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Social Insurance Course(SIC)讲师简介讲师简介讲师简介讲师简介平安人寿广东分公司两核管理部平安人寿广东分公司两核管理部平安人寿广东分公司两核管理部平安人寿广东分公司两核管理部李成斌李成斌李成斌李成斌毕业于中山医科大学法医学系毕业于中山医科大学法医学系毕业于中山医科大学法医学系毕业于中山医科大学法医学系 医学学士医学学士医学学士医学学士亲身经历的行业亲身经历的行业亲身经历的行业亲身经历的行业医院医院医院医院 刑警刑警刑警刑警 交警交警交警交警 法院法院法院法院 检察院检察院检察院检察院平安理赔的流程图平安理赔的流程图平安理赔的流程图客户客户业务员业务员柜员柜员调查人调查人后援中心后援中心广分广分总部总部95511业审委员会业审委员会业审委员会业审委员会目录目录目录目录什么是社会保险什么是社会保险什么是社会医疗保险什么是社会医疗保险商业医疗险价值何在商业医疗险价值何在什么是社会保险？什么是社会保险？什么是社会保险？什么是社会保险？指社会通过立法指社会通过立法,采取强制手段对国民收采取强制手段对国民收入进行分配和再分配入进行分配和再分配,形成一种专门的消费基形成一种专门的消费基金金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质能够从社会（国家）获得物质帮助。帮助。社会保险的种类社会保险的种类社会保险的种类社会保险的种类养老保险养老保险医疗保险医疗保险工伤保险工伤保险失业保险失业保险生育保险生育保险社会保险社会医疗保险社会医疗保险参保对象参保对象国企 事业单位集体企业外企社会团体社会医疗保险社会医疗保险保障种类保障种类基本医疗保险基本医疗保险重大疾病医疗保险重大疾病医疗保险补充性医疗保险补充性医疗保险公务员医疗补助公务员医疗补助社会医疗补助社会医疗补助医疗保障种类强制性强制性社会医疗保险社会医疗保险保障范围保障范围一一一般疾病门诊费用一般疾病门诊费用二二 住院的医疗费用住院的医疗费用三三 门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目的医疗费用社会基本医疗保险社会基本医疗保险扣缴保费扣缴保费个人缴费个人缴费单位缴费单位缴费社会统筹基金个人医疗帐户8%本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和2%本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数社会基本医疗保险社会基本医疗保险个人账户个人账户用人单位所缴纳的保险费按照下列用人单位所缴纳的保险费按照下列用人单位所缴纳的保险费按照下列用人单位所缴纳的保险费按照下列不同年龄的比例划入个人医疗帐户中不同年龄的比例划入个人医疗帐户中不同年龄的比例划入个人医疗帐户中不同年龄的比例划入个人医疗帐户中:35周岁以下 1%满35周岁至45周岁以下 2%满45周岁至退休前 2.8%退休人员 5.1%个人医疗帐户个人医疗帐户个人缴费的全部个人缴费的全部单位缴费划入的部分单位缴费划入的部分利息等合法收入利息等合法收入利利 息：息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取个月整存整取 银行存款利率计息。银行存款利率计息。社会基本医疗保险社会基本医疗保险个人账户个人账户个人医疗帐户个人医疗帐户个人医疗帐户个人医疗帐户1)门诊、急诊的基本医疗费用。门诊、急诊的基本医疗费用。2)住院及门诊特定项目基本医疗费用中，住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用。应由个人自付的费用。3)持医院外配处方到医保定点零售药店配持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药，或者购基本医疗保险用药范围内的药，或者购买基本医疗保险用药范围内的非处方药买基本医疗保险用药范围内的非处方药的费用。的费用。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。支付范围支付范围支付范围支付范围社会基本医疗保险社会基本医疗保险个人账户个人账户 保费缴纳：每人每月每人每月5 5 5 5元元元元。报销额度：超过封顶线的部分超过封顶线的部分 0-100-10万元万元报销报销90%90%10-15 10-15万元万元报销报销95%95%最高支付：一年累计最高支付一年累计最高支付1515万元。万元。重大疾病医疗保险重大疾病医疗保险 在一个社会保险年度内，参保人住院或进行在一个社会保险年度内，参保人住院或进行特殊门诊项目治疗发生的基本医疗保险费用中，特殊门诊项目治疗发生的基本医疗保险费用中，属于基本医疗保险统筹基金属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用对应的个人自付医疗费用，年度累计年度累计20002000元以上元以上部分由补充医疗保险金支付部分由补充医疗保险金支付70%70%。享受待遇享受待遇 补充医疗保险补充医疗保险已参加基本医疗保险或住院保险的参保人已参加基本医疗保险或住院保险的参保人（包括参加住院保险的灵活就业人员。）（包括参加住院保险的灵活就业人员。）用人单位可决定是否参保。用人单位可决定是否参保。（一定要以整体的形式参保）（一定要以整体的形式参保）参参加加住住院院保保险险的的灵灵活活就就业业人人员员，可可按按照照个个人人意意愿愿决定是否参保。决定是否参保。补充医疗保险补充医疗保险以上年度月平均工资为基数按以上年度月平均工资为基数按0.50.5交纳。