完整版-第八版内科冠心病课件

包头市第八医院包头市第八医院第三篇 循环系统疾病 第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）包包头市第八医院心内科市第八医院心内科 李妍辰李妍辰学学时数：数：6 6学学时.第三篇 循环系统疾病 第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Co1包头市第八医院包头市第八医院目目标要求要求掌握：掌握：1.动脉粥样硬化的病因、分型及防治措施。2.冠心病的分型、发病机制。3.稳定型心绞痛的临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。4.急性冠脉综合征分型、临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。5.急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、诊断、鉴别诊断和治疗措施。了解：了解：1.动脉粥样硬化发病机制。2.急性冠脉综合征的预后及预防。3.急性ST段抬高型心肌梗死的病因、发病机制、介入治疗、预后及预防。.目标要求掌握：.2包头市第八医院包头市第八医院第一第一节 动脉粥脉粥样硬化硬化.第一节 动脉粥样硬化.3包头市第八医院包头市第八医院动脉粥脉粥样硬化（硬化（ATHEROSCLEROSISATHEROSCLEROSIS）定定义：动脉脉粥粥样硬硬化化（atherosclerosisatherosclerosis）是是一一组称称为动脉脉硬硬化化的的血血管管病病中中常常见且且最最重重要要的的一一种种。各各种种动脉脉硬硬化化的的共共同同特特点点是是动脉脉发生生了了非非炎炎症症性性、退退行行性性和和增增生生性性的的病病变，导致致管管壁壁增增厚厚变硬硬，失失去去弹性和管腔性和管腔缩小。小。冠冠状状动脉脉粥粥样硬硬化化性性心心脏病病是是动脉脉粥粥样硬化硬化导致器官病致器官病变的最常的最常见类型型.动脉粥样硬化（ATHEROSCLEROSIS）定义：动脉粥样4包头市第八医院包头市第八医院动脉粥脉粥样硬化硬化主要危主要危险因素：因素：1.1.年年龄 男性男性4545岁女性女性5050岁2.2.高血高血压3.3.高血脂高血脂4.4.高血糖高血糖5.5.高体重高体重6.6.吸烟吸烟.动脉粥样硬化主要危险因素：.5包头市第八医院包头市第八医院病因病因v多因素共同作用：多因素共同作用：遗传为基基础v危危险因因素素（risk risk factorfactor）：年年龄（男男性性4545岁女女性性5050岁）、性性别、血血脂脂异异常常、高高血血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟糖尿病和糖耐量异常、吸烟v次次要要危危险因因素素：肥肥胖胖、活活动少少、高高热量量和和高高脂脂饮食食、CHDCHD家家族族史史、性性格格急急躁躁；同同型型半半胱胺酸胱胺酸、胰、胰岛素抵抗、素抵抗、纤维蛋白原蛋白原.病因多因素共同作用：遗传为基础.6包头市第八医院包头市第八医院发病机制病机制v脂脂肪肪浸浸润学学说：LDLLDL和和VLDLVLDL特特别是是氧氧化化修修饰的的LDLLDL，经损伤的的内内皮皮细胞胞或或内内皮皮细胞胞裂裂隙隙中中膜膜，平平滑滑肌肌细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质泡泡沫沫细胞胞，脂脂蛋蛋白白又又降降解解而而释出出各各种种脂脂质，刺刺激激纤维组织增增生生，共同构成粥共同构成粥样斑斑块v血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说：粥粥样斑斑块实际上上是机化了的血栓，并非真正的粥是机化了的血栓，并非真正的粥样斑斑块v内内皮皮损伤反反应学学说：各各种种危危险因因素素损伤内内膜膜炎症反炎症反应动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块形成形成.发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL7包头市第八医院包头市第八医院动脉粥脉粥样硬化的病硬化的病变特点特点粥粥样硬化斑硬化斑块的分布多在近的分布多在近侧段，且在段，且在分支口分支口处较重；早期，斑重；早期，斑块分散，呈分散，呈节段性段性分布，随着疾病的分布，随着疾病的进展，相展，相邻的斑的斑块可互相可互相融合。在横切面上斑融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有不同程度的狭窄。有时可并可并发血栓形成，使血栓形成，使管腔完全阻塞管腔完全阻塞.动脉粥样硬化的病变特点粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支8包头市第八医院包头市第八医院动脉粥脉粥样硬化的病硬化的病变特点特点动脉粥脉粥样硬化硬化时先后出先后出现脂脂质条条纹、纤维斑斑块和复合病和复合病变3 3种种类型的型的变化。化。v脂脂质条条纹病病变为早期的病早期的病变v纤维斑斑块病病变为进行性行性动脉粥脉粥样硬化最硬化最具特征性的病具特征性的病变v复合病复合病变是由是由纤维斑斑块发生出血、坏死、生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成化和附壁血栓所形成.动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维斑9包头市第八医院包头市第八医院脂脂质条条纹病病变早期病早期病变、局限于内膜、局限于内膜.脂质条纹病变早期病变、局限于内膜.10包头市第八医院包头市第八医院纤维斑斑块病病变：AS AS 最具特征性病最具特征性病变纤维帽（外），脂帽（外），脂质池（内）池（内）.纤维斑块病变：AS 最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）11包头市第八医院包头市第八医院复合病复合病变纤维斑斑块出血、坏死、出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓化、附壁血栓.复合病变纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓.12包头市第八医院包头市第八医院动脉硬化脉硬化.动脉硬化.13包头市第八医院包头市第八医院正常正常动脉脉钙化化纤维化化粥粥样硬化硬化.正常动脉钙化纤维化粥样硬化.14包头市第八医院包头市第八医院完全堵塞病完全堵塞病变病人有不病人有不稳定心定心绞痛痛/心梗症状心梗症状严重狭窄病重狭窄病变病人有心病人有心绞痛症状痛症状内膜内膜中膜中膜外膜外膜血血栓栓 50%的狭窄病的狭窄病变病人一般无病人一般无临床症状床症状早期脂肪沉早期脂肪沉积于血管内膜于血管内膜正常血管横截面正常血管横截面.