病史采集课件

第二章第二章 病史采集病史采集v1 1v第二章第二章 病史采集病史采集1学习目标1.掌握：问诊的意义。掌握：问诊的意义。2.掌握：病史的采集内容。掌握：病史的采集内容。3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。熟悉：问诊的技巧及注意事项。v2 2v学习目标学习目标1.掌握：问诊的意义。掌握：问诊的意义。2v3 3v3v录录v第一节采集方法及意义v1v第二节采集内容v2Contents目目v4 4v录第一节录第一节 采集方法及意义采集方法及意义1第二节第二节 采集内容采集内容2Contenv第第1v节节采集方法及意义采集方法及意义v5 5v第第1节采集方法及意义节采集方法及意义5v6 6v6 定定义义：问问诊诊是是医医师师通通过过对对患患者者或或有有关关人人员员的的系系统统询询问问而而获获取取病病史史资资料料的的过过程程，经经过过综综合合分分析作出临床判断的一种方法析作出临床判断的一种方法.一、问诊v7 7v 定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统 问诊是病史采集的主要手段。准确准确 可靠可靠 完整完整v8 8v8 一、问诊及意义一、问诊及意义1 1、利于医患沟通。利于医患沟通。利于医患沟通。利于医患沟通。2 2、为诊断疾病提供线索；、为诊断疾病提供线索；利于疾病早期诊断；利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断；用于特殊情况下的诊断；用于特殊情况下的诊断；用于特殊情况下的诊断；3 3、为进一步选择检查提供线索、为进一步选择检查提供线索v9 9v 一、问诊及意义一、问诊及意义1、利于医患沟通。、利于医患沟通。9二、问诊方法与技巧1 1、过渡性交谈，注意医患沟通；、过渡性交谈，注意医患沟通；2 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；、先问简单问题：感受明显、容易回答；v1010v二、问诊方法与技巧二、问诊方法与技巧1、过渡性交谈，注意医患沟通；、过渡性交谈，注意医患沟通；10二、问诊方法与技巧3 3、由主诉开始深入问诊；、由主诉开始深入问诊；4 4、避免采用医学术语；、避免采用医学术语；5 5、避免暗示性提问、避免暗示性提问；v1111v二、问诊方法与技巧二、问诊方法与技巧3、由主诉开始深入问诊；、由主诉开始深入问诊；11二、问诊方法与技巧6 6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问；、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问；7 7、病情介绍只能作为参考。、病情介绍只能作为参考。8 8、结束语：向患者致谢，下步计划。结束语：向患者致谢，下步计划。结束语：向患者致谢，下步计划。结束语：向患者致谢，下步计划。v1212v二、问诊方法与技巧二、问诊方法与技巧6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问；、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问；v第第2v节采集内容v1313v第第2节节 采采 集集 内内 容容13内容内容(Contents)一般项目主诉现病史既往史家族史个人史（社会及职业史）婚育史及月经史v1414v内容内容(Contents)一般项目一般项目14一、一般项目(Generaldata)姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻籍贯籍贯/出生地出生地民族民族职业职业工作单位工作单位通讯地址通讯地址电话号码电话号码病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度 入院日期入院日期记录日期记录日期v1515v一、一般项目一、一般项目(General data)姓名工作单位姓名工作单位15二、主诉(Chiefcomplaint)是患者感受最明显、最痛苦的症状或体征及其持续时间，是本次就诊最主要的原因。主诉主要症状持续时间v1616v二、主诉二、主诉(Chief complaint)是患者感受最明是患者感受最明 记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字v1717v 记录的要求：言简意赅记录的要求：言简意赅17发热、咽痛发热、咽痛2 2天天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3 3天天左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块4 4月余月余 v1818v发热、咽痛发热、咽痛2天天18Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时v1919vSamples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次注意的问题注意的问题主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语主诉不能使用诊断用语如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年v2020v注意的问题主诉要有一定的意向性注意的问题主诉要有一定的意向性20三、现病史病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程1 1、起病情况；、起病情况；2 2、主要症状的特点；、主要症状的特点；3 3、伴随症、伴随症状；状；4 4、病情的发展与演变；、病情的发展与演变；5 5、诊治经过；诊治经过；6 6、一般情况。一般情况。v2121v三、现病史病史的主体和最重要的部分三、现病史病史的主体和最重要的部分21现病史内容现病史内容1.起病情况起病情况起病缓急起病缓急患病时间患病时间发病状态发病状态病因与诱因病因与诱因v2222v现病史内容现病史内容1.起病情况起病情况22p2.