社区全科门诊模拟教学——COPD课件

社区全科门诊模拟教学社区全科门诊模拟教学COPD人民医院全科医师规范化培训基层实践基地社区卫生服务中心团队社区全科门诊模拟教学COPD人民医院全科医师规范化培训基慢性阻塞性肺疾病的全科诊疗思路慢性阻塞性肺疾病的全科诊疗思路旺庄街道社区卫生服务中心慢性阻塞性肺疾病的全科诊疗思路旺庄街道社区卫生服务中心慢性阻塞性肺病（COPD）定义 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的以持续性呼吸道症状呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。强调了慢阻肺对呼吸道症状的影响。慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD指南）2017慢性阻塞性肺病（COPD）定义 慢性阻病史资料病史资料 患者，男性，70岁，因“反复咳痰喘10余年，再发加重1周”就诊。既往有高血压、脑梗塞病史。您是接诊医生该如何处理？您是接诊医生该如何处理？病史资料 患者，男性，70岁，因“反复咳痰喘10余年，问题一：该患者可能的疾病问题一：该患者可能的疾病 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张症 充血性心力衰竭 闭塞性细支气管炎 支气管哮喘 哮喘慢阻肺重叠综合征 问题一：该患者可能的疾病 慢性支气管炎问题二：问题二：面对这个患者你打算做什么？面对这个患者你打算做什么？-首先从问诊开始 1、问诊思路？2、问诊主要内容？问题二：面对这个患者你打算做什么？-首1、针对这个患者问诊的思路：可参考RICE问诊法：R（Reason）原因，病人为什么来就诊；I（Ideas）想法，病人对自身健康问题怎么看；C（Concerns）关注；病人的担心；E（Expectations）病人的期望。1、针对这个患者问诊的思路：可参考RICE问诊法：R（Re2、针对这个患者，问诊的主要内容：主要症状的描述和病情演变；既往病史：包括既往有无类似的发作、诊疗情况及既往相关病史；家族史；生活方式、心理和社会因素。2、针对这个患者，问诊的主要内容：主要症状的描述和病情演变；问题三：在初步询问（采集病史）之后的体格检查问题三：在初步询问（采集病史）之后的体格检查面对这个患者准备如何进行体格检查？为什么？（针对这个患者需要重点查体内容有哪些？）问题三：在初步询问（采集病史）之后的体格检查问题四：针对这个患者基层能做的问题四：针对这个患者基层能做的辅助检查辅助检查？血常规胸片心电图问题四：针对这个患者基层能做的辅助检查？血常规问题五：根据此患者收集的资料初步诊断是什么？问题五：根据此患者收集的资料初步诊断是什么？慢性阻塞性肺疾病急性加重期高血压病2级（很高危）缺乏运动缺乏规范治疗 诊断可采用Murtagh安全诊断策略问题五：根据此患者收集的资料初步诊断是什么？慢性阻塞性肺问题六：针对该患者需要和哪些疾病问题六：针对该患者需要和哪些疾病鉴别鉴别？支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张症闭塞性细支气管炎哮喘-慢阻肺重叠综合征问题六：针对该患者需要和哪些疾病鉴别？支气管哮喘慢性阻塞性肺病诊断依据症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、室内生物燃料职业粉尘和化学物质慢阻肺家族史肺功能检查吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.70COPD肺功能检查是诊断的金标准慢性阻塞性肺病诊断依据症状危险因素肺功能检查COPD肺功能检问题七：慢阻肺综合评估方法 GOLD 2017综合评估将肺功能去 除，仅采用呼吸道症状和急性加重风险来评估ABCD分组。部分无急性加重的患者将会被分至GOLD4级、B组中。症状症状 （mMRC或CAT）2017GOLD （C）高风险、高风险、少症状少症状（D）高风险、高风险、多症状多症状（A）低风险、少症状（B）低风险、多症状慢阻肺急性加重1次或1次以上住院2或或2次以上次以上(急性加重史)10mMRC0-1CAT10mMRC2CAT10问题七：慢阻肺综合评估方法 GOLD 2017综合（C）仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷15慢阻肺的评估症状(GOLD推荐使用)仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷15慢阻肺的评更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷14慢阻肺的评估症状(GOLD推荐使用)更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 慢阻肺的评估根据患者急性加重病史，在去年有因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院mMRC 呼吸困难问卷为1分CAT问卷为7分，属于轻微影响该患者属于C组（高风险、少症状）慢阻肺的评估根据患者急性加重病史，在去年有因慢阻肺急性加重1问题九：针对该慢阻肺患者的治疗药物治疗推荐稳定期的治疗问题九：针对该慢阻肺患者的治疗药物治疗推荐药物治疗推荐 CLAMA（首选）（首选）+LABA 或或+ICS（肺炎风险）（肺炎风险）DLAMA+LABA（首选）（首选）+ICS（哮喘哮喘-慢阻肺重叠慢阻肺重叠综合征；综合征；EOS增加增加）ASAMA 或或 SABA(prn)BLAMA 或或/和和LABACAT 10 mMRC 22次或次或更多次更多次 或或 1 次导致次导致住院的住院的急性加急性加重重0或或1 次次（未导（未导致住院）致住院）每年急性加重次数每年急性加重次数 2017GOLD药物治疗推荐 C 稳定期治疗教育和管理避免各种致病因素康复治疗 非药物：药物：稳定期治疗教育和管理问题八：慢阻肺的基层治疗决策慢阻肺分级管理问题八：慢阻肺的基层治疗决策慢阻肺分级管理问题九：慢阻肺转诊指征初次筛查疑诊慢阻肺患者。