感染性心内膜炎课件

感染性心内膜炎感染性心内膜炎infective endocarditis 感染性心内膜炎infective endocarditis1Infective endocarditis（IE）概念：概念：微生物微生物 microbemicrobe心内膜心内膜endocardiumendocardium赘生物赘生物vegetationvegetation瓣膜瓣膜间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜动脉内膜动脉内膜Infective endocarditis（IE）概念：2感染性心内膜炎课件3Infective endocarditis（IE）分类分类：Infective endocarditis（IE）分类：4Infective endocarditis（IE）自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers Infective endocarditis（IE）自体5病 因etiology：链球菌 65%亚急性草绿色 葡萄球菌 25%急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。病 因 etiology：6链球菌链球菌葡萄球菌链球菌葡萄球菌7高压腔高压腔瓣口瓣口先天缺损先天缺损低压腔低压腔病理机制（亚急性）：一、血流动力学 主动脉主动脉主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全瓣叶的瓣叶的心室面心室面赘生物形成赘生物形成高压腔瓣口低压腔病理机制（亚急性）：主动脉主动脉瓣关闭不全8感染性心内膜炎课件9病理机制（亚急性）：二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损胶原暴露血小板聚集血小 板沉积非细菌赘生物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。病理机制（亚急性）：二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮10病理pathogenesis and pathology:1心内感染和局部扩散2赘生物碎片脱落致栓塞3血源性播散4免疫系统激活病理 pathogenesis and pathology:11临床表现clinical manifestations:1发热 全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。2心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害 临床表现clinical manifestations:12临床表现clinical manifestations:线状出血线状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害RothRoth斑斑瘀点周围体征三、临床表现clinical manifestations:13瘀点瘀点petechiaepetechiae指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血splinter hemorrhagesplinter hemorrhage瘀点指和趾甲下线状出血14Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色15Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害损害手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害16临床表现clinical manifestations:4动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞5非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾临床表现clinical manifestations:17并发症complication一、并发症complication急性化脓性心肌炎心肌脓肿心力衰18并发症complication二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢近端主动脉近端主动脉并发症complication二、细菌性动脉瘤近端主动脉19并发症complication三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统并发症complication三、迁移性脓肿20并发症complication四、神经系统:脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 并发症complication四、神经系统:21并发症complication五、肾脏 1、肾动脉栓塞，肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿并发症complication五、肾脏22实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests1常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血2免疫学 丙球20%、免疫复合物80%类风湿因子50%补体实验室和其他检查Laboratory investiga23实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests3 3血培养血培养Bloocl Cullure 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗 已用抗生素：停药27日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。实验室和其他检查Laboratory investiga24血培养血培养25实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests4心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常实验室和其他检查Laboratory investiga26实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75%经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液实验室和其他检查Laboratory investig27感染性心内膜炎课件28感染性心内膜炎课件29感染性心内膜炎课件30Duke诊断标准诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全Duke诊断标准主要诊断标准31次要诊断标准次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准次要诊断标准：32鉴别诊断急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别诊断急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、33系统性红斑狼疮急性风湿热系统性红斑狼疮急性风湿热34治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：早期早期应用充分充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程杀菌性、大剂量、长疗程静脉静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果治疗treatment一、抗微生物药物治疗原则：35治疗treatment经验治疗：急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素治疗treatment经验治疗：36治疗treatment已知致病微生物青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素B治疗treatment已知致病微生物37治疗treatment二、人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流治疗treatment二、人工瓣膜置换术适应症38预后prognosis自然病程：急性 4周内死亡 亚急性 6月细菌学治愈 五年存活率 60%70%复发：10%在治疗后数月或数年再发预后prognosis自然病程：急性 4周39预后prognosis 不良因素：心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 预后prognosis 不良因素：40预后prognosis 死亡原因：心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染预后 prognosis 死亡原因：41预防预防prevention易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌预防prevention易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜42人工瓣膜心内膜炎prothetic valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve43人工瓣膜心内膜炎prothetic valve endocarditis诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程，加庆大早期手术 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve44静脉药瘾者心内膜endocarditis in intravenous drug abusers年轻男性皮肤 金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 迁移性感染灶脓毒性肺栓塞静脉药瘾者心内膜 endocarditis in intr45