完全堵塞病变严重狭窄病变内膜中膜外膜血50%的狭窄病变早期脂15包头市第八医院包头市第八医院泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂 从十几从十几岁开始开始 从从30岁开始开始 从从40岁开始开始 动脉粥脉粥样硬化的硬化的进程程 主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全.16泡沫脂质中间阶动脉粥样硬化纤维复合病变破裂 从十几岁开始包头市第八医院包头市第八医院稳定的定的动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块中中层平滑肌平滑肌细胞胞(收收缩型型)纤维帽帽(平滑肌平滑肌细胞和基胞和基质)脂核外膜内皮内皮细胞胞内膜平滑肌内膜平滑肌细胞胞(修复型修复型)外膜.稳定的动脉粥样硬化斑块中层平滑肌细胞纤维帽脂核外膜内皮细胞外17包头市第八医院包头市第八医院斑斑块破裂、血栓形成破裂、血栓形成并并扩展展进入管腔入管腔外膜lipid core 脂核血栓不不稳定性定性动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块外膜.18斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 包头市第八医院包头市第八医院动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成硬化血栓形成:具具具具共同病理基共同病理基共同病理基共同病理基础础的的的的进进展性展性展性展性过过程程程程正常正常脂肪条脂肪条纹纤维斑斑块 粥粥样硬化斑硬化斑块斑斑块破破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风/TIATIA 严重的重的下肢缺血下肢缺血临床无症状床无症状心血管死亡心血管死亡年年龄增增长稳定性心定性心绞痛痛间歇性跛行歇性跛行不不稳定性定性心心绞痛痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉急性冠脉综合征合征;TIA,;TIA,一一过性性脑缺血缺血发作作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病.动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪19包头市第八医院包头市第八医院不不稳定斑定斑块与与稳定斑定斑块.不稳定斑块与稳定斑块.20包头市第八医院包头市第八医院分期和分分期和分类1.1.无症状期或称无症状期或称亚临床期床期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期化期.分期和分类1.无症状期或称亚临床期.21包头市第八医院包头市第八医院临床表床表现1.1.一般表一般表现2.2.主主动脉粥脉粥样硬化硬化 主主动脉瘤脉瘤 腹主腹主动脉瘤脉瘤 胸主胸主动脉瘤脉瘤1.1.冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化2.2.颅脑动脉粥脉粥样硬化硬化3.3.肾动脉粥脉粥样硬化硬化4.4.肠系膜系膜动脉粥脉粥样硬化硬化5.5.四肢四肢动脉粥脉粥样硬化硬化.临床表现一般表现.22包头市第八医院包头市第八医院动脉粥脉粥样硬化的防治硬化的防治预防主要在防主要在预防防动脉粥脉粥样硬化的硬化的发生和生和发展展1.1.一般措施一般措施2.2.调节血脂血脂药：降胆固醇和甘油三脂：降胆固醇和甘油三脂为主主3.3.抗血小板抗血小板药物物4.4.扩血管血管药物物.动脉粥样硬化的防治预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展.23包头市第八医院包头市第八医院动脉粥脉粥样硬化的防治硬化的防治综合防治措施合防治措施1.1.防防发病：即一病：即一级预防，控制多种危防，控制多种危险因素，因素，预防防或减少或减少发病；病；2.2.防事件：防事件：预防防AMIAMI和心和心脑血管事件血管事件3.3.防后果：防后果：绿色通道以挽救心肌与生命色通道以挽救心肌与生命4.4.防复防复发：二：二级预防，防，ABCDEABCDE预防防对策策5.5.防治心力衰竭、防治心力衰竭、肾功能不全和功能不全和脑中中风.动脉粥样硬化的防治综合防治措施.24包头市第八医院包头市第八医院第二第二节冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病概述病概述.第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述.25包头市第八医院包头市第八医院冠心病（冠心病（CORONARY HEART DISEASECORONARY HEART DISEASE）定定义：冠状冠状动脉脉发生粥生粥样硬化引起管腔狭窄或硬化引起管腔狭窄或闭塞，塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，病，简称冠心病（称冠心病（coronary heart coronary heart disease CHDdisease CHD），亦称缺血性心），亦称缺血性心脏病病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）.冠心病（CORONARY HEART DISEASE）定义：26包头市第八医院包头市第八医院病因病因冠心病是冠心病是动脉粥脉粥样硬化硬化导致器官病致器官病变的最常的最常见类型，型，也是也是严重危害人重危害人类健康的常健康的常见病。多病。多发于于4040岁以上成人，以上成人，男性男性发病早于女性，病早于女性，经济发达国家达国家发病率高。病率高。v年年龄与性与性别v饮食与高脂血症食与高脂血症v高血高血压v糖尿病糖尿病v体重与肥胖体重与肥胖v吸烟、吸烟、脑力力劳动者、者、遗传和家族因素和家族因素.病因冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危27包头市第八医院包头市第八医院冠心病的危冠心病的危险因素因素可以改可以改变的的v吸烟吸烟v血脂异常血脂异常v高血高血压v糖尿病糖尿病v肥胖肥胖v紧张v缺乏缺乏锻炼v饮食食v病毒病毒不能改不能改变的的v遗传因素因素v性性别：男性比女性：男性比女性较易患冠心病易患冠心病v年年龄：l 老年人易患老年人易患l 高胰高胰岛素血症素血症l 胰胰岛素抵抗素抵抗.