社区护理学-以社区为中心护理课件

第第二二章章 以以社区为社区为中心中心的护理的护理知识回顾：初级卫生保健初级卫生保健 是指由基层卫生人员为社区居民提供最基本、必须是指由基层卫生人员为社区居民提供最基本、必须是指由基层卫生人员为社区居民提供最基本、必须是指由基层卫生人员为社区居民提供最基本、必须的卫生保健服务。的卫生保健服务。的卫生保健服务。的卫生保健服务。社区卫生服务社区卫生服务社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，为社区社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，为社区居民提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫居民提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。生服务。社区护理社区护理社区护理是将护理学与公共卫生学理论相结合，用社区护理是将护理学与公共卫生学理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。课程导入：开学初，某社区护理人员在为本社区内二年级两个班100名学生进行体检时发现又有七名学生佩戴眼镜，加上原有15名学生在上学期开学时戴上眼镜，共计22人戴眼镜。于是进行家庭访视，发现假期中有85%的学生在家中每天看电视持续时间在4小时以上，家长与学生对眼睛保护相关知识均了解不够。（1 1）还应收集的资料有那些？）还应收集的资料有那些？（2 2）提出社区护理诊断。）提出社区护理诊断。（3 3）制订社区护理计划。）制订社区护理计划。识记：识记：社区护理诊断、居民健康档社区护理诊断、居民健康档案概念、重点建档案对象、社区护案概念、重点建档案对象、社区护理诊断优先顺序的原则、社区护理理诊断优先顺序的原则、社区护理评估的内容评估的内容 理解：理解：社区护理评估与临床护社区护理评估与临床护理评估的区别理评估的区别教教学学目目标标 应用：应用：建立健康档案建立健康档案第第一节一节社区护理社区护理评估评估 社区护理程序的概念社区护理程序的概念评估评估分析分析压力压力反应程度反应程度社区护理诊断社区护理诊断实施实施计划计划评价评价一级一级、二级二级、三级预防三级预防社区健康受多方社区健康受多方面因素影响面因素影响社区健康护理社区健康护理活动应用护理活动应用护理程序程序三级预防原则：三级预防原则：1.第一级预防第一级预防又称又称病因预防病因预防，其对象是，其对象是健康人群，包括暴露于某些危险因素的健康人健康人群，包括暴露于某些危险因素的健康人群；其主要目的是保护健康人群，减少疾病的群；其主要目的是保护健康人群，减少疾病的发生。发生。2.第二级预防第二级预防又称又称临床前期预防临床前期预防，其对，其对象是尚无临床症状，但体内已发生某些病理改象是尚无临床症状，但体内已发生某些病理改变的人群；其主要目的是早发现、早诊断、早变的人群；其主要目的是早发现、早诊断、早治疗。治疗。3.第三级预防第三级预防又称又称临床期预防临床期预防，其对象是，其对象是患病人群；其主要目的是防止疾病恶化，减少患病人群；其主要目的是防止疾病恶化，减少残障残障收集资料收集资料分析资料分析资料 社区护理评估社区护理评估communitynursingassessmentcommunitynursingassessment 是社区护理程序的第一步是社区护理程序的第一步社会系统社会系统 社区人群社区人群 社区地理环境社区地理环境 一、评估范围及一、评估范围及内容内容（一）社区地理环境（一）社区地理环境（二）社区人群（二）社区人群（三）社会系统（三）社会系统（一）社区地理环境（一）社区地理环境1.1.社区的基本情况社区的基本情况社区的地理位置？社区的地理位置？社区的界线？社区的界线？2.2.自然环境自然环境社区是否存在一些特殊的自然环境，社区是否存在一些特殊的自然环境，如河流、山川？如河流、山川？这些自然环境是否会对社区造成威这些自然环境是否会对社区造成威胁？胁？这些自然环境能否满足社区居民这些自然环境能否满足社区居民 的需求？的需求？社区的平均气温？最高和最低气温？社区的平均气温？最高和最低气温？社区的平均湿度如何？社区的平均湿度如何？社区气候是否会影响社区的健康？社区气候是否会影响社区的健康？社区是否具备应对气候变化的能力？社区是否具备应对气候变化的能力？3.3.气候气候社区主要的动植物分布如何？社区主要的动植物分布如何？社区主要的动植物分布如何？社区主要的动植物分布如何？是否会影响民众的健康？是否会影响民众的健康？是否会影响民众的健康？是否会影响民众的健康？社区的主要工业是什么？社区的主要工业是什么？社区的主要工业是什么？社区的主要工业是什么？社区的环境卫生如何？社区的环境卫生如何？社区的环境卫生如何？社区的环境卫生如何？是否有水、空气、噪音的污染？是否有水、空气、噪音的污染？是否有水、空气、噪音的污染？是否有水、空气、噪音的污染？居民居住条件如何？居民居住条件如何？居民居住条件如何？居民居住条件如何？4.4.动植物分布情况动植物分布情况5.5.人为环境人为环境社区的核心是人社区的核心是人社区人群特征包括社区人群特征包括社区人群特征包括社区人群特征包括4 4 4 4个方面个方面个方面个方面（二）社区人群（二）社区人群 社区人口的年龄、性别、婚姻、籍贯等的组成？社区人口的年龄、性别、婚姻、籍贯等的组成？社区人口的职业类型、教育程度组成？社区人口的职业类型、教育程度组成？1.1.人口分布人口分布2.2.人口流动情况人口流动情况 过去几年内社区人口的变动情况？