导管相关血流感染的监测与预防课件

导管相关血流感染导管相关血流感染的监测与预防的监测与预防导管相关血流感染1主讲内容主讲内容123导管相关血流感染的监测导管相关血流感染的监测4 4导管相关血流感染的预防导管相关血流感染的预防导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的诊断标准导管相关血流感染的诊断标准主讲内容123导管相关血流感染的监测4导管相关血流感染的预防2美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡预防三种主要的医院感染SSIVAPCR-BSI美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日3导管相关血流感染的监测与预防课件4中心静脉导管中心静脉导管（CVC）：指穿刺颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处。通常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：指由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中静脉和头静脉。中心静脉导管（CVC）：5导管相关血流感染的定义导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（简称CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（简称CRBSI）：6导管相关血流感染的诊断标准导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释。导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一）7CRBSICRBSI的诊断标准的诊断标准实验室（保留导管）实验室（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分钟分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）导管外周静脉条件结8实验室（不保留导管）实验室（不保留导管）导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提并缺乏其他感染的证据则提示可能为示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。实验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断9CRBSICRBSI的监测的监测观察插管处局部情况及患者的病情及时正确采样与送检填写医院感染病例登记表及相关表格积极救治病人分析感染的病原菌，采取有针对性的预防与控制措施总结经验CRBSI的监测观察插管处局部情况及患者的病情10导管相关血流感染的监测与预防课件11CRBSICRBSI的后果的后果增加医疗支出；增加医疗支出；增加住院时间；增加住院时间；增加患者病死率。增加患者病死率。CRBSI的后果增加医疗支出；12导管相关血流感染：导管相关血流感染：美国目前存在的问题美国目前存在的问题每年美国有近每年美国有近每年美国有近每年美国有近7 7 7 7百万个百万个百万个百万个CVCCVCCVCCVC，4 4 4 4百万个百万个百万个百万个PICCPICCPICCPICC，5 5 5 5百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及1 1 1 1亿亿亿亿8 8 8 8千万个外千万个外千万个外千万个外周导管在使用。周导管在使用。周导管在使用。周导管在使用。在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的CLABSICLABSICLABSICLABSI数字，但数字，但数字，但数字，但数字在下降，数字在下降，数字在下降，数字在下降，1990199019901990年代以来，估计每年年代以来，估计每年年代以来，估计每年年代以来，估计每年有：有：有：有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 80,000 in CLA-BSI in ICUs 80,000 in CLA-BSI in ICUs 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total250,000 total250,000 total250,000 total粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：10%-35%10%-35%10%-35%10%-35%，归因死亡率：，归因死亡率：，归因死亡率：，归因死亡率：1%-1%-1%-1%-25%25%25%25%（2%2%2%2%）住院日延长：住院日延长：住院日延长：住院日延长：5-205-205-205-20天天天天每病例花费每病例花费每病例花费每病例花费8 8 8 8千千千千-5-5-5-5万美金万美金万美金万美金导管相关血流感染：美国目前存在的问题每年美国有近7百万个C132024/7/8Dr.HUBijie14美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Center for Medicare&Medicaid ServiceMedicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMSCMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，20092009年还将增加项目年还将增加项目1.1.Object left in surgery,Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.2.Air embolism,Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.3.Blood incompatibility,Blood incompatibility,配血不合配血不合4.4.Catheter-associated urinary tract infections,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感插管相关尿路感染染5.5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮6.6.Vascular catheter-associated infections,Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.7.Surgical site infections mediastinitis after coronary Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响2023/8/13Dr.HUBijie14美国联邦医疗保险14CRBSICRBSI的预防措施的预防措施CRBSI的预防措施15有效的干预措施可以使有效的干预措施可以使CR-BSICR-BSI明显减少明显减少有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少16导管相关导管相关BSI干预流行病学干预流行病学/操作改进操作改进39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al.Abstract,APIC-UsedwithPermission导管相关BSI干预流行病学/操作改进GarciaR,e17108家家ICUs的干预措施的干预措施每日评估表每日评估表手卫生手卫生全身无菌屏障全身无菌屏障CHG消毒剂消毒剂避免股静脉置管避免股静脉置管尽快移除尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P1515秒）秒）使用抗菌导管使用抗菌导管含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜抗菌剂封管抗菌剂封管洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICUICU）2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bun2020112011年美国年美国CRBSICRBSI防控要点防控要点1.1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；和教育；2.2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；措施；3.3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%0.5%的酒精的酒精溶液进行皮肤消毒；溶液进行皮肤消毒；4.4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；手段；5.5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。和浸有氯己定的海绵敷料。2011年美国CRBSI防控要点1.