顽固性高血压的诊断与治疗课件

顽固性高血压的诊断与治疗1ppt课件顽固性高血压的诊断与治疗1ppt课件顽固性高血压的定义顽固性高血压的定义n n在改善生活方式基础上，在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理应用了足够剂量且合理的的3 3种降压药物（包括种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少目标水平之上，或至少需要需要4 4种药物才能使血种药物才能使血压达标时，称为顽固性压达标时，称为顽固性高血压，约占高血压患高血压，约占高血压患者的者的15%20%15%20%。20102010中国高血压指南中国高血压指南n n服用必须包括利尿剂在服用必须包括利尿剂在内的至少种不同种类内的至少种不同种类的最佳治疗剂量的降压的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标药物，血压仍未达标。n n 需要需要4 4种或种或4 4种以上的降种以上的降压药治疗使血压控制在压药治疗使血压控制在目标范围之内。目标范围之内。2008 AHA 2008 AHA 指南指南(美国心脏病协会）美国心脏病协会）2ppt课件顽固性高血压的定义在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理顽顽固固性性高高血血压压的的患患病病率率n n ALLHAT ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参与的临床研究是美国大规模多种族共同参与的临床研究，随访研究，随访5 5年时年时27%27%的入选者需要的入选者需要3 3种或种或3 3种以上种以上药物治疗。药物治疗。n nFraminghamFramingham心脏研究中，高龄患者（心脏研究中，高龄患者（7575岁）的血岁）的血压达标率不足压达标率不足40%40%。3ppt课件顽固性高血压的患病率 ALLHAT 研究是美国大规模多种族共顽顽固固性性高高血血压压患患病病人人群群特特点点n n高龄高龄n n肥胖肥胖n n 基础血压高基础血压高n n 高盐饮食高盐饮食n n慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病n n 糖尿病糖尿病n n 左室肥厚左室肥厚n n 黑种人黑种人n n 女性女性4ppt课件顽固性高血压患病人群特点高龄慢性肾脏疾病4ppt课件顽固性高血压常见病因顽固性高血压常见病因n n原发性高血压 1 1.医师及病人的问题（医师及病人的问题（70%70%）n n改善生活方式失败改善生活方式失败n n降压依从性差降压依从性差n n假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）5ppt课件顽固性高血压常见病因原发性高血压5ppt课件顽顽固固性性高高血血压压常常见见病病因因n n不不合合理理的的治治疗疗 （剂剂量量不不足足、疗疗程程不不足足、联联合合用用药药不不当当、用用药药调调整整不不及及时时等等）合合并并用用药药干干扰扰 （拟拟交交感感神神经经药药、甲甲状状腺腺素素、麻麻黄黄、N NS SA AI ID Ds s 【非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药】、甘甘草草、口口服服避避孕孕药药、糖糖皮皮质质激激素素、促促红红细细胞胞生生成成素素等等）6ppt课件顽固性高血压常见病因6ppt课件顽固性高血压常见病因顽固性高血压常见病因n原发性高血压 2.肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。体重 1kg，血压 1mmHg。高血压肥胖病人减重10kg,血压75%达正常。加用胰岛素增敏剂可改善血压控制。7ppt课件顽固性高血压常见病因原发性高血压7ppt课件顽固性高血压病因顽固性高血压病因n n原发性高血压原发性高血压 3.3.容量负荷过重容量负荷过重 高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 减低食盐摄入减低食盐摄入:SBP5-10mmHg ,DBP2-6mmHg:SBP5-10mmHg ,DBP2-6mmHg 4.4.呼吸睡眠暂停综合症（呼吸睡眠暂停综合症（OSAOSA）30%-45%30%-45%高血压病人合并高血压病人合并OSAOSA，夜间呼吸反复暂，夜间呼吸反复暂停停 持续低氧，高碳酸血症持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢夜间交感活性亢进，血压显著升高进，血压显著升高 5.5.