清创与换药课件

清创与清创与1清创与换药1对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为清洁创口，并力争尽早闭合伤口的手术，称为清创术。清创术必须在创口末发生感染之前进行，否则，即须按感染创口处理。一般创口受伤68小时内，仅受到污染，尚未形成感染，此时异物和细菌均在创口的表面，所以经过清创可以达到创口清洁的目的，因此，在患者全身情况允许的条件下，应争取尽早施行清创术。2清创术21.清创前须对伤员进行全面了解，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手术毕分别用一定量的抗生素。3术前准备1.清创前须对伤员进行全面了解，如有休克，应先抢救，上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。4麻醉上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；41清洗与消毒 麻醉后，先用无菌纱布敷料盖住创口，剃除创口周围皮肤的汗毛，以软毛刷蘸肥皂液刷洗创口周围皮肤(如有油垢先用乙醚或汽油擦拭除去)，刷洗一遍后用无菌生理盐水冲洗干净，并依法再刷洗两次。然后用大量生理盐水冲洗创口，同时用纱布轻轻地洗擦创口内的组织，清除异物和游离的组织碎屑等。根据污染情况，再以3双氧水冲洗创口，并用生理盐水再冲洗次，擦干皮肤，常规消毒和铺无菌巾。51清洗与消毒 清创的主要步骤52创口处理 首先沿创口边缘切除不整齐或缺血的皮缘l一2mm。如创口皮缘整齐，无明显挫灭者可不切除、尤其是手部皮肤应尽量少切除或不切除，以免因皮肤缺损过多而造成创口闭合困难或造成功能障碍。然后用拉钩牵开创口，以刀或剪彻底切除污染或损伤的皮下组织和异物，并清除死腔，必要时应由浅及深地扩大创口。6清创的主要步骤2创口处理 63 筋膜肌肉损伤的处理 延长创口的同时，深筋膜要作相应切开，以显露深部组织及减压，对挫灭坏死部分筋膜，要彻底切除对颜色暗紫，切割不出血或刺激不收缩的肌肉应予切除，直切至出血的肌肉为止。此外，污染严重及破损的肌膜亦应切除。73 筋膜肌肉损伤的处理 清创的主要步骤74 神经、血管损伤的处理 对有污染的神经，可将其鞘膜连同污染一并切除，但勿损伤或切除神经，如创口污染明显可用黑丝线将神经断端定位缝合在附近的软组织上，留待二期缝合。主要血管损伤，应积极采取措施，予以修补或吻合；次要血管损伤无条件修复时，可予结扎。8清创的主要步骤4 神经、血管损伤的处理 85.骨折的处理 骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨钳咬除或用刮匙清除，并用大量生理盐水冲洗。游离小碎骨片应予摘除，凡与软组织和骨膜相连的骨片，尤其是大骨片均应保留，以免造成骨缺损。如受伤时间短，清创彻底，且技术条件允许的情况下，可将骨折作内固定。否则，可选用外固定器固定。9清创的主要步骤5.骨折的处理 96关节伤的处理要彻底清除关节内的所有坏死组织和异物，再用大量生理盐水冲洗关节腔。尽量保留关节囊，并予严密缝合，然后置入持续灌注管，术后作持续灌注负压吸引。7创口的缝合 如受伤时间短、污染轻且清创彻底的创口可作一期缝合，如创口张力较大，关闭困难者可作减张切口后缝合；如污染较重，损伤较大，但在6一8小时之内清创者，可在47日后作延期缝合；如创口污染严重，软组织挫灭面广，且清创超过10小时者，则应待二期缝合。106关节伤的处理清创的主要步骤101.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。11术中注意事项111.根据全身情况输液或输血。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高伤肢，促使血液回流。5.注意伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。12术后处理1.根据全身情况输液或输血。12所谓外科换药，是指包括检查伤口、处理创面、更换敷料以及包扎的一系列临床操作过程，是观察、干预和促进组织愈合的重要外科诊疗手段，也是外科临床医生素质的重要考核标准。换药目的在于检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口早日愈合。13换药术131.观察伤口2.去除坏死组织3.清洁创面4.引流通畅5.促进组织生长14 换药目的141需要观察伤口情况者。2伤口敷料被渗出分泌物浸湿，或有出血倾向者。伤口敷料松脱或被污染者。3伤口内放置引流物需拔除者。4伤口已愈合需拆线者。15 适应症15医生的准备（口罩，帽子，手套）16物品准备医生的准备（口罩，帽子，手套）16换药用品的准备换药用品的准备换药包，敷料，碘伏，酒精，双氧水，生理盐水，胶布，绷带，剪刀。17物品准备换药用品的准备17(1)术者准备 换药前操作者应遵循无菌原则洗手，并戴好口罩和帽子，并向患者说明换药的目的，以取得配合。