冠心病的危险因素可以改变的不能改变的.28包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 19791979年世界年世界卫生生组织分分为5 5型型v 隐匿型或无症状型冠心病匿型或无症状型冠心病v 心心绞痛痛v 心肌梗塞心肌梗塞v 缺血性心肌病缺血性心肌病v 猝死猝死.冠心病分型 1979年世界卫生组织分为5型.29包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 1.1.无症状型冠心病（无症状型冠心病（隐匿性冠心病匿性冠心病Latent CHDLatent CHD）v无症状，但静息无症状，但静息时或或负荷荷试验后有心肌缺血心后有心肌缺血心电图改改变。v病理学病理学检查：心肌无明：心肌无明显组织形形态改改变。.冠心病分型 1.无症状型冠心病（隐匿性冠心病Latent C30包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 2.2.心心绞痛型冠心病（痛型冠心病（anginapectorisCHDanginapectorisCHD）v有有发作性胸骨后疼痛。作性胸骨后疼痛。为一一过性心肌供血不性心肌供血不 足所致。足所致。v病理学病理学检查：心肌无明：心肌无明显组织形形态改改变或有或有 纤维化改化改变。.冠心病分型 2.心绞痛型冠心病（anginapectoris31包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 3.3.心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病（myocardial infarction CHD myocardial infarction CHD）v症状症状严重，由冠状重，由冠状动脉脉闭塞致心肌急性缺血塞致心肌急性缺血性坏死所致。性坏死所致。.冠心病分型 3.心肌梗死型冠心病.32包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 4.4.缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病v表表现为心心脏增大，心力衰竭和心律失常。增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血期心肌缺血导致心肌致心肌纤维化所致。化所致。临床表床表现与原与原发性性扩张型心肌病型心肌病类似似.冠心病分型 4.缺血性心肌病型冠心病.33包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 5.5.猝死型冠心病（猝死型冠心病（Sudden death CHDSudden death CHD）因原因原发性心性心脏骤停而猝然死亡。多停而猝然死亡。多为缺血心肌缺血心肌局部局部发生生电生理紊乱引起生理紊乱引起严重的室性心律失常重的室性心律失常 所致。所致。注：上述五种注：上述五种临床床类型可以合并出型可以合并出现。.冠心病分型 5.猝死型冠心病（Sudden death CH34包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 根据根据发病特点和治病特点和治疗原原则不同分不同分为两大两大类：v急性冠脉急性冠脉综合征合征ACS:ACS:不不稳定型心定型心绞痛痛 非非STST段抬高型心肌梗塞段抬高型心肌梗塞 ST ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 猝死猝死v慢性冠脉病慢性冠脉病CAD CAD 稳定型心定型心绞痛痛（慢性心肌缺血（慢性心肌缺血综合征合征CISCIS）缺血性心肌病缺血性心肌病 隐匿性冠心病匿性冠心病.冠心病分型 根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：.35包头市第八医院包头市第八医院.36包头市第八医院包头市第八医院.37包头市第八医院包头市第八医院左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降.左主干左旋支右冠左前降.38包头市第八医院包头市第八医院发病机制病机制冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能不能满足心肌代足心肌代谢的需求的需求一一过性缺血缺氧性缺血缺氧心心绞绞痛痛(AP)(AP)持持续性缺血缺氧性缺血缺氧心肌梗死心肌梗死.发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧39包头市第八医院包头市第八医院心肌耗氧心肌耗氧v决定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收决定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收缩力、心室壁力、心室壁张力力v心肌氧耗心肌氧耗=心率心率收收缩压v心肌从血中提取心肌从血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加氧需求增加时，就只能依靠冠状，就只能依靠冠状动脉血流量的增加脉血流量的增加.心肌耗氧决定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收缩力、心室壁张40包头市第八医院包头市第八医院心肌供氧心肌供氧v心肌供氧量取决于冠状心肌供氧量取决于冠状动脉血流量和血液携脉血流量和血液携氧能力氧能力v在正常情况下冠脉循在正常情况下冠脉循环有很大的血流有很大的血流储备能能力，使冠状力，使冠状动脉的供血和心肌的需血保持脉的供血和心肌的需血保持动态平衡：平衡：剧烈活烈活动时冠脉冠脉扩张，血流量可增加，血流量可增加6 67 7倍倍v冠脉固定狭窄或微血管阻力增加冠脉固定狭窄或微血管阻力增加时，冠脉血，冠脉血流量流量，影响冠状，影响冠状动脉灌注。脉灌注。.心肌供氧心肌供氧量取决于冠状动脉血流量和血液携氧能力.41包头市第八医院包头市第八医院心肌供氧心肌供氧v冠状动脉管腔存在显著的固定狭窄（50%-75%），安静安静时尚能代尚能代偿 运运动、心、心动过速、情速、情绪激激动 心肌供氧与需氧之心肌供氧与需氧之间不平衡不平衡 ，称，称为“需氧增加性心肌缺血需氧增加性心肌缺血”，多引起慢性，多引起慢性稳定型心定型心绞痛痛发作作v不稳定性粥样硬化斑块 破裂、糜烂、出血 血小板聚集、血栓形成 管腔狭窄管腔狭窄 心肌氧供减少心肌氧供减少 冠状冠状动脉脉痉挛 称为“供氧减少性心肌缺血”，引起ACS的主要原因.心肌供氧冠状动脉管腔存在显著的固定狭窄（50%-75%），42包头市第八医院包头市第八医院 心肌缺氧是心肌缺氧是 需氧量增加需氧量增加 供氧量减少供氧量减少 共同作用的共同作用的结果果.心肌缺氧是 需氧量增加 .43包头市第八医院包头市第八医院第三第三节 稳定型心定型心绞痛痛.