬化性狼疮性肾炎（型）型）n n免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性n n电镜：内皮下沉积已不常见电镜：内皮下沉积已不常见n n光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废2020/11/330n n肾小管间质损害在肾小管间质损害在SLESLE中相当常见中相当常见n n免疫荧光：可见沿免疫荧光：可见沿TBMTBM、间质、包曼氏囊及血、间质、包曼氏囊及血 管壁有疫球蛋白及补体沉积管壁有疫球蛋白及补体沉积n n电镜：可证实上述改变电镜：可证实上述改变n n光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，小管萎缩、小管萎缩、TBMTBM变厚及间质纤维化变厚及间质纤维化 狼疮性肾炎的间质、小管损害狼疮性肾炎的间质、小管损害2020/11/331n n间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有关：间质损害程度与狼疮性肾炎的病理分型有关：型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较重；型狼疮性肾炎间质损害常见且程度较重；III III型狼疮性肾炎也可发生，型狼疮性肾炎也可发生，V V型及型及IIII型少见型少见n n狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显损伤明显 狼疮性肾炎的间质、小管损害狼疮性肾炎的间质、小管损害2020/11/332狼疮性肾炎的相对发生率狼疮性肾炎的相对发生率n n型型 1%1%AA及及BB共共 26%26%型型 18%18%型型 38%38%型型 16%16%VI VI型型 1%1%2020/11/333 狼疮性肾炎的特异性病理表现狼疮性肾炎的特异性病理表现免疫荧光：免疫荧光：1 1）出现）出现“满堂亮满堂亮”现象，早期补体成份现象，早期补体成份C1qC1q、C4 C4 阳性率可达阳性率可达90%90%2 2）间质、沿）间质、沿TBMTBM免疫荧光阳性率在免疫荧光阳性率在60%60%以上，以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性是多种免疫球蛋白及补体阳性 3 3）肾小管上皮细胞核阳性率可高达）肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%40-50%2020/11/334SLESLE及及N-SLEN-SLE组组TBMTBM、间质及小管上皮细胞、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较核免疫荧光结果比较 上皮细胞核上皮细胞核 TBM及间质及间质 阳性数例阳性数例%阳性数例阳性数例%SEL1244 1560N-SLE 1 4 520X2 13.24 6.8P 0.001 0.0012020/11/335电镜：电镜：1）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管构成，）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管构成，每一微管直径为每一微管直径为250nm2）电子密集物的指纹样结构）电子密集物的指纹样结构3）广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密集物）广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密集物沉积沉积狼疮性肾炎的特异性病理表现狼疮性肾炎的特异性病理表现2020/11/336 膜性狼疮性肾炎可以出现系膜区及内皮下电子膜性狼疮性肾炎可以出现系膜区及内皮下电子密集物沉积；而系膜增殖者也可见到上皮下、密集物沉积；而系膜增殖者也可见到上皮下、内皮下及内皮下及GBM内电子密集物沉积。内电子密集物沉积。狼疮性肾炎的特异性病理表现狼疮性肾炎的特异性病理表现2020/11/337狼疮性肾炎的特异性病理表现狼疮性肾炎的特异性病理表现光镜：光镜：1 1）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环及透明血栓。及透明血栓。2 2）组织学类型的转型随病情进展，）组织学类型的转型随病情进展，IIII、IIIIII向向IVIV型，型，IIII向向V V或者均向或者均向VIVI型转变。在积极有效治疗下，也型转变。在积极有效治疗下，也可由可由IVIV型转变为型转变为IIII、IIIIII型。型。2020/11/338狼疮性肾炎的特异性病理表现狼疮性肾炎的特异性病理表现3 3）混合性组织学类型：不同肾小球或同一肾小）混合性组织学类型：不同肾小球或同一肾小球的不同小叶出现不同组织学类型球的不同小叶出现不同组织学类型2020/11/339 活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害n n活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的治疗和预后密切相关。治疗和预后密切相关。n n目前多用目前多用Austin等人等人1984年提出的计分方法来年提出的计分方法来衡量或评价活动性损害与慢性损害程度。衡量或评价活动性损害与慢性损害程度。2020/11/340活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害活动性病变：活动性病变：肾小球增殖性改变，肾小球增殖性改变，白细胞渗出白细胞渗出 核碎裂核碎裂/纤维素样坏死，纤维素样坏死，细胞性新月体，细胞性新月体，透明性沉积透明性沉积 ，间质炎症间质炎症活动性指数（活动性指数（AIAI）计分方法为每一项按无、轻、中、）计分方法为每一项按无、轻、中、重度损害分别计重度损害分别计0 0、1 1、2 2、3 3分，其中分，其中两项再两项再乘以乘以2 2，AIAI最高积分为最高积分为2424分。