初次筛查疑诊慢阻肺患者。随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。耐受治疗的情况。出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。疗方案进行必要的调整。随访期间发现出现急性加重随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：需要改变治疗方案：医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，社区不能提供的。对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，社区不能提供的。问题九：慢阻肺转诊指征初次筛查疑诊慢阻肺患者。问题十：该患者后续的健康管理告知病人诊断，目前病情让病人建立对诊断、管理和治疗的态度针对性的健康教育安排随访问题十：该患者后续的健康管理告知病人诊断，目前病情问题十一：SOAP病历问题十一：SOAP病历S-主观资料主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘10余年，加重1周现病史：患者10余年前始出现咳嗽、胸闷、气喘，于外院诊断为慢性阻塞性肺疾病，每年发病约2-3次，住院输消炎类（具体不详）药物治疗后好转。平时偶有胸闷、气喘时自行用万托林喷雾后可缓解。1周前患者又出现咳嗽、咳痰等症状，痰为白色泡沫样且不易咳出，自行喷万托林，口服头孢类药物2天，症状未缓解且加重，并伴有稍活动后胸闷、气喘等症状。自发病以来，患者无发热，精神、睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。既往史：高血压病史10余年，最高血压160/100mmHg，平时口服左旋氨氯地平2.5mg qd降血压，平时门诊配药时测血压正常。有脑梗病史5年，目前无特殊不适。否认糖尿病、心血管病史，否认肝炎、肺结核发病史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。家族史：否认相关疾病家族遗传病史。生活习惯与家庭、社会背景：家里做菜口味一般，平时荤素搭配。以前是农民，现平时很少活动，喜欢打麻将。吸烟史30-40年，后因咳嗽2年前戒烟，之前1天20根。爱人也是农民，家庭和睦，2个儿子，经济较宽松。S-主观资料主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘10余年，加重1周S-主观资料书写内容书写内容健康问题健康问题主诉反复咳嗽、胸闷、气喘起病起病时间、当时的诊断与治疗、平素药物情况（症状发生的前后顺序、咳嗽症状持续时间、既往检查结果）本次病情变化和诊治经过症状变化（诱因？）伴随症状（胸痛、咯血？）治疗情况及效果既往病史高血压（控制可？监测频率？）脑梗塞（服药情况？）个人史吸烟史（幼年喘息史？粉尘、毒物接触史？）家族史早发心脑血管疾病家族史？家族肿瘤史？生活方式、心理及社会因素运动、饮食习惯、经济情况（对疾病的担心？）S-主观资料书写内容健康问题主诉反复咳嗽、胸闷、气喘起病起病O-客观资料体格检查：身高 172cm，体重65kg，BMI：21.97，腹围74cm，体温 36.8，脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压132/78mmHg。神清，精神软，双侧颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性，口唇微绀，咽红，双侧扁桃体未见肿大，桶状胸，两侧肋间隙增宽，肺部叩诊过清音，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，未及哮鸣音，心率92次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC10.2109/L，N88.6%，CRP 23.5mg/L。胸片：慢支，两肺局限性气肿改变。心电图：正常范围内。O-客观资料体格检查：身高 172cm，体重65kg，BMIO-客观资料书写内容书写内容健康问题健康问题体格检查生命体征心肺部查体（腹式呼吸？胸式呼吸？心界大小？心脏杂音？）实验室检查和辅助检查血常规、CRP胸片心电图心理测量性格、遵医行为？O-客观资料书写内容健康问题体格检查生命体征心肺部查体（腹式A-问题评估慢性阻塞性肺疾病急性加重期高血压病2级（很高危）运动少A-问题评估慢性阻塞性肺疾病急性加重期A-问题评估主要诊断存在的危险因素及健康问题并发症或其他临床情况患者的依从性家庭可利用资源目前疾病诊断目前疾病诊断健康相关问题健康相关问题慢性阻塞性肺疾病急性加重期脑梗塞后高血压病2级（很高危）运动少COPD规范治疗的知识？