对进行插管和维护操作的相21推荐的强度推荐的强度IAIA类类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究好的实验性、临床上或流行病学上的研究IBIB类类.强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）实践（例如，无菌技术）ICIC类类.政府相关规定、法令或标准的要求。政府相关规定、法令或标准的要求。IIII类类.建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据学上的研究或理论依据未解决的问题未解决的问题.代表一个尚未解决的争议性措施，因为没代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性 推荐的强度IA类.极强烈推荐的措施，其循证支持来自于设计严谨22推荐程度总结推荐程度总结Total 103 recommendations所有103项推荐21 IA37 IB3 IC31 II11项为未解决的问题推荐程度总结Total103recommendation231.1.教育、培训与人员配备教育、培训与人员配备 1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B）1.教育、培训与人员配备1.明确插管指征、正确操作和维护程24教育项目的效果教育项目的效果外科外科ICUICU为为ICUICU护士制定的护士制定的1010页自学模块材料页自学模块材料总体的总体的BSIBSI发生率发生率教育前：10.8/1000 导管日教育后：3.7/1000导管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002教育项目的效果外科ICUCoopersmithCM,et25病人病人/护士比率和人员水平护士比率和人员水平在在SICUSICU内，中心静脉导管相关内，中心静脉导管相关BSIBSI爆发与病人数与爆发与病人数与护士数比例有关护士数比例有关FridkinSK,etal.ICHE,1996FridkinSK,etal.ICHE,1996病人/护士比率和人员水平在SICU内，中心静脉导管相关BSI262.2.导管及插管部位选择导管及插管部位选择2.导管及插管部位选择27（一）外周及中线导管（一）外周及中线导管midline cathetermidline catheter1.1.对于成人对于成人，应选择上肢部位进行插管。（，应选择上肢部位进行插管。（类）类）2.2.对于儿童对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿），可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。（部位进行插管。（）3.3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类导管种类。（。（BB）4.4.避免在给药或输液时使用避免在给药或输液时使用钢针钢针，以防止液体外渗时发生组，以防止液体外渗时发生组织坏死。（织坏死。（AA）5.5.当静脉输液治疗可能要当静脉输液治疗可能要超过超过6 6天时天时，应使用中线导管或经，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（PICCPICC）。（）。（）6.6.对于使用对于使用透明敷料者透明敷料者，通过敷料外，通过敷料外触诊触诊辨别是否有疼痛和辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透纱布或不透明敷料明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSICRBSI迹象，否则不应揭除。（迹象，否则不应揭除。（）7.7.当患者出现当患者出现静脉炎静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（BB）（一）外周及中线导管midlinecatheter1.对于28（二）中心静脉导管（二）中心静脉导管（CVCCVC）1.1.在选择在选择置管部位置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（AA）2.2.对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。（作为穿刺点。（AA）3.3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（脉或股静脉，以减少感染风险。（BB）4.4.对于隧道式对于隧道式CVCCVC放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）放置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）5.5.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（下静脉狭窄。（AA）（二）中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低296.6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非式而非CVCCVC。（。（AA）7.7.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（的人员使用。（BB）8.8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVCCVC。（。（BB）9.9.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）10.10.当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（AA）11.11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即换导管，即4848小时内。（小时内。（BB）6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入30股静脉穿刺股静脉穿刺CVCCVC增加感染的风险增加感染的风险（RCTRCT研究）研究）Rupp,et al.Ann Intern Med,2005(CHG/SS vs Control CVC)393393例例CVCCVC导管定植的发生率：锁骨下为导管定植的发生率：锁骨下为5%5%，颈内为，颈内为19%19%，股静脉为，股静脉为39%39%Raad,et al.Ann Intern Med,1997 266266例例CVCCVC导管定植的让步比：锁骨下导管定植的让步比：锁骨下VS VS 颈内为颈内为0.39(p=0.02);0.39(p=0.02);锁骨下锁骨下VSVS股静脉为股静脉为0.28(p=0.002)0.28(p=0.002)股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）Rupp,e313.3.手卫生和无菌操作手卫生和无菌操作 1.1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（BB）2.2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（在进行插管和维护操作时须无菌操作。（BB）3.3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（CC）4.4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（戴无菌手套。（AA）5.5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（）6.6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（CC）3.手卫生和无菌操作1.在触摸插管部位前、后，以及插32无菌操作前准备无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣帽子、无菌手术衣无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、33三通锁闭：保持清洁，三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹发现污垢或残留血迹时，及时更换时，及时更换 三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换344.4.最大无菌屏障措施最大无菌屏障措施 1.1.在放置在放置CVCCVC、PICCPICC或更换导丝时，应进行最大或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（BB）2.2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（BB）4.最大无菌屏障措施1.在放置CVC、PICC35穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 穿刺操作时采用最大无菌屏障366.6.插管部位敷料应用插管部位敷料应用 1.1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（AA）2.2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。