其他因素：神经元性，遗传因素等其他因素：神经元性，遗传因素等8ppt课件顽固性高血压病因原发性高血压8ppt课件顽固性高血压病因顽固性高血压病因n n继发性高血压继发性高血压 1.1.肾源性高血压肾源性高血压 （肾实质病变，肾动脉病变，肾周（肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等）围疾病等）2.2.心血管疾病心血管疾病 （主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动（主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等）脉导管未闭等）3.3.内分泌障碍性疾病内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病，（甲状腺疾病，肾上腺疾病，绝经期高血压，肢端肥大症）绝经期高血压，肢端肥大症）4.4.神经系统疾病神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染（脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林等，格林-巴利综合征）巴利综合征）5.5.其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等等9ppt课件顽固性高血压病因继发性高血压 9ppt课件顽顽固固性性高高血血压压的的常常见见病病因因n n继发性高血压占顽固性高血压患者的继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%10%-30%。n n继发性顽固性高血压的常见原因：继发性顽固性高血压的常见原因：n n阻塞性呼吸睡眠综合征阻塞性呼吸睡眠综合征n n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n慢性肾功能不全慢性肾功能不全10ppt课件顽固性高血压的常见病因继发性高血压占顽固性高血压患者的10%顽固性高血压诊断流程顽固性高血压诊断流程确认对治疗抵抗：u诊所BP140/90 mmHg,糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP 130/80 mmHg,。u 3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：u是否依从医嘱治疗u是否正确测量u 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应明确改变生活方式因素：u肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。中断或限制干扰性药物（升压）：u非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等筛查继发性高血压：u 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官11ppt课件顽固性高血压诊断流程确认对治疗抵抗：除外假性抵抗：明确改变生顽固性高血压治疗策略顽固性高血压治疗策略n n 提高治疗依从性提高治疗依从性n n 逆转生活方式逆转生活方式n n 治疗继发性高血压治疗继发性高血压n n 合理联合用药合理联合用药n n 新技术的发展新技术的发展12ppt课件顽固性高血压治疗策略 提高治疗依从性12ppt课件提提高高依依从从性性n n了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。n n 严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂。复合制剂。n n 避免频繁更换治疗药物（络活喜至少避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1 1周后发挥周后发挥最大降压效果，最大降压效果，ARBARB类或类或ACEIACEI类药物常需要类药物常需要2-42-4周周发挥作用）。发挥作用）。13ppt课件提高依从性了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。13ppt课非药物干预非药物干预n n减轻体重减轻体重n n合理膳食：限制钠盐摄入合理膳食：限制钠盐摄入 （顽固性高血压患者的（顽固性高血压患者的理想盐量应低于理想盐量应低于4g/d4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。