急诊医学ppt课件3第三章休克

急急 诊诊 医医 学学第三章 休 克 1精品医学ppt急 诊 医 学第三章 休 克 1精品医学ppt 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克休克恶恶化是一个从化是一个从组织组织灌注不足灌注不足发发展展为为多器官功多器官功能障碍至衰竭的病理能障碍至衰竭的病理过过程程休休 克克精品医学ppt 休克（Shock）休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休休 克克 第一第一节节 概概 述述精品医学ppt病因分类 病理生理 实验室 治 疗 临床特点 诊 断 休分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神神神神经经经经源性休克源性休克源性休克源性休克过过过过敏性休克敏性休克敏性休克敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 精品医学ppt分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类病理生理机制病理生理机制 病理生理改病理生理改变变微循微循环环收收缩缩微循微循环环淤血淤血微血栓和微血栓和DIC释释放放儿茶酚胺儿茶酚胺醛醛固固酮酮抗利尿激素抗利尿激素血管活性血管活性肽肽细细胞膜功能障碍胞膜功能障碍炎症介炎症介质释质释放放内皮内皮细细胞胞损伤损伤再灌注再灌注损伤损伤MODS心肌抑制心肌抑制肺泡塌陷肺泡塌陷脑脑水水肿肿少尿少尿肝肝脏脏解毒功能解毒功能下降下降肠肠粘膜屏障受粘膜屏障受损损微循微循环环改改变变 体液代体液代谢谢改改变变 炎症介炎症介质释质释放放 重要器官重要器官继发损继发损害害精品医学ppt病理生理机制 病理生理改变微循环收缩释放炎症介质释放MODS血容量血容量 心心泵泵功能障碍功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理生理机制病理生理机制 始始动环节动环节精品医学ppt血容量 心泵功能障碍血管容量 休病理生理机制 始动休克休克早期早期(缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代代代代偿偿期期期期)休克期休克期(淤血性缺氧期、失代淤血性缺氧期、失代淤血性缺氧期、失代淤血性缺氧期、失代偿偿偿偿期期期期)休克晚期休克晚期(微循微循微循微循环环环环衰竭期、衰竭期、衰竭期、衰竭期、难难难难治期治期治期治期)病理生理机制病理生理机制 分期分期精品医学ppt休克早期休克期休克晚期病理生理机制 分期精品医学ppt原原 始始病病 因因有效循有效循环环血容量血容量微循微循环环缺缺 血血微循微循环环淤淤 滞滞微循微循环环衰衰 竭竭细细胞胞损损坏坏器官衰竭器官衰竭 代代偿偿性性低血低血压压失代失代偿偿性性低血低血压压顽顽固性固性低血低血压压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理机制病理生理机制 分分 期期精品医学ppt原 始病 因有效循环微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制病理生理机制精品医学ppt血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制精品医学临临床特点床特点 分期分期根据根据临临床表床表现现休克代休克代偿偿期期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS精品医学ppt临床特点 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧临临床特点床特点 分分 级级 精品医学ppt临床特点 分 级 精品医学ppt血血血血 常常常常 规规规规 尿、便常尿、便常尿、便常尿、便常规规规规 凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能 实验实验室室检查检查 血血血血 生生生生 化化化化 各各各各脏脏脏脏器功能器功能器功能器功能 判断出凝血判断出凝血判断出凝血判断出凝血判判判判 断断断断 肾肾肾肾功能功能功能功能 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血RBC/HbRBC/Hb测测测测定：定：定：定：失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克诊诊诊诊断断断断WBCWBC计计计计数数数数/分分分分类类类类:感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克诊诊诊诊断断断断精品医学ppt血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 辅辅助助检查检查X X线检查线检查 心心电图电图 血流血流动动力学力学 微循微循环检查环检查 CVPCO PCWP 精品医学ppt辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 C监测监测 一般一般监测监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量精品医学ppt监测 一般监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 中心静脉中心静脉压压（5-10cmH2O）监测监测 特殊特殊监测监测 