(2)患者体位 按伤口部位采取不同的卧姿或其他的稳定姿势。要求使患者舒适伤口暴露充分，光线良好，操作方便，尽量不使患者看到伤口。(3)查看伤口 必要时先看一次伤口，估计需要多少敷料和使用何种器械(剪刀、探针等)、药物，一次备妥。18换药前准备(1)术者准备 换药前操作者应遵循无菌原则洗手，并1.去除敷料 先用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料。揭除内层教料应轻巧，一般应沿着伤口长轴方向揭除。19 操作步骤1.去除敷料 2.消毒（1）双手持镊，左手镊子从换药碗中夹无菌物品，并传递给右手摄子，两镊不可相碰。错误错误正确正确20 操作步骤2.消毒 错误(2)无感染伤口,用碘伏或75%酒精棉球由内向外消毒伤口及周围皮肤，沿切口方向，范围距切口3-5 cm,擦拭2-3遍。如为感染伤口.则应从外周向感染伤口处涂擦。21 操作步骤(2)无感染伤(3)分泌物较多且创面较深时，宜用干棉球及生理盐水棉球擦拭并清除干净(4)高出皮肤表面或不健康的肉芽组织及较多坏死物质，可用剪刀剪平，再用等渗盐水擦拭。若肉芽组织有较明显水肿时，可用3%-5%高渗盐水湿敷。3.包扎与固定 一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖.污染伤口或易出血伤口要用引流纱条.防止深部化脓性感染。无菌敷料覆盖伤口，距离切口边缘3 cm以上，一般用8-10层纱布，用胶布固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。22 操作步骤(3)分泌物较管口辅料的放置管口辅料的放置管口辅料的放置管口辅料的放置23操作步骤管口辅料的放置23（1）缝线反应：可常规消毒后用75%乙醇纱布湿敷。（2）针眼脓庖：较小者可先用无菌镊子夹破并用干棉球挤出脓液，再用碘伏和乙醇消毒；较大者则拆除缝线。（3）化脓性感染：及早部分或全部拆除缝线，清除脓液、异物，清创后放置引流。（4）积血、积液：可用注射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除，或用探针、镊子由伤口缝合处稍加分离引流。24不同伤口的处理 （1）缝线反应：可常规消毒（1）严格遵守无菌操作技术。（2）有多个病人同时需要换药时，先无菌，后感染；先简单，后复杂；先一般，后特殊。（3）有传染病的伤口换药时，如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染等，应严格遵守隔离技术要求，操作者应刷洗双手并浸泡消毒。（4）操作时动作轻柔，过程迅速，以免伤口暴露时间过久，增加创面感染机会。25 操作原则（1）严格（5）根据伤口情况确定换药次数，一般伤口，术后3天观察1次，无感染征象则直至拆线；有引流的伤口，视引流量的多少，每日一次或多次换药，以防止引流物湿透外层敷料；处于新生上皮或肉芽组织生长的伤口，不宜频繁换药；对分泌物多、感染严重的伤口，应适当增加换药次数，必要时可随时换药。（6）换药时应注意去除伤口内的异物。（7）根据不同情况选择局部用药，无刺激性，对细菌敏感，并可促进伤口愈合。（8）注意核对引流物的数目、型号是否正确，并注意及时记录。26 操作原则（5）根适应证：1无菌手术切口，局部及前身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。2伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。27拆线适应证：271穿工作服、戴好帽子、口罩、修剪指甲、七步洗手法洗手。2消毒皮肤：用碘伏等消毒皮肤。3拆线方法：用镊子提起缝线的线头，使埋于皮肤的缝线露出少许，用线剪将露出部剪断，拉出缝线4拆完全部缝线后，用碘伏再消毒一次，覆盖无菌纱布，用胶布固定。28 操作步骤1穿工作服、戴好帽29 正确方法2930正确方法30拆线的时间要根据切开部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定，一般头面部、颈部术后4-5日拆线，下腹部、会阴部6-7拆线，胸部、上腹部、背部、臀部术后7-9日拆线，四肢术后10-12日拆线（近关节处可适当延长），减张缝线术后14日拆线，青少年可适当缩短拆线时间，对于老年人及营养不良患者，可延长拆线时间，也可根据实际情况间断拆线。电刀切口，应该退后1-2日拆线。31拆线时间拆线的时间要根据切开部位、局部血液供应情况、病人年龄1拆线后12 天应观察伤口情况，注意有无伤口裂开。如有伤口愈合不良或裂开时，可用蝶形胶布或创可贴牵拉和保护伤口直至伤口愈合。2延迟拆线的情况有：（1）严重贫血、消瘦、恶病质者。（2）严重水、电解质代谢紊乱尚未纠正者。（3）老年体弱及婴幼儿伤口愈合不良者。（4）咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。（5）切口局部水肿明显且持续时间较长者。32 注意事项1拆线后12 天33谢 谢33