小儿机械通气(深度讲解)课件

机机 械械 通通 气气 1详细课资机 械 通 气 1详细课资机械通气的目的机械通气的目的w维持适当的通气量维持适当的通气量w改善气体交换功能改善气体交换功能w减少呼吸功减少呼吸功2详细课资机械通气的目的维持适当的通气量2详细课资呼吸力学基础知识呼吸力学基础知识w肺的顺应性肺的顺应性(compliance,C)C(L/cmH2O)=V/P C ：NRDS、ARDS 特点：特点：FRC降低降低 w气道阻力气道阻力 (resistance,R)R(cmH2O/LS)=P/流速流速 R ：哮喘、毛细支气管炎哮喘、毛细支气管炎 特点：特点：FRC增加增加3详细课资呼吸力学基础知识肺的顺应性(compliance,C)气道呼吸力学基础知识呼吸力学基础知识w时间常数时间常数 时间常数时间常数(s)C(L/cmH2O)R(cmH2O/LS)意义：意义：3个时间常数时，吸入个时间常数时，吸入 或呼出或呼出VT的的95 5个时间常数时，吸入或呼出个时间常数时，吸入或呼出VT的的99.9w 时间常数延长的疾病时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎哮喘、毛细支气管炎 时间常数缩短的疾病时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS4详细课资呼吸力学基础知识时间常数4详细课资机械通气的适应证机械通气的适应证w各种原因引起的呼吸衰竭各种原因引起的呼吸衰竭 （1）PaCO270mmHg；或；或PaCO260mmHg，但上升速度但上升速度10mmHg/h （2）FiO20.6，PaO20.6,PaO260mmHgw脑水肿所致中枢性呼衰脑水肿所致中枢性呼衰：应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停w神经肌肉病变所致呼衰神经肌肉病变所致呼衰：RR正常正常2倍；吸气负压倍；吸气负压25cmH2O；肺活量；肺活量2岁：岁：ID(mm)=4 年龄年龄(岁岁)/4 气管插管深度（牙齿至气管中部）：气管插管深度（牙齿至气管中部）：新生儿：新生儿：710cm；6个月：个月：11cm；1岁：岁：12cm 1岁：深度岁：深度(cm)=12 年龄年龄(岁岁)/2w气管切开气管切开w面罩、喉罩面罩、喉罩8详细课资呼吸机和病人的连接气管插管：最常用，可经口或经鼻8详细课资机械通气方式分类机械通气方式分类w控制通气控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV）：定定 义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制，义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制，RR、TI、PIP/VT均由呼均由呼 吸机按预设值控制，如吸机按预设值控制，如IPPV 适应证：呼吸停止或病情严重者适应证：呼吸停止或病情严重者w辅助通气辅助通气（assisted mechanical ventilation,AMV）：定定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如IMV、SIMV、CPAP 适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿w辅助控制通气辅助控制通气（assiste-controlled mechanical ventilation,A-CMV or ACV）：定定 义：由自主呼吸启动送气，但义：由自主呼吸启动送气，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸机等由呼吸机 控制，如控制，如SIPPV 适应证：同控制通气适应证：同控制通气9详细课资机械通气方式分类控制通气（controlled mechan常用机械通气方式常用机械通气方式w间歇正压通气间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV；CMV)呼吸机按预设的参数为病人间歇正压通气呼吸机按预设的参数为病人间歇正压通气 属控制通气属控制通气 可再分为两种类型：可再分为两种类型：压力控制压力控制（目前多用（目前多用压力控制时间切换压力控制时间切换）容量控制容量控制（目前多用（目前多用容量控制时间切换容量控制时间切换）10详细课资常用机械通气方式间歇正压通气(intermittent