休休 克克特特特特 殊殊殊殊 监监监监 测测测测胃胃肠肠粘膜内粘膜内pH值值 心排出量心排出量心心脏脏指数指数动动脉血脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测血气分析血气分析肺毛肺毛细细血管楔血管楔压压(6-15mmHg)精品医学ppt中心静脉压监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内休 克诊 断标 准诊诊 断断1、有休克的、有休克的诱诱因因2、意、意识识障碍障碍4、四肢湿冷、再充盈、四肢湿冷、再充盈时间时间2s 皮肤花斑、黏膜皮肤花斑、黏膜苍苍白白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及6、脉、脉压压30mmHg7、原高血、原高血压压者收者收缩压较缩压较基基础础水平下降水平下降305、收、收缩压缩压90mmHg精品医学ppt休 克诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充不典型不典型原原发发病病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊诊 断断 特殊情况特殊情况诊诊断断老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下严重感染体温不升白细胞数不高精品医学ppt不典型 不典型心肌梗死诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫诊诊 断断 特殊情况特殊情况诊诊断断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早早 期期表表 现现精品医学ppt诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿诊诊 断断 特殊情况特殊情况诊诊断断血尿素氮血尿素氮血糖血糖肌肌钙钙蛋白蛋白乳乳 酸酸肌肌 酐酐血小板血小板凝血因子凝血因子胆胆红红素素酶酶学生化学生化CVPCVPFDPFDPPAWPPAWP早期器官早期器官功能障碍功能障碍精品医学ppt诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐休休休休 克克克克各种各种各种各种类类类类型型型型区区区区 分分分分体体体体质质质质性性性性低血低血低血低血压压压压体位性体位性体位性体位性低血低血低血低血压压压压 鉴别诊鉴别诊断断精品医学ppt休 克各种类型体质性体位性 鉴别诊断精品医学ppt休克治休克治疗疗 去除原因、去除原因、诱诱因因 恢复有效循恢复有效循环环血量血量 纠纠正微循正微循环环障碍障碍 增增进进心心脏脏功能功能 恢复正常代恢复正常代谢谢 治 疗 治治疗疗原原则则精品医学ppt休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障1 1 镇镇静静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬减少搬动动仰卧仰卧头头低位低位下肢抬高下肢抬高20-30有心衰或肺有心衰或肺水水肿肿者半卧者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心心电电 血血压压 呼吸呼吸 脉氧脉氧饱饱和度和度2 23 34 4治治疗疗 一般措施（一般措施（1 1）精品医学ppt1 镇静仰卧头低位注意保暖 心电234治疗 一般措施（15 5留置留置导导尿管尿管监测监测尿量尿量补补充血容量充血容量改善低氧血症改善低氧血症纠纠正酸中毒正酸中毒6 67 78 8治治疗疗 一般措施（一般措施（2 2）精品医学ppt5留置导尿管补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 多巴胺多巴胺轻轻、中度休克：、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙异丙肾肾上腺素上腺素心心动过缓动过缓、房室阻滞或尖端扭、房室阻滞或尖端扭转转型室速：型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治治疗疗 血管活性血管活性药药物物精品医学ppt多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源去甲去甲肾肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克：4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过过敏性克：敏性克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注间羟间羟胺胺与多巴胺与多巴胺联联用，用，100200g/min治治疗疗 血管活性血管活性药药物物精品医学ppt去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：肾 上过敏性克：0.5糖皮糖皮糖皮糖皮质质质质激素激素激素激素 感染性休克感染性休克 过过敏性休克敏性休克 氢氢化可的松化可的松 300-500mg/d 300-500mg/d，3 35 5日日其他其他药药物物纳纳纳纳洛洛洛洛酮酮酮酮 0.4 0.4 0.8mg 0.8mg 静注静注 1.6mg1.6mg500ml500ml液静滴液静滴治治疗疗 其他其他药药物物精品医学ppt糖皮质激素其他药物纳洛酮治疗 