复杂性腹腔感染的处理演示ppt课件

复杂性腹腔感染的治疗复杂性腹腔感染的治疗1复杂性腹腔感染的治疗1复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓或脓肿肿有原发的感染灶有原发的感染灶发生扩散，继发发生扩散，继发细菌种类复杂细菌种类复杂出现在原发与继发出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎2复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处化化脓性胆性胆囊炎囊炎ACST/ACST/肝肝脓肿肠瘘瘘腹膜炎腹膜炎化化脓性性阑尾炎尾炎腹腔多腹腔多发脓肿阴道直阴道直肠瘘瘘重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎3化脓性胆囊炎ACST/肝脓肿肠瘘腹膜炎化脓性阑尾炎腹腔多发脓常见疾病与状态常见疾病与状态肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散4常见疾病与状态肝胆系统455胃肠道食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏胃漏：创伤或炎症引起十二指肠漏：医源性或感染引起小肠漏：造瘘口漏结肠漏：感染或IBD阴道直肠瘘：手术损伤肠间脓肿：引流不畅致残余感染期6 胃肠道677胰腺相关感染重症胰腺炎后腹膜后感染坏死组织感染消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏残余感染8 胰腺相关感染8Clinical Infectious Diseases 2010;50:13364Clinical Infectious Diseases 2010;50:13364复杂性腹腔内感染常见微生物复杂性腹腔内感染常见微生物12371237例腹腔内微生例腹腔内微生物学确诊的感染物学确诊的感染9Clinical Infectious Diseases 2101011111212复杂腹腔感染的治疗复杂腹腔感染的治疗外科引流外科引流抗生素抗生素经验性经验性降阶梯降阶梯停止抗生素应用的指征停止抗生素应用的指征Sepsis处理处理13复杂腹腔感染的治疗外科引流13外科引流外科引流基础的治疗基础的治疗原则上外科感染需行引流原则上外科感染需行引流(SAP例外例外)耐药菌源于引流推迟耐药菌源于引流推迟引流引流(Operation and/or MID)指征指征消化道漏消化道漏难以控制的难以控制的Sepsis14外科引流基础的治疗14 强化治疗强化治疗4848小时仍不能控制的感染小时仍不能控制的感染抗生素广覆盖或目标性治疗：抗生素广覆盖或目标性治疗：G G-、G G+、抗真菌、抗真菌纠正贫血，纠正贫血，Hb80g/lHb80g/l纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，30g/l30g/l负水平衡，消除第三间隙的液体负水平衡，消除第三间隙的液体15 强化治疗48小时仍不能控制的感染15引流的方法选择引流的方法选择开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶微创引流微创引流包裹良好且具体表较近包裹良好且具体表较近残余感染难以施行手术残余感染难以施行手术急性肾衰病人推迟手术急性肾衰病人推迟手术16 引流的方法选择16急诊或亚急诊外科引流感染灶急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强术前腹部增强CT“CT“行军地图行军地图”一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管留置三腔或双腔引流管主动引流主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等17 急诊或亚急诊外科引流感染灶171818外科引流对脏器的影响外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克中毒性休克心肌损伤：心脏骤停心肌损伤：心脏骤停呼吸：呼吸：ARDS肾脏：肾脏：Septic ARFDIC19外科引流对脏器的影响19防止脏器损伤的措施防止脏器损伤的措施充分引流感染灶，但不过度充分引流感染灶，但不过度“无毒素无毒素”手术手术“DCS”手术理念手术理念术中可给予糖皮质激素术中可给予糖皮质激素20 防止脏器损伤的措施20抗生素的选择与应用策略抗生素的选择与应用策略抗生素抗生素 宿主宿主细菌细菌临床转归临床转归微生物学微生物学(原发疾病及状态原发疾病及状态)细菌细菌 耐药性耐药性 药代动力学药代动力学ADMEADME给药方案给药方案 药效学药效学 抗菌谱抗菌谱 PK/PDPK/PD杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂PAE(Postantibiotic PAE(Postantibiotic EffectsEffects)联合联合 临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性 费用费用/效益效益不良反应不良反应宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物肝肾功能肝肾功能 初始治疗初始治疗 手术手术 21抗生素的选择与应用策略抗生素 宿主细菌临床转归微生物学(原发2004年全球年全球IAIs病原菌监测病原菌监测肠杆菌科肠杆菌科占占整个占占整个革兰阴性革兰阴性杆菌的杆菌的86%Rossi F,Baquero F,Hsueh PR,et al.In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide:2004 results from SMART(Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother.2006;58(1):205-10.肠杆菌科是肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌最常见的革兰阴性病原菌n=6156222004年全球IAIs 病原菌监测肠杆菌科占占整个革兰阴性杆20022004年亚太地区年亚太地区IAIs病原菌监测病原菌监测 Po-Ren Hsueh,Peter Michael Hawkey.Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia.International Journal of Antimicrobial Agents 30(2007)129133.