n n 戒烟限酒戒烟限酒n n 增加体育运动增加体育运动 （规律的有氧运动可使（规律的有氧运动可使BP BP 下降下降4/3mmHg)4/3mmHg)n n 减轻精神压力，保持心理平衡。减轻精神压力，保持心理平衡。14ppt课件非药物干预减轻体重14ppt课件常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理n n阻塞性呼吸睡眠综合征阻塞性呼吸睡眠综合征 （OSAOSA）n n 症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。n n 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通低通 氧指数可下降氧指数可下降26%26%。夜间血压明显升高，高于日。夜间血压明显升高，高于日 间。间。n n 治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高血压药物：通气。高血压药物：ACEI ACEI 降低快速动眼相血压，减少降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；呼吸暂停次数；+阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂停。停。15ppt课件常见继发性高血压的处理阻塞性呼吸睡眠综合征（OSA）15p常常见见继继发发性性高高血血压压的的处处理理n n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 （原醛）（原醛）n n症状：低血钾，高血压。症状：低血钾，高血压。n n诊断：低血钾诊断原醛不敏感，顽固性高血压诊断：低血钾诊断原醛不敏感，顽固性高血压合并醛固酮增多症的患者血钾多正常。采用血合并醛固酮增多症的患者血钾多正常。采用血醛固酮醛固酮/肾素比值（肾素比值（ARRARR）提高检出率，可疑者）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。行肾上腺影像学检查。n n 治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予大治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予大剂量螺内酯治疗。剂量螺内酯治疗。16ppt课件常见继发性高血压的处理原发性醛固酮增多症（原醛）16ppt常常见见继继发发性性高高血血压压病病因因的的处处理理n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄 （RASRAS）n n 90%90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。n n肾动脉管腔狭窄肾动脉管腔狭窄=50%50%（正常肾血管直径）（正常肾血管直径）n n多普勒超声、肾核素成像、多普勒超声、肾核素成像、CTACTA、MRAMRA可用于筛查，明可用于筛查，明确诊断需肾动脉造影术。确诊断需肾动脉造影术。17ppt课件常见继发性高血压病因的处理肾动脉狭窄（RAS）17ppt课常常见见继继发发性性高高血血压压病病因因的的处处理理n n 可可能能肾肾动动脉脉狭狭窄窄：突突发发高高血血压压，腹腹部部或或肋肋脊脊角角 血血管管杂杂音音，单单侧侧肾肾缩缩小小大大于于1 1.5 5c cmm，不不能能解解释释 的的或或A AC CE EI I应应用用后后的的氮氮质质血血症症。n n顽顽固固性性高高血血压压、肾肾功功能能恶恶化化、心心脏脏紊紊乱乱综综合合征征 是是肾肾动动脉脉狭狭窄窄进进行行血血管管介介入入治治疗疗或或血血管管重重建建的的 适适应应征征。18ppt课件常见继发性高血压病因的处理 可能肾动脉狭窄：突发高血压，腹部常常见见继继发发性性高高血血压压病病因因的的处处理理n n慢性肾脏疾病（慢性肾脏疾病（CKDCKD）n n 是病因也是并发症。是病因也是并发症。n n 血压达标率不到血压达标率不到15%15%。n n 根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数、静脉肾根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数、静脉肾 盂造影、肾穿刺检查帮助诊断。盂造影、肾穿刺检查帮助诊断。