其他药物精品医学ppt1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液血液净净化治化治疗疗2补补充容量前提下充容量前提下使用使用强强效利尿效利尿剂剂合并有合并有脑脑水水肿肿可可使用脱水使用脱水剂剂治治疗疗 防治并防治并发发症及症及MODS MODS 急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭精品医学ppt1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3血液净化治疗2补充容量前提下保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅畅畅，持，持，持，持续续续续吸氧吸氧吸氧吸氧 应应应应用呼吸用呼吸用呼吸用呼吸兴奋剂兴奋剂兴奋剂兴奋剂机械通气机械通气机械通气机械通气急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭治治疗疗 防治并防治并发发症和症和MODSMODS 精品医学ppt保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭降低降低降低降低颅颅颅颅内内内内压压压压使用呼吸使用呼吸使用呼吸使用呼吸兴奋剂兴奋剂兴奋剂兴奋剂脑脑脑脑代代代代谢谢谢谢活化活化活化活化剂剂剂剂加加加加强强强强支持支持支持支持疗疗疗疗法法法法安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥治治疗疗 防治并防治并发发症及症及MODSMODS 脑脑水水肿肿治治疗疗精品医学ppt降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比抗血小板凝集抗血小板凝集抗血小板凝集抗血小板凝集改善微循改善微循改善微循改善微循环环环环应应应应用肝素用肝素用肝素用肝素补补补补充凝血因子充凝血因子充凝血因子充凝血因子处处处处理并理并理并理并发发发发症症症症溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治疗疗疗疗 治治疗疗 防治并防治并发发症和症和MODSMODS DICDICDICDIC治治治治疗疗疗疗精品医学ppt抗血小板凝集应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock 过过敏性休克敏性休克 Anaphylactic shock神神经经源性休克源性休克 Neurogenic shock休克休克ShockShock第二第二节节 各各类类休克特点及急救休克特点及急救精品医学ppt低血容量性休克 Hypovolemic shock 血血浆丢浆丢失失失失 血血脱脱 水水严严重重创伤创伤其其 他他病病 因因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克精品医学ppt血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容低血容量性休克低血容量性休克失血量估失血量估计计精品医学ppt低血容量性休克失血量估计精品医学ppt低血容量性休克治低血容量性休克治疗疗紧紧 急急 治治 疗疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗精品医学ppt低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏低血容量性休克治低血容量性休克治疗疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血精品医学ppt低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)尽快控制活动性大出血精品建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道吸氧、机械通气吸氧、机械通气吸氧、机械通气吸氧、机械通气监测监测监测监测生命指征生命指征生命指征生命指征配血配血配血配血测测测测尿量尿量尿量尿量完善完善完善完善临临临临床床床床检查检查检查检查进进进进行病情行病情行病情行病情评评评评估估估估按胸按胸按胸按胸/腹腹腹腹/头头头头/四肢四肢四肢四肢顺顺顺顺序外科序外科序外科序外科处处处处置置置置急急急急诊诊诊诊手手手手术术术术紧紧紧紧 急急急急 措措措措 施施施施 低血容量休克治低血容量休克治疗疗精品医学ppt建立静脉通道监测生命指征测尿量按胸/腹/头/四肢紧 急 低血补补液原液原则则补补液量液量补补液种液种类类实实施施晶晶/胶比胶比3:1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补补充充RBC低血容量性休克低血容量性休克 补补充血容量充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据速度和量根据监测结监测结果果调调整整精品医学ppt补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1低血容量性休克 血血压压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉中心静脉压压 红细红细胞比容等胞比容等 有条件可行血有条件可行血流流动动力学力学监测监测补补液液监测监测 灌注良好指灌注良好指标标 尿量尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg 脉脉压压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克低血容量休克精品医学ppt 血压补液监测 灌注良好指标低血容量休克精品医学ppt1 1休克休克纠纠正正:生命体征平生命体征平稳稳 肢体肢体变变暖暖2 2补补液量不足液量不足:5-10min输输液液200ml后血后血压压不不变变3 3心功能不全心功能不全:补补液量足液量足,无出血无出血,而血而血压压仍低仍低4 4交感神交感神经过经过度度兴奋兴奋:病人病人烦烦躁、血躁、血压压增高增高 低血容量休克低血容量休克补补液液评评价价精品医学ppt1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10mi1心肌收心肌收缩缩力力降降 低低3心室充盈心室充盈功能障碍功能障碍 2心心脏脏射血射血功能障碍功能障碍心源性休克 病因精品医学ppt1心肌收缩力3心室充盈2心脏射血心源性休克 病因精品医学一般治疗限制限制补补液量和速度液量和速度血管活性血管活性药药抗心律失常抗心律失常吗吗啡啡镇镇静静心源性休克 治疗 精品医学ppt一般治疗限制血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗24h内不用或少量内不用或少量应应用洋地黄用洋地黄类类1不用或少量不用或少量应应用糖皮用糖皮质质激素激素2能量合能量合剂剂和极化液和极化液3主主动动脉内气囊反搏脉内气囊反搏术术（IABP）4心源性休克 治疗 急急诊诊冠状冠状动动脉介入治脉介入治疗疗(PCI)5精品医学ppt24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能感染性休克 病因革革革革兰兰兰兰阴性阴性阴性阴性G-G-杆菌感染杆菌感染杆菌感染杆菌感染病病病病 毒毒毒毒革革革革兰兰兰兰阳性阳性阳性阳性G+G+球菌感染球菌感染球菌感染球菌感染其他其他其他其他致病微生物致病微生物致病微生物致病微生物真真真真 菌菌菌菌 常常常常见见见见病因病因病因病因精品医学ppt感染性休克 病因革兰阴性病 毒革兰阳性其他真 菌 感染性休克感染性休克 分型分型精品医学ppt感染性休克 分型精品医学ppt1.1.补补液液使使CVP达到达到8-12mmHg平均平均动动脉脉压压65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱饱和度（和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目早期目标标治治疗疗2.2.血管活性血管活性药药物物 多巴胺多巴胺 去甲去甲肾肾上腺素上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏精品医学ppt1.补液早期目标治疗2.血管活性药物液 体 复 苏精品医学3.输输注注红细红细胞胞 液体复液体复苏苏使使CVP已达到已达到8-12mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输应输注注红细红细胞使血胞使血细细胞比容胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目早期目标标治治疗疗4.4.补补充血小板充血小板血小板血小板5109/L时时，即，即给给血小板血小板悬悬液液1-2治治疗疗血小板在血小板在(5-30)109/L，且有明且有明显显出血出血倾倾向向时时，应应考考虑输虑输注血小板注血小板液液 体体 复复 苏苏精品医学ppt3.输注红细胞 早期目标治疗4.补充血小板液 体 复 常常常常 见见见见 抗抗抗抗 原原原原 异种蛋白异种蛋白异种蛋白异种蛋白 胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素 加加加加压压压压素素素素 蛋白蛋白蛋白蛋白酶酶酶酶 抗血清抗血清抗血清抗血清 青霉素青霉素青霉素青霉素酶酶酶酶 花粉浸液花粉浸液花粉浸液花粉浸液 食物异体蛋白食物异体蛋白食物异体蛋白食物异体蛋白药药药药 物物物物 抗生素抗生素抗生素抗生素类类类类 局麻局麻局麻局麻药药药药 化学化学化学化学试剂试剂试剂试剂过过敏性休克敏性休克精品医学ppt常 见 异种蛋白药 物过敏性休克精品医学ppt升升压药压药:DA 20-40mg静注静注/肌注肌注正正肾肾1mg稀稀释释静注静注过过敏性休克治敏性休克治疗疗123423药药 物物 性性 者者必必 须须 立立 即即 停停药药 确确 诊诊 后后必必 须须 注注 射射 肾肾上腺素上腺素 加加 速速 补补 液液如如 肺肺 水水 肿肿，减，减 慢慢 速速 度度 急救急救处处理（理（1）精品医学ppt升压药:过敏性休克治疗123423药 物 性 者确 诊 后糖皮糖皮质质激素激素地塞米松地塞米松10-20mg/次次甲甲泼泼尼尼龙龙100-300mg523867维维 持持 氧氧 合合气气 管管 插插 管管/气气 管管 切切 开开 脱敏脱敏药药异丙异丙嗪嗪25-50mg肌注肌注/静注静注检检 查查 血血 压压/脉脉 搏搏观观 察察 呼呼 吸吸 过过敏性休克治敏性休克治疗疗急救急救处处理（理（2）精品医学ppt糖皮质激素523867维 持 氧 合 脱敏药检 查 常常见见病因病因急救急救处处理理神神经经源性休克源性休克 外外伤伤所致所致剧剧痛痛 脊髓脊髓损伤损伤 药药物麻醉物麻醉 祛除病因祛除病因 吸氧吸氧 注射注射肾肾上腺素上腺素 血管活性血管活性药药物物 补补充血容量充血容量精品医学ppt常见病因急救处理神经源性休克 外伤所致剧痛 祛除病因精品医学 51精品医学ppt 谢 谢 51精品医学ppt