社区健康档案课件

社区健康档案 2 2 3 3 1 1 4 4第二章第二章 社区护理服务项目社区护理服务项目 社区健康档案社区健康档案社区健康教育社区健康教育 家庭访视家庭访视居家护理居家护理2 第一节第一节 社区健康档案社区健康档案Community Health Record 3【学习目标学习目标】掌握掌握 社区居民健康档案的基本内容。社区居民健康档案的基本内容。熟悉熟悉社区居民健康档案与专科病例的区别社区居民健康档案与专科病例的区别 了解了解 建立社区健康档案的意义；社区健康档案管理。建立社区健康档案的意义；社区健康档案管理。4第一节第一节 社区健康档案社区健康档案5【健康档案健康档案】记录与社区居民健康有关的文件资料。记录与社区居民健康有关的文件资料。包括包括以问题为导向的病史记录以问题为导向的病史记录和和健康检查记录健康检查记录，以，以预防为主的保健卡预防为主的保健卡，以及，以及个体、家庭和社区与个体、家庭和社区与健康有关的各种记录健康有关的各种记录。社区健康档案的概念社区健康档案的概念6与医院专科病例区别？与医院专科病例区别？社区健康档案社区健康档案医院专科病例医院专科病例对象对象个人、家庭、社区个人、家庭、社区患者患者资料来源资料来源多渠道多渠道患者本人及家属患者本人及家属侧重点侧重点与社区、家庭、个人健康状况相关资料与社区、家庭、个人健康状况相关资料的记录的记录重点解决个人及家庭、社区的健康问题重点解决个人及家庭、社区的健康问题以疾病为中心的记录以疾病为中心的记录重点在于生物学诊断和治疗重点在于生物学诊断和治疗性质性质连续性记录连续性记录一过性一过性/暂时性记录暂时性记录7社区卫生资料的基本来源社区卫生资料的基本来源1掌握居民健康状况的基本工具掌握居民健康状况的基本工具2便于深入开展社区护理便于深入开展社区护理3开展全科医疗服务，进行居民健康管理开展全科医疗服务，进行居民健康管理4为全科医学和社区护理的教学提供资料为全科医学和社区护理的教学提供资料5全科医疗服务的客观法律依据全科医疗服务的客观法律依据意义意义意义意义评价社区卫生服务质量和技术水平标准评价社区卫生服务质量和技术水平标准6一、社区健康档案的意义一、社区健康档案的意义8二、二、社区健康档案内容社区健康档案内容（掌握）（掌握）社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案9个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断统分析的基础上做出的社区卫生诊断 102.72.7、社区居民健康档案管理流程图、社区居民健康档案管理流程图11基本程序基本程序确确定定建建档档对对象象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发发放放居居民民信信息息卡卡12中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周期性健康年度复诊或周期性健康检查检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健案室调取相应服务对象的个人健康档案康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理人群随访社区重点管理人群随访2.92.9、居民健康档案的维护调用、居民健康档案的维护调用个人健康档案个人健康档案13个人健康档案个人健康档案以问题为中心的以问题为中心的个人健康问题记录个人健康问题记录以预防为导向的以预防为导向的周期性健康问题记录周期性健康问题记录 其它内容以预防为导向的以预防为导向的保健记录保健记录14个个人人健健康康档档案案（掌握）（掌握）以问题为导向记录以问题为导向记录 以预防为导向记录以预防为导向记录 个人的基本资料、健康问题目录、病程流程表、问个人的基本资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、家庭访视记录单、转会诊记录题描述及进展记录、家庭访视记录单、转会诊记录等、化验及检查的项目及结果等、化验及检查的项目及结果周期性健康检查周期性健康检查保健卡：预防接种、围生期保健、儿童保健、青保健卡：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健少年保健151920第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 21第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 25主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）序号序号发生时间发生时间主要健康问题名称主要健康问题名称处理方法处理方法转归转归记录时间记录时间记录人记录人120110808高血压高血压药物控制药物控制定期监测定期监测稳定稳定20110908张三张三220120808丧偶丧偶情感支持情感支持加强照顾加强照顾预防意外预防意外稳定稳定20120908张三张三320130909普通感冒普通感冒休息休息多饮水多饮水痊愈痊愈20131010张三张三29问题描述和进展记录问题描述和进展记录S 主观资料主观资料O 