当分。当AIAI积分等于或超积分等于或超过过1212分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危险分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危险因素。因素。2020/11/341活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害慢性损害：慢性损害：肾小球硬化肾小球硬化 ，纤维性新月体纤维性新月体 ，小管萎缩小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 按无、轻、中、重度损伤分别计按无、轻、中、重度损伤分别计0 0、1 1、2 2、3 3分，分，CICI最高积分为最高积分为1212分。当分。当CI1CI1时，很少发生慢时，很少发生慢性肾功能衰竭，当性肾功能衰竭，当CICI为为2 2、3 3则有相当大比例发生慢则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而性肾功能衰竭，而CI4CI4时，则绝大多数患者会进时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。入终末期尿毒症。2020/11/342四、狼疮性肾炎的临床表现四、狼疮性肾炎的临床表现狼疮性肾炎的肾外表现狼疮性肾炎的肾外表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现几种特殊类型的狼疮性肾损害几种特殊类型的狼疮性肾损害2020/11/343 狼疮性肾炎的肾外表现狼疮性肾炎的肾外表现n n皮肤：光过敏、蝶形或盘状红斑，皮疹皮肤：光过敏、蝶形或盘状红斑，皮疹n n关节：红、肿、热、痛关节：红、肿、热、痛n n多浆膜腔积液：胸膜、心包等多浆膜腔积液：胸膜、心包等n n中枢神经系统：狼疮性脑病中枢神经系统：狼疮性脑病n n心、肝、肺脏及消化系统心、肝、肺脏及消化系统n n血液系统：贫血、白细胞和血小板下降血液系统：贫血、白细胞和血小板下降n n血清学检查：抗体滴度高，补体水平下降血清学检查：抗体滴度高，补体水平下降2020/11/344n n型：尿检查及肾功能均正常型：尿检查及肾功能均正常n n型：可出现轻度蛋白尿型：可出现轻度蛋白尿(多小于多小于2g/24h)2g/24h)，无高血，无高血压，肾功能往往正常。压，肾功能往往正常。n n型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿血尿 严重的可出现肾病综合征（严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4)1/3-1/4)、肾功、肾功能受损能受损(1/4)(1/4)和高血压。和高血压。不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现2020/11/345不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎 0-20%0-20%肾病综合征肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在受累肾小球数目在50%50%左右时临床表现同左右时临床表现同型型2020/11/346n n型：型：n n临床症状较重临床症状较重n n大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣n n半数左右为肾病综合征半数左右为肾病综合征n n高血压及肾功能损害较为常见高血压及肾功能损害较为常见n n增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARFARF 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现2020/11/347 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现n n型：型：n n76%76%为肾病综合征为肾病综合征n naa：与原发性：与原发性MNMN表现相似表现相似n nb-cb-c：有活动性尿沉渣和肾功能受损：有活动性尿沉渣和肾功能受损n ndd与与型无区别型无区别n n特点：血栓形成倾向特点：血栓形成倾向,血清抗体滴度低，肾外表血清抗体滴度低，肾外表现少现少2020/11/348 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现n nVIVI型：型：n n以高血压，以高血压，GFRGFR下降为明显特征下降为明显特征n n尿检有少量蛋白或沉渣尿检有少量蛋白或沉渣n n血清抗体滴度不高血清抗体滴度不高2020/11/349 狼疮性肾炎临床狼疮性肾炎临床-病理表现的关系病理表现的关系WHO临床症状 病理分类尿沉渣蛋白尿肾功能型阴性 无正常型阴性或活动性正常或轻度正常-中度受损(2g/24h)(Scr2mg/dl)型活动性程度不一正常-中度受损25%为肾病性(Scr可5mg/dl)型阴性或活动性程度不一正常-中度受损70%为肾病性(Scr2mg/dl)活动性尿沉渣包括红细胞，白细胞，细胞性及非细胞性管型肾病性蛋白指24小时尿蛋白定量在3克以上。