第三节 稳定型心绞痛.44包头市第八医院包头市第八医院一、一、稳定型心定型心绞痛概念痛概念是在冠脉固定性是在冠脉固定性严重狭窄的基重狭窄的基础上，由上，由于心肌于心肌负荷的增加引起心肌急荷的增加引起心肌急剧的，的，暂时的的缺血与缺氧所引起的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的的性胸痛的的临床床综合征。合征。.一、稳定型心绞痛概念是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌45包头市第八医院包头市第八医院二、二、稳定型心定型心绞痛病因及痛病因及发病原理病原理心心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内致心肌内代代谢产物堆物堆积，刺激心，刺激心脏自主神自主神经。1.1.主要原因：冠状主要原因：冠状动脉粥脉粥样硬化硬化2.2.其他：其他：主主动脉瓣狭窄或关脉瓣狭窄或关闭不全不全 梅毒性主梅毒性主动脉炎脉炎 原原发性肥厚型心肌病性肥厚型心肌病 先天性冠状先天性冠状动脉畸形脉畸形 风湿性冠状湿性冠状动脉炎等脉炎等.二、稳定型心绞痛病因及发病原理心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠46包头市第八医院包头市第八医院三、三、稳定型心定型心绞痛特点痛特点阵发性的前胸性的前胸压榨榨样疼痛或憋疼痛或憋闷感感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺肢尺侧，常，常发生于生于劳累累负荷增加荷增加时，持，持续数数分分钟，休息或用硝酸，休息或用硝酸酯制制剂后疼痛消失。疼后疼痛消失。疼痛痛发作的程度、作的程度、频度、性度、性质及及诱因在数周至因在数周至数月内无明数月内无明显变化。化。.三、稳定型心绞痛特点阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉，主要位47包头市第八医院包头市第八医院心心绞痛痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌心肌心肌心肌张张力增加力增加力增加力增加心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩力加力加力加力加强强循循循循环环血血血血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛 .心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环48包头市第八医院包头市第八医院当有下列情况当有下列情况时出出现症状症状心心心心心心脏负脏负脏负荷荷荷荷荷荷 心肌心肌心肌心肌张张力力力力心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩力力力力心率心率心率心率 心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量）冠状冠状冠状冠状动动脉脉脉脉痉挛痉挛休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、心心心心动过动过速速速速冠状冠状冠状冠状动动脉血流量脉血流量脉血流量脉血流量进进一步一步一步一步 心肌血液供心肌血液供心肌血液供心肌血液供给给不足不足不足不足（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）心心心心心心绞绞绞痛痛痛痛痛痛严严重重重重贫贫血血血血血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足心心心心绞绞痛痛痛痛劳劳累、激累、激累、激累、激动动左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 1 112 223 33.当有下列情况时出现症状心脏负荷 心肌张力 心肌氧耗49包头市第八医院包头市第八医院四、病理解剖四、病理解剖v稳定型心定型心绞痛的冠状痛的冠状动脉造影脉造影显示：有示：有1 1、2 2或或3 3支支冠脉管腔直径减少冠脉管腔直径减少70%70%的病的病变者分者分别各占各占25%25%左左右，右，5%-10%5%-10%有左主干狭窄。有左主干狭窄。v其余其余约15%15%患者无患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供著狭窄，提示患者的心肌血供与氧供不足，可能是冠状与氧供不足，可能是冠状动脉脉痉挛、冠脉循、冠脉循环的的小小动脉病脉病变、血、血红蛋白和氧的离解异常、交感神蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活度活动、儿茶酚胺分泌、儿茶酚胺分泌过多或心肌代多或心肌代谢异常异常等所致。等所致。.四、病理解剖稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有1、2或3支冠50包头市第八医院包头市第八医院病理生理病理生理v患者在心患者在心绞痛痛发作之前，常有血作之前，常有血压增高、增高、心率增快、肺心率增快、肺动脉脉压和肺毛和肺毛细血管血管压增高增高的的变化，反映心化，反映心脏和肺的和肺的顺应性降低。性降低。v发作作时可有左心室收可有左心室收缩力降低、心排血量力降低、心排血量降低，左室舒降低，左室舒张末末压增高，左室壁收增高，左室壁收缩不不协调。.病理生理患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉51包头市第八医院包头市第八医院五、五、临床表床表现 症状（症状（symptomssymptoms）1.1.部位（部位（positionposition）典型的心典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，痛部位是在胸骨后或左前胸，范范围常不局限，可以放射到常不局限，可以放射到颈部、咽部、部、咽部、颌部、部、上腹部、肩背部、左臂及左手指上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放，也可以放射至其他部位，心射至其他部位，心绞痛痛还可以可以发生在胸部以外生在胸部以外如上腹部、咽部、如上腹部、咽部、颈部等。每次心部等。每次心绞痛痛发作部作部位往往是相似的位往往是相似的。.五、临床表现 症状（symptoms）.52包头市第八医院包头市第八医院疼痛部位疼痛部位.疼痛部位.53包头市第八医院包头市第八医院五、五、临床表床表现2.2.