腰交感神经阻滞及射频镇痛治疗-ppt课件

腰交感神经节射频镇痛治疗(Lumbar Sympathetic Ganglion Radiofrequency Thermocoagulation)腰交感神经节射频镇痛治疗(Lumbar Sympathet背景（Background）20世世纪纪30-40年代年代针对交感神交感神经所做的治所做的治疗,常用常用于下肢痛患者，包括于下肢痛患者，包括灼灼性神性神经经痛、雷痛、雷诺诺病、血栓病、血栓闭闭塞性脉管炎等，其他如多汗症、幻肢痛、残塞性脉管炎等，其他如多汗症、幻肢痛、残端痛、端痛、红红斑性肢痛症、斑性肢痛症、Sudeck损伤损伤性性营营养不良等亦养不良等亦有有应应用，甚至用于内用，甚至用于内脏脏性疼痛和原性疼痛和原发发性高血性高血压压等。等。但缺乏但缺乏强有力有力证据支持交感神据支持交感神经切断手切断手术应用。用。效果不持久效果不持久、疗疗效有限，并且效有限，并且术术后切断的交感神后切断的交感神经经支配区皮肤干燥、支配区皮肤干燥、营营养改养改变变，星，星状神状神经节节切除切除后后还遗还遗有有Horner综综合征，故近年来合征，故近年来临临床床应应用掌用掌握已比握已比较严较严格，主要用于多汗症、灼性神格，主要用于多汗症、灼性神经经痛和雷痛和雷诺诺病等。病等。传统传统的开放手的开放手术显术显露好，手露好，手术术准确，准确，对多汗症、雷多汗症、雷诺病等病等效果比效果比较较确确实实。Abramov R.Curr Pain Headache Rep.2014背景（Background）20世纪30-40年代针对交感神国内外一些学者采用内国内外一些学者采用内镜镜技技术术行交感神行交感神经经切除，切除，认为认为此此方法有手方法有手术术范范围围小，小，住院住院时间时间短等短等优优点。但点。但术术者者应经严应经严格的技格的技术训练术训练，并在有丰富，并在有丰富经验经验的医的医师师指指导导下下进进行操作。行操作。20世世纪纪90年代，年代，Wilkinson报报告告110例各例各类类疾病采用疾病采用经经皮射皮射频热频热凝法行交感凝法行交感神神经经毁损术术，沿用至今。沿用至今。目前的神目前的神经射射频毁损术所引起的所引起的损伤属属Sunderlands第三度外周神第三度外周神经髓鞘、髓鞘、轴突和外膜的突和外膜的损伤，不影响神，不影响神经束膜和神束膜和神经束的排列，束的排列，损伤后可通后可通过轴突和突和胶胶质细胞、神胞、神经营养因子及受体、及养因子及受体、及细胞外的基胞外的基质分子的交分子的交联引起引起轴突再生。突再生。Choi EJ,et al.,Korean J Pain.2016国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除，认为此方法有手术范解剖（Anatomy）交感神交感神经经(sympathetic nerve)是植物性神是植物性神经经的一部的一部分。由中枢部、交感干、神分。由中枢部、交感干、神经节经节、神、神经经和神和神经丛组经丛组成。成。交感神交感神经经的低的低级级中枢位于脊中枢位于脊髓髓T1-12及及 L1-3的的侧侧角内，角内，节节前前纤维纤维起自起自侧侧角角细细胞，其胞，其周周围围部分包括交感神部分包括交感神经节经节、椎旁神椎旁神经节经节、椎前神、椎前神经节经节和和神神经丛经丛等。等。解剖（Anatomy）交感神经(sympathetic ne交感干神交感干神经节经节-椎旁神椎旁神经节经节，位于椎旁位于椎旁对对称称、纵纵行排列成行排列成链链，即即：交感神交感神经经干或交感神干或交感神经链经链。椎前神椎前神经节经节：脊柱前方，呈不脊柱前方，呈不规则规则的的节节状状团块团块，其中有腹腔神，其中有腹腔神经节经节，肠肠系膜上神系膜上神经节经节和和肠肠系膜系膜下神下神经节经节等等椎前神椎前神经节发经节发出出节节后后纤维纤维攀附攀附在在动动脉外形成神脉外形成神经丛经丛（如腹主（如腹主动动脉脉丛丛、腹下、腹下丛丛等）等）腰交感神经阻滞及射频镇痛治疗-ppt课件交感干借交通支与相交感干借交通支与相应应的脊神的脊神经经相相连连。