交纳。目前为每人每月缴目前为每人每月缴14.114.1元元可以由单位全额缴纳，也可由单位、个人签订合同，协商分担比例。可以由单位全额缴纳，也可由单位、个人签订合同，协商分担比例。补充医疗保险补充医疗保险2009年年8月月1日有重大改变日有重大改变持持出院通知单、医疗保出院通知单、医疗保险卡险卡办理出院结算办理出院结算住院治疗住院治疗参保人员入院、出院流程图办理住院登记办理住院登记入院通知单、入院通知单、身份证、身份证、医疗保险卡。医疗保险卡。本市定点医疗机构本市定点医疗机构出院出院参保人员参保人员住院治疗的注意事项 定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。服务设施，须患者签字同意。住院治疗连续时间住院治疗连续时间每超过每超过90天天的，须再支付一次起付标准。精神病、的，须再支付一次起付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间结核病住院治疗连续时间每超过每超过180天的天的，须再支付一次起付标准。，须再支付一次起付标准。参保人出院带药，一般不超过参保人出院带药，一般不超过7日药量日药量。门诊特定项目1)1)在二三级定点医疗机构急疹留院观察进行的治疗；在二三级定点医疗机构急疹留院观察进行的治疗；2)2)恶性肿瘤或尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、恶性肿瘤或尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放射治疗或者透析治疗；放射治疗或者透析治疗；3)3)在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；4)4)在指定的三级定点医疗机构进行肾移植手术后，经市医保在指定的三级定点医疗机构进行肾移植手术后，经市医保中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗；中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗；5)5)尿毒症门诊专科药物治疗。尿毒症门诊专科药物治疗。社会医疗保险社会医疗保险社会医疗保险社会医疗保险据统计，截至据统计，截至20042004年底，广州市城镇个体经济从业年底，广州市城镇个体经济从业人员约人员约3535万人万人，与用人单位建立劳动关系的非本市，与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员约城镇户籍从业人员约110110万人万人，另外，还有相当数，另外，还有相当数量的城镇灵活就业人员。量的城镇灵活就业人员。针对这些人员劳动关系不稳定、岗位不稳定、工作时间不针对这些人员劳动关系不稳定、岗位不稳定、工作时间不稳定、收入不稳定的特点，特别建立了适合这部分人群特稳定、收入不稳定的特点，特别建立了适合这部分人群特点的点的“住院和特殊门诊医疗保险制度住院和特殊门诊医疗保险制度”（简称（简称“住院保险住院保险”）。）。灵活就业人员医保灵活就业人员医保 非本市城镇户籍非本市城镇户籍与用人单位（个体经济组织除外）建立劳动关系的非与用人单位（个体经济组织除外）建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。本市城镇户籍从业人员。本市城镇户籍本市城镇户籍1.1.以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员；以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员；2.2.自由职业者；自由职业者；3.3.个体经济组织业主及其从业人员。个体经济组织业主及其从业人员。灵活就业人员医保灵活就业人员医保 1.1.按上年度本市单位职工月平均工资为基数，按上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按每人每月按4 4的标准缴费。的标准缴费。2.2.同时应当参加重大疾病医疗补助，目前标准同时应当参加重大疾病医疗补助，目前标准为为5 5元元/人人月。月。每人每月每人每月117.8元元灵活就业人员医保灵活就业人员医保 保障范围：保障范围：保障范围：保障范围：（一）住院基本医疗费用（一）住院基本医疗费用（二）门诊特定项目医疗待遇（二）门诊特定项目医疗待遇（三）指定门诊慢性病医疗待遇三）指定门诊慢性病医疗待遇 着重解决灵活就业人员患大、重病的医疗保障问题。着重解决灵活就业人员患大、重病的医疗保障问题。不建立个人医疗账户，普通（急）门诊医疗费用由个不建立个人医疗账户，普通（急）门诊医疗费用由个 人自行解决。人自行解决。享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特 定项目和指定门诊慢性病医疗保险待遇，并按规定享定项目和指定门诊慢性病医疗保险待遇，并按规定享 受重大疾病医疗补助待遇。受重大疾病医疗补助待遇。灵活就业人员医保灵活就业人员医保 同城镇职工同城镇职工医疗保险医疗保险灵活就业人员医保灵活就业人员医保 在穗的外来务工人员，要以单位形式整体参保。在穗的外来务工人员，要以单位形式整体参保。在穗的外来灵活就业人员不能参加本保险。在穗的外来灵活就业人员不能参加本保险。等待期等待期等待期等待期6 6 6 6个月个月个月个月 符合以下条件，可免符合以下条件，可免“等待期等待期”，从缴费的次月起开始享受，从缴费的次月起开始享受规规定的待遇：定的待遇：原已参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后原已参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3 3个月内转个月内转为参加住院保险的人员。