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查房的目的结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等，强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使科室护士得以及时掌握进腹胆囊癌根治的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展更好地配合手术医生和麻醉医生1 查房的目的结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备0504020103主要内容20504020103主要内容2病史介绍患者 周爱连 女 74岁 1.主诉:腹痛伴寒战、高热1月 2.现病史：患者于1月前无明显诱因出现腹痛不适，为上腹部隐痛，伴有寒战、高热，体温最高达40，无呕吐腹泻。在青阳县医院查血象高，CT平扫及增强提示“肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石”，予抗炎对症处理后，患者体温恢复正常，腹痛缓解，复查血象正常，但近两日患者再次出现上腹部不适，昨日当地医院复查上腹部CT提示“肝右叶脓肿较前范围稍大，胆囊炎较前明显，胆囊结石，胆总管稍扩张”，来我院就诊，以“肝脓肿、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收住我科。病程中，患者精神、饮食、睡眠可，大小便无明显异常。3病史介绍患者 周爱连 女 74岁3病史介绍 3.入院查体：T：36.0 P：109次/分 R：20次/分 BP：119/76mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结未及肿大，颈软；胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未及啰音；心律齐，未及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，神经系统检查未见明显异常；肛门外生殖器未检。4.专科检查：皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，右上腹及剑突下轻压痛，无反跳痛，Murrphy征可疑阳性，未及包块，肝区叩击痛（+），肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常。4病史介绍 3.入院查体：T：36.0 P：10病史介绍 5.辅助检查：青阳县医院2014年05月23日血常规WBC 15.86109/L,N 81.94%，HGB 118g/L，PLT 152109/L；上腹部CT平扫+增强示：肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石，胆总管稍扩张，胰腺外形稍大；肿瘤五项正常。06月19日腹部CT平扫示：肝右叶脓肿较前范围稍大；胆囊炎较前明显，胆囊结石，胆总管稍扩张同前大致相仿。二、初步诊断：1.肝脓肿 2.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作 5病史介绍 5.辅助检查：青阳县医院2014年05月23日血常病史介绍三、诊断依据：1.病史：腹痛伴寒战、高热1月 2.体检：皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，右上腹及剑突下轻压痛，无反跳痛，Murrphy征可疑阳性，未及包块，肝区叩击痛（+），肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常。3.辅检：外院B超检查示：血常规WBC 15.86109/L,N 81.94%，HGB 118g/L，PLT 152109/L；上腹部CT平扫+增强示：肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石，胆总管稍扩张，胰腺外形稍大。6病史介绍三、诊断依据：6病史介绍四、鉴别诊断：根据病史、体检及外院血常规、腹部CT平扫及增强结果，患者肝脓肿的诊断较为明确，但是否合并有肿瘤，需进步检查排除。五、诊治计划:1.加强抗炎、保肝、补液对症处理；2.完善检查，必要时手术。7病史介绍四、鉴别诊断：7病史介绍六、病情评估：1.根据患者腹痛伴寒战、高热的病史，体检右上腹及剑突下压痛，上腹部CT平扫+增强示：肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石。