交通支分。交通支分为为白交通支与灰交通支白交通支与灰交通支两种。两种。节节前前纤维纤维自自侧侧角角发发出后，出后，经经脊神脊神经经前根加入脊神前根加入脊神经经，随脊神，随脊神经经穿穿出椎出椎间间孔以后，即离开脊神孔以后，即离开脊神经经以白交通支以白交通支进进入交感干。入交感干。交感干借交通支与相应的脊神经相连。交通支分为白交通支与灰交通腰交感神经阻滞及射频镇痛治疗-ppt课件腰交感神腰交感神经经干（干（链链）：分分别别位于位于L1-4椎椎体体两两侧侧的前外的前外侧侧，腰大肌，腰大肌附着点的内附着点的内侧侧。右。右侧侧在下腔静脉在下腔静脉之后，左之后，左侧侧在腹主在腹主动动脉之后。脉之后。L1交感神交感神经节隐经节隐蔽在主膈肌脚之下，蔽在主膈肌脚之下，L4交感神交感神经节为髂总动经节为髂总动脉所覆盖。脉所覆盖。L1-4均有均有节节后（灰）交通支与脊后（灰）交通支与脊神神经经相接，相接，L1-3脊神脊神经经有有节节前前（白）（白）纤维纤维至相至相应应的腰交感的腰交感节节。L1-4的的节节后后纤维纤维并有分支至腹主并有分支至腹主动动脉和脉和髂动髂动脉，参与形成腹下神脉，参与形成腹下神经丛经丛。腰交感神经干（链）：分别位于L1-4椎体两侧的前外侧，腰大肌腰交感神经节上的分支灰白交通支灰白交通支:见于于L1-3 节,其灰交通支其灰交通支进入腰内入腰内脏神神经腰内腰内脏神神经,自腰段自腰段侧角的角的节前前纤维穿穿过腰腰节后主要后主要终止止于腹主于腹主动脉脉丛和和肠系膜系膜丛,在在神神经丛的神的神经节内交内交换神神经元元,节后后纤维分布到分布到结肠左左曲以下的消化道及盆腔器官曲以下的消化道及盆腔器官,并分出并分出纤维伴随血管分布至伴随血管分布至下肢下肢腰交感神经节上的分支灰白交通支:见于L1-3 节,其灰交腰交感神经节射频的适应症疼痛疼痛为主的疾病主的疾病:交感交感维持痛：如持痛：如CRPS、难治性泌尿生殖性疼痛、会阴治性泌尿生殖性疼痛、会阴痛、盆腔内痛、盆腔内脏痛、痛、肾绞痛、癌性交感神痛、癌性交感神经痛；神痛；神经病理性疼痛：病理性疼痛：带状疱状疱疹后疹后遗神神经；红斑肢痛症、股骨斑肢痛症、股骨头缺血坏死痛等。缺血坏死痛等。下肢缺血性疾病下肢缺血性疾病:动脉硬化脉硬化闭塞症、糖尿病坏疽、血栓塞症、糖尿病坏疽、血栓闭塞性脉管炎、塞性脉管炎、雷雷诺氏症氏症/病、下肢缺血。多汗症、足病、下肢缺血。多汗症、足发绀、冻伤、战壕足、血管因素壕足、血管因素导致的缺血性疼痛、麻木等。可致的缺血性疼痛、麻木等。可增加末梢流量，促增加末梢流量，促进进末梢静脉回流，改善末梢静脉回流，改善下肢水下肢水肿肿腰椎腰椎间盘突出症突出症：病史：病史长、放射痛伴、放射痛伴发凉、皮温低、麻木凉、皮温低、麻木,或伴不明原或伴不明原因下腹部因下腹部发凉凉注射神注射神经损毁药可治可治疗恶性或癌性交感神性或癌性交感神经痛痛腰交感神经节射频的适应症疼痛为主的疾病:交感维持痛：如CR禁 忌 症全身全身严重感染或穿刺重感染或穿刺部位感染部位感染；患者不能合作患者不能合作或者拒或者拒绝治治疗者；者；凝血功能异常凝血功能异常,有有严严重出血重出血倾倾向患者向患者；诊断不明确或局麻断不明确或局麻药试验性阻滞无效者性阻滞无效者;全身状全身状态严态严重衰竭患者重衰竭患者。禁 忌 症全身严重感染或穿刺部位感染；B超、超、X线下或下或CT下操作，俯卧位，下操作，俯卧位，头和腹下加枕。和腹下加枕。穿刺点可穿刺点可选L2-4棘突上棘突上缘外外侧，距中，距中线5-8cm处。腰交感神经节阻滞腰交感神经节阻滞（Lumbar sympathetic ganglion block）B超、X线下或CT下操作，俯卧位，头和腹下加枕。