态度？行为？依从性家庭支持（吸氧？）A-问题评估主要诊断目前疾病诊断健康相关问题慢性阻塞性肺疾病P-问题处理计划1、进一步完善相关辅助检查：肝肾功能、血气分析、血脂、胸部CT、肺功能检查等。2、治疗：予吸氧，抗生素抗感染，祛痰药化痰等。3、全科问题干预：低盐低脂饮食，加强运动。P-问题处理计划1、进一步完善相关辅助检查：肝肾功能、血气分P-问题处理计划书写内容书写内容处理计划处理计划进一步检查计划肝肾功能、血气分析、血脂、胸部CT、肺功能（痰培养、电解质等）治疗计划转诊氧疗（持续低流量吸氧）药物应用：抗生素、止咳化痰药（平喘药？雾化吸入？）降压药物？阿司匹林预防再发脑梗塞？健康教育饮食、锻炼戒烟？家庭氧疗？缓解期用药？疫苗接种？P-问题处理计划书写内容处理计划进一步检查计划肝肾功能、血气谢谢！全科医生的临床带教方法 全科医生的临床带教方法 34全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）第三阶段（社区实践）全科医师培训三个阶段一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体顾，并将个体与群体健康融为一体顾，并将个体与群体健康融为一体顾，并将个体与群体健康融为一体二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一二、全科医学的特点全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。二、全科医学的特点全科医生二、全科医学的特点全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。二、全科医学的特点全科医生必须掌握二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征全科医学的临床思维基本特征以病人为中心以问题为导向应用辩证、逻辑、系统的思维方法流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征二、全科医学的特点全科医生的工作条件社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进大型仪器设备缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略用连续性医疗帮助诊断利用临床诊疗指南帮助诊断转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医三、临床带教方法全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。三、临床带教方法全科医师培训引入导师制三、临床带教方法注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。三、临床带教方法注重医学基础知识培训三、临床带教方法采用有效的教学模式采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(Problem-Based LearningPBL(Problem-Based Learning，PBLPBL，问题式学习，问题式学习)教学模式的引入三、临床带教方法采用有效的教学模式三、临床带教方法因材施教因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。三、临床带教方法因材施教三、临床带教方法避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要三、临床带教方法避免走专科医生和实习医生临床带教老路三、临床带教方法突出全科医学特点带教人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。三、临床带教方法突出全科医学特点带教三、临床带教方法突出全科医学特点带教综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。三、临床带教方法突出全科医学特点带教三、临床带教方法突出全科医学特点带教连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。三、临床带教方法突出全科医学特点带教三、临床带教方法突出全科医学特点带教协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。三、临床带教方法突出全科医学特点带教三、临床带教方法突出全科医学特点带教可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。三、临床带教方法突出全科医学特点带教三、临床带教方法突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。三、临床带教方法突出全科医学特点带教 三、临床带教方法建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。三、临床带教方法建立目标达成度评价体系 谢谢！谢谢！