性性质（qualityquality）常呈常呈紧缩感、感、绞榨感、榨感、压迫感、迫感、烧灼感、灼感、胸憋、胸憋、绞痛、痛、胸胸闷或有窒息感、沉重感，有的或有窒息感、沉重感，有的患者只述患者只述为胸部不适，主胸部不适，主观感感觉个体差异个体差异较大，大，但一般不会是但一般不会是针刺刺样疼痛，有的表疼痛，有的表现为乏力、乏力、气短。气短。.五、临床表现2.性质（quality）.54包头市第八医院包头市第八医院五、五、临床表床表现3.3.诱因（因（induced factorsinduced factors）常由体力常由体力劳动或情或情绪激激动所所诱发。疼痛。疼痛发于于劳累累或激或激动的当的当时。早晨好。早晨好发。4.4.持持续时间（durationduration）一般疼痛出一般疼痛出现后后3-5min3-5min以内逐以内逐渐消失消失（30minLVEDPLVEDP，心排血量，心排血量，BpBp。.病理生理主要为左心室收缩和舒张功能障碍的一 些血流动力学变化155包头市第八医院包头市第八医院临床表床表现v先兆：先兆：以新以新发生心生心绞痛，或原有心痛，或原有心绞痛加重痛加重为最突出最突出v症状：症状：1.1.疼痛疼痛:程度重、程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。、休息或含化硝酸甘油无效。2.2.全身症状全身症状:发热、心、心动过速、白速、白细胞增高、血沉增快胞增高、血沉增快3.3.胃胃肠道症状道症状:恶心、呕吐、上腹心、呕吐、上腹胀痛。痛。4.4.心律失常心律失常:最多最多见，尤其室性早搏；房室，尤其室性早搏；房室传导阻滞阻滞5.5.低血低血压和休克和休克:在疼痛期在疼痛期间未必是休克。休克未必是休克。休克约20%,20%,主主要要为心肌广泛坏死心肌广泛坏死40%40%，心排血量急，心排血量急剧下降所致。下降所致。6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可重者可发生肺水生肺水肿。.临床表现先兆：.156包头市第八医院包头市第八医院泵衰竭衰竭 （KILLIPKILLIP分分级 ）v 级 无明无明显心力衰竭心力衰竭 v 级 有左心衰竭，肺部有左心衰竭，肺部啰音音5050肺野肺野v 级 有急性肺水有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿，全肺大、小、干、湿啰音音 v 级 有心源性休克等不同程度或有心源性休克等不同程度或阶段的血流段的血流动学学变化化.泵衰竭（KILLIP分级）级 无明显心力衰竭 157包头市第八医院包头市第八医院FORRESTERFORRESTER分分级v类 无肺淤血和周无肺淤血和周围灌注不足；灌注不足；PCWPPCWP和和CICI正常正常v类 单有肺淤血；有肺淤血；PCWPPCWP增高（增高（18mmHg),CI18mmHg),CI正常正常 2.2L 2.2L(min m(min m v类 单有周有周围灌注不足；灌注不足；PCWPPCWP正常正常 18mmHg)18mmHg)，CICI降降低低 2.2L 2.2L(min m(min m 主要与血容量不足或心主要与血容量不足或心动过缓有关有关v类 合并有肺淤血和周合并有肺淤血和周围灌注不足；灌注不足；PCWP PCWP增高（增高（18mmHg),CI18mmHg),CI降低降低 2.2L 2.2L(min m(min m .FORRESTER分级类 无肺淤血和周围灌注不足；PCW158包头市第八医院包头市第八医院临床表床表现v体征：体征：l心率增快、心心率增快、心脏正常或正常或扩大大l心尖区心尖区S1S1减弱，出减弱，出现S3S3、S4S4l10-20%10-20%病人在起病病人在起病2-32-3天出天出现心包摩擦音；二尖瓣乳心包摩擦音；二尖瓣乳头肌肌功能失功能失调心尖部粗糙收心尖部粗糙收缩期期杂音音l血血压降低：一般都降低，且可能不再恢复降低：一般都降低，且可能不再恢复l其他其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征.临床表现体征：.159包头市第八医院包头市第八医院心心电图及及实验室室检查一、心一、心电图：有：有进行性改行性改变 1 1、特征性改、特征性改变lST段增高呈弓背向上型l宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联lT波倒置.心电图及实验室检查一、心电图：有进行性改变.160包头市第八医院包头市第八医院 心肌梗死的心电图演变.心肌梗死的心电图演变.161包头市第八医院包头市第八医院.162包头市第八医院包头市第八医院 急性广泛前壁、急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心壁心肌梗死心电图.急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图.163包头市第八医院包头市第八医院心心电图及及实验室室检查(二二)、动态性改性改变v超急性期：起病后数小超急性期：起病后数小时内；无异常内；无异常/高尖高尖T T波波v急性期：数小急性期：数小时后，后，STST段明段明显抬高，弓背向上，与直立的抬高，弓背向上，与直立的T T波波连接，接，ST-TST-T成成单向曲向曲线；R R波降低，出波降低，出现病理性病理性Q Q波波v亚急性期：数日至急性期：数日至2 2周。周。STST回到基回到基线，T T平坦或倒置。平坦或倒置。v陈旧期：数周至数月后。旧期：数周至数月后。T T波波对称倒置，两肢称倒置，两肢对称，波谷称，波谷尖尖锐，T T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢恢复。复。.心电图及实验室检查(二)、动态性改变.164包头市第八医院包头市第八医院心心电图及及实验室室检查（三）定位、定范（三）定位、定范围导联前前间隔隔局限前壁局限前壁前前侧壁壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下下间壁壁下下侧壁壁高高侧壁壁正后壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF.心电图及实验室检查（三）定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁165包头市第八医院包头市第八医院心心电图及及实验室室检查.心电图及实验室检查.166包头市第八医院包头市第八医院心心电图及及实验室室检查二、放射性核素二、放射性核素检查三、超声心三、超声心动图四、四、实验室室检查vWBCWBC，ESRESR增快，增快，CRPCRP增高增高v血清心肌坏死血清心肌坏死标记物：物：肌肌红蛋白增高蛋白增高 肌肌钙蛋白蛋白T/IT/I.167心电图及实验室检查二、放射性核素检查.167包头市第八医院包头市第八医院心肌心肌酶学改学改变心肌心肌酶升高升高时间高峰高峰时间持持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk.心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 168包头市第八医院包头市第八医院血清心肌血清心肌酶及坏死及坏死标记物水平的物水平的动态变化化.血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化.169包头市第八医院包头市第八医院心肌梗死心肌梗死诊断断v典型典型临床表床表现：缺血性胸痛：缺血性胸痛v特征性心特征性心电图v心肌心肌酶/坏死性坏死性标记物的物的动态变化化.170心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛.170包头市第八医院包头市第八医院新的新的AMIAMI诊断指南断指南心肌心肌损伤标记物物显著增高著增高（CK-MBCK-MB、TnT/I TnT/I)且具有下述一且具有下述一项即可即可诊断断 1 1）新出新出现的病理性的病理性Q Q波波 2 2）ST-TST-T动态改改变 3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心心脏冠脉介入治冠脉介入治疗后后 .171新的AMI诊断指南心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT心前区疼痛心前区疼痛病史、体病史、体检和系列心和系列心电图急性冠脉急性冠脉综合征（合征（ACS）持持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高.心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续172包头市第八医院包头市第八医院鉴别诊断断一、心一、心绞痛痛二、主二、主动脉脉夹层三、急性肺三、急性肺动脉栓塞脉栓塞四、急腹症四、急腹症五、急性非特异性心包炎五、急性非特异性心包炎.173鉴别诊断一、心绞痛.173包头市第八医院包头市第八医院心心绞痛与痛与AMIAMI的的鉴别诊断断鉴别诊断断项目目 心心绞痛痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水气喘、肺水肿极少可有血血压升高或无改变常降低，甚至休克.心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛急性心肌梗死疼174包头市第八医院包头市第八医院心心绞痛与痛与AMIAMI的的鉴别诊断断鉴别诊断断项目目 心心绞痛痛急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无可有坏死物坏死物质吸收表吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心心电图改改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变.心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛急性心肌梗死心包175包头市第八医院包头市第八医院心肌梗死并心肌梗死并发症症v乳乳头肌功能失肌功能失调或断裂高达或断裂高达50%50%，二尖瓣脱垂并关，二尖瓣脱垂并关闭不全不全v心心脏破裂破裂11周，少周，少见心包填塞心包填塞心室游离壁心室游离壁v室室间隔穿孔隔穿孔室室间隔破裂隔破裂v栓塞栓塞 发生率生率 1%-6%1%-6%起病后起病后1-21-2周周v心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要，主要见于前壁于前壁MIMI，可致心力，可致心力衰竭和心律失常衰竭和心律失常v心肌梗死后心肌梗死后综合征合征 发生率生率约10%10%，表，表现为心包炎、心包炎、胸膜炎、肺炎胸膜炎、肺炎.心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关176包头市第八医院包头市第八医院心肌梗死并心肌梗死并发症症AMIAMI的两大死因：的两大死因：v心律失常（如心律失常（如VfVf，ArestArest）v泵衰竭（心衰和休克）；衰竭（心衰和休克）；过去去3030年来，年来，AMIAMI治治疗取得了巨大取得了巨大进展和突破，展和突破，包括包括CCUCCU的建立（心的建立（心电监测、除、除颤、血液、血液动力力学学监测），），药物治物治疗进展（展（-受体阻滞受体阻滞剂、硝酸硝酸酯、抗血小板制、抗血小板制剂和和ACEIACEI），），再灌注治再灌注治疗进展（溶栓和展（溶栓和PTCAPTCA）；）；3030天病死率从天病死率从CCUCCU前期的前期的3030CCUCCU期的期的1515 再灌注再灌注时期的期的8 8 PCIPCI治治疗4%4%.心肌梗死并发症AMI的两大死因：.177包头市第八医院包头市第八医院治治疗v治治疗原原则：尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注 ，挽救，挽救濒死心肌，死心肌，防止梗死防止梗死扩大，大，缩小心肌缺血范小心肌缺血范围，保，保护和和维持心持心脏功能，及功能，及时处理理严重心律失常、重心律失常、泵衰竭和各种并衰竭和各种并发症，防止猝死。症，防止猝死。.治疗治疗原则：.178包头市第八医院包头市第八医院一、一、监护和一般治和一般治疗1.1.休息休息：急性期：急性期应卧床休息，保持卧床休息，保持环境安静，减少探境安静，减少探视，防止不良刺激，必要防止不良刺激，必要时给予予镇静静剂。2.2.吸氧吸氧：有呼吸困：有呼吸困难或血氧或血氧饱和度降低者，和度降低者，间断吸氧或断吸氧或持持续通通过面罩吸氧。面罩吸氧。3.3.监测：在：在CCUCCU进行行ECGECG、血、血压、心律、心率、心功能、心律、心率、心功能、呼吸呼吸监测，除，除颤仪处于于备用状用状态。必要。必要时还监测PCWPPCWP和静脉和静脉压。为适适时作出治作出治疗措施，提供客措施，提供客观资料。料。.一、监护和一般治疗1.休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，179包头市第八医院包头市第八医院一、一、监护和一般治和一般治疗4.4.护理理：急性期：急性期1212小小时卧床休息，无并卧床休息，无并发症者，症者，2424小小时内在床上行肢体活内在床上行肢体活动，如无低血，如无低血压，第三天可在病房内走，第三天可在病房内走动，梗死后梗死后4 45 5天，逐步增加活天，逐步增加活动。5.5.建立静脉通道建立静脉通道，保，保证给药途径通途径通畅6.6.