客观资料客观资料A 评估评估P 计划计划SOAP记录模式记录模式对问题的处理计划对问题的处理计划包括：诊断、治疗、护理、预防、保健、康复、健康包括：诊断、治疗、护理、预防、保健、康复、健康教育等教育等诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题的轻重程度及诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题的轻重程度及预后等预后等30SOAP记录范例记录范例问题问题1高血压高血压记录日期记录日期年年 月月 日日S头痛、头晕头痛、头晕1月余月余饮酒史饮酒史20年，近年，近10年来每天年来每天2餐饮（白）酒，每次餐饮（白）酒，每次2盅（约盅（约2两）两）菜肴味咸菜肴味咸父亲父亲65岁死于脑中风岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗面红体胖，性格开朗血压血压180/110mmHg，HR96次次/分分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（期）期）31SOAP记录范例记录范例问题1高血压记录日期年 月 日P诊断计划：诊断计划：1、心电图检查、心电图检查、X线胸片线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：治疗计划：1、口服降血压药物、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量、控制体重，增加运动量健康教育计划：健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导、自我保健知识指导 4、病人家属的教育、病人家属的教育32个人健康档案2、以预防为导向的健康问题记录、以预防为导向的健康问题记录 （1）周期性健康检查）周期性健康检查 （2）保健卡）保健卡33第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 34姓名 年龄 40 性别 女 建表日期：1999年12月10日 年 龄项 目4041424344454647484950血 压+心 率+血糖、血脂OOOOOO乳 腺 检 查宫 颈 涂 片OOOOOO周期性健康检查记录周期性健康检查记录注：注：注：注：“O”2O”2年年年年1 1次次次次 “”1 1年年年年2 2次次次次 “+”1+”1年年年年4 4次次次次35第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 36第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 37 返回返回第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 38（3 3）返回返回第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 39转诊记录转诊记录序号序号转诊日期转诊日期原因原因转至转至转回时间转回时间转回诊断转回诊断处理处理备注备注40会诊记录会诊记录序号序号会诊日期会诊日期原因原因会诊医生（医院）会诊医生（医院）会诊诊断会诊诊断处理处理备注备注41住院记录序号诊断医院名称科室入院时间出院时间结果住院号42第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 43（2 2）第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 44（2 2）第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 45家庭健康档案家庭健康档案48家庭成员家庭成员健康资料健康资料家庭功能家庭功能评估评估 家庭主要家庭主要健康问题健康问题 家庭的家庭的基本资料基本资料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案49家庭健康档案家庭健康档案封面封面家庭基本资料家庭基本资料家系图家系图家庭卫生保健记录家庭卫生保健记录家庭健康相关资料家庭健康相关资料家庭主要健康问题家庭主要健康问题家庭成员健康资料家庭成员健康资料50户主姓名：户主姓名：-身份证号：身份证号：-地址：地址：_县（市、区）县（市、区）_镇（乡、街道）镇（乡、街道）_地（居委会）第地（居委会）第_村民小组村民小组 _路（巷）第路（巷）第_幢幢_号号电话：电话：-社社 区：区：_建档单位建档单位:_建档医生：建档医生：_建档护士：建档护士：_建档日期：建档日期：_51户主/病人姓名：_ 居住住址：-邮政编码：_ 联系电话：_首次接触本社区日期：_ 填本表日期：_建档医生：_ 建档护士：_ 编号姓名性别出生日期与户主的关系文化程度职业婚姻患病情况 1 2 3 4 5 