19ppt课件常见继发性高血压病因的处理慢性肾脏疾病（CKD）19ppt课顽固性高血压的药物治疗顽固性高血压的药物治疗n n治疗个体化治疗个体化 n n终止或减少干扰血压的药物终止或减少干扰血压的药物 （如（如NSAIDs NSAIDs 可使平均可使平均动脉压增高动脉压增高5mmHg5mmHg，阻断其他高血压药物的疗效，阻断其他高血压药物的疗效)20ppt课件顽固性高血压的药物治疗20ppt课件顽固性高血压的药物治疗顽固性高血压的药物治疗n n加强利尿剂的使用加强利尿剂的使用 n n顽固性高血压常有潜在的血管内容积扩张，纠顽固性高血压常有潜在的血管内容积扩张，纠正容量负荷过重是治疗的关键措施之一。正容量负荷过重是治疗的关键措施之一。n n强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪，呋塞米等强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪，呋塞米等21ppt课件顽固性高血压的药物治疗加强利尿剂的使用21ppt课件顽顽固固性性高高血血压压的的药药物物治治疗疗n n间间歇歇性性的的促促尿尿钠钠作作用用会会激激活活R RA AA AS S系系统统，长长效效制制剂剂更更为为合合理理（如如襻襻利利尿尿剂剂托托拉拉塞塞米米，噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂氯氯噻噻酮酮），但但对对血血钾钾的的影影响响也也更更大大。n n 多多数数患患者者噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂有有效效。但但肾肾功功能能异异常常者者（内内生生肌肌酐酐清清除除率率=160mmHg=160mmHg患者随机分为患者随机分为RSDRSD治疗组和维持原药物治疗治疗组和维持原药物治疗组，组，6 6个月后对照组患者可以转到个月后对照组患者可以转到RSDRSD治疗组。治疗组。n n 共入选共入选106106名，名，RSDRSD组组5252人，对照组人，对照组5454人。患者使用的平人。患者使用的平均药物个数为均药物个数为5.35.3，平均收缩压，平均收缩压178mmHg178mmHg，平均舒张压，平均舒张压98mmHg98mmHg。两组各有。两组各有3 3例患者推出试验或失随访。例患者推出试验或失随访。28ppt课件顽固性高血压的介入治疗 RSD 的临床试验证据：Sympl顽固性高血压的介入治疗顽固性高血压的介入治疗n nSymplicity HTN-2 Symplicity HTN-2 随访年的研究结果随访年的研究结果29ppt课件顽固性高血压的介入治疗Symplicity HTN-2 随访顽顽固固性性高高血血压压的的介介入入治治疗疗n n Symplicity HTN-2 Symplicity HTN-2 随访随访3 3年的研究结果年的研究结果n n术后术后12,24,3612,24,36个月，血压降低水平分别为个月，血压降低水平分别为26/13mmHg26/13mmHg，33/15mmHg33/15mmHg，33/19mmHg33/19mmHg。n n 术后术后3636个月时，糖尿病患者血压下降个月时，糖尿病患者血压下降38/17mmHg38/17mmHg，非糖尿病患者血压下降，非糖尿病患者血压下降31/19mmHg31/19mmHg。n n长期安全性：长期安全性：1 1例新出现的不需治疗的中度肾动例新出现的不需治疗的中度肾动脉狭窄，随访期脉狭窄，随访期3 3例死亡与消融治疗无关，无低例死亡与消融治疗无关，无低血压及电解质紊乱发生。血压及电解质紊乱发生。30ppt课件顽固性高血压的介入治疗 Symplicity HTN-2 随RSD治治疗疗的的争争议议n n 缺少大样本的临床试验证据。缺少大样本的临床试验证据。n n 缺乏对安全性和有效性的长期评估。缺乏对安全性和有效性的长期评估。n n缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。n n适应证不清楚。适应证不清楚。n n经验不足可能带来较高的风险。经验不足可能带来较高的风险。n n 获益获益/风险比尚不清楚。风险比尚不清楚。31ppt课件RSD治疗的争议 缺少大样本的临床试验证据。31ppt课件顽顽固固性性高高血血压压的的介介入入治治疗疗n n颈颈动动脉脉窦窦刺刺激激器器治治疗疗（B BA AT T）-治治疗疗原原理理n n压压力力感感受受器器对对血血压压的的短短期期波波动动起起调调节节作作用用。在在血血压压持持续续升升高高的的过过程程中中，压压力力感感受受器器的的反反射射阈阈值值逐逐渐渐减减弱弱甚甚至至消消失失。