患者肝脓肿、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作的诊断明确，抗炎治疗后病情反复，目前主要予加强抗炎、保肝对症处理，同时完善相关检查，必要时手术。2.患者为农村合作医疗，治疗依从性好，好沟通。8病史介绍六、病情评估：8疾病相关知识胆囊癌（carcinoma of gallbladder）是胆道最常见的恶性病变，的病人发病年龄超过岁，平均岁，女性发病约为男性的倍，国内统计约占肝外胆道癌的，占胆道疾病的构成比为肝外胆道癌包括胆囊癌，肝外胆管癌两大内容。胆囊癌一般包括来自胆囊底部，体部，壶腹部和胆囊颈管的癌胆囊癌当侵犯至胆囊壁肌层是，早期便可发生淋巴结转移，最初常是发生在胆囊颈部淋巴结，然后沿胆总管右侧的淋巴结转移9疾病相关知识胆囊癌（carcinoma of gallbla疾病相关知识胆囊癌少见，但预后较差，5年生存率仅3胆石症和慢性胆囊炎为胆囊癌的重要危险因素。好发于胆囊颈部。90的组织学类型为分化较高的腺癌。肉眼观胆囊癌多呈弥漫浸润性生长，使囊壁增厚，变硬，灰白色，砂粒样。粘膜无明显肿块，与慢性炎症或瘢痕不易区别。有时呈息肉状生长，基底部较宽。胆囊底及邻近肝组织内常有转移灶形成。除转移至邻近器官如十二指肠、结肠和胃外，还可发生胆囊管、局部淋巴结及小网膜淋巴结的转移。血行转移10疾病相关知识胆囊癌少见，但预后较差，5年生存率仅3胆石症病因胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，结石的慢性刺激是重要的致病因素11病因胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，胆囊癌病理胆囊癌分为腺癌及鳞状细胞癌两型，其中前者约占71%-90%，后者不到10%。而腺癌又分为以下几种：1.乳头状腺癌 可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。2.浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。3.硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。4.粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。12胆囊癌病理胆囊癌分为腺癌及鳞状细胞癌两型，其中前者约占71%胆囊癌Nevin分期（Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期，1976）期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。期：侵及肌层。期：癌组织侵及胆囊壁全层。期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。13胆囊癌Nevin分期（Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁胆囊癌TNM分期T1：肿瘤侵犯胆囊壁。T1a：肿瘤侵犯粘膜。T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。T3：浆膜和（或）1个器官被累及（肝脏浸润2cm）。T4：2个或多个器官累及，或肝脏肿块2cm。N1a：胆管、十二指肠韧带淋巴结转移。N1b：其他区域淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移。14胆囊癌TNM分期T1：肿瘤侵犯胆囊壁。14实验室检查1.B超声检查B超检查简便无损伤，可反复使用，是首选检查方法。内镜超声用高频率探头仅隔着胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描明显提高胆囊癌的检出率，能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。2.CT扫描CT扫描对胆囊癌的影像改变可分三种类型：（1）壁厚型 胆囊壁局限或弥漫不规则增厚；（2）结节型 乳头状结节从胆囊壁突入胆囊腔存在；（3）实变型 因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示15实验室检查1.B超声检查15实验室检查3.彩色多普勒血流显像胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征4.ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达73%90%。但ERCP检查有半数以上不能显示胆囊。