po常用机械通气方式常用机械通气方式v压力控制压力控制v容量控制容量控制VTPTPTTI1TI2 TI3VTTI1 TI2 TI30000 11详细课资常用机械通气方式压力控制容量控制VTPTPTTI1TI2 常用机械通气方式常用机械通气方式v压力控制时间切换压力控制时间切换特点特点 预设预设RR、TI/TE、PIP 预设吸气流速预设吸气流速 VT随随PIP、气道阻力气道阻力 和和肺顺应性肺顺应性改变而变化改变而变化VTPTTI1TI2TI3=PT FlowT000012详细课资常用机械通气方式压力控制时间切换特点VTPTTI1TI2TI常用机械通气方式常用机械通气方式v容量控制时间切换容量控制时间切换特点特点 预设预设RR、TI/TE、VT 可能需预设吸气流速可能需预设吸气流速 或流速波形或流速波形 PIP随随VT、气道阻力气道阻力 和和肺顺应性肺顺应性不同而异不同而异PTVTTI1TI2TI3=FlowT00013详细课资常用机械通气方式容量控制时间切换特点PTVTTI1TI2TI常用机械通气方式常用机械通气方式v压力控制通气参数压力控制通气参数v容量控制通气参数容量控制通气参数TTIPPV周期周期 TITEPPIP Flow流速流速VTTTIPPV周期周期 TITEVVTFlow流速流速PTRRRR00000014详细课资常用机械通气方式压力控制通气参数容量控制通气参数TTIPPV常用机械通气方式常用机械通气方式w同步间歇正压通气同步间歇正压通气（synchronized IPPV,SIPPV；A/CMV)：自主呼吸触发呼吸机送气，可减少人机对抗自主呼吸触发呼吸机送气，可减少人机对抗 亦可分为容量控制和压力控制两种类型亦可分为容量控制和压力控制两种类型呼吸周期TITE触发窗PT015详细课资常用机械通气方式同步间歇正压通气（synchronized 常用机械通气方式常用机械通气方式触发方式及触发敏感度触发方式及触发敏感度：w压力触发：压力触发：常用值：常用值：12cmH2Ow流速触发：流速触发：触发水平依年龄、病情而异触发水平依年龄、病情而异PT0FlowT0TITE触发水平基础流量触发水平16详细课资常用机械通气方式触发方式及触发敏感度：PT0FlowT0TI常用机械通气方式常用机械通气方式w吸气末停顿吸气末停顿(end-inspiratory pause，EIP)，也称吸气末平也称吸气末平台。用于容量控制通气台。用于容量控制通气w压力控制通气压力控制通气 提高气体流速，可出提高气体流速，可出现压力平台现压力平台PTPIPPplatPPIPT0017详细课资常用机械通气方式吸气末停顿(end-inspiratory 常用机械通气方式常用机械通气方式w间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）和）和同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized IMV，SIMV）：）：IMV：自主呼吸：自主呼吸“IPPV”（容量或压力控制）（容量或压力控制）SMIV：自主呼吸：自主呼吸“SIPPV”PTIMVIMV周期周期触发窗触发窗PTSIMV0018详细课资常用机械通气方式间歇指令通气（intermittent ma常用机械通气方式常用机械通气方式w呼气末正压呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）：）：定义定义：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。须与其它间歇正压通气方式（须与其它间歇正压通气方式（IPPV、IMV）合用）合用 作用作用：可使小气道保持开放，改善通气；增加功能残气量，：可使小气道保持开放，改善通气；增加功能残气量，改善氧和改善氧和SIMV+PEEPPTPEEPPTIPPV+PEEPPEEP0019详细课资常用机械通气方式呼气末正压（positive end-exp常用机械通气方式常用机械通气方式PEEPpp p 等压等压点点pppp+PEEPp RDSRDS时时PEEPPEEP对肺泡的扩张对肺泡的扩张小气道梗阻时小气道梗阻时PEEPPEEP对小气道的扩张作用对小气道的扩张作用20详细课资常用机械通气方式PEEPppp等压点pppp+常用机械通气方式常用机械通气方式w压力支持通气压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)：定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置的正定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置的正 压，当病人吸气停止，吸气流速降至一定值时呼压，当病人吸气停止，吸气流速降至一定值时呼 吸机停止送气。