（直至本问题解决。（）3.3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（AA）4.4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。菌生长及抗菌药耐药。5.5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（BB）6.插管部位敷料应用1.使用无菌纱布或无菌的透376.6.对于短期对于短期CVCCVC置管部位，每置管部位，每2 2天更换纱布敷料。（天更换纱布敷料。（BB）7.7.对于使用透明敷料的短期对于使用透明敷料的短期CVCCVC置管，至少应每置管，至少应每7 7天更换敷料。除非在儿天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（BB）8.8.覆盖于隧道或植入式覆盖于隧道或植入式CVCCVC部位的透明敷料更换不应频于每周部位的透明敷料更换不应频于每周1 1次（除非次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（）9.9.对于已愈合的长期隧道对于已愈合的长期隧道CVCCVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。（未明确）推荐意见。（未明确）10.10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（保证插管部位护理与插管材料相匹配。（BB）6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（B）3811.11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（BB）12.12.对于对于22个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（导管相关血流感染（CLABSICLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（敷料。（BB）13.13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）14.14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（检查插管部位。（BB）15.15.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（）11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（B）39覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜40填写置管日期、置管人填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应松动或者有污物时应该及时更换。该及时更换。填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明41浸润浸润CHGCHG水凝胶垫敷料水凝胶垫敷料现有资料现有资料体外实验杀菌效果抑制非备皮部位皮肤菌落生长预防备皮部位的菌落再生临床性能以及个人的偏好-有关预防感染的信息有限浸润CHG水凝胶垫敷料现有资料427.7.患者清洁患者清洁 使用使用2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1次以减次以减少少CRBSI。（。（类）类）洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）、鲍曼等）减少交叉感染减少交叉感染降低降低CRBSI的发生率的发生率减少抗生素的使用减少抗生素的使用7.患者清洁使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以43CHGCHG用于病人沐浴用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用病人每天用CHG沐浴，沐浴，BSI由由16.8/1000个个CVC导管日降低到导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007I448.8.导管固定装置导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率。使用免缝合装置固定装置降低感染率。（类）类）8.导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率。459.9.抗菌药抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（A）9.抗菌药/消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者46浸润抗菌剂的中心静脉导管浸润抗菌剂的中心静脉导管洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素浸润抗菌剂的中心静脉导管洗必泰/磺胺嘧啶银4710.10.全身性抗生素预防全身性抗生素预防 不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（B）10.全身性抗生素预防不要在插管前或留置导管期间，为预防482024/7/8Dr.HUBijie4911.11.抗生素抗生素/消毒剂软膏消毒剂软膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（B）2023/8/13Dr.HUBijie4911.抗生素/消4912.12.抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防管封管预防 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（）12.抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防对于长期置5013.13.更换更换CVCCVC、PICCPICC及血透导管及血透导管 不要常规更换不要常规更换CVCCVC、PICCPICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（BB）不要仅因发热而拔除不要仅因发热而拔除CVCCVC或或PICCPICC。应根据临床表现综合评估。（。应根据临床表现综合评估。（）对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（BB）对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（BB）当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（BB）在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（菌手套。（）13.更换CVC、PICC及血透导管不要常规更换CVC、5114.14.成人和儿童患者外周动脉导管成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置及压力监测装置 1.1.对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。（感染。（BB类）类）2.2.对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（部血管更有利于预防感染。（类）类）3.3.在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌布。（的无菌布。（BB类）类）4.4.在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（类）类）5.5.仅在有临床指征时才更换动脉导管。（仅在有临床指征时才更换动脉导管。（类）类）6.6.不再需要时尽早移除导管。（不再需要时尽早移除导管。（类）类）7.7.尽可能使用一次性转导装置。（尽可能使用一次性转导装置。（BB类）类）14.成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置1.对于528.8.不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（类）类）9.9.一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每9696小时更换，同时小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（洗液）。（BB类）类）10.10.保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。（液）无菌。（AA类）类）11.11.尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（类）类）12.12.若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（AA类）类）13.13.