过去几年内社区人口的变动情况？过去几年内社区人口的变动情况？过去几年内社区人口的变动情况？社区医疗保健的需求是否有所改变？社区医疗保健的需求是否有所改变？社区医疗保健的需求是否有所改变？社区医疗保健的需求是否有所改变？社区人口的迁移率如何？社区中有无流动人口？社区人口的迁移率如何？社区中有无流动人口？社区人口的迁移率如何？社区中有无流动人口？社区人口的迁移率如何？社区中有无流动人口？3.3.健康水平健康水平社区人口的出生率、死亡率？社区人口的出生率、死亡率？平均寿命、婴儿死亡率？平均寿命、婴儿死亡率？本社区居民的主要健康问题？本社区居民的主要健康问题？4.4.健康行为健康行为基本健康行为、预警行为、保健行为、避开环境基本健康行为、预警行为、保健行为、避开环境危害和戒除不良嗜好的行为、意外事故发生后的危害和戒除不良嗜好的行为、意外事故发生后的自救、定期体检、避免接触有害环境、戒烟、不自救、定期体检、避免接触有害环境、戒烟、不酗酒等行为。酗酒等行为。（三）社会系统（三）社会系统 卫生保健卫生保健卫生保健卫生保健教育教育教育教育经济经济经济经济政治政治政治政治福利福利福利福利宗教宗教宗教宗教交通与安全交通与安全交通与安全交通与安全通通通通 讯讯讯讯娱乐娱乐娱乐娱乐社区中是否有提供卫生服务的机构？分布如何？社区中是否有提供卫生服务的机构？分布如何？社区中是否有提供卫生服务的机构？分布如何？社区中是否有提供卫生服务的机构？分布如何？是否满足居民的需求？利用度如何？是否满足居民的需求？利用度如何？是否满足居民的需求？利用度如何？是否满足居民的需求？利用度如何？社区中的卫生人力资源情况？如服务人口数、万社区中的卫生人力资源情况？如服务人口数、万社区中的卫生人力资源情况？如服务人口数、万社区中的卫生人力资源情况？如服务人口数、万人床位数？医护人员数？人床位数？医护人员数？人床位数？医护人员数？人床位数？医护人员数？社区卫生经费数及来源？社区卫生经费数及来源？社区卫生经费数及来源？社区卫生经费数及来源？1.1.卫生保健系统卫生保健系统 评估社区居民的经济水平，家庭收入、个人收入等评估社区居民的经济水平，家庭收入、个人收入等 居民的职业类别、社会经济地位如何？居民的职业类别、社会经济地位如何？居民的职业类别、社会经济地位如何？居民的职业类别、社会经济地位如何？经济对生活、医疗卫生影响经济对生活、医疗卫生影响经济对生活、医疗卫生影响经济对生活、医疗卫生影响？2.2.经济系统经济系统 社区附近有无消防队、警察局、环保所等？社区是否社区附近有无消防队、警察局、环保所等？社区是否社区附近有无消防队、警察局、环保所等？社区是否社区附近有无消防队、警察局、环保所等？社区是否 为残障者创造了无障碍通道？为残障者创造了无障碍通道？为残障者创造了无障碍通道？为残障者创造了无障碍通道？3.3.交通与安全系统交通与安全系统社区居民的主要交通工具是什么？交通运输是否便社区居民的主要交通工具是什么？交通运输是否便社区居民的主要交通工具是什么？交通运输是否便社区居民的主要交通工具是什么？交通运输是否便利？去医疗保健机构是否方便？利？去医疗保健机构是否方便？利？去医疗保健机构是否方便？利？去医疗保健机构是否方便？社区的治安现状、社区内的消防设备情况？社区的治安现状、社区内的消防设备情况？社区的治安现状、社区内的消防设备情况？社区的治安现状、社区内的消防设备情况？社区居民平常获取信息的途径有哪些，电视、社区居民平常获取信息的途径有哪些，电视、社区居民平常获取信息的途径有哪些，电视、社区居民平常获取信息的途径有哪些，电视、报纸、网络、杂志、电话、公告栏等？报纸、网络、杂志、电话、公告栏等？报纸、网络、杂志、电话、公告栏等？报纸、网络、杂志、电话、公告栏等？4.4.通讯系统通讯系统社区服务机构是否完善？分布如何？社区服务机构是否完善？分布如何？政府提供的福利政策及申请条件？政府提供的福利政策及申请条件？5.5.社会服务及福利系统社会服务及福利系统 社区公共休闲设施如何？分布情况？社区公共休闲设施如何？分布情况？居民的满意度？居民的满意度？有无对健康有潜在威胁的娱乐场所？有无对健康有潜在威胁的娱乐场所？6.6.娱乐系统娱乐系统 社区中居民的教育程度社区中居民的教育程度？社区中正式、非正式的教育机构及分布情况？社区中正式、非正式的教育机构及分布情况？居民的接受度和利用度？居民的接受度和利用度？7.7.教育系统教育系统社区人群的健康保健相关政策有哪些？卫生社区人群的健康保健相关政策有哪些？卫生服务的经费情况？服务的经费情况？社区主要管理机构的分布情况、工作时间？社区主要管理机构的分布情况、工作时间？社区中各负责人的联系方式？社区中各负责人的联系方式？8.8.政治系统政治系统 社区内各种宗教的设施分布情况及利用度如何？社区内各种宗教的设施分布情况及利用度如何？社区内各种宗教的设施分布情况及利用度如何？社区内各种宗教的设施分布情况及利用度如何？居民的满意度？居民的满意度？居民的满意度？居民的满意度？宗教组织是否有社区活动？宗教组织是否有社区活动？宗教组织是否有社区活动？宗教组织是否有社区活动？居民的宗教信仰比例如何？居民的宗教信仰比例如何？居民的宗教信仰比例如何？居民的宗教信仰比例如何？9.9.宗教系统宗教系统主观资料主观资料客观资料客观资料来自社区统计报来自社区统计报来自社区统计报来自社区统计报表和社区调查表和社区调查表和社区调查表和社区调查评估者凭个人感评估者凭个人感评估者凭个人感评估者凭个人感官官官官视、触、视、触、视、触、视、触、听、嗅等感官获听、嗅等感官获听、嗅等感官获听、嗅等感官获得资料得资料得资料得资料 二、社区护理评估方法二、社区护理评估方法社社区区护护理理评评估估内内容容包包括括社区实地考察社区实地考察社区实地考察社区实地考察 敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、居民的生活情况及健康需求等。