阿司匹林阿司匹林 无禁忌者即服阿司匹林无禁忌者即服阿司匹林150300mg,150300mg,以后以后1 1次次/次，次，3 3日后日后7575150mg150mg，1 1次次/日，日，长期期7.7.保持大便通保持大便通畅.一、监护和一般治疗4.护理：急性期12小时卧床休息，无并发症180包头市第八医院包头市第八医院二、解除疼痛二、解除疼痛v哌替替啶 50-100mg IM50-100mg IMv吗啡啡 2-4mg IH/IV2-4mg IH/IVv硝酸硝酸酯类药物物v受体拮抗受体拮抗剂 .二、解除疼痛哌替啶 50-100mg IM.181包头市第八医院包头市第八医院v受体拮抗受体拮抗剂无下列情况者，无下列情况者，应在在发病病2424小小时内尽早常内尽早常规口服口服应用：用：心力衰竭心力衰竭低心低心输出量状出量状态心源性休克危心源性休克危险性增高性增高其他使用其他使用受体拮抗受体拮抗剂禁忌症禁忌症.受体拮抗剂无下列情况者，应在发病24小时内尽早常规口服应用182包头市第八医院包头市第八医院三、抗血小板治三、抗血小板治疗v联合合应用阿司匹林和用阿司匹林和ADPADP受体拮抗受体拮抗剂（氯吡吡格雷）格雷）v负荷荷剂量后予量后予维持持剂量量v阿司匹林阿司匹林300mg+300mg+氯吡格雷吡格雷300/600mg300/600mgv阿司匹林阿司匹林100mg+100mg+氯吡格雷吡格雷75mg75mg.三、抗血小板治疗联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂（氯吡格雷183包头市第八医院包头市第八医院四、抗凝治四、抗凝治疗1.1.肝素肝素2.2.低分子肝素低分子肝素3.3.比伐比伐卢定定.184四、抗凝治疗1.肝素.184包头市第八医院包头市第八医院 五五 、心肌梗死的再灌注治、心肌梗死的再灌注治疗v再灌注心肌治再灌注心肌治疗：起病起病3-63-6小小时最多在最多在1212小小时内，使内，使闭塞的冠状塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可坏死的心肌可能得以存活或使或使坏死范能得以存活或使或使坏死范围缩小，减小，减轻梗死梗死后心肌重塑。后心肌重塑。v方法：方法：1.1.经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗（percutaneous percutaneous coronary intervention,PCI)coronary intervention,PCI)2.2.溶栓治溶栓治疗 (thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy).五、心肌梗死的再灌注治疗再灌注心肌治疗：.185包头市第八医院包头市第八医院直接直接PCIPCI适适应症：症：1.1.所有症状所有症状发作作1212小小时以内并且有持以内并且有持续新新发 的的STST段段抬高或新出抬高或新出现左束支左束支传导阻滞者阻滞者2.2.即使症状即使症状发作作1212小小时以上，但仍然有以上，但仍然有进行性缺血行性缺血证据，或仍然有胸痛和据，或仍然有胸痛和ECGECG变化化.直接PCI适应症：1.所有症状发作12小时以内并且有持续新发186包头市第八医院包头市第八医院.187包头市第八医院包头市第八医院.188包头市第八医院包头市第八医院最新指南推荐：最新指南推荐：有有经验，120min120min内，直接内，直接PCIPCI优于溶栓。于溶栓。合并合并严重心力衰竭或心源性休克，建重心力衰竭或心源性休克，建议直接直接PCIPCI而非溶栓。而非溶栓。与与单纯球囊成形球囊成形术比比较，直接直接PCIPCI优先考先考虑支支架架术。症状症状发作作2424小小时且无缺血表且无缺血表现，不建，不建议对完完全全闭塞的塞的动脉常脉常规实施施PCIPCI。无抗血小板禁忌无抗血小板禁忌药物洗脱支架物洗脱支架优于金属裸支架。于金属裸支架。.最新指南推荐：.189包头市第八医院包头市第八医院补救性救性PCIPCIv溶栓治溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的后仍有胸痛，抬高的STST段无明段无明显降低，降低，尽快行冠脉造影，如尽快行冠脉造影，如TIMI 0IITIMI 0II级血流，血流，说明相关明相关动脉未再通，立即施行脉未再通，立即施行补救性救性PCIPCI。v溶栓治溶栓治疗再通者的再通者的PCIPCIv溶栓成功后有指征行急溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要冠脉造影，必要时进行行梗死相关梗死相关动脉血运重建治脉血运重建治疗，可，可缓解重度残余狭解重度残余狭窄窄导致的心肌缺血，降低再梗死的致的心肌缺血，降低再梗死的发生。生。v溶栓成功后溶栓成功后稳定的患者，定的患者，实施血管造影的最佳施血管造影的最佳时机机3-243-24小小时。.补救性PCI溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低，尽快190包头市第八医院包头市第八医院.191包头市第八医院包头市第八医院.192包头市第八医院包头市第八医院左冠状左冠状动脉前降支近端脉前降支近端9595狭窄狭窄.左冠状动脉前降支近端95狭窄.193包头市第八医院包头市第八医院球囊球囊扩张支架植入支架植入术后狭窄消失后狭窄消失.球囊扩张支架植入术后狭窄消失.194包头市第八医院包头市第八医院溶栓治溶栓治疗时间窗口窗口v起病起病时间1212小小时，最佳，最佳时间6 6小小时v溶栓溶栓时间越早，冠脉再通率越高越早，冠脉再通率越高.溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时.195包头市第八医院包头市第八医院距症状距症状发作作时间做溶栓治做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病死亡率的影响，早期受治病人受益最大人受益最大个个/1000例次溶栓例次溶栓.距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大196包头市第八医院包头市第八医院A A 溶栓适溶栓适应证两个或两个以上相两个或两个以上相邻导联STST段抬高段抬高(肢肢导0.1mv0.1mv，胸，胸导0.2mv)0.2mv)或病史提示或病史提示AMIAMI伴左束支伴左束支传导阻滞，起病阻滞，起病时间 12h12h，患者年，患者年龄757575岁，经慎重慎重权衡利衡利弊仍可考弊仍可考虑；STEMISTEMI，发病病时间已达已达121224h24h，但如仍有，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者也可考段抬高者也可考虑。.A 溶栓适应证两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导0.197包头市第八医院包头市第八医院B B 禁忌禁忌证1.1.