特殊用人群药课件

老年人合理用药老年人合理用药重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院临床药理教研室临床药理教研室张成志张成志2为何要重视老年人用药？为何要重视老年人用药？社会人口老年化加剧社会人口老年化加剧老年人用药机会多老年人用药机会多 药物不良反应随年龄而增加药物不良反应随年龄而增加 第一节 概述2024/7/6 老老年年人人患患有有许许多多慢慢性性疾疾病病，他他们们自自然然比比任任何何其其他他年年岁岁的的人人使使用用更更多多的的药药物物。老老年年人人的的生生理理储储备备能能力力随随着着年年龄龄的的增增长长而而减减弱弱，通通过过药药物物和和急急性性或或慢慢性性疾疾病病的的影影响响进一步加大了压进一步加大了压 力，往往呈相加状态。力，往往呈相加状态。因因为为与与年年龄龄相相关关的的药药效效学学的的变变化化，药药物物的的效效果果在在老老年年病病人人可可以以是是增增加加的的或或是是降降低低的的。因因为为与与年年龄龄相相关关的的药药代代动动力力学学的的改改变变，药药物物在在血血浆浆和和组组织织的的浓浓度度往往往往在在老老年人中是增加的，需要作年人中是增加的，需要作 剂量调整。剂量调整。n n 老年病人比年轻病人对药物不良反应、老年病人比年轻病人对药物不良反应、药药物与药物相互作用和药物与疾病相互物与药物相互作用和药物与疾病相互 作用作用更为敏感。这些反应在发作频率和更为敏感。这些反应在发作频率和 程度上程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。都和年轻病人不一样，而且耐受较差。老年人各器官功能的衰退，老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响用的影响一一老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点老年退行性改变老年退行性改变n n老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变改变改变改变n n解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加胞的脂肪退行性改变）增加胞的脂肪退行性改变）增加胞的脂肪退行性改变）增加n n由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以基本上呈线性。若以基本上呈线性。若以基本上呈线性。若以30303030岁为身体最佳功能状态的基点岁为身体最佳功能状态的基点岁为身体最佳功能状态的基点岁为身体最佳功能状态的基点（100%100%100%100%），以），以），以），以60606060岁为老年，以岁为老年，以岁为老年，以岁为老年，以100100100100岁为高寿，可大体上得岁为高寿，可大体上得岁为高寿，可大体上得岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：出以下参考数据：出以下参考数据：出以下参考数据：60岁岁100岁岁基础代谢基础代谢-8%-20%体液总量体液总量-10%-25%心输出量（休息时）心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量肾血流量-30%-65%肺功能肺功能-30%-70%肝血流量肝血流量-30%-60%以以3030岁为岁为100%100%，随年龄增加，功能降低，随年龄增加，功能降低胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠蠕动延缓胃肠供血减少胃肠供血减少老年人老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响消化器官的生理衰退对药物吸收的影响 影响胃肠影响胃肠对药物的吸收，对药物的吸收，易使胃肠功能易使胃肠功能障碍障碍9老老年年人人脂脂肪肪占占体体重重比比例例增增加加，对对脂脂溶溶性性药药物物影影响响较较大大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。对对水水溶溶性性药药物物相相对对说说来来影影响响较较小小(表表观观分分布布容容积积变变小小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应)。与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合的的影影响响：老老年年人人血血浆浆蛋蛋白白减减少少，与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率高高的的药药物物游游离离血血药药浓浓度度升升高高。如如华华法法令令等。等。2024/7/6分布（分布（distribution）n n肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除毒性肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除毒性的器官。的器官。2525岁以后，岁以后，肝血流量每年减少肝血流量每年减少0.5%-0.5%-1.5%1.5%，6565岁时仅年轻人的岁时仅年轻人的40%-50%40%-50%，9090岁则仅岁则仅30%30%。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易被分解失活，血药浓度酶活性降低，使药物不易被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，容易因过量而中毒下降缓慢，药效增高，容易因过量而中毒代谢代谢(metabolism)11排泄排泄(excretion)2024/7/6n n通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健康人为试验对象康人为试验对象n n二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量多仍以青中年人为准其设定剂量多仍以青中年人为准n n这种所谓这种所谓“常用剂量常用剂量”是否适宜用于老年人，是是否适宜用于老年人，是一个值得特别注意的问题一个值得特别注意的问题。