居民的生活情况及健康需求等。具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官来感觉社区。来感觉社区。可在不同时间连续进行可在不同时间连续进行2 2 3 3次。次。重点人物访谈重点人物访谈重点人物访谈重点人物访谈 l 了解社区的情况，对社区进行准确的评估。了解社区的情况，对社区进行准确的评估。l 重点人物是指非常了解社区的人。重点人物是指非常了解社区的人。l 访谈的对象必须包括各个阶层。访谈的对象必须包括各个阶层。l 访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特 性及社区主要的健康问题等。性及社区主要的健康问题等。问卷调查问卷调查问卷调查问卷调查（surveyssurveys）信访法调查信访法调查 访谈法访谈法指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。优点：调查范围广、高效、经济；缺点是回收率低优点：调查范围广、高效、经济；缺点是回收率低优点：调查范围广、高效、经济；缺点是回收率低优点：调查范围广、高效、经济；缺点是回收率低 优点多于信访法。回收率高、灵活性高优点多于信访法。回收率高、灵活性高优点多于信访法。回收率高、灵活性高优点多于信访法。回收率高、灵活性高 缺点是耗时、开支大缺点是耗时、开支大缺点是耗时、开支大缺点是耗时、开支大（直接交流）（直接交流）（直接交流）（直接交流）查阅文献查阅文献查阅文献查阅文献通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计报告判断社区整体状况。报告判断社区整体状况。报告判断社区整体状况。报告判断社区整体状况。通过了解社区组织机构种类、数量、居委会数量、通过了解社区组织机构种类、数量、居委会数量、通过了解社区组织机构种类、数量、居委会数量、通过了解社区组织机构种类、数量、居委会数量、社区人口特征、人员流动等情况资料，了解社区活社区人口特征、人员流动等情况资料，了解社区活社区人口特征、人员流动等情况资料，了解社区活社区人口特征、人员流动等情况资料，了解社区活动安排及居民的参与情况。动安排及居民的参与情况。动安排及居民的参与情况。动安排及居民的参与情况。参与式观察参与式观察参与式观察参与式观察 有目的地参与社区的活动，在此过程中有意识地对有目的地参与社区的活动，在此过程中有意识地对有目的地参与社区的活动，在此过程中有意识地对有目的地参与社区的活动，在此过程中有意识地对社区居民进行观察。社区居民进行观察。社区居民进行观察。社区居民进行观察。了解他们的健康和疾病的流行分布情况，及人们的了解他们的健康和疾病的流行分布情况，及人们的了解他们的健康和疾病的流行分布情况，及人们的了解他们的健康和疾病的流行分布情况，及人们的信念、态度、知识以及与健康有关的行为。信念、态度、知识以及与健康有关的行为。信念、态度、知识以及与健康有关的行为。信念、态度、知识以及与健康有关的行为。社区讨论社区讨论社区讨论社区讨论（communityforumscommunityforums）根据所收集资料的目的，确定讨论的主要问题，召集根据所收集资料的目的，确定讨论的主要问题，召集根据所收集资料的目的，确定讨论的主要问题，召集根据所收集资料的目的，确定讨论的主要问题，召集社区居民，就相关问题进行讨论。社区居民，就相关问题进行讨论。社区居民，就相关问题进行讨论。社区居民，就相关问题进行讨论。调查对象通常由调查对象通常由调查对象通常由调查对象通常由5 5 5 5 20202020人组成，具有相似的年龄、人组成，具有相似的年龄、人组成，具有相似的年龄、人组成，具有相似的年龄、文化或职业等。文化或职业等。文化或职业等。文化或职业等。讨论的时间在讨论的时间在讨论的时间在讨论的时间在0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1小时左右，应做好记录。小时左右，应做好记录。小时左右，应做好记录。小时左右，应做好记录。资料的整理资料的整理 资料的分析资料的分析 报告评估结果报告评估结果 三、社区健康资料分析三、社区健康资料分析 资料的整理资料的整理社区护理人员将收集的资料分类社区护理人员将收集的资料分类社区人群、社区地理环境和社会系统分类社区人群、社区地理环境和社会系统分类 马斯洛的基本需要层次论分类马斯洛的基本需要层次论分类 高登的功能性健康形态分类高登的功能性健康形态分类 流行病学方面分类流行病学方面分类资料整理常采用文字描述法、表格法等形式资料整理常采用文字描述法、表格法等形式 资料的分析资料的分析 原始数据要经过统计学处理原始数据要经过统计学处理 去粗取精，去伪存真去粗取精，去伪存真 注意不同区域的横向比较注意不同区域的横向比较 立足于社区健康护理立足于社区健康护理报报告告评评估估结结果果 向社区评估小组的成员及领导、社区向社区评估小组的成员及领导、社区居民等报告评估结果居民等报告评估结果寻求反馈寻求反馈 社区护理评估与临床护理评估的区别社区护理评估与临床护理评估的区别比较项目比较项目社区评估社区评估临床患者评估临床患者评估对象对象整个社区整个社区个个 人人发现问题方式发现问题方式实地考察实地考察症状与体征症状与体征检查方法检查方法调查调查体格检查体格检查影响因素影响因素社社区区的的行行为为（信信念念、态度、价值观）态度、价值观）患患者者的的行行为为（信信念念、态度、价值观）态度、价值观）结果结果发发现现社社区区问问题题，找找出问题原因出问题原因诊诊断断疾疾病病，找找出出病病因因第第二节二节社区护理诊断社区护理诊断社区社区护理理诊断断 communitynursingdiagnosiscommunitynursingdiagnosis对收集的社区资料进行分析，推断社区现存对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程。