不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（液体。（AA类）类）14.14.若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（AA类）类）8.不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（类）5315.15.更换给药装置更换给药装置 1.1.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在9696小时内更换连小时内更换连续给药装置，但至少每续给药装置，但至少每7 7天更换天更换1 1次。（次。（AA类）类）2.2.关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）3.3.关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）4.4.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注2424小时内更换输小时内更换输液管。（液管。（BB类）类）5.5.输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6 6或或1212小时更换输液瓶时小时更换输液瓶时更换输液管。（更换输液管。（AA类）类）6.6.关于给药针留置时间，尚无推荐意见。关于给药针留置时间，尚无推荐意见。15.更换给药装置1.对于不输注血液及血液制品或脂肪5416.16.无针导管系统无针导管系统 1.1.无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每7272小时更换，不能带小时更换，不能带来额外益处。（来额外益处。（）2.2.无针装置接口更换频率不应频于每无针装置接口更换频率不应频于每7272小时更换或根据制造厂家的建小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（议更换，以减少感染率。（）保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（）3.3.使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%70%酒精）擦拭接酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（AA）4.4.使用无针系统连接静脉输液管。（使用无针系统连接静脉输液管。（CC）在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（械瓣可增加感染风险。（）16.无针导管系统无针装置至少应与输液装置同时更换。频55你是否了解你是否了解-正压接头的高感染风险正压接头的高感染风险RateApril 2004 Valves introducedDec 2004 Valves removedJHH Nosocomial CR-BSI Rates2003-2004 by Quarter-PICU开始应用开始应用正压接头正压接头停止应用停止应用正压接头正压接头Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port.Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1)你是否了解-正压接头的高感染风险RateApril20056用力擦拭注射接口！用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildrensHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristi57A:InterlinkIVAccessSystem,BaxterB:SmartSitePlus,AlarisMedicalSystemsClinInfectDis2007AB血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关 A:InterlinkIVAccessSystem,58BSI Critical Care UnitsBSI Critical Care Units8个重症单位，132个床位基线：38,250导管日，BSI为3.87/1000导管日爆发期：10,340导管日，BSI为10.64/1000（增加2.82倍）(p0.0001)移除后：BSI5.59/1000(p=0.02)BSICriticalCareUnits8个重症单位，59Not All Mechanical Valves are Created EqualNot All Mechanical Valves are Created Equal机械阀各不相同机械阀各不相同NotAllMechanicalValvesare60导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSICR-BSI一种常见的医院感染一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！我们的目标：零风险、零感染、零宽容！导管相关血流感染CR-BSI一种常见的医院感染61CRBSICRBSI预防措施预防措施（一）管理要求。1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。CRBSI预防措施（一）管理要求。623.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉63CRBSICRBSI预防措施预防措施（二）感染预防要点。CRBSI预防措施64置管使用的器械、使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌灭菌水平正确消毒消毒穿刺点皮肤患疖肿、湿疹等皮肤病皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾呼吸道疾病病，以及携带或感染多重耐药菌多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。置置 管管 时时最大限度的无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作无菌操作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉锁骨下静脉严格执行手卫生手卫生洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。酒精碘酒酒精；自穿刺点由内向外以同心圆同心圆方式；消毒范围大于大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触避免再次接触；消毒三次三次，待干后待干后再行置管。置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平正确消毒穿刺点皮肤65穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 穿刺操作时采用最大无菌屏障66导管相关血流感染的监测与预防课件67置置 管管 后后保持三通锁闭的清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换置管后保持三通锁闭的清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气68穿刺点覆盖敷贴穿刺点覆盖敷贴 填写更换时间、操作人姓名穿刺点覆盖敷贴填写更换时间、操作人姓名69污染清洁保持三通锁闭的清洁保持三通锁闭的清洁 污染清洁保持三通锁闭的清洁70置置 管管 后后u患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿u输液管在输血、血制品、脂肪乳后输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h24h内或停内或停 止止输液后及时更换输液后及时更换u严格保证输注液体的严格保证输注液体的无菌无菌u对无菌操作不严的紧急置管，对无菌操作不严的紧急置管，48h48h内内更换导管，更换导管，选择另一穿刺点选择另一穿刺点u外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素 盐水进行常规冲管，盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成预防导管内血栓形成u每天评估每天评估留置导管的必要性，留置导管的必要性，尽早拔除尽早拔除导管导管u导管导管不宜常规更换不宜常规更换，更不应当为预防感染而定，更不应当为预防感染而定 期更换期更换u怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故 障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生微生 物培养物培养置管后患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿输液管在输71安全实施血管内导管护理我们做到了吗安全实施血管内导管护理我们做到了吗72导管相关血流感染的监测与预防课件73