导管相关性血流感染课件

导导管相关性血流感染的原因分析管相关性血流感染的原因分析及及预预防策略防策略武安市第一人民医院武安市第一人民医院 侯学侯学丽整理ppt导管相关性血流感染的原因分析及预防策略武安市第一人民医院 1导导管感染管感染增加病人痛苦增加病人痛苦延延长长住院住院时间时间 增加住院增加住院费费用用增加医增加医护护人人员员的工作量的工作量降低了病房的周降低了病房的周转转率率有可能使医院面有可能使医院面临临医医疗纠纷疗纠纷导管感染管感染整理ppt导管感染增加病人痛苦导管感染整理ppt2导管感染管感染 导管相关性 感染(catheter-related infection,CRI)导管相关性 血行感染(catheter-relatedbloodstream infection,CRBSI)整理ppt导管感染 导管相关性 导管相关性 整理ppt3导管相关性感染管相关性感染CRICRI:是导管相关性感染，它与导管出口处感染;皮下隧道感染;菌血症或败血症有关。它包括局部感染和全身感染。总的发生率很难统计。导管感染管感染整理ppt导管相关性感染CRICRI:是导管相关性感染，它与导管出口处4导管相关性血流感染管相关性血流感染CRBSICRBSI:导管相关性血行感染是最为严重的导管感染,也是CRI中的一种,它可以导致机体血液循环系统的破坏,出现败血症,菌血症,脓毒血症,严重者导致感染性休克,甚至死亡。CRBSI是最为理想的统计指标，它反应了最为严重的感染发生情况。导管感染管感染整理ppt导管相关性血流感染CRBSICRBSI:导管相关性血行感染是5导管相关性血流感染率管相关性血流感染率美国疾病控制中心(CDC)报道：美国平均CVC导管CRBSI感染率3.2-5.5/1 000导管留置日，其中隧道中心静脉导管(central venous catheter,CVC)以及外周植入的中心静脉导管(PICC)感染率低。导管感染管感染整理ppt导管相关性血流感染率美国疾病控制中心(CDC)报道：导管感染6导管相关性血流感染率管相关性血流感染率PICC导管的CRBSI感染率为：0.8/1000导管置管日,肺动脉导管以及非隧道 CVC 发生率最高。感染患者中平均死亡率为12%25%。导管感染管感染整理ppt导管相关性血流感染率PICC导管的CRBSI感染率为：0.7CRBSI后果后果可导致：住院天数增加死亡率增加治疗费用增加导管感染管感染整理pptCRBSI后果可导致：导管感染整理ppt8CRBSI定定义 CRBSI是患者有血行感染的临床表现如发热、寒战等,从导管和外周血培养中分离出相同的病原菌,并且没有其他感染源的入侵。导管感管感染染整理pptCRBSI定义 CRBSI是患者有血行感染的临床表现如9发发病机制病机制 1）穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 2）导管接口部感染 3）经血行污染导管的端口 4）输液污染 5）导管材料 6）感染菌内在的特性 7）细菌生物膜Biofilm 8)电子显微镜表明：几乎所有插入血管的导管都有病原菌 9）导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源 10）导管放置10天以上者，常由医护人员的手污染导管或接头整理ppt发病机制整理ppt10高危因素高危因素导管管类型：型：单腔腔较双腔或三腔双腔或三腔发生率低生率低放置部位：放置部位：股静脉股静脉 颈内静脉内静脉 锁骨下静脉骨下静脉 贵要静脉要静脉放置放置时间：CRICRI的的发生率与生率与导管留置管留置时间呈正相关。呈正相关。