为参加住院保险的人员。符合享受待遇条件期间停止缴费的，在符合享受待遇条件期间停止缴费的，在3 3个月以内补缴、个月以内补缴、并继续参保缴费的人员。并继续参保缴费的人员。用人单位中的非本市户籍从业人员整体参保。用人单位中的非本市户籍从业人员整体参保。1.1.自杀、自残（精神病人除外）；自杀、自残（精神病人除外）；2.2.斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害；斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害；3.3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确他交通事故、意外事故、医疗事故等明确他 方责任的；方责任的；4.4.工伤（包括其并发症及复发）及生育；工伤（包括其并发症及复发）及生育；5.5.未经批准在非约定医疗机构或在非约定药未经批准在非约定医疗机构或在非约定药 店购买；店购买；6.6.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾 地区进行治疗的；地区进行治疗的；7.7.按有关规定不予支付的其他情形。按有关规定不予支付的其他情形。社会医疗保险社会医疗保险社会医疗保险社会医疗保险使用使用“乙类目录药品乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先所发生的费用，由参保人员先自付自付10%的费用后，其余部分计入基本医疗保险基金的费用后，其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围可支付范围。乙类目录药品如何报销乙类目录药品如何报销（一）诊疗设备及医用材料类一）诊疗设备及医用材料类 1.CT，-刀，血管造影机，磁共振成像装置等属于检查刀，血管造影机，磁共振成像装置等属于检查项目自付项目自付30%，属治疗项目自付，属治疗项目自付20%2.体外震波与高压氧仓治疗，射频治疗等项目自付体外震波与高压氧仓治疗，射频治疗等项目自付20%3.安装各种人造器官和体内置放材料（如心脏起博器，人安装各种人造器官和体内置放材料（如心脏起博器，人工关节，人工晶体等）自付工关节，人工晶体等）自付50 4.省市物价部门规定可单独收费一次性医用材料自付省市物价部门规定可单独收费一次性医用材料自付30（二）治疗项目类（二）治疗项目类 1.血液透析，腹膜透析自付血液透析，腹膜透析自付10 2.肾脏，皮肤，骨，骨髓移植自付肾脏，皮肤，骨，骨髓移植自付30 3.心脏搭桥，心支架成形术，引流术，冠脉造影以及各种心脏搭桥，心支架成形术，引流术，冠脉造影以及各种介入治疗项目自付介入治疗项目自付20基本医疗保险支付部分费用项目基本医疗保险支付部分费用项目（一）服务项目类（一）服务项目类 挂号费，门诊诊金费，初诊费，特别护士费家庭病床费挂号费，门诊诊金费，初诊费，特别护士费家庭病床费等。等。（二）非疾病治疗项目类（二）非疾病治疗项目类 各种美容，健美，减肥，增胖，增高，婚检，职业体各种美容，健美，减肥，增胖，增高，婚检，职业体检，出国期间发生的诊疗项目，医疗咨询，医疗事故检，出国期间发生的诊疗项目，医疗咨询，医疗事故鉴定等鉴定等 （三）诊疗设备及医用材料类（三）诊疗设备及医用材料类 眼镜，义齿，各种自用的保健，按摩检查和治疗器械眼镜，义齿，各种自用的保健，按摩检查和治疗器械（四）治疗类项目（四）治疗类项目 近视眼矫形术，气功疗法，音乐疗法近视眼矫形术，气功疗法，音乐疗法基本医疗保险金不予支付的项目基本医疗保险金不予支付的项目住院医疗费用及重大疾病补助支付比例住院医疗费用及重大疾病补助支付比例自付自付 起付标准起付标准医院级别医院级别在职人员在职人员退休人员退休人员一级医院一级医院500元元350元元二级医院二级医院1000元元700元元三级医院三级医院2000元元1400元元基本医疗保基本医疗保险封顶线险封顶线160748元元社社会会统统筹筹基基金金累累计计支支付付的的最最高高限限额额，为为20072007年年职职工工年年平平均均工工资资的的4 4倍倍(40187(40187元）元）（在（在一个社保年度内一个社保年度内统筹基金累计支付统筹基金累计支付的最高限额的最高限额）自付自付15万元万元重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助最高支付限额最高支付限额（在（在一个社会保险年度内一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）重大疾病医疗补助累计支付最高限额）个人支付比例个人支付比例按按90%比例支付至比例支付至10万元万元10%按按95%的比例支付至的比例支付至15万元万元5%重大疾病医疗补助金支付比例重大疾病医疗补助金支付比例医院级别医院级别 在职人员在职人员 退休人员退休人员一级医院一级医院 90%93%二级医院二级医院 85%89.5%三级医院三级医院 80%86%(住院总费用住院总费用个人自费与自付费用个人自费与自付费用起付标准起付标准)社保支付比例社保支付比例 =社保支付社保支付金额金额 社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式医疗费用医疗费用社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式起付标准起付标准自费自费自付自付部分部分医医保保比比例例社会医疗保险赔付社会医疗保险赔付的部分的部分课堂练习课堂练习问题问题问题问题1 