吸机停止送气。特点：特点：RR、I/E由病人决定，由病人决定，VT取决于取决于PSV压力和自主压力和自主 呼吸强度。呼吸强度。自主呼吸不稳定者禁用自主呼吸不稳定者禁用PTPEEPPSVPEEPPSV压力21详细课资常用机械通气方式压力支持通气(pressure suppor常用机械通气方式常用机械通气方式w持续气道正压持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)：定义定义：持续给气道加一正压，正压气流：持续给气道加一正压，正压气流吸气气吸气气 流，病人靠自主呼吸流，病人靠自主呼吸 作用作用：同：同PEEPPT0CPAP22详细课资常用机械通气方式持续气道正压(continuous posi机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响w对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响 肺容积增加肺容积增加 改善肺通气和换气、改善肺通气和换气、改善通气血流比例改善通气血流比例 气压伤气压伤w对心血管系统的影响对心血管系统的影响 回回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加w其它其它 颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡大；消化道应激性溃疡 23详细课资机械通气对生理功能的影响对呼吸系统的影响23详细课资机械通气参数的调节机械通气参数的调节w初步设置初步设置分钟通气量、潮气量和呼吸频率分钟通气量、潮气量和呼吸频率 MVVT RR VT：1015ml/kg，目前主张，目前主张69ml/kg RR：新生儿：新生儿：4050次次/分；婴幼儿：分；婴幼儿：3040次次/分分 年长儿：年长儿：2030次次/分分PIP：压力控制通气时是决定压力控制通气时是决定VT的主要因素的主要因素 肺无病变：肺无病变：1020cmH2O；轻度病变：；轻度病变：2025cmH2O中中度病变：度病变：2530cmH2O；重度病变：；重度病变：30cmH2O吸吸/呼比值呼比值(I:E)：RDS 1:11.5；哮喘；哮喘 1:1.52 24详细课资机械通气参数的调节初步设置24详细课资机械通气参数的调节机械通气参数的调节PEEP：调节：调节PEEP应同时调节应同时调节PIP 无无 肺肺 部部 病病 变：变：23cmH2O 一般肺部病变：一般肺部病变：35cmH2O 较较 重重 病病 变：变：5cmH2O流速流速：容量控制时与吸气时间决定潮气量容量控制时与吸气时间决定潮气量 压力控制时至少为分钟通气量的压力控制时至少为分钟通气量的2倍倍吸入气氧浓度吸入气氧浓度(FiO2)：以最低以最低FiO2维持维持PaO26090mmHg 100氧不应氧不应6h25详细课资机械通气参数的调节PEEP：调节PEEP应同时调节PIP25机械通气参数的调节机械通气参数的调节w复调：主要依据血气结果和病人情况复调：主要依据血气结果和病人情况提高提高PaO2的方法的方法 1.提高提高FiO2 2.保证适当通气量：提高保证适当通气量：提高PEEP、PIP、VT、RR、TI降低降低PaCO2的方法的方法 1.增加通气量：提高增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低，降低PEEP 2.保证充分的呼气时间，但不应过长保证充分的呼气时间，但不应过长每次调节每次调节12个参数，上调先调节条件偏低者，下调个参数，上调先调节条件偏低者，下调时先调危险性最高者时先调危险性最高者。调节幅度：。