既往既往发生生过出血性出血性脑卒中，卒中，6 6个月内个月内发生生过缺血性缺血性脑卒中或卒中或脑血管事件；血管事件；2.2.中枢神中枢神经系系统受受损，颅内内肿瘤或畸形；瘤或畸形；3.3.近期（近期（2424周）有活周）有活动性内性内脏出血；出血；4.4.未排除主未排除主动脉脉夹层；5.5.入院入院时严重且未控制的高血重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性）或慢性严重高血重高血压病史；病史；6.6.目前正在使用治目前正在使用治疗剂量的抗凝量的抗凝药或已知有出血或已知有出血倾向；向；7.7.近期（近期（2-42-4周）周）创伤史，包括史，包括头部外部外伤、创伤性心肺复性心肺复苏或或较长时间（1010分分钟）的心肺复）的心肺复苏；8.8.近期（近期（3 3周）外科大手周）外科大手术；9.9.近期（近期（2 2周）曾有在不能周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺迫部位的大血管行穿刺术；.B 禁忌证1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑198包头市第八医院包头市第八医院C C 静脉溶栓方法静脉溶栓方法v查血常血常规、血小板、出凝血、血小板、出凝血时间。v即刻服即刻服Aspirin 0.3g,Aspirin 0.3g,以后每日以后每日0.10.1，长期用。期用。尿激尿激酶150-200150-200万万单位加入位加入100 ml100 ml液体中，液体中，3030分分钟内静脉滴内静脉滴入。入。1212小小时后皮下注射肝素后皮下注射肝素7500U q12h7500U q12h，持，持续3-53-5天。天。rt-PA15mgrt-PA15mg静脉推注，静脉推注，85mg85mg加入加入100 ml100 ml液体液体9090分内静滴（前分内静滴（前30min30min滴注滴注50mg50mg；后；后60min60min滴注滴注35mg)35mg)。v溶栓前静注肝素溶栓前静注肝素5000U5000U。rt-PArt-PA滴滴毕后，用肝素后，用肝素700-700-1000U/hr1000U/hr静滴静滴48 hr 48 hr，以后，以后7500U IH Bid,Q12h,7500U IH Bid,Q12h,持持续3-53-5天。天。.C 静脉溶栓方法查血常规、血小板、出凝血时间。.199包头市第八医院包头市第八医院冠脉再通的冠脉再通的临床指征床指征一、直接指征：冠脉造影一、直接指征：冠脉造影TIMI2TIMI2，3 3级二、二、间接指征接指征1 1、心、心电图抬高的抬高的STST段于段于2 2小小时内回降内回降50%50%。2 2、胸痛、胸痛2 2小小时内基本消失。内基本消失。3 3、2 2小小时内出内出现再灌注性心律失常。再灌注性心律失常。4 4、血清、血清CK-MBCK-MB酶峰峰值提前在提前在发病病1414小小时内。内。.冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI2，3级.200包头市第八医院包头市第八医院紧急冠脉急冠脉动脉旁路搭脉旁路搭桥术介入治介入治疗失失败或溶栓治或溶栓治疗无效有手无效有手术指指征者，宜争取征者，宜争取6-86-8小小时内内实行行紧急急CABGCABG术，但，但死亡率明死亡率明显高于高于择期期CABGCABG术。.紧急冠脉动脉旁路搭桥术介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者201包头市第八医院包头市第八医院六六 血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂和或和或 血管血管紧张素受体拮抗素受体拮抗剂vACEIACEI有助于改善恢复期心肌重构，减少有助于改善恢复期心肌重构，减少AMIAMI病死率病死率和充血性心力衰竭的和充血性心力衰竭的发生生v前壁前壁MIMI或有或有MIMI史，心衰和心史，心衰和心动过速等高危患者速等高危患者获益更大益更大v不能耐受不能耐受ACEI,ACEI,考考虑给予予ARBARB.六 血管紧张素转换酶抑制剂和或 血管紧张素受体拮抗剂A202包头市第八医院包头市第八医院七七 调脂治脂治疗v他汀他汀类使用同使用同UA/NSTEMIUA/NSTEMI.七 调脂治疗他汀类使用同UA/NSTEMI.203包头市第八医院包头市第八医院八八 抗心律失常和抗心律失常和传导障碍障碍v频发室早或室性心室早或室性心动过速速 ：利多卡因：利多卡因50-100mg,50-100mg,IV;5-10minIV;5-10min可重复，至早搏消失或可重复，至早搏消失或总量达量达300mg300mg。1-3mg/min1-3mg/min维持。持。v心室心室颤动：非同步除：非同步除颤v缓慢性心律失常可用阿托品慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV0.5-1mg IVv2-32-3度度AVBAVB，伴有血流，伴有血流动力学障碍者，宜用力学障碍者，宜用临时心心脏起搏起搏v室上性快速心律失常室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流物不能控制，同步直流电复律复律.八 抗心律失常和传导障碍频发室早或室性心动过速 ：利多卡因204包头市第八医院包头市第八医院九九 控制休克控制休克v补充血容量充血容量v应用升用升压药v应用血管用血管扩张剂vIABPIABP支持下支持下PTCAPTCA.九 控制休克补充血容量.205包头市第八医院包头市第八医院十十 抗心力衰竭治抗心力衰竭治疗 急性左心衰 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 IABP 急性心肌梗死后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右室梗死者应慎用利尿剂.206十 抗心力衰竭治疗 急性左心衰.206包头市第八医院包头市第八医院十一十一 右心室心肌梗死右心室心肌梗死处理理v扩张血容量，血容量，纠正低血正低血压v输液液1-2L1-2L血血压仍低予多巴酚丁胺仍低予多巴酚丁胺.十一 右心室心肌梗死处理扩张血容量，纠正低血压.207包头市第八医院包头市第八医院十二十二 其他治其他治疗v钙通道阻滞通道阻滞剂v极化液极化液.十二 其他治疗钙通道阻滞剂.208包头市第八医院包头市第八医院十三十三 恢复期的恢复期的处理理v如病情如病情稳定，体力增定，体力增进，可考，可考虑出院。出院。v出院前作症状限制性运出院前作症状限制性运动负荷心荷心电图、放射性核、