6家庭基本情况家庭基本情况家庭各成员基本资料家庭各成员基本资料525354家庭结构图基本设计基本设计3或或3代以上，从上到下辈分降低，从左到右年龄降低，夫妻之间男左女右代以上，从上到下辈分降低，从左到右年龄降低，夫妻之间男左女右所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期任何死亡年龄或日期及死因任何死亡年龄或日期及死因家庭成员的主要疾病或问题家庭成员的主要疾病或问题标出在同一处居住的成员标出在同一处居住的成员结婚和离婚日期结婚和离婚日期55家庭结构图关键患者家庭权力中心家庭次级权力中心怀孕男性女性现患者已死亡常用符号及意义56AA或领养关系非常密切关系冲突关系冷淡关系疏远关系既密切又疏远支配关系57结婚及年代未婚同居及年代分居及年代离婚及年代近亲结婚婚姻不和谐1968196819681968家庭结构图58一家四口共同居住曾有一个儿子59家庭结构图举例72岁肺癌80岁 老年痴呆70岁肥胖高血压62岁 宫颈癌第一代第二代第三代高朋（51岁）工程师 超体重 高血压小殷（45岁）护士 肥胖 右膝疼痛明明（4岁）血友病60绘制家系图 张小明今年张小明今年8岁，现在已经是个背着书包上学的小学生了，他有一个非常幸福的家庭。爸岁，现在已经是个背着书包上学的小学生了，他有一个非常幸福的家庭。爸爸，张海，今年爸，张海，今年38岁，是个伟大的工程师，体态偏胖，血压偏高，是家中最有权威的人。妈岁，是个伟大的工程师，体态偏胖，血压偏高，是家中最有权威的人。妈妈，刘杰，今年妈，刘杰，今年35岁，是一名医生，患有胃溃疡经常会有胃痛，体态偏瘦，平日很喜欢唱歌。岁，是一名医生，患有胃溃疡经常会有胃痛，体态偏瘦，平日很喜欢唱歌。一家三口人幸福的生活在平和小区。小明的爷爷三年前死于心肌梗死，享年一家三口人幸福的生活在平和小区。小明的爷爷三年前死于心肌梗死，享年70岁。奶奶，今岁。奶奶，今年年68岁，患有高血压，体态肥胖，喜吃红烧肉，在农村与叔叔一起居住。外婆在岁，患有高血压，体态肥胖，喜吃红烧肉，在农村与叔叔一起居住。外婆在58岁时死于岁时死于车祸；外公，刘鸣，退休干部，今年车祸；外公，刘鸣，退休干部，今年72岁，身体健康平日喜欢打太极拳等一些健身活动，与岁，身体健康平日喜欢打太极拳等一些健身活动，与小明的舅舅生活在一起。小明的舅舅生活在一起。6170心梗68 高血压高血压 肥胖肥胖张海张海 38 工程师工程师 肥胖肥胖刘杰刘杰 35医生医生 胃溃疡胃溃疡刘鸣刘鸣 72 退休退休58车祸车祸张小明张小明 8岁岁 小学生小学生第二代第二代第三代第三代第一代第一代62社区健康档案63社区健康档案社区健康档案社区基本资料社区基本资料社区卫生社区卫生服务资源服务资源社区卫生服务状况居民健康状况居民健康状况641 1、社区人口学资料、社区人口学资料、社区人口学资料、社区人口学资料 、社区患病资料、社区患病资料、社区患病资料、社区患病资料、社区死亡资料、社区死亡资料、社区死亡资料、社区死亡资料、危险因素调查与评估、危险因素调查与评估、危险因素调查与评估、危险因素调查与评估三、（四）社区居民健康状况三、（四）社区居民健康状况 68第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 69 年龄年龄分布人数分布人数百分比百分比 未婚未婚 已婚已婚 再婚再婚 离婚（再婚）离婚（再婚）丧偶丧偶 合计合计 家庭类型家庭类型 户数户数 单亲家庭单亲家庭 核心家庭核心家庭 主干家庭主干家庭 联合家庭联合家庭 其他其他 合计合计%社区婚姻状况构成表社区家庭结构构成表70三、社区健康档案管理三、社区健康档案管理71（一）建立健康档案的管理（一）建立健康档案的管理1 1、制定有关健康档案的建立、保管、制定有关健康档案的建立、保管、使用及保密制度。使用及保密制度。2 2、完善相应的设备。、完善相应的设备。3 3、配备专职人员，妥善保管健康档案。、配备专职人员，妥善保管健康档案。72（二）保管健康档案的管理（二）保管健康档案的管理 1 1、统一编号，集中放置、统一编号，集中放置 2 2、专门负责保管。、专门负责保管。3 3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后。4 4、就诊时调取，就诊后归还。、就诊时调取，就诊后归还。5 5、专人填写，借用应审批。、专人填写，借用应审批。73计算机在健康档案管理系统中的优点计算机在健康档案管理系统中的优点 1 1、操作简便，快捷、操作简便，快捷2 2、资料存取方便、资料存取方便3 3、资源共享、资源共享4 4、方便统计、方便统计5 5、追踪提示作用、追踪提示作用74计算机健康档案管理中存在的问题计算机健康档案管理中存在的问题 1 1、无统一标准、无统一标准 2 2、电子资料和传统人工资料并存、电子资料和传统人工资料并存 3 3、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造成泄密和修改。、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造成泄密和修改。75（三）使用健康档案的管理（三）使用健康档案的管理 1 1、定期或不定期分析有关内容，及时发现建康问题，提出防治措施。、定期或不定期分析有关内容，及时发现建康问题，提出防治措施。2 2、资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。、资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。76 Thank you!77谢谢！