2020/11/350 LNLN临床表现与组织病理学类型的关系临床表现与组织病理学类型的关系组织病理学类型（组织病理学类型（%）临床表现临床表现+无肾脏病临床表现无肾脏病临床表现 40 3025 5有肾脏病临床表现有肾脏病临床表现 7 166512NS伴或不伴肾功能衰竭伴或不伴肾功能衰竭 187022血尿或非肾病性蛋白血尿或非肾病性蛋白 10 2163 62020/11/351临床表现与组织病理学类型的关系临床表现与组织病理学类型的关系n n狼疮性肾炎表现为肾病综合征者，狼疮性肾炎表现为肾病综合征者，病理学类型为病理学类型为、型不足型不足1%型者为型者为3%型者为型者为70%型者为型者为22%2020/11/352临床表现与组织病理学类型的关系临床表现与组织病理学类型的关系n n同一病理类型者可有不同的临床表现同一病理类型者可有不同的临床表现n n同一临床表现者也可属于不同的病理学类型同一临床表现者也可属于不同的病理学类型n n完全无临床症状的狼疮性肾炎：完全无临床症状的狼疮性肾炎：型、型、型型 40%型型 30%型型 25%型型 5%2020/11/353 几种特殊类型的狼疮性肾损害几种特殊类型的狼疮性肾损害(一一)、亚临床型狼疮性肾炎、亚临床型狼疮性肾炎(二二)、隐匿性红斑狼疮、隐匿性红斑狼疮(三三)、药物性狼疮的肾损害、药物性狼疮的肾损害(四四)、妊娠与狼疮性肾损害、妊娠与狼疮性肾损害2020/11/354 亚临床型狼疮性肾炎亚临床型狼疮性肾炎n n亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验室异常室异常n n占全部狼疮性肾炎的占全部狼疮性肾炎的27%27%左右左右n n亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如AA，BB及及型，少数型，少数型的早期型的早期n n发生于发生于SLESLE病程的早期，随病程延长，肾脏组织病程的早期，随病程延长，肾脏组织学损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常学损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常2020/11/355 隐匿性红斑狼疮隐匿性红斑狼疮n n无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状n n无无SLESLE的其它全身表现，血清学检查也缺乏的其它全身表现，血清学检查也缺乏SLESLE的特征性表现的特征性表现,ANA(-),ANA(-)及抗及抗dsDNA(-)dsDNA(-)n n出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现SLESLE的肾外表现及自身抗体阳性的肾外表现及自身抗体阳性n n多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗低亲和力、低滴度的抗DNADNA抗体有关抗体有关2020/11/356 药物性狼疮的肾损害药物性狼疮的肾损害n n能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青能引起的药物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米诺环素，青霉胺，异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。霉胺，异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。霉胺，异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。霉胺，异烟肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺。n n可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，可能相关的药物：苯妥因，喹尼叮，抗甲状腺药，受体阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平，受体阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平，受体阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平，受体阻滞剂，呋喃坦叮，开博通，优降糖，卡马西平，柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 ，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福平。，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福平。，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福平。，磺胺类，锂胺类，锂制剂和利福平。n n其它：其它：其它：其它：、干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等。干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等。干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等。干扰素，抗肿瘤坏死因子和单克隆抗体等。2020/11/357 药物性狼疮的临床表现药物性狼疮的临床表现n n发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病n n肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿n n血清学检查抗血清学检查抗血清学检查抗血清学检查抗DNADNADNADNA抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见n n诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善n n治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用2020/11/358 妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害n