的或潜在的健康问题的过程。特点特点:把诊断的重点放在社区整体的健康而不是个人把诊断的重点放在社区整体的健康而不是个人北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDANANDA）公布的护理诊断）公布的护理诊断名称多以人患病时的问题为主，面对社区和人群的护名称多以人患病时的问题为主，面对社区和人群的护理诊断则较少理诊断则较少 7070年代中期开始发展适用于社区卫生服务的年代中期开始发展适用于社区卫生服务的OmahaOmaha系统系统 一、社区护理诊断的形成一、社区护理诊断的形成第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 确定社区护理诊断：确定社区护理诊断：1 1社区护理诊断标准社区护理诊断标准 反映出社区目前的健康状况反映出社区目前的健康状况与社区健康需要有关的各种因素与社区健康需要有关的各种因素合乎逻辑且确切合乎逻辑且确切以现在取得的各项资料为根据以现在取得的各项资料为根据 2 2社区护理诊断的形成社区护理诊断的形成 此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动有现存的、潜在的或是可能的健康问题有现存的、潜在的或是可能的健康问题现存的、潜在的或是可能的护理问题现存的、潜在的或是可能的护理问题得出结论核实 3 3社区护理诊断的陈述社区护理诊断的陈述 PESPES/PEPE公式公式：健康问题健康问题+原因原因+症状体征或有关特征症状体征或有关特征 潜在问题潜在问题 +危险因素危险因素 陈述三要素陈述三要素社区健康问题（社区健康问题（problem Pproblem P）推断问题的主客观规律（症状或体征）（推断问题的主客观规律（症状或体征）（signsign）引起社区健康问题的原因（引起社区健康问题的原因（etiology Eetiology E）社区护理诊断以社区护理诊断以社区整体健康社区整体健康为为中心提出的中心提出的 针对针对个人问题个人问题为为中心提出的护理中心提出的护理诊断诊断P：床上活动障碍。：床上活动障碍。E：通过家庭访试得到的资料为：通过家庭访试得到的资料为“病人，多发性脑梗死，李某，病人，多发性脑梗死，李某，65岁，男性，患多发性脑梗死，经岁，男性，患多发性脑梗死，经1.5个月住院治疗，病情稳定，进个月住院治疗，病情稳定，进入恢复期，回家康复。家访时了解入恢复期，回家康复。家访时了解到病人已出院到病人已出院1个月，从床上坐起个月，从床上坐起或仰卧的活动能力受损，不能自立或仰卧的活动能力受损，不能自立坐起或仰卧坐起或仰卧”。S：与降低的强度和耐力有关，继：与降低的强度和耐力有关，继发于偏瘫。发于偏瘫。第二节第二节社区护理诊断社区护理诊断针对针对家庭整体家庭整体为为中心提出的护理中心提出的护理诊断诊断P：照顾者角色紧张：照顾者角色紧张S：家庭访视中通过观察得到的客：家庭访视中通过观察得到的客观资料，病人女儿在护理病人时表观资料，病人女儿在护理病人时表现出不耐烦的情绪；还有主观资料现出不耐烦的情绪；还有主观资料父亲希望女儿能随喊随到，女儿主父亲希望女儿能随喊随到，女儿主诉经常失眠。诉经常失眠。E：与持续护理需要有关，继发于：与持续护理需要有关，继发于病人残疾（偏瘫）病人残疾（偏瘫）第二节第二节社区护理诊断社区护理诊断以以社区整体健康社区整体健康为为中心提出的护理诊中心提出的护理诊断断P：社区居民中成年男子高血压：社区居民中成年男子高血压发病率高于全国平均水平发病率高于全国平均水平S：社区居民中成年男子高血压：社区居民中成年男子高血压发病率高达发病率高达20；社区居民喜；社区居民喜爱吃咸食、生活规律性差，并认爱吃咸食、生活规律性差，并认为这些不会导致严重疾病，对此为这些不会导致严重疾病，对此病的认识差；该社区为富裕小区，病的认识差；该社区为富裕小区，成年男子多为公司经理或部门领成年男子多为公司经理或部门领导，主诉导，主诉“工作忙，责任重，精工作忙，责任重，精神压力大，休息和娱乐活动少，神压力大，休息和娱乐活动少，且对此生活方式很无奈且对此生活方式很无奈”。E：对不良生活习惯可导致严重：对不良生活习惯可导致严重疾病的认识不足；没有主动寻找疾病的认识不足；没有主动寻找缓解精神压力的方法，使紧张和缓解精神压力的方法，使紧张和压力持续存在；缺乏高血压影响压力持续存在；缺乏高血压影响因素的相关知识。因素的相关知识。社区对问题的了解社区对问题的了解社区对问题的了解社区对问题的了解 社区对解决问题的动力社区对解决问题的动力社区对解决问题的动力社区对解决问题的动力问题的严重性问题的严重性问题的严重性问题的严重性 可利用的资源可利用的资源可利用的资源可利用的资源预防的效果预防的效果预防的效果预防的效果 社区护士解决问题的能力社区护士解决问题的能力社区护士解决问题的能力社区护士解决问题的能力健康政策与目标健康政策与目标健康政策与目标健康政策与目标 解决问题的迅速性与持续的效果解决问题的迅速性与持续的效果解决问题的迅速性与持续的效果解决问题的迅速性与持续的效果 原原则则常常用用方方法法 Muecke法法Stanhope&Lancaster法法二、优先顺序的确定二、优先顺序的确定1.Muecke法（1 1）准则：准则：Muecke Muecke 的的0202分标准：分标准：0 0表示表示不太重要，不需要优先处理；不太重要，不需要优先处理；（2 2）步骤步骤表2-4 Muecke 优先顺序确定方法2.Stanhope&Lancaster法（1）准则：对每一个项目给予）准则：对每一个项目给予110分的分的分数，评定各自的比重，得分越高，表示分数，评定各自的比重，得分越高，表示越是急需解决的问题。