否则很难避免过量中。否则很难避免过量中毒毒关于洋地黄使用剂量问题关于洋地黄使用剂量问题n n比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，衰患者，原建议地高辛初始剂量为，衰患者，原建议地高辛初始剂量为，衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.250.250.250.25毫克每天毫克每天毫克每天毫克每天3-43-43-43-4次，次，次，次，一般估计一般估计一般估计一般估计3-43-43-43-4天达天达天达天达“负荷量负荷量负荷量负荷量”或或或或“化量化量化量化量”，继以每天，继以每天，继以每天，继以每天0.25-0.50.25-0.50.25-0.50.25-0.5毫克维持毫克维持毫克维持毫克维持n n但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的 老年人老年人老年人老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒 n n老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低轻人约低35%35%，相对缺血。加上心肌老化及起搏，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高性反应的出现率必将进一步增高 n n鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛0.250.250.250.25毫克每天毫克每天毫克每天毫克每天2 2 2 2次次次次 3 3 3 3天；或每天天；或每天天；或每天天；或每天3 3 3 3次次次次 2 2 2 2天，其后每天天，其后每天天，其后每天天，其后每天1 1 1 1次次次次0.250.250.250.25毫克。一周毫克。一周毫克。一周毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天0.1250.1250.1250.125毫克而并非毫克而并非毫克而并非毫克而并非0.250.250.250.25毫克。毫克。毫克。毫克。即，其剂量约仅年轻人的即，其剂量约仅年轻人的即，其剂量约仅年轻人的即，其剂量约仅年轻人的1/2-2/31/2-2/31/2-2/31/2-2/3n n对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药频度，病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药频度，病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药频度，病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强观察，严格控制给药总量观察，严格控制给药总量观察，严格控制给药总量观察，严格控制给药总量n n上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药16老年人药效学特点老年人药效学特点2024/7/6对中枢神中枢神经系系统抑制抑制药敏感性升高；敏感性升高；对心血管系心血管系统药物反物反应性：性：心心脏传导减慢或阻滞，减慢或阻滞，对-阻滞阻滞剂等等对心心脏有有传导抑制作用抑制作用药物物应减量。减量。动脉血管硬化，脉脉血管硬化，脉压增大，易出增大，易出现体位性低血体位性低血压及高血及高血压时易出血。易出血。对糖皮质激素、降血糖药物的反应：对糖皮质激素、降血糖药物的反应：对糖皮质激素、降血糖药物的反应：对糖皮质激素、降血糖药物的反应：应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。白内障等。白内障等。白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。药物不良反应增多药物不良反应增多药物不良反应增多药物不良反应增多老年人老年人对药物反应差异大对药物反应差异大药物反应药物反应差异差异各器官功能各器官功能神经内分泌神经内分泌 免疫功能免疫功能 药物耐受性药物耐受性 个体差异个体差异过敏反应过敏反应中老年人常用药物之间中老年人常用药物之间 的相互作用的相互作用 及其不良反应及其不良反应 二二 老老年年人人由由于于一一人人多多病病，常常常常联联合合多多种种用用药药。据据调调查查，若若用用药药15种种的的患患者者，不不良良反反应应发发生生率率为为515，5 种种以以上上药药物物并并用用者者，不不良良反反应应发发生生率率可可增增至至2080。现现就就常常见见的的几几类类容容易易发发生生相相互互作作用用而而致致不不良良反反应应的的药药物物概概述如下。述如下。案例案例n n男性男性7777岁，持续性房颤，用地高辛岁，持续性房颤，用地高辛0.1250.125毫克毫克/日日维持良好维持良好n n因呼吸道感染用红霉素因呼吸道感染用红霉素3 3天出现严重心律失常。检天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高查发现洋地黄血药浓度明显升高为什么？为什么？