n系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常常合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，影响到胎儿的成活影响到胎儿的成活n n肾脏受累多于妊娠肾脏受累多于妊娠3 3个月和产后个月和产后8 8周内发生周内发生n n能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至少少6 6个月以上有人甚至认为至少一年以上个月以上有人甚至认为至少一年以上2020/11/359 妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害n n可可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，妊娠最后激素，妊娠最后1 13 3月及产后月及产后8 8周加大激素用周加大激素用量可减少复发量可减少复发n nCTXCTX在孕妇中禁用在孕妇中禁用n nSLESLE胎儿死亡率为胎儿死亡率为20203030，有肾脏损害时死，有肾脏损害时死亡率会更高可达亡率会更高可达5050，另外抗磷脂抗体也是胎，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一个危险因素。儿死亡的一个危险因素。2020/11/360 五、狼疮性肾炎的诊断五、狼疮性肾炎的诊断n n中青年女性中青年女性n n多系统病变多系统病变n n长期发热、关节痛长期发热、关节痛n n光过敏光过敏n n贫血，白细胞、血小板下降贫血，白细胞、血小板下降n n高球蛋白血症、自身抗体滴度高和低补体血症高球蛋白血症、自身抗体滴度高和低补体血症 高度怀疑，继续追查高度怀疑，继续追查2020/11/361 六、狼疮性肾炎的治疗六、狼疮性肾炎的治疗小剂量激素控制肾外表现小剂量激素控制肾外表现局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗膜性狼疮性肾炎的治疗膜性狼疮性肾炎的治疗狼疮性肾炎的替代治疗狼疮性肾炎的替代治疗2020/11/362 近年来近年来LNLN治疗进展治疗进展n n肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用是肾上腺皮质激素单独或与免疫抑制药物合用是治疗狼疮性肾炎的首选药物治疗狼疮性肾炎的首选药物n n 一、按病理学类型予以不同强度的治疗一、按病理学类型予以不同强度的治疗n n二、合并使用细胞毒性免疫抑制剂二、合并使用细胞毒性免疫抑制剂n n三、三、CsACsA、骁悉或其他药物的使用、骁悉或其他药物的使用2020/11/363 小剂量激素控制肾外表现小剂量激素控制肾外表现n n肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现n n.5mg/kg/d.5mg/kg/d的强的松即可满意的控制发热、皮疹、的强的松即可满意的控制发热、皮疹、关节痛等症状关节痛等症状n n少数患者需用剂量较大时，可加少量细胞毒药物少数患者需用剂量较大时，可加少量细胞毒药物以减少激素的用量以减少激素的用量n n非甾体类消炎镇痛药如消炎痛、布洛芬等，对肾非甾体类消炎镇痛药如消炎痛、布洛芬等，对肾功能有损害，目前功能有损害，目前已不常用已不常用2020/11/364 局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗n n临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强的松的剂量为的松的剂量为0.5mg/kg/d0.5mg/kg/dn n小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者按按IVIV型对待。强的松的剂量为型对待。强的松的剂量为1mg/kg/d1mg/kg/d，应同，应同时积极控制血压时积极控制血压n n目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎狼疮性肾炎2020/11/365局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗n n是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议n n肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂n n经常监测尿常规改变，血清补体尤其是经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH50CH50水平及变化有益于确定肾炎是否活动水平及变化有益于确定肾炎是否活动2020/11/366 弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗n n肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用n n合并使用合并使用CTXCTX则可防止出现慢性损害或使慢性则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻，改善预后损害程度减轻，改善预后2020/11/367 膜性狼疮性肾炎的治疗膜性狼疮性肾炎的治疗n n与局灶增殖者治疗方案类似，需使用大剂量的与局灶增殖者治疗方案类似，需使用大剂量的肾上腺素皮质肾上腺素皮质1mg/kg/d1mg/kg/d。