越是急需解决的问题。（2）步骤）步骤表2-5 Stanhope&Lancaster优先顺序确定法三、三、OmahaOmaha社区护理诊断系统社区护理诊断系统美国护士协会（美国护士协会（ANAANA）认可的）认可的1212种标准化护理语言之一种标准化护理语言之一由美国内布拉斯加州奥马哈访视护士协会在由美国内布拉斯加州奥马哈访视护士协会在7070年代发展年代发展专用于社区护理实践的分类系统专用于社区护理实践的分类系统 ，并延伸至其他领域并延伸至其他领域O Om mahaaha系统的组成系统的组成表表2-6 Omaha 2-6 Omaha 护理诊断分护理诊断分类类系统系统Ohama 护理干预分类系统Ohama护理干预分类系统是护理活动的目护理干预分类系统是护理活动的目录，包括健康教育、指导和咨询，录，包括健康教育、指导和咨询，治疗和程序，个案管理和检测四个范畴的护治疗和程序，个案管理和检测四个范畴的护理干预。理干预。1、健康教育、指导和咨询、健康教育、指导和咨询2、治疗和程序、治疗和程序3、个案管理、个案管理4、监测、监测表2-8 Omaha 护理结果评量系统第三第三节节社区护理社区护理计划计划确定内容确定内容确定活动目标确定活动目标制定具体实施方案制定具体实施方案制定护理计划制定护理计划 经过社区护理评估、资料分析、经过社区护理评估、资料分析、确定护确定护理诊断后，制定出促进社区健康的计划。理诊断后，制定出促进社区健康的计划。护理理计划划 communitynursingplanningcommunitynursingplanning目的目的是明确护理目标、确定护理要点、提供是明确护理目标、确定护理要点、提供评价标准、设计实施方案评价标准、设计实施方案 社区护理计划的制订应鼓励社区居民参与，使整个社区护理计划能够针对社区居民的健康需求，为社区居民提供连续的高质量护理。一、制定社区护理目标目标的制订应做到目标的制订应做到SMARTSMART（specificspecific、measurablemeasurable、attainableattainable、relevant timely relevant timely），即特定的、可），即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的，以便测量的、可达到的、相关的、有时间期限的，以便于护理计划的落实和护理评价的实施。于护理计划的落实和护理评价的实施。1 1、目标的陈述应针对提出的护理诊断，简单明了，、目标的陈述应针对提出的护理诊断，简单明了，有针对性。有针对性。2 2、一个护理诊断可制订多个目标，但一个目标只针、一个护理诊断可制订多个目标，但一个目标只针对一个护理诊断。对一个护理诊断。3 3、目标陈述中要包括具体的评价日期和时间。、目标陈述中要包括具体的评价日期和时间。短期：短期：女儿应认识床位太低是产生腰痛的原因，女儿应认识床位太低是产生腰痛的原因，应及时抬高床的高度；应及时抬高床的高度；1周后父亲认识到应做力周后父亲认识到应做力所能及的事，不仅促进自己身体的康复，还能减所能及的事，不仅促进自己身体的康复，还能减轻女儿的负担；在轻女儿的负担；在2周内主诉腰痛和疲劳减轻。周内主诉腰痛和疲劳减轻。长期：长期：家庭能够争取援助病人。家庭能够争取援助病人。1个月女儿能个月女儿能够正确认识父亲下肢的残存功能，让父亲利用残够正确认识父亲下肢的残存功能，让父亲利用残存功能做力所能及的事情。存功能做力所能及的事情。二、制定社区护理计划选择合适的社区护理措施选择合适的社区护理措施 为社区护理措施排序为社区护理措施排序确定所需的资源及其来源确定所需的资源及其来源 记录社区护理计划记录社区护理计划评价和修改社区护理计划评价和修改社区护理计划(一一)实实施施计计划划表2-9 社区护理实施计划表（二）评价计划（二）评价计划 4W1H参与者参与者 who参与者的任务参与者的任务 what执行时间执行时间 when地点地点 where执行的方法执行的方法 howRUMBA真实的真实的 realistic可理解的可理解的 understandable可测量的可测量的 measurable行为目标行为目标 behavioral可实现的可实现的 achievable第第四节四节社区护理社区护理计划计划的的实施与评价实施与评价指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。要求和具体措施开展护理实践活动。社区护理计划的实施社区护理计划的实施communitynursingimplementationcommunitynursingimplementation实施实施是计划付诸行动的阶段是计划付诸行动的阶段是计划付诸行动的阶段是计划付诸行动的阶段一、计划的实施一、计划的实施如：社区如：社区高血压病高血压病护理的实施护理的实施 主要方式主要方式社区群体健康教育和健康管理社区群体健康教育和健康管理 实施者实施者社区护士、全科医生牵头社区护士、全科医生牵头 实施的主要内容实施的主要内容与社区多部门的联络和协调；与社区多部门的联络和协调；对具有共性健康问题群体（高血压及看护者）的健康对具有共性健康问题群体（高血压及看护者）的健康教育和保健指导、饮食指导等。