腰交感神经节B超、超、X线透透视或或CT引引导下，用下，用23号号14cm长穿刺穿刺针与皮肤矢状面呈与皮肤矢状面呈45角，向内角，向内侧缓慢慢进针约3-4cm到达横突，到达横突，针体上体上标记后，越后，越过横横突上突上缘再再进针2-2.5cm，可刺到腰椎体，可刺到腰椎体侧面，退面，退针约2-3mm，并将，并将针头斜面斜面对准椎体准椎体侧面，面，针尖略偏向外尖略偏向外侧少少许，再次，再次进针滑滑过椎体，椎体，抽吸无血、无液，抽吸无血、无液，针尖位于交感神尖位于交感神经节附近，注入附近，注入药物，物，观察有无非察有无非阻滞区的神阻滞区的神经功能障碍；功能障碍；询问患者原有疼痛的患者原有疼痛的变化。化。B超、X线透视或CT引导下，用23号14cm长穿刺针与皮肤矢腰交感神经节射频热凝腰交感神经节射频热凝Lumbar Sympathetic Ganglion Radiofrequency Thermocoagulation腰交感神经节射频热凝Lumbar Sympathetic 术前准备术前准备入院后给予三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、腰椎入院后给予三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、腰椎X X线、腰线、腰椎椎MRMR、红外热像等专科检查、红外热像等专科检查；给予给予NSAIDsNSAIDs、弱阿片类等止痛、弱阿片类等止痛，并，并分别分别给予腰肌筋膜、膝关节周围给予腰肌筋膜、膝关节周围软组织温针松解软组织温针松解,臭氧注射臭氧注射等等，部分缓解外部关节、肌肉组织所致部分缓解外部关节、肌肉组织所致疼痛疼痛;或者给予疏通微血管的治疗措施或者给予疏通微血管的治疗措施:前列地尔、臭氧大自血等；前列地尔、臭氧大自血等；术前患者全身状况良好、无全身及局部穿刺部位感染、凝血功能正术前患者全身状况良好、无全身及局部穿刺部位感染、凝血功能正常常 、肝肾功能正常、诊断明确、精神情绪稳定、血压血糖控制正常，、肝肾功能正常、诊断明确、精神情绪稳定、血压血糖控制正常，能充分理解医生即将进行微创手术的治疗目的和风险能充分理解医生即将进行微创手术的治疗目的和风险；签署微创治疗知情同意书。签署微创治疗知情同意书。术前准备入院后给予三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、腰椎（1 1）北琪射频仪、射频套针，射频针）北琪射频仪、射频套针，射频针2 2条（条（15cm15cm，1 1cmcm裸露端）裸露端）（2 2）电极板、定位网、无菌保护套）电极板、定位网、无菌保护套（3 3）治疗车（内含麻醉用药、抢救药品和急救物品）。）治疗车（内含麻醉用药、抢救药品和急救物品）。（4 4）枕头）枕头2 2个个（5 5）手术包，手术衣）手术包，手术衣（6 6）造影剂（欧乃派克）造影剂（欧乃派克10ml*110ml*1支）支）手术物品准备手术物品准备手术物品准备术前用药（1 1）镇镇痛痛：术术前前半半小小时时，静静注注凯凯芬芬5 50 0m mg g或或口口服服泰泰勒勒宁宁3 33 30 0m mg g；（2 2）开开放放静静脉脉通通道道：平平衡衡盐盐液液5 50 00 0毫毫升升静静脉脉滴滴注注维维持持。术前用药术中操作术中操作体位：体位：患者患者俯卧位，俯卧位，下下腹部垫枕，使腰部脊柱前弯消失腹部垫枕，使腰部脊柱前弯消失,棘突间隙增大棘突间隙增大定位：定位：DSADSA球管向球管向患患侧倾斜约侧倾斜约3535，使棘突投射于对侧小关节上，使棘突投射于对侧小关节上，注意，注意横突尖的位置，如果其正位于椎体前缘中点处，则将球管略向尾端倾斜，横突尖的位置，如果其正位于椎体前缘中点处，则将球管略向尾端倾斜，使横突尖向上翘，露出椎体前缘中点，向外使横突尖向上翘，露出椎体前缘中点，向外1mm1mm为穿刺靶点，用定位笔为穿刺靶点，用定位笔在体表作好标记在体表作好标记术中操作体位：患者俯卧位，下腹部垫枕，使腰部脊柱前弯消失,棘穿刺：常规皮肤消毒铺巾后，用穿刺：常规皮肤消毒铺巾后，用0.670.67%利多卡因利多卡因+0.33%+0.33%罗派卡因罗派卡因作局作局麻，在麻，在X X线引导下，自进针点进行穿刺，间断使用侧位透视了解进针线引导下，自进针点进行穿刺，间断使用侧位透视了解进针深度。