放置放置时间 72 72小小时感染危感染危险性明性明显增加增加年年龄与疾病：与疾病：年年龄 1 1岁或或 6060岁，白，白细胞减少症，胞减少症，使用免疫抑制使用免疫抑制剂等等病区因素：病区因素：病区的管理及是否有病区的管理及是否有专业的的护理理队伍伍整理ppt高危因素导管类型：单腔较双腔或三腔发生率低整理ppt11常常见见的病原微生物的病原微生物凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌大肠埃希菌白色念珠菌凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附塑料制品表面，形成导管表面的优势，而引发感染整理ppt常见的病原微生物凝固酶阴性葡萄球菌整理ppt12感染途径感染途径皮肤置管部皮肤置管部皮肤置管部皮肤置管部位的侵入位的侵入位的侵入位的侵入 导导管接管接管接管接头处头处侵入侵入侵入侵入 远处远处感染感染感染感染的血流播的血流播的血流播的血流播散散散散 污污染的染的染的染的输输液液液液直接直接直接直接输输入入入入整理ppt感染途径皮肤置管部导管接头处侵入 远处感染的血流播散 污染的13正常皮肤菌群相互感染敷料污染的消毒剂自行种植导管感染途径管感染途径整理ppt正常皮肤菌群相互感染敷料污染的消毒剂自行种植导管感染途径整理14CRBSI诊断断出现以下情况之一则可诊断CRBSI 导管样本培养是诊断 CRBSI的金标准：(1)半定量培养结果15cfu/导管片断、定量培养结果100cfu/导管片断,同时伴有明显的局部和全身中毒症状；导管感染管感染整理pptCRBSI诊断出现以下情况之一则可诊断CRBSI导管感染整理15CRBSI诊断断(2)中心静脉导管血培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上；(3)中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。配配对培养培养时间差是差是诊断断CRBSI最最简单方法方法导管感染管感染整理pptCRBSI诊断(2)中心静脉导管血培养的菌落数大于外周静脉血16影响影响诊断的关断的关键点点采血时间：体温上升期或寒战时 应用抗菌素前采血部位：一个从导管内采血 一个从外周静脉穿刺采血采血数量：每套20ml，分别注入需氧和厌氧瓶各 10ml同同时采集，并且在采集，并且在试管和化管和化验单上表明上表明 血血样的部位和采集的部位和采集时间导管感染管感染整理ppt影响诊断的关键点采血时间：体温上升期或寒战时导管感染整理pp17关于血培养的正确关于血培养的正确观观念念正确采集血培养的关正确采集血培养的关键键点：点：采血时间采血次数接种血液数量使用含树脂的培养瓶导管感染管感染整理ppt关于血培养的正确观念正确采集血培养的关键点：导管感染整理pp18关于血培养的正确关于血培养的正确观观念念最佳采血最佳采血时间时间：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计预计寒寒战发热战发热前前导管感染管感染整理ppt关于血培养的正确观念最佳采血时间：导管感染整理ppt19关于血培养的正确关于血培养的正确观观念念需要采集多少份血培养？需要采集多少份血培养？至少应采集2份血培养，一份是指一次静脉穿刺。绝对不能只采集一份每份血培养间隔不应超过5分钟导管感染管感染整理ppt关于血培养的正确观念需要采集多少份血培养？导管感染整理ppt20关于血培养的正确关于血培养的正确观观念念应应采集患者多少血液？采集患者多少血液？血液量是培养的最佳灵敏度的唯一重要因素大多数2份培养瓶，每份至少应10ml，最好20ml血液，分注在2个血培养瓶内导管感染管感染整理ppt关于血培养的正确观念应采集患者多少血液？导管感染整理ppt21不拔管不拔管时时血血标标本采集：本采集：从导管侧采集1份 从周围静脉血采集1份需拔管需拔管时标时标本采集：本采集：导管半定量或定量培养法 从周围静脉取血1-2份关于血培养的正确关于血培养的正确观观念念导管感染管感染整理ppt不拔管时血标本采集：关于血培养的正确观念导管感染整理ppt22导导管半定量法（管半定量法（滚动滚动平板法）平板法）用于用于检测导检测导管外表面管外表面细细菌（插管菌（插管10d)采集方法：采集方法：1.