n n治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度状同时延缓肾功能恶化进展速度2020/11/368 膜性狼疮性肾炎的治疗膜性狼疮性肾炎的治疗n n超过超过6 6个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显著增加其副作用，对病情控制也无明显好处著增加其副作用，对病情控制也无明显好处n n大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的CTXCTX间歇性治疗尚无巡症医学证据间歇性治疗尚无巡症医学证据n ncc、dd按弥漫增殖者治疗按弥漫增殖者治疗2020/11/369 终终末末期期LNLN，肾肾外外表表现现和和血血清清学学活活性性均均有有缓缓解解，随随着着透透析时间的延长，析时间的延长，SLESLE活动发生率进一步下降活动发生率进一步下降n n开开始始透透析析时时狼狼疮疮活活动动的的发发生生率率为为5555，而而到到5 5年年、1010年时其发生率分别下降为年时其发生率分别下降为1010和和0 0n n接接受受HDHD者者在在开开始始透透析析时时死死亡亡率率较较高高，长长期期HDHD死死亡亡率率与与一般患者无明显区别一般患者无明显区别 狼疮性肾炎的替代治疗（狼疮性肾炎的替代治疗（HDHD）2020/11/370 LN ESRDLN ESRD患者移植存活率与普通患者无区别患者移植存活率与普通患者无区别移植后移植肾狼疮复发率相当低，少于移植后移植肾狼疮复发率相当低，少于2 2 无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植狼疮性肾炎的替代治疗（移植）狼疮性肾炎的替代治疗（移植）2020/11/371七、狼疮性肾炎的预后七、狼疮性肾炎的预后病理学类型与预后的关系病理学类型与预后的关系病理学损伤程度与预后的关系病理学损伤程度与预后的关系临床症状与预后的关系临床症状与预后的关系治疗与预后的关系治疗与预后的关系2020/11/372 病理学类型与预后的关系病理学类型与预后的关系n n、型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。少数患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰患者发生病理类型转变，一般不会发生肾功能衰竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；竭；部分死于严重的肾外表现，如狼疮性脑病；或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物或是死于过度使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物而致的严重毒副反应而致的严重毒副反应n n型患者较型患者较、型患者临床症状重，型患者临床症状重，5 5年存活年存活率为率为75%-80%75%-80%或或80%80%以上。死亡的主要原因为慢性以上。死亡的主要原因为慢性肾功能衰竭肾功能衰竭2020/11/373病理学类型与预后的关系病理学类型与预后的关系n n型狼疮性肾炎预后较差，早期研究报告认为型狼疮性肾炎预后较差，早期研究报告认为5 5年成活率只有年成活率只有25%25%；近年来联合使用肾上皮质；近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。最佳者最佳者5 5年成活率达年成活率达80%80%，1010年成活率为年成活率为60%60%。2020/11/374病理学类型与预后的关系病理学类型与预后的关系n n型狼疮性肾炎预后与原发性膜性肾炎一样，型狼疮性肾炎预后与原发性膜性肾炎一样，单纯膜性狼疮性肾炎单纯膜性狼疮性肾炎5 5年成活率可达年成活率可达85%85%，但若，但若伴节段性硬化时则预后较差。伴节段性硬化时则预后较差。2020/11/375 病理损伤程度与预后的关系病理损伤程度与预后的关系n n在同一组织学类型中，肾脏损害严重程度与预在同一组织学类型中，肾脏损害严重程度与预后有关。提示预后不良：后有关。提示预后不良：广泛新月体形成广泛新月体形成广泛新月体形成广泛新月体形成 纤维素样坏死纤维素样坏死纤维素样坏死纤维素样坏死 肾小管萎缩肾小管萎缩肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化间质纤维化间质纤维化 节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化 肾内血管硬化等肾内血管硬化等肾内血管硬化等肾内血管硬化等2020/11/376病理损伤程度与预后的关系病理损伤程度与预后的关系n n当慢性指数小于当慢性指数小于2 2时，很少发生肾功能不全时，很少发生肾功能不全n n大于大于2 2时则发生时则发生CRFCRF的机会显著增加的机会显著增加n n大于大于4 4时则不可避免地进展到时则不可避免地进展到ESRDESRD2020/11/377 临床症状与预后的关系临床症状与预后的关系n n预后不佳的危险因子：预后不佳的危险因子：大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征高血压高血压高血压高血压患病时已有肾功能损害等。患病时已有肾功能损害等。患病时已有肾功能损害等。患病时已有肾功能损害等。n n血清自身抗体的滴度与狼疮性肾炎预后的关系血清自身抗体的滴度与狼疮性肾炎预后的关系尚有争论，大多数学者认为与预后关系不大。尚有争论，大多数学者认为与预后关系不大。2020/11/378 治疗与预后的关系治疗与预后的关系 型狼疮性肾炎发病初连续用药少于型狼疮性肾炎发病初连续用药少于1 1年者，或平年者，或平均每日用强的松少于均每日用强的松少于15mg15mg者，易导致慢性肾功能者，易导致慢性肾功能不全。不全。联合使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物联合使用肾上腺皮质激素及细胞毒药物CTX,CTX,可使可使型狼疮性肾炎五年成活率提高一倍。型狼疮性肾炎五年成活率提高一倍。当疾病已进入慢性肾功能不全阶段后，应适当的当疾病已进入慢性肾功能不全阶段后，应适当的停用免疫抑制剂药或减少免疫抑制药的用量，否停用免疫抑制剂药或减少免疫抑制药的用量，否则会加速慢性肾功能衰竭的进程。则会加速慢性肾功能衰竭的进程。2020/11/379 谢谢！谢谢！2020/11/380谢谢观赏谢谢观赏