当针尖到达椎间孔前缘水平，小心、缓慢进针。深度。当针尖到达椎间孔前缘水平，小心、缓慢进针。如出现放射如出现放射痛或异感，痛或异感，在在L2L2水平向头端水平向头端，L3L3水平向尾端水平向尾端调整针尖方向进针，继调整针尖方向进针，继续向前进针至针尖达椎体前缘。前后位透视针尖接近小关节柱水平。续向前进针至针尖达椎体前缘。前后位透视针尖接近小关节柱水平。穿刺：常规皮肤消毒铺巾后，用0.67%利多卡因+0.33%罗造影：固定针头，回抽无血或液体后造影：固定针头，回抽无血或液体后注入注入0.30.30.5ml0.5ml造影剂，在前后位和造影剂，在前后位和侧位片上，造影剂应沿椎体的前外侧侧位片上，造影剂应沿椎体的前外侧缘上下弥散呈缘上下弥散呈气气状影，不出现血管内状影，不出现血管内造影剂冲洗或其它管状样影像造影剂冲洗或其它管状样影像。造影：固定针头，回抽无血或液体后注入0.30.5ml造影剂测试：置入射频电极，先用测试：置入射频电极，先用2Hz-2V2Hz-2V的电压刺激，无下肢肌肉抽动，的电压刺激，无下肢肌肉抽动，再再50Hz-1V50Hz-1V的电压刺激，患者无腹股沟区或下肢放射痛；的电压刺激，患者无腹股沟区或下肢放射痛；射频：射频针尖到位后，注入射频：射频针尖到位后，注入0.670.67%利多卡因利多卡因+0.33%+0.33%罗派卡因罗派卡因2ml2ml，然后以然后以70-80 -90 70-80 -90 各各60s60s进行射频热凝毁损；进行射频热凝毁损；酒精注射：经射频针缓慢注入酒精注射：经射频针缓慢注入95%95%无水酒精无水酒精2ml2ml，退针，局部压迫，退针，局部压迫2min2min。测试：置入射频电极，先用2Hz-2V的电压刺激，无下肢肌肉抽术后处理术后处理术后送返病房，注意监测患者生命体征，如有异常，应及时作对症术后送返病房，注意监测患者生命体征，如有异常，应及时作对症处理；处理；穿刺点护理，避免污染。穿刺点护理，避免污染。注意检查患者下肢皮温、感觉情况，肌力及协调力有无异常，如无注意检查患者下肢皮温、感觉情况，肌力及协调力有无异常，如无异常，可允许患者在别人扶持下步行。异常，可允许患者在别人扶持下步行。术后术后2-3d2-3d给予镇痛药或骨骼肌肌肉松弛药。给予镇痛药或骨骼肌肌肉松弛药。术后处理术后送返病房，注意监测患者生命体征，如有异常，应及时并发症预防及处理并发症预防及处理出血或血肿出血或血肿 预防：穿刺操作应轻柔、进针应缓慢，随时监测进针的深度，治疗前要常规检查凝血功能状况，异常者预防：穿刺操作应轻柔、进针应缓慢，随时监测进针的深度，治疗前要常规检查凝血功能状况，异常者需纠正后才能做射频治疗。需纠正后才能做射频治疗。感染感染 预防：注意无菌操作，加强穿刺点护理。出现感染，予血培养或局部分泌物培养预防：注意无菌操作，加强穿刺点护理。出现感染，予血培养或局部分泌物培养+药敏，广谱抗生素。药敏，广谱抗生素。脊神经及生殖股神经损伤脊神经及生殖股神经损伤 预防：预防：多为进针过深穿刺损伤所致，可致腰部、会阴痛、下肢异感或乏力等。多为进针过深穿刺损伤所致，可致腰部、会阴痛、下肢异感或乏力等。穿刺的过程中随时注意监穿刺的过程中随时注意监测进针的深度，进针应缓慢，如出现异感应及时停止操作并调整进针角度。测进针的深度，进针应缓慢，如出现异感应及时停止操作并调整进针角度。处理：如疼痛或麻木较严重，可应用镇痛药、神经营养药，必要时给予脱水、激素等处理处理：如疼痛或麻木较严重，可应用镇痛药、神经营养药，必要时给予脱水、激素等处理并发症预防及处理出血或血肿Thanks for your attention！Thanks for your attention！