调节幅度：RR：510次次/分；分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O26详细课资机械通气参数的调节复调：主要依据血气结果和病人情况26详细课停用机械通气的指征停用机械通气的指征 w原发病已控制或消除原发病已控制或消除w肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强力；自主呼吸强w心血管和中枢神经系统功能稳定心血管和中枢神经系统功能稳定wFiO25060mmHgwIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常条件维持血气正常w营养状况改善营养状况改善:新生儿和早产儿尤应注意新生儿和早产儿尤应注意27详细课资停用机械通气的指征 原发病已控制或消除27详细课资撤机步骤撤机步骤w先改用辅助通气，逐渐降低通气条件先改用辅助通气，逐渐降低通气条件 可采用可采用IMV/SIMV、PSV、CPAPw撤机过程的长短依病情而定撤机过程的长短依病情而定n自主呼吸强、一般情况好者，约自主呼吸强、一般情况好者，约46小时小时n神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长w撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管气管插管w拔管后可给拔管后可给CPAP或鼻导管吸氧或鼻导管吸氧28详细课资撤机步骤先改用辅助通气，逐渐降低通气条件28详细课资机械通气的并发症机械通气的并发症w与人工气道相关的并发症与人工气道相关的并发症机械性损伤机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、伤、气管疤痕形成和狭窄、堵管堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落脱管脱管肺不张肺不张：痰堵、插入过深痰堵、插入过深感染感染：呼吸机相关性肺炎：呼吸机相关性肺炎 29详细课资机械通气的并发症与人工气道相关的并发症29详细课资机械通气的并发症机械通气的并发症w与机械通气相关的并发症与机械通气相关的并发症 呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤气压伤气压伤容量损伤容量损伤闭合伤闭合伤生物伤生物伤30详细课资机械通气的并发症与机械通气相关的并发症30详细课资机械通气患者的监护和护理机械通气患者的监护和护理w体征体征：神志、肌张力、神志、肌张力、HRHR、BPBP、自主呼吸、肺、自主呼吸、肺部呼吸音等部呼吸音等w液体出入量液体出入量w呼吸监测呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量气道压力、潮气量和分钟通气量w呼吸机工作状况、温湿化（呼吸机工作状况、温湿化（3235 C）w气道管理气道管理：拍背吸痰、气道湿化拍背吸痰、气道湿化31详细课资机械通气患者的监护和护理体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼吸机的分类呼吸机的分类w按驱动方式按驱动方式：气动、电动、气动电控气动、电动、气动电控w按吸气向呼气转化方式按吸气向呼气转化方式：压力切换压力切换(定压定压)、容量切换、容量切换(定容定容)、时间切换、时间切换(定时定时)、多、多功能呼吸机功能呼吸机w按呼气向吸气转化方式：按呼气向吸气转化方式：辅助、控制、混合多功能辅助、控制、混合多功能w按通气频率：按通气频率：常频、高频常频、高频w按应用对象：按应用对象：成人、儿童、成人成人、儿童、成人/儿童儿童32详细课资呼吸机的分类按驱动方式：32详细课资新生儿和婴儿呼吸机性能要求新生儿和婴儿呼吸机性能要求w压力控制时间切换、持续气流压力控制时间切换、持续气流w机械死腔量小，可压缩容积机械死腔量小，可压缩容积0.3ml/cmH2OwRR:0200次次/分分;VT:10200ml;流速：流速：220L/minwTI、TE单独可调，单独可调，TI:0.21.5swPIP:1080cmH2O;PEEP/CPAP:015cmH2OwFiO2:0.211.0w温、湿化好；报警灵敏度高；监测精确温、湿化好；报警灵敏度高；监测精确33详细课资新生儿和婴儿呼吸机性能要求压力控制时间切换、持续气流33详细总总 结结w机械通气的适应证机械通气的适应证：呼衰、呼吸暂停、心肺复苏后、预防性机械通气w机械通气方式机械通气方式：IPPV、IMV、PSV、PEEP、CPAPw机械通气参数的调节机械通气参数的调节w机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响：呼吸、心血管w机械通气的并发症机械通气的并发症w撤机的指征和步骤撤机的指征和步骤w机械通气的监护和护理机械通气的监护和护理w新生儿和婴儿呼吸机性能要求新生儿和婴儿呼吸机性能要求34详细课资总 结机械通气的适应证：呼衰、呼吸暂停、心肺复苏后