教育和保健指导、饮食指导等。实施过程的质量控制实施过程的质量控制培训实施者，定时培训实施者，定时检测高血压的血压情况、饮食情况以及护理知检测高血压的血压情况、饮食情况以及护理知识掌握程度等识掌握程度等二二、实实施施效效果果评评价价 社区护理评价社区护理评价护理程序的最后一步，主要评价护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。护理目标作比较，确定达标的程度。1.1.社区护理评价的分类社区护理评价的分类结果评价结果评价 结构结构-过程评价过程评价护理程序中各个阶段的质护理程序中各个阶段的质量标准加以评价量标准加以评价 2.2.社区护理评价的方法社区护理评价的方法医疗文书评价法医疗文书评价法统计指标评价法统计指标评价法护理服务项目评价法护理服务项目评价法满意度评价法满意度评价法3.3.社区护理社区护理评价评价的的内容内容健康目标达标程度健康目标达标程度护理活动的效果护理活动的效果护理活动的效率护理活动的效率护理活动的影响力护理活动的影响力平均寿命、健康普及率、不良生平均寿命、健康普及率、不良生活行为改善率、健康教育覆盖率、活行为改善率、健康教育覆盖率、体检率、疾病检出率、离婚率、体检率、疾病检出率、离婚率、自杀发生率、就诊率及水质达标自杀发生率、就诊率及水质达标率各种消费比例等。率各种消费比例等。1、CHS需求评价指标需求评价指标如发病率、如发病率、死亡率、患病率以及一定时间内死亡率、患病率以及一定时间内的患病人数统计等；的患病人数统计等；2、CHS数量和质量评价指标数量和质量评价指标如：如：就诊率、慢病管理率、四苗覆盖就诊率、慢病管理率、四苗覆盖率、保健咨询满意率等率、保健咨询满意率等3、社区卫生资源的评价指标、社区卫生资源的评价指标如：如：医生数医生数/万人、护士数万人、护士数/万人、床万人、床位数位数/千人等。千人等。4、态度评价指标、态度评价指标如：卫生管理如：卫生管理人员正性和负性认知率、居家护人员正性和负性认知率、居家护理医护人员正性和负性认知率等。理医护人员正性和负性认知率等。(二二)社区护理评价指标社区护理评价指标1.1.社区护理评价指标社区护理评价指标社区卫生服务数量和质量的评价指标社区卫生服务数量和质量的评价指标 社区卫生资源投入评价指标社区卫生资源投入评价指标服务满意度评价指标服务满意度评价指标服务费用及效益评价指标服务费用及效益评价指标 社区卫生服务影响力评价指标社区卫生服务影响力评价指标 生活消费模式评价指标生活消费模式评价指标 1.1.影响社区护理评价的因素影响社区护理评价的因素社区护士的能力社区护士的能力社区护理评价方法社区护理评价方法护士应用评判性思维对其过程和结果进行评价护士应用评判性思维对其过程和结果进行评价第第五节五节社区健康社区健康档案建立与应用档案建立与应用社区健康档案社区健康档案（communityhealthrecordcommunityhealthrecord）记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种完整的记录。康有关的各种完整的记录。康有关的各种完整的记录。康有关的各种完整的记录。社区健康档案建立与应用社区健康档案建立与应用 一、建立社区健康档案的目的和作用一、建立社区健康档案的目的和作用（一）目的（一）目的掌握居民的基本健康信息掌握居民的基本健康信息有助于更好地开展社区护理工作有助于更好地开展社区护理工作（二）作用1.1.为解决社区居民健康问题提供依据为解决社区居民健康问题提供依据2.2.为全科医疗和社区护理教学、科研提供重为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息要信息3.3.为社会卫生规划提供资料来源为社会卫生规划提供资料来源 4.4.为社区卫生服务质量和技术水平提供评价为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据依据二、二、社区健康社区健康档案档案的的类型和内容类型和内容（一）健康档案的类型（二）个人健康档案的内容（一）健康档案的类型（一）健康档案的类型 社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案（一）健康档案的类型（一）健康档案的类型 纸质健康档案纸质健康档案 电子健康档案电子健康档案 个人健康档案个人健康档案服务对象：服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户辖区内常住居民，包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民。籍及非户籍居民。居居民民健健康康档档案案的的建建立立居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务时，为其建立居民健康档案时，为其建立居民健康档案通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式种方式，为居民建立健康档案，为居民建立健康档案为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡准的医疗保健卡将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放单，装入居民健康档案袋统一存放（二）个人健康档案的内容1.1.