中老年人用药原则中老年人用药原则三三合理用药四要素：安全合理用药四要素：安全 有效有效 经济经济 适当适当 安全是合理用药的前提，风险越小越好安全是合理用药的前提，风险越小越好有效是合理用药的目的，以病人远期预后为有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心中心 经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，径适当、患者适当、价位适当、达标适当，1.老年人用药应注意以下几点：老年人用药应注意以下几点：n n1)1)正确诊断正确诊断 因可能多种病，且临床表现常因可能多种病，且临床表现常不典型；有的疾病无表现，但器官功能已减不典型；有的疾病无表现，但器官功能已减退退n n2)2)避免使用不必要的药避免使用不必要的药 用药种类能少时就用药种类能少时就不要增多，以减少药物相互作造成的复杂关不要增多，以减少药物相互作造成的复杂关系；多病并存者，应研究它们之间的关系，系；多病并存者，应研究它们之间的关系，用能兼顾各种疾病的药用能兼顾各种疾病的药n n3)3)避免重复使用作用相同或类似的药避免重复使用作用相同或类似的药同类药有同类药有同类药有同类药有不同的习用名不同的习用名不同的习用名不同的习用名：如地尔硫卓、硫氮卓酮、恬尔：如地尔硫卓、硫氮卓酮、恬尔：如地尔硫卓、硫氮卓酮、恬尔：如地尔硫卓、硫氮卓酮、恬尔心与合心爽为同一药心与合心爽为同一药心与合心爽为同一药心与合心爽为同一药 相似的药相似的药相似的药相似的药：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普里（开：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普里（开：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普里（开：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普里（开搏通）、贝拉普里（洛丁新）、福辛普里（蒙诺）搏通）、贝拉普里（洛丁新）、福辛普里（蒙诺）搏通）、贝拉普里（洛丁新）、福辛普里（蒙诺）搏通）、贝拉普里（洛丁新）、福辛普里（蒙诺）商品名商品名商品名商品名：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非洛：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非洛：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非洛：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非洛地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐息平）地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐息平）地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐息平）地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐息平）剂量、剂型、药名不同剂量、剂型、药名不同剂量、剂型、药名不同剂量、剂型、药名不同：如：如：如：如阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林有有有有40mg40mg40mg40mg、50mg50mg50mg50mg阿司阿司阿司阿司匹林肠溶片匹林肠溶片匹林肠溶片匹林肠溶片50mg50mg50mg50mg、100mg100mg100mg100mg拜阿司匹林肠溶片、巴米尔拜阿司匹林肠溶片、巴米尔拜阿司匹林肠溶片、巴米尔拜阿司匹林肠溶片、巴米尔病人先后看过几个医院或不同医生，现在的病人先后看过几个医院或不同医生，现在的病人先后看过几个医院或不同医生，现在的病人先后看过几个医院或不同医生，现在的经治医生不经治医生不经治医生不经治医生不知病人已经在服什么药知病人已经在服什么药知病人已经在服什么药知病人已经在服什么药n n4)4)从小剂量开始从小剂量开始 根据年龄、体重、肝肾功能及根据年龄、体重、肝肾功能及病情，考虑个体化剂量病情，考虑个体化剂量n n5)5)勤随访、复诊，勤随访、复诊，及时评价疗效，修订方案及时评价疗效，修订方案n n6)6)熟悉所给药物的实际来源熟悉所给药物的实际来源、厂家和效价（不同、厂家和效价（不同厂家产品效价可能不同，对于一些药性较强、量厂家产品效价可能不同，对于一些药性较强、量效关系严密或对患者当前治疗有重大关系的药，效关系严密或对患者当前治疗有重大关系的药，更须格外注意）更须格外注意）:价格价格/药效不同药效不同n n7)7)简化用法剂量方案简化用法剂量方案。医生在可能情况下还得对。医生在可能情况下还得对病人或家属做详细解释，以免使用时发生错误病人或家属做详细解释，以免使用时发生错误 n n8 8）掌握好用药最佳时间）掌握好用药最佳时间n n9)9)注重非药物疗法注重非药物疗法2 2、要善于分析各种相互关系、要善于分析各种相互关系1 1）疾病与疾病）疾病与疾病 高血压高血压高血压高血压冠心病冠心病冠心病冠心病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病高血压高血压高血压高血压冠心病冠心病冠心病冠心病高血压高血压高血压高血压肾功能损害肾功能损害肾功能损害肾功能损害糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾功能损害肾功能损害肾功能损害肾功能损害 （不是（不是（不是（不是“分兵把口分兵把口分兵把口分兵把口”）n n一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服用其他什么药还在服用其他什么药还在服用其他什么药还在服用其他什么药n n例如：例如：例如：例如：因心血管病服用因心血管病服用因心血管病服用因心血管病服用阻滞剂的人，可因临时的呼吸阻滞剂的人，可因临时的呼吸阻滞剂的人，可因临时的呼吸阻滞剂的人，可因临时的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了升高；或因胃肠病而用了升高；或因胃肠病而用了升高；或因胃肠病而用了H H H H2 2 2 2受体阻滞剂，结果均使心率受体阻滞剂，结果均使心率受体阻滞剂，结果均使心率受体阻滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2 2 2 2受体阻滞剂而受体阻滞剂而受体阻滞剂而受体阻滞剂而血压降得过低，引起晕倒血压降得过低，引起晕倒血压降得过低，引起晕倒血压降得过低，引起晕倒。