n n L Lo oh hmme ei ie er r等等对对肥肥胖胖型型高高血血压压犬犬植植入入电电极极刺刺激激颈颈动动脉脉窦窦部部1 1周周后后发发现现平平均均动动脉脉压压下下降降2 20 0mmmmH Hg g，同同时时血血浆浆去去甲甲肾肾上上腺腺素素浓浓度度，肾肾素素活活性性等等没没有有显显著著改改变变，提提示示血血压压变变化化导导致致的的肾肾脏脏灌灌注注压压下下降降并并不不会会引引起起代代偿偿性性的的肾肾交交感感神神经经兴兴奋奋。表表明明交交感感神神经经抑抑制制是是血血压压下下降降的的主主要要机机制制。32ppt课件顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗（BAT）-治疗原理顽顽固固性性高高血血压压的的介介入入治治疗疗n n颈颈动动脉脉窦窦刺刺激激器器治治疗疗-治治疗疗装装置置n nR RH He eo os s的的调调节节装装置置：由由一一个个脉脉冲冲发发生生器器，两两根根电电极极导导线线和和一一个个体体外外程程控控装装置置组组成成。通通过过外外科科手手术术将将脉脉冲冲发发生生器器埋埋藏藏于于锁锁骨骨下下方方皮皮下下 组组织织，两两根根电电极极顶顶端端环环绕绕颈颈动动脉脉窦窦，电电极极片片固固定定在在颈颈动动脉脉窦窦外外膜膜。n n 手手术术后后，脉脉冲冲发发生生器器持持续续发发射射能能量量，刺刺激激颈颈动动脉脉窦窦部部压压力力感感受受器器，后后者者将将冲冲动动上上传传至至中中枢枢神神经经系系统统，中中枢枢反反馈馈性性抑抑制制交交感感神神经经，兴兴奋奋迷迷走走神神经经，降降低低血血压压。33ppt课件顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置33ppt顽顽固固性性高高血血压压的的介介入入治治疗疗n n颈颈动动脉脉窦窦刺刺激激器器治治疗疗-临临床床试试验验n nD DE EB Bu uT T-H HT T试试验验（2 20 01 10 0年年）欧欧洲洲多多中中心心B BA AT T治治疗疗顽顽固固性性高高血血压压的的可可行行性性和和安安全全性性研研究究。n n 4 45 5例例患患者者植植入入R Rh he eo os s装装置置后后，3 3个个月月血血压压平平均均下下降降2 21 1/1 12 2mmmmH Hg g，随随访访2 2年年1 17 7例例患患者者的的血血压压平平均均下下降降3 33 3/2 22 2mmmmH Hg g，安安全全性性良良好好。34ppt课件顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-临床试验34ppt顽顽固固性性高高血血压压的的介介入入治治疗疗n n颈颈动动脉脉窦窦刺刺激激器器治治疗疗-临临床床试试验验n nR Rh he eo os s P Pi iv vo ot ta al l试试验验（2 20 01 11 1年年）美美国国多多中中心心随随机机双双盲盲试试验验。n n 分分为为立立即即刺刺激激治治疗疗A A组组和和延延迟迟刺刺激激治治疗疗B B组组。n n 2 26 65 5名名患患者者纳纳入入分分析析:n n随随访访6 6个个月月，4 42 2%的的A A组组患患者者收收缩缩压压 1 14 40 0mmmmH Hg g，B B组组为为2 24 4%（P P=0 0.0 00 05 5）。n n随随访访第第1 12 2月月，两两组组超超过过5 50 0%的的患患者者收收缩缩压压达达标标。但但两两组组3 30 0天天无无事事件件率率仅仅7 75 5%，未未达达到到预预期期目目标标8 82 2%，说说明明手手术术技技巧巧尚尚待待改改善善。35ppt课件顽固性高血压的介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-临床试验35ppt介介入入治治疗疗的的评评价价n n两两项项技技术术的的早早期期研研究究为为顽顽固固性性高高血血压压的的治治疗疗提提供供新新思思路路，但但研研究究仍仍处处于于探探索索阶阶段段。n n 尽尽管管介介入入治治疗疗使使总总体体血血压压水水平平呈呈下下降降趋趋势势，但但介介入入治治疗疗不不能能使使所所有有入入选选的的患患者者血血压压达达标标。n n 目目前前研研究究大大多多选选用用诊诊所所血血压压作作为为疗疗效效的的判判断断指指标标，而而较较少少选选择择客客观观准准确确的的动动态态血血压压监监测测。n n 目目前前研研究究没没有有关关注注心心血血管管事事件件的的死死亡亡率率和和发发病病率率。是是否否能能够够降降低低高高血血压压的的心心血血管管风风险险尚尚不不清清楚楚。36ppt课件介入治疗的评价两项技术的早期研究为顽固性高血压的治疗提供新思谢谢！谢谢！37ppt课件谢谢！37ppt课件