以问题为导向的健康记录以问题为导向的健康记录（1 1）患者的一般资料）患者的一般资料（2 2）健康问题目录）健康问题目录（3 3）健康问题描述）健康问题描述（4 4）重点人群健康管理记录表）重点人群健康管理记录表（5 5）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单单人口学资料：性别、人口学资料：性别、年龄、文化程度等年龄、文化程度等健康行为资料：饮健康行为资料：饮食习食习惯、运动、饮酒、运惯、运动、饮酒、运动方式等。动方式等。既往史既往史和家庭史和家庭史生物学基生物学基础资料：身高、体重础资料：身高、体重等等生活环境生活环境主要问题目录主要问题目录暂时性问题目录暂时性问题目录主观资料主观资料（subjective）客观资料客观资料（objectivedata）对健康对健康问题的评估问题的评估（assessment）健康问题的处健康问题的处理计划（理计划（plan）重点人群主要包重点人群主要包括括06岁儿童、岁儿童、孕产妇、慢性病孕产妇、慢性病患者、重性精神患者、重性精神疾病患者、老年疾病患者、老年人等人等个体健康档案的格式个体健康档案的格式个人基本情况个人基本情况健康体检健康体检重点人群健康管理重点人群健康管理记录记录其他医疗卫生服务其他医疗卫生服务记录记录 封面封面封面封面 封二封二封二封二 个人基本资料内容个人基本资料内容个人基本资料内容个人基本资料内容 健康问题目录健康问题目录健康问题目录健康问题目录 病情流程图病情流程图病情流程图病情流程图 问题描述及进展记录问题描述及进展记录问题描述及进展记录问题描述及进展记录 周期性健康检查记录周期性健康检查记录周期性健康检查记录周期性健康检查记录 保健卡保健卡保健卡保健卡2.2.以预防以预防为为导向导向的健康的健康记录记录（1）周期性健康检查记录表）周期性健康检查记录表（2）免疫接种记录表）免疫接种记录表 （三）（三）家庭家庭健康健康档案档案家庭健康档案家庭健康档案是全科医生和社区护士以家庭为是全科医生和社区护士以家庭为单位实施医疗护理的重要参考资料。单位实施医疗护理的重要参考资料。Familyhealthrecord（三）（三）家庭家庭健康健康档案档案的的内容内容1、家庭基本资料、家庭基本资料2、家庭评估资料、家庭评估资料3、家庭主要健康问题目录及健康问题、家庭主要健康问题目录及健康问题描述描述4、家庭成员健康记录、家庭成员健康记录包括家庭结构、家庭功包括家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家能、家庭生活周期、家庭内外资源等内容。庭内外资源等内容。社区健康档案社区健康档案是由全科医生和社区护士提供的是由全科医生和社区护士提供的,以社区为基础的、协调性医疗保健服务的必备工以社区为基础的、协调性医疗保健服务的必备工具。具。是是了解社区卫生工作状况、确定社区主要健康问了解社区卫生工作状况、确定社区主要健康问题及制定卫生保健计划的题及制定卫生保健计划的重要文献资料重要文献资料。（四四）社区健康）社区健康档案档案communityhealthrecord（四四）社区健康）社区健康档案档案的的内容内容1、社区基本资料2、社区卫生服务资源 3、社区卫生服务状况4、社区居民健康状况（1）社区自然环）社区自然环境和人口资料境和人口资料（2）社区经济和）社区经济和组织状况组织状况（3）社区动员潜）社区动员潜力力（1）社区卫）社区卫生服务机构生服务机构（2）社区卫）社区卫生人力资源状生人力资源状况况（1）门诊利用）门诊利用情况情况（2）转会诊情）转会诊情况况（3）家庭访视）家庭访视情况情况（4）住院情况）住院情况（1）社区人口数量及构成）社区人口数量及构成（2）社区居民患病资料）社区居民患病资料（3）社区死亡资料）社区死亡资料（4）社区居民健康危险因素评估）社区居民健康危险因素评估三三、社区健康社区健康档案档案的的管管理理与应用与应用(一)健康档案的建立1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接受服务时、由医护人员负责为其建立健康档案。2、通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心组织医护人员为居民建立健康档案。3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。（二）健康档案的管理（二）健康档案的管理建立健全居民健康档案管理的相关政策建立健全居民健康档案管理的相关政策 逐步实现健康档案的信息化逐步实现健康档案的信息化加强督导考核力度加强督导考核力度 完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案康档案 统一编号、集中存放统一编号、集中存放专人保管，借用或调专人保管，借用或调出档案就诊后迅速归还出档案就诊后迅速归还健康档案的应用健康档案的应用已建档居民复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗已建档居民复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），及时更新、补充相应记录内容保健卡），及时更新、补充相应记录内容入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表单，记录、补充相应内容单，记录、补充相应内容对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录会诊记录所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档总、及时归档（三）计算机在健康档案管理中的作用（三）计算机在健康档案管理中的作用计算机在健康档案管理中的作用与一般档计算机在健康档案管理中的作用与一般档案管理方法比较有案管理方法比较有哪些优点哪些优点和和不足之处不足之处呢？