主要症状的特征主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间v2323v2.主要症状的特征主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾v3、伴随症状v2424v腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾34.病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现现病史内容现病史内容v2525v4.病情的发展与演变现病史内容病情的发展与演变现病史内容25p5.诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？v现病史内容现病史内容v2626v5.诊治经过何时在何处诊治？现病史内容诊治经过何时在何处诊治？现病史内容26p 6.一般情况一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现:饮食状况饮食状况大、小便状况大、小便状况睡眠状况睡眠状况精神状况精神状况v2727v 6.一般情况一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现:27现病史（例现病史（例1 1 就诊日期就诊日期20082008年年1111月月9 9日）日）p患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温3839oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。v2828v现病史（例现病史（例1 就诊日期就诊日期2008年年11月月9日）日）患者于患者于1现病史（例现病史（例1 1 就诊日期就诊日期20082008年年1111月月8 8日）日）主诉：主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天天v2929v现病史（例现病史（例1 就诊日期就诊日期2008年年11月月8日）日）29四、既往史（过去史）四、既往史（过去史）Past historyPast history既往健康状况既往健康状况曾经患病情况曾经患病情况外伤手术史外伤手术史传染病史、预防接种史传染病史、预防接种史过敏史过敏史v3030v四、既往史（过去史）四、既往史（过去史）Past history既往健康状况既往健康状况五、家族史（Familyhistory）病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病v3131v五、家族史（五、家族史（Family history）病人双亲、兄病人双亲、兄1 1、社会经历；社会经历；2 2、职业和工作条件；职业和工作条件；3 3、习惯与嗜好。习惯与嗜好。六、个人史六、个人史v3232v1、社会经历；、社会经历；六、个人史六、个人史32 七、月经史及婚育史 月经史记录方式：月经史记录方式：行经日期行经日期(天天)初潮年龄末次月经时间初潮年龄末次月经时间(闭经年龄闭经年龄)月经周期月经周期(天天)v3333v 七、月经史及婚育史七、月经史及婚育史 33 目标测试1.关于问诊，下列哪项是错误的A.问诊是采集病史的重要手段B.问诊一般从主诉开始C.问诊要全面，危重病人更要详细询问再处理D.问诊中要注意同病人的非语言沟通E.问诊应有目的、有序进行2.下列哪项属于现病史内容A.社会经历B.职业与工作条件C.习惯与嗜好D.生育史E.诊疗经过v3434v 目标测试目标测试343.关于主诉的叙述，下列哪项是正确的A.咽痛、发热B.畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏力3天C.活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天D.患糖尿病1年E.头晕、头痛数年4.下列哪项属于暗示性提问或诱问A.您哪不舒服B.您腹痛有多久C.您什么时候发病的D.您的大便是黑色的吗E.您曾经有过类似的腹痛吗v3535v3.关于主诉的叙述，下列哪项是正确的关于主诉的叙述，下列哪项是正确的35B1型题A.现病史B.既往史C.个人史D.婚姻史E.家族史7.过敏史属于8.配偶健康情况属于9.遗传病情况属于10.疫苗接种情况属于v3636v36v3737vThank You!37现病史（例现病史（例2 2）患患者者今今晨晨6时时起起床床后后有有便便意意，随随即即解解柏柏油油样样黑黑便便约约500ml。便便后后感感头头昏昏、乏乏力力，立立即即卧卧床床休休息息。2小小时时后后再再次次解解柏柏油油样样便便1次次约约200ml。立立起起后后感感恶恶心心、心心悸悸，眼眼前前发发黑黑，昏昏厥厥倒倒地地，家家人人发发现现其其面面色色苍苍白白，出出汗汗多多，急急送送我我院院就就诊诊。来来院院途途中中呕呕吐吐一一次次，为为咖咖啡啡渣渣样样胃胃内内容容物物约约300ml。上上午午9时时到到急急诊诊科科，测测血血压压为为80/50mmHg，脉脉搏搏120次次/分分。经经输输血血600ml及及补补液液等等治治疗疗，血血压压升升至至110/80mmHg，下下午午3时时送送入入病房。病房。v3838v现病史（例现病史（例2）患者今晨）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约时起床后有便意，随即解柏油样黑便约5现病史（例现病史（例2 2）患患者者既既往往无无呕呕血血、黑黑便便及及上上腹腹部部疼疼痛痛史史。3年年前前体体检检发发现现脾脾大大，中中心心医医院院检检查查肝肝功功能能正正常常，但但血血清清HBsAg阳阳性性，B超超检检查查为为脾脾大大，可可疑疑肝肝硬硬化化。当当时时无无明明显显症症状状，饮饮食食、大大小小便便正正常常，未未行行任任何何治治疗疗，照照常常工工作作。3年年来来在在厂厂医医院院复复查查数数次次，血血清清转转氨氨酶酶均均正正常常。发发病病前前无无饮饮食食不不当当、饮饮酒酒及及服服药等其他特殊诱因。药等其他特殊诱因。主诉：呕血、解柏油样便主诉：呕血、解柏油样便9小时小时v3939v现病史（例现病史（例2）患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。v病史采集课件病史采集课件