5.细胞学检查（1）细胞学检查 可以直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞。细胞学检查的阳性率不高，但结合影像学检查仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。（2）肿瘤标记物 在肿瘤标本的CEA免疫组化研究报告中胆囊癌的CEA阳性率为100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能作为胆囊癌的辅助检查。16实验室检查3.彩色多普勒血流显像16临床表现1.右上腹疼痛由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似。开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。2.消化不良消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。3.黄疸黄疸往往在病程晚期出现。癌组织侵犯胆管引起黄疸。同时伴有消瘦、乏力甚至出现恶病质,皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒。4.发热部分病人出现发热。5.右上腹肿块右上腹或上腹部出现肿块。是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵及肝胃胰也可出现相应部位包块。17临床表现1.右上腹疼痛1718181919肝脏血供肝脏有双重血液供应功能，这是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟血流量有1500-2000ml。肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。肝动脉是肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将直接来自心脏的动脉血输入肝脏，主要供给氧气。门静脉是肝的功能血管；肝血供的3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”。肝血管受交感神经支配以调节血量20肝脏血供肝脏有双重血液供应功能，这是与腹腔内其他器官不同的。2121222223232424肝胆解剖25肝胆解剖25肝门静脉系统解剖26肝门静脉系统解剖26食管-胃底/腹壁/脾肾/腹膜后侧枝循环27食管-胃底/腹壁/脾肾/腹膜后侧枝循环27肝内Glisson系统及第一肝门28肝内Glisson系统及第一肝门28肝动脉分布29肝动脉分布291胆囊息肉样病变胆囊切除术或一般胆囊切除术时发现为胆囊腺癌并以侵犯浆肌层2术前已经明确诊断的胆囊癌，术中未发现明显的胆胆囊外转移3术中未发现明显的胆囊外广泛转移手术适应症301胆囊息肉样病变胆囊切除术或一般胆囊切除术时发现为胆囊腺癌并禁忌症.已有腹腔内及远处广泛转移2.已有腹膜，网膜上转移 肝十二指肠韧带浸润，呈冷冻状肝脏转移高龄，体弱及有重要器官的严重疾病不适宜手术禁忌症.已有腹腔内及远处广泛转移术前准备一般胆囊切除准备肝脏的超，等以除外肝内及肝外的转移重要器官的功能检查，包括心血管，肺，肝，肾，胃肠道，凝血象使用预防性抗生素术前放置胃肠减压管术中留置导尿32术前准备一般胆囊切除准备32麻醉与体位仰卧位全身麻醉，气管内插管以保证供氧和意外情况的处理保证有两处输液管道，注意维持血循环状态稳定，手术过程中有足够的尿量33麻醉与体位仰卧位33手术步骤根据手术医师的习惯，可采用长的右上腹直切口，自剑突下至脐下；亦可采用长的右肋缘下斜切口，自右第肋骨端延伸至左上腹部，切断腹白线，链状韧带，肝圆韧带，右侧与左侧的部分腹直肌肋缘下切口对上腹部的显露比较满意，特别是肥胖，肋角宽的病人，如借助肝脏拉钩，优点更为突出34手术步骤根据手术医师的习惯，可采用长的右上腹直切口，自剑手术步骤切开腹膜后，依次检查腹膜及腹膜腔内各脏器有无转移，检查胆囊颈部，肝门，肝十二指肠韧带，十二指肠后，胰头上缘，肝动脉周围，脾门部肠系膜根部，腹腔动脉周围，主动脉旁等处有无淋巴结转移，然后决定根治性治疗切除的范围和步骤35手术步骤切开腹膜后，依次检查腹膜及腹膜腔内各脏器有无转移手术步骤用肝脏拉钩将右肋缘尽量向前，上方拉开，用湿盐水纱布垫将胃及小肠向腹腔左侧及下方推开，便可以较清楚地显露肝门部的整个肝下区，剪开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠降部及胰头略加游离，以便于切除十二指肠后胆总管旁淋巴结36手术步骤用肝脏拉钩将右肋缘尽量向前，上方拉开，用湿盐水纱布手术步骤4.