呢？1 1 1 1、计算机健康档案系统的优点、计算机健康档案系统的优点、计算机健康档案系统的优点、计算机健康档案系统的优点 操作更简便、快捷操作更简便、快捷 灵活的输出功能灵活的输出功能 多用户功能（资源共享）多用户功能（资源共享）计算统计功能计算统计功能 决策辅助功能决策辅助功能 随访提醒功能随访提醒功能2 2、计算机化健康档案管理在使用中存在的问题、计算机化健康档案管理在使用中存在的问题计算机化健康档案尚处于开发阶段计算机化健康档案尚处于开发阶段系统安全性问题系统安全性问题如：软件类型没有如：软件类型没有统一标准，给互相统一标准，给互相交流和资源共享带交流和资源共享带来不便来不便患者个人隐私和患者患者个人隐私和患者家庭的一些记录，如家庭的一些记录，如果管理不善容易造成果管理不善容易造成泄密和被修改泄密和被修改复习测试复习测试题题A1A1型题型题1.护理诊断过程中，分析资料的第一步是：护理诊断过程中，分析资料的第一步是：A.初步诊断初步诊断B.分类分类C.解释解释D.核实核实E.形成假设形成假设答案：答案：B B2.护士在社区健康评估中利用的方法是护士在社区健康评估中利用的方法是：A.访谈访谈B.参与参与式式观察观察C.实地实地考察考察D.查阅文献查阅文献E.以上都是以上都是答案：答案：E EA2A2型题型题1.为掌握社区居民的健康水平，最必要的资料是：为掌握社区居民的健康水平，最必要的资料是：A.疾病分布疾病分布B.年龄、性别分布年龄、性别分布C.职业满意度水平职业满意度水平D.身高与体重测量值身高与体重测量值E.结婚状态结婚状态答案：答案：A A2.社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是：社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是：A.确认达标情况确认达标情况B.收集与评价相关的资料收集与评价相关的资料C.分析达标情况及其原因分析达标情况及其原因D.确认评价内容和评价标准确认评价内容和评价标准E.明确下一步工作方向明确下一步工作方向 答案：答案：B BB B型题型题（问题（问题1 1 4 4共用备选答案）共用备选答案）A.A.社区护理评价社区护理评价 B.B.社区护理诊断社区护理诊断C.C.社区护理评估社区护理评估 D.D.社区护理计划社区护理计划1.1.对于个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的不健康健对于个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的不健康健康问题，以及与其相关原因的陈述康问题，以及与其相关原因的陈述2.2.鼓励社区居民参与，为社区居民提供连续的高质量护理鼓励社区居民参与，为社区居民提供连续的高质量护理3.3.护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果4.4.社区护理程序的第一个步骤社区护理程序的第一个步骤答案：答案：1.B2.D3.A4.C名词解释1.社区护理诊断社区护理诊断答：答：是对收集的社区资料进行分析，推断社区是对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程，社区护理诊现存的或潜在的健康问题的过程，社区护理诊断的特点是把重点放在社区整体的健康断的特点是把重点放在社区整体的健康上上。2.社区健康档案社区健康档案答：答：记录与社区居民健康有关信息的系统性文记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保健服务中有效的健康信息收件，是社区卫生保健服务中有效的健康信息收集工具。集工具。填空题1.Omaha系统将护理诊断系统将护理诊断(问题问题)分为分为_、_、_及与健康及与健康相关相关行为行为4个个领域，共有领域，共有_个诊断个诊断。2.评价社区护理计划的评价社区护理计划的RUMBA原则是指原则是指_、_、_、_、_。3.社区护理评价形式分为社区护理评价形式分为_、_。环境环境心理社会心理社会生理生理43真实的真实的可实现的可实现的可理解的可理解的可测量的可测量的行为目标行为目标结构结构-过程评价过程评价结果评价结果评价问答题1.建立社区健康档案的作用建立社区健康档案的作用为解决社区居民健康问题提供依据为解决社区居民健康问题提供依据为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息为社会卫生规划提供资料来源为社会卫生规划提供资料来源为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据2.简述简述社区护理评估与临床护理评估的区别社区护理评估与临床护理评估的区别比较项目比较项目社区评估社区评估临床患者评估临床患者评估对象对象整个社区整个社区个个 人人发现问题方式发现问题方式实地考察实地考察症状与体征症状与体征检查方法检查方法调查调查体格检查体格检查影响因素影响因素社社区区的的行行为为（信信念念、态度、价值观）态度、价值观）患患者者的的行行为为（信信念念、态度、价值观）态度、价值观）结果结果发发现现社社区区问问题题，找找出问题原因出问题原因诊诊断断疾疾病病，找找出出病病因因