1 1 1：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B B B B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花费费费费6000600060006000元，其中自费及自付项目元，其中自费及自付项目元，其中自费及自付项目元，其中自费及自付项目1000100010001000元；元；元；元；问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付答：社保统筹支付=（6000-1000-2000）80%=2400元元答：我司理赔金答：我司理赔金=6000-1000-2400=2600元元课堂练习课堂练习问题问题问题问题2 2 2 2：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B B B B，某，某，某，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费10000100001000010000元，自费为元，自费为元，自费为元，自费为1000100010001000元；元；元；元；问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付答：社保统筹支付=（10000-1000-2000）80%=5600元元答：我司理赔金答：我司理赔金=10000-1000-5600=3400元元？商业医疗保险是社会医疗保险商业医疗保险是社会医疗保险的完美补充的完美补充n有社保的人群：社保不充分n无社保的人群：无任何保障n社保关心的是社会大众的需求，而商业保险关心的是客户本人及家庭的需求广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构参保人医疗费用结算情况参保人医疗费用结算情况参保人医疗费用结算情况参保人医疗费用结算情况社保定点医疗机构社保定点医疗机构医院级别医院级别次均住院次均住院医疗总费用（元）医疗总费用（元）次均住院日次均住院日（天）（天）个人支付率个人支付率()广东省人民医院广东省人民医院313,9911342.5%中山大学附属肿瘤医院中山大学附属肿瘤医院3级专科级专科医院医院21,8161548.51%中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院314,6511544.31%广东省中医院广东省中医院311,9601543.9%南方医院南方医院315,9991545.76%广州医学院荔湾医院广州医学院荔湾医院27,6061329.97%广州市白云区人民医院广州市白云区人民医院26,6861631.79%荔湾区第二人民医院荔湾区第二人民医院26,6561729.3%各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院平均住院费平均住院费1400014000元元/次次/人人个人支付个人支付45%45%平均住院费平均住院费70007000元元/次次/人人个人支付个人支付33%33%平均住院费平均住院费50005000元元/次次/人人个人支付个人支付28%28%只能1:1解决医疗费用医疗费用医疗费用社保商保工资、银行存款抵押贷款、变卖家产会由于治病急需用钱而导致变现损失通过商业保险少量的保费支出获得充分的医疗保障商保支付同样一笔医疗费用支付同样一笔医疗费用 不同的解决办法有不同的不同的解决办法有不同的效果效果如何利用社保销售商保如何利用社保销售商保n材料的准备有关社会医疗保障制度改革的报刊n知识的掌握社保改革的了解和公司条款的了解n销售流程的掌握利用社保销售健康险的利用社保销售健康险的销售流程销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成 通过聊天拉家常，拉近距离关心准客户身体健康利用社保销售健康险的利用社保销售健康险的销售流程销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成 展示资料 开门见山法 询问客户有无社保 有社保的进入到“社保解释”无社保的可直接进入到“需求引发”利用社保销售健康险的利用社保销售健康险的销售流程销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成 针对有社保的客户进行详细解释 利用图示法 举例法 注意其他费用的提醒利用社保销售健康险的利用社保销售健康险的销售流程销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成 对社保不充分的揭示 有社保的人群与无社保的人群应注意区别开 强调商业医疗保险的补充作用（定性）举例、图示（定量）利用社保销售健康险的利用社保销售健康险的销售流程销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成 对有社保的人群，健享人生健享人生B B款款 对无社保的人群，健享人生健享人生A款款 可单独购买利用社保销售健康险的利用社保销售健康险的销售流程销售流程寒暄赞美话题引入社保解释需求引发产品介绍促成 拒绝处理 抓住时机 及时跟进p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
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