拔除导管 2.截取导管远端5cm 3.在琼脂平板滚动，一般4次 4.培养18-24h,数菌落结结果判断：果判断：15CFU/15CFU/导导管段管段导管感染管感染整理ppt导管半定量法（滚动平板法）用于检测导管外表面细菌（插23导导管定量法管定量法检测导检测导管外表面和腔内管外表面和腔内细细菌菌（插管（插管10d)培养方法培养方法:远端导管段浸肉汤培养基中 培养18-24h，数菌落结结果判断：果判断：100CFU/100CFU/导导管段管段 导管感染管感染整理ppt 导管定量法 检测导管外表面和腔内细菌导管24CRBSI治治疗疗经常遇到的问题：立即拔管立即拔管还还是保留是保留给给予抗生素治予抗生素治疗疗？对于莫些需要长期留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗。即使用2-4ml抗菌素封管导管感染管感染整理pptCRBSI治疗经常遇到的问题：导管感染整理ppt25抗生素抗生素锁锁的治的治疗疗万古霉素封堵万古霉素封堵2mg/ml的万古霉素封管(不要与其他药物相混合)每12小时一次连续三天如果效果差拔出导管如果治疗效果好保留导管导管感染管感染整理ppt抗生素锁的治疗万古霉素封堵导管感染整理ppt26拔除拔除导导管指征管指征通道口化通道口化脓脓有心内膜炎等有心内膜炎等严严重并重并发发症症真菌感染真菌感染导导管拯救效果不明管拯救效果不明显显或或恶恶化化导管感染管感染整理ppt拔除导管指征通道口化脓导管感染整理ppt27重新插管指征重新插管指征起始抗生素治起始抗生素治疗疗后，重复血培养阴性后，重复血培养阴性系系统统抗菌抗菌疗疗程完成程完成5-105-10天后，血培养阴性天后，血培养阴性导管感染管感染整理ppt重新插管指征起始抗生素治疗后，重复血培养阴性导管感染整理pp28CRBSI的的预预防防选择选择适当的适当的导导管管选择选择适当的插管部位适当的插管部位严严格的无菌操作插管格的无菌操作插管导管感染管感染整理pptCRBSI的预防选择适当的导管导管感染整理ppt29CRBSI的的预预防防护护理理规规范化范化 插管部位皮肤护理，敷料的定期更换，减少导管留置时间，专业人员操作教育培教育培训训 以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上 导导管管连连接部位受接部位受污污染染是是导导致致CRBSI的重要原因的重要原因导管感染管感染整理pptCRBSI的预防护理规范化导管感染整理ppt30改善操作改善操作环环境境病人情况允病人情况允许许下，尽可能在下，尽可能在洁净洁净的的诊诊室插管，室插管，如在病室操作，如在病室操作，应劝应劝其家属及无关人其家属及无关人员员离开离开操作者要操作者要严严格洗手，戴口罩、帽子格洗手，戴口罩、帽子病人也病人也应应戴口罩戴口罩局部消毒范局部消毒范围围要足要足够够大，最好整臂消毒大，最好整臂消毒最大限度的最大限度的铺铺无菌巾无菌巾导管感染管感染整理ppt改善操作环境病人情况允许下，尽可能在洁净的诊室插管，如在病室31输输液装置与液装置与药药液液输输液装置液装置应应定期更定期更换换，每，每24h24h更更换换一次一次输输液接液接头头：保持清：保持清洁洁，如有血液，如有血液应应立即更立即更换换输输注注药药液液应现应现配配现现用，并用，并规规范操作范操作药药液如出液如出现浑浊现浑浊、破裂、沉淀、破裂、沉淀、过过期等期等应应不不得使用得使用导管感染管感染整理ppt输液装置与药液输液装置应定期更换，每24h更换一次导管感染整32预预防防导导管堵塞管堵塞密切密切观观察察导导管，避免管，避免导导管扭曲致血流不管扭曲