n n老年人自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医老年人自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽视生忽视n n而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别鉴别n n事实上，老年人也常是药物相互作用所致不事实上，老年人也常是药物相互作用所致不良反应最易受害的人群。良反应最易受害的人群。2）疾病与药物不良反应）疾病与药物不良反应3.3.加强对药物作用的监护加强对药物作用的监护抗心律失常药：抗心律失常药：注意经常测量心率（脉搏）、心律及心电图。注意经常测量心率（脉搏）、心律及心电图。抗高血压药：抗高血压药：注意测量血压。注意测量血压。降血糖药：降血糖药：定时测量血糖、尿糖。定时测量血糖、尿糖。利尿药：利尿药：注意测血钾、钠、氯注意测血钾、钠、氯32老年患者服药依从性特点老年患者服药依从性特点服药的服药的顺从性顺从性2024/7/64、如何提高老年患者服药的依从性？如何提高老年患者服药的依从性？一、小儿药物代谢动力学特点一、小儿药物代谢动力学特点 新生儿、婴儿和儿童是一个较模糊的说法，新生儿、婴儿和儿童是一个较模糊的说法，很难将其界限绝对划清，而且人的实际年龄很难将其界限绝对划清，而且人的实际年龄与其功能年龄并非绝对相等。一般把从出生与其功能年龄并非绝对相等。一般把从出生到到1个月划为新生儿；个月划为新生儿；1个月到个月到1岁为婴儿；岁为婴儿；1岁到岁到3岁为幼儿，岁为幼儿，3岁到岁到12岁为儿童期。岁为儿童期。小儿生理生化功能差异小儿生理生化功能差异生理生化功能生理生化功能生理生化功能生理生化功能新生儿新生儿新生儿新生儿婴儿婴儿婴儿婴儿儿童儿童儿童儿童胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌减小减小减小减小正常正常正常正常正常正常正常正常胃排空时间胃排空时间胃排空时间胃排空时间减慢减慢减慢减慢减慢减慢减慢减慢接近成人接近成人接近成人接近成人肠活动能力肠活动能力肠活动能力肠活动能力降低、不规则降低、不规则降低、不规则降低、不规则增强增强增强增强增强增强增强增强胆道功能胆道功能胆道功能胆道功能未发育完全未发育完全未发育完全未发育完全已发育已发育已发育已发育已发育已发育已发育已发育肝酶活性肝酶活性肝酶活性肝酶活性减低减低减低减低正常正常正常正常正常正常正常正常血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白减少减少减少减少正常正常正常正常正常正常正常正常肌肉血流量肌肉血流量肌肉血流量肌肉血流量减少减少减少减少增加增加增加增加增加增加增加增加皮肤穿透力皮肤穿透力皮肤穿透力皮肤穿透力增加增加增加增加增加增加增加增加正常正常正常正常肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量减少减少减少减少增加增加增加增加正常正常正常正常菌丛菌丛菌丛菌丛减少减少减少减少正常正常正常正常正常正常正常正常吸收n n（1 1）胃肠道吸收：儿童胃肠道处于发育阶段，）胃肠道吸收：儿童胃肠道处于发育阶段，从出生到成人几乎是连续变化的，出生第一个从出生到成人几乎是连续变化的，出生第一个变化最明显，变化最明显，2-32-3岁才接近成人胃液岁才接近成人胃液PHPH值。此值。此外，新生儿肠蠕动不规则，胆汁分泌功能不全，外，新生儿肠蠕动不规则，胆汁分泌功能不全，肠道中微生物对药物代谢作用，在新生儿成长肠道中微生物对药物代谢作用，在新生儿成长过程中也有变化。上述因素均影响药物自胃肠过程中也有变化。上述因素均影响药物自胃肠道的吸收，改变药物的生物利用度。道的吸收，改变药物的生物利用度。（2 2）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。脂溶性药吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。脂溶性药物经皮吸收有很大差异，新生儿经皮吸收强，尤其当物经皮吸收有很大差异，新生儿经皮吸收强，尤其当药物涂敷于表皮剥脱的皮肤上时。如长期涂用肾上腺药物涂敷于表皮剥脱的皮肤上时。如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。n n（3 3）注射给药：）注射给药：n n皮下注射：新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，皮下注射：新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，皮下注射不合适。皮下注射不合适。n n肌内注射：由于新生儿和婴儿骨骼较成人少，皮肌内注射：由于新生儿和婴儿骨骼较成人少，皮下脂肪也少，加之周围血管极不稳定，受刺激即下脂肪也少，加之周围血管极不稳定，受刺激即引起血管收缩，减少药物吸收，不适宜肌内注射引起血管收缩，减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。给药。n n静脉给药：吸收速度快，药效可靠，是危重病儿静脉给药：吸收速度快，药效可靠，是危重病儿可靠