肠杆菌科占整个分离菌的肠杆菌科占整个分离菌的82%(983/1198)铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球的分布趋势相似与全球的分布趋势相似肠杆菌科依然是肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌最常见的感染病原菌占分离菌的百分比占分离菌的百分比(%)2320022004年亚太地区IAIs病原菌监测 Po-Ren复杂性腹腔内感染的常用抗生素复杂性腹腔内感染的常用抗生素World Journal of Emergency Surgery 2013,8:324复杂性腹腔内感染的常用抗生素World Journal of对金葡菌的体外抗菌活性比较对金葡菌的体外抗菌活性比较Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2013)33133625对金葡菌的体外抗菌活性比较Diagnostic Microb对产对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较大肠埃希菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 26对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较Ann Clin M对肠杆菌属的体外抗菌活性比较对肠杆菌属的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 27对肠杆菌属的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbi对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 28对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较Ann Clin Micro替加环素及对照药治疗不同感染的病死率替加环素及对照药治疗不同感染的病死率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2013)33133629替加环素及对照药治疗不同感染的病死率Diagnostic M单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱同一类中根据产物变化具有体外活性没有体外活性30单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱同一类中根据产物变化具有体外活性替加环素治疗复杂性腹腔内感染的替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素Antimicrob Agents Chemother.2010 March;54(3):12071212.31替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD多因素logisti替加环素的替加环素的PK/PD 特性特性 AdaptedfromMuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.AUC随剂量增加而呈线性增加(12.5to300mg静滴大于1小时)32替加环素的PK/PD 特性 Adapted from Mur低血清水平低血清水平Cmax=0.87 g/mL Cmin=0.13 g/mL稳态血药稳态血药 24-hr AUC:6.4 0.76t=42 小时小时=q12hVss=639 L,明显的组织摄取明显的组织摄取静脉用药物静脉用药物80%通过胆道排泄通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间(hr)血药浓度log值(g/mL)替加环素药代动力学特性替加环素药代动力学特性Tygacil package insert.Wyeth Pharmaceuticals;2004.33低血清水平稳态血药浓度0.010.1110024681012多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检多重耐药菌株检出率高，出率高，G-菌以产菌以产ESBL菌株为主菌株为主7*在G-菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率6723/424152011年的世界卫生日主题抵御耐药性 6在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因55.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81;6.http:/www.who.int/world-health-day/zh/7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌34多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，“ESKAPE”多重 复杂腹腔感染病人的抗生素应用复杂腹腔感染病人的抗生素应用初始经验治疗初始经验治疗充分外科引流后充分外科引流后残余感染或引流不畅残余感染或引流不畅停止指征停止指征35 复杂腹腔感染病人的抗生素应用初始经验治疗35初始经验治疗初始经验治疗G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱重症胰腺炎：广谱G-细菌、细菌、G+细菌的抗生素细菌的抗生素36 初始经验治疗36充分外科引流后充分外科引流后术后术后3-53-5天继续术前抗生素天继续术前抗生素抗生素调整抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别37 充分外科引流后37残余感染或引流不畅残余感染或引流不畅营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下MDRMDR和和PDRPDR细菌大量繁殖细菌大量繁殖非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽发酵肠杆菌，肺克发酵肠杆菌，肺克特治星和替加环素首选特治星和替加环素首选38 残余感染或引流不畅38腹腔内感染治疗指南WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:339腹腔内感染治疗指南 World Journal of Eme2010 2010 2010 2010 IDSA IDSA IDSA IDSA 复复复复杂杂杂杂腹腹腹腹腔感染指南腔感染指南腔感染指南腔感染指南121212122013 2013 2013 2013 WSESWSESWSESWSES腹腹腹腹腔腔腔腔感感感感染染染染指南指南指南指南1 1 1 112.12.Solomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2010;50:13364.Solomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2010;50:13364.1.Sartelli M,et al.World Journal of Emergency Surgery.2013,8:3.1.Sartelli M,et al.World Journal of Emergency Surgery.2013,8:3.国国 际际 腹腹 腔腔 感感 染染 指指 南南 建建 议议:应应 基基 于于 严严 重重 度度和和/或或MDRMDR感染危险因素分级治疗感染危险因素分级治疗40 12.Solomkin JS,et al.Clin碳青霉烯类碳青霉烯类+替加环素替加环素41碳青霉烯类+替加环素41替加环素替加环素+SMZWBC、PCT、CRP逐渐降至正常，逐渐降至正常，1周时间周时间42替加环素+SMZWBC、PCT、CRP逐渐降至正常，1周时间43434444454546464747舒普深舒普深+替加环素替加环素48舒普深+替加环素48494950505151停止抗生素指征停止抗生素指征SIRSSIRS消失消失【必需具备必需具备】PCT+CRP+LPSPCT+CRP+LPS均恢复正常均恢复正常有效外科引流和有效外科引流和/或感染灶包裹完整或感染灶包裹完整肠道营养恢复肠道营养恢复同时满足+，最好满足52 停止抗生素指征同时满足+，最好满足52抗生素细菌宿主耐药性杀菌剂感染免疫不良反应药效学53抗生素 细菌宿主 耐药性杀菌剂感染免疫不良反应药效学53SepsisSepsis的处理的处理体液分布体液分布脏器功能保护脏器功能保护抗凝抗凝机械通气机械通气肠道与营养肠道与营养肝、肾、心肝、肾、心54Sepsis的处理54THANKS55THANKS55