在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，一次分离出肝固有动脉，胆总管，门静脉主干，分别以细硅胶管将其牵开以利于解剖肝十二指肠韧带上淋巴脂肪组织。在分离胆总管时应特别注意避免损伤并保护其血液供应主要是从下方向上。在胆管径的3点钟和9点钟位置上，畅游2支较粗的动脉。直接创伤和缺血均可导致手术后胆管狭窄。37手术步骤4.在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，一次分3838手术步骤5.向上方逐步解剖分离肝动脉，胆总管，门静脉以外的淋巴，神经，纤维，脂肪组织，达肝管分叉处，肝横沟部。切断胆囊管并将断端送冷冻病理切片检查；向上，沿肝总管分离胆囊三角处的淋巴，脂肪组织，注意勿损伤肝右动脉，门静脉右干和右肝管；妥善结扎，切断胆囊动脉。至此，需要保存的肝十二指肠韧带上的重要结构便与需要切除的组织完全分开39手术步骤5.向上方逐步解剖分离肝动脉，胆总管，门静脉以外的淋手术步骤6.楔形切除肝中部的肝组织连同在位的胆囊。在预计切除线上以电刀烙上印记，以肝门止血带或分别控制肝动脉及肝静脉，沿切开线切开肝包膜，钝性分离肝实质，所遇肝内管道均经钳夹后切断，将肝组织，胆囊连同肝十二指肠韧带上的淋巴组织一同真快切除40手术步骤6.楔形切除肝中部的肝组织连同在位的胆囊。在预计切除手术步骤缝扎肝断面上的出血处，将肝脏还于原位，经仔细检查，不在有出血或漏胆，肝断面可用就近大网膜覆盖缝合固定。肝断面处及右肝下间隙放置硅胶引流管。41手术步骤缝扎肝断面上的出血处，将肝脏还于原位，经仔细检查，不术中注意要点肝切除可能是本手术中失血较多的步骤，肝中部前下端楔形切除时，所遇到的主要大血管是肝中静脉起始的左支及右支，应注意将其切断结扎，若未及注意，有时在钝性分离时可能使肝中静脉的分叉撕裂，发生难以制止的大量出血。42术中注意要点肝切除可能是本手术中失血较多的步骤，肝中部前下端术中注意要点从肝动脉，肝管，门静脉周围分离清除淋巴，脂肪，神经纤维组织是此手术的重点。应该是将血管，胆管分别分离出来之后再整块切除余下组织43术中注意要点从肝动脉，肝管，门静脉周围分离清除淋巴，脂肪，神术后处理1.术后病人送外科加强护理病房，密切注意血压，脉搏，呼吸2.注意腹腔引流液的性质，第35天当引流减少时，分次拔出引流管3.胃肠减压至胃肠功能 恢复4.其余同胆囊切除术后44术后处理1.术后病人送外科加强护理病房，密切注意血压，脉搏，洗手护士物品准备器械包：阑尾包，肠梗阻包，腹部撑开器，契斯特，血管器械，衣服包，敷料包一次性无菌物品：刀片，刀片，1#4#7#慕斯线各一，红色导尿管若干，吸引器一套，电刀，引流管一套、导尿管一套、0号可吸收线1个，超声刀45洗手护士物品准备器械包：阑尾包，肠梗阻包，腹部撑开器，契斯特洗手护士准备常规准备洗手护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查是否有效。46洗手护士准备常规准备洗手护士于术前30min洗手上台，检查器配合专业化流程化，手术配合主动有序术中，将各种仪器及线路提前安置妥当，便于医生使用和观察准备血管缝扎物品，及血管器械洗手护士管理要点47配合专业化流程化，术中，将各种仪器及线路提前安置妥当，准备血无瘤技术术中，将各种仪器及线路提前安置妥当，便于医生使用和观察清点规范化，消毒小纱条、器械小附件检查洗手护士管理要点48无瘤技术术中，将各种仪器及线路提前安置妥当，清点规范化，消毒手术用物准备完善无菌原则严格执行无菌操作原则，并及时监督提醒洗手护士管理要点49手术用物准备完善无菌原则严格执行无菌操作原则，并及时监督提醒巡回护士准备术前一天访视病人 术前一天到病房与患者及家属进行沟通，让其了解手术治疗的基本情况、注意事项和手术环境，可在一定程度上缓解患者的心理压力，减轻因手术给其带来的思想顾虑和恐惧感，指导患者主动配合麻醉和手术。50巡回护士准备术前一天访视病人50巡回护士准备设配：多功能高频电刀、超声止血刀。51巡回护士准备设配：多功能高频电刀、超声止血刀。5104010203设备、用物准备充分注意保暖非手术部位加盖棉被保暖，冲洗液体加温至37度左右，防止引起低体温病情观察，特别是手术中观察病人尿液的颜色和量巡回护士管理要点5204010203设备、用物准备充分注意保暖非手术部位加盖棉被08050607遵循体位管理原则，保持肢体衬垫稳妥并置于功能位，防止过度外展保持手术床单和病人衣物清洁、平整。防止病人皮肤和金属接触建立两条静脉通路，保持病人血循环稳定随时观察尿量，放置尿袋过满。巡回护士管理要点5308050607遵循体位管理原则，保持肢体衬垫保持手术床单和5454
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