致血流不畅畅持持续输续输液患者，每日用液患者，每日用盐盐水冲洗水冲洗导导管管输输液液结结束后建束后建议议用肝素用肝素盐盐水封管水封管如出如出现现堵管或有血凝堵管或有血凝块时块时，严严禁禁挤压挤压和推注，和推注，可用肝素可用肝素盐盐水回抽或尿激水回抽或尿激酶酶溶栓溶栓处处理理导管感染管感染整理ppt预防导管堵塞密切观察导管，避免导管扭曲致血流不畅导管感染整理33敷料的敷料的选择选择穿刺点覆盖无菌透明敷料穿刺点覆盖无菌透明敷料出汗出汗较较多者，可用多者，可用纱纱布敷料，但更布敷料，但更换时间换时间不宜不宜过长过长，一般不超，一般不超过过48h48h敷料出敷料出现现潮湿，松潮湿，松动动或有或有污污染染时应时应及及时时更更换换导管感染管感染整理ppt敷料的选择穿刺点覆盖无菌透明敷料导管感染整理ppt34预预防策略防策略(1)质质量保量保证证和和连续连续的培的培训训1.感染的危险随着无菌操作的标准化而下降2.不熟练人员置管和护理会使危险性增加3专业的静疗小组可清楚的显示降低感染的费用4护理人员数量降到临界值时，感染危险率增加导管感染管感染整理ppt预防策略(1)质量保证和连续的培训导管感染整理ppt35预预防策略防策略(2)置管位置：置管位置：下肢穿刺比上肢穿刺危险度高上臂置管比肘部置管危险度低锁骨下静脉置管比股静脉感染率都低导管感染管感染整理ppt预防策略(2)置管位置：导管感染整理ppt36预预防策略防策略(3)导导管材料的管材料的类类型型单腔较双腔或三腔的发生率低导管感染管感染整理ppt预防策略(3)导管材料的类型导管感染整理ppt37预预防策略防策略(4)手手卫卫生和无菌技生和无菌技术术手卫生和无菌操作可以提供远离感染的保护插管时，最大限度的无菌防护屏障，与单纯的标准防护（如：无菌手套，小的无菌巾）可显著降低CRBSI的发生率导管感染管感染整理ppt预防策略(4)手卫生和无菌技术导管感染整理ppt38预预防策略防策略(5)皮肤消毒皮肤消毒应用洗必泰进行消毒与碘伏和酒精相比血流感染率更低导管感染管感染整理ppt预防策略(5)皮肤消毒导管感染整理ppt39预预防策略防策略(6)插管部位的固定插管部位的固定应用透明敷料固定，可有效的保护导管可以持续的观察病人可以洗澡，而不会弄湿敷料。如果置管部位渗血，那么纱布应成为首选导管感染管感染整理ppt预防策略(6)插管部位的固定导管感染整理ppt40预预防策略防策略(7)导导管固定管固定设设施施非缝合式的固定与缝合式的固定相比在预防CRBSI上更有益司乐扣的应用导管感染管感染整理ppt预防策略(7)导管固定设施导管感染整理ppt41对对医生而言：医生而言：手部清洁 佩戴帽子和口罩（帽子应覆盖所有头发，口罩应罩紧口鼻）无菌手套和隔离衣 对对患者而言：患者而言：使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体预预防策略防策略(8)整理ppt对医生而言：预防策略(8)整理ppt42美国美国CDC建建议议使用最大防使用最大防护护屏障屏障以以2%2%洗必泰消毒病人皮肤洗必泰消毒病人皮肤当当导导管不在使用管不在使用时时，需尽快拔管，需尽快拔管置管与置管与维护时维护时需做好手部清需做好手部清洁洁敷料不要敷料不要频频繁更繁更换换不以不以缝线缝线固定固定导导管管整理ppt美国CDC建议使用最大防护屏障整理ppt43美国美国CDC指南指南导导管相关性血流感染管相关性血流感染CRBSI，后果后果严严重而又可重而又可预预防的感染防的感染一种常一种常见见的医院感染的医院感染一种一种严严重危害患者安全的医院感染重危害患者安全的医院感染一种引起医院一种引起医院费费用增加的医院感染用增加的医院感染一种完全可以一种完全可以预预防的医院感染防的医院感染目目标标：零：零风险风险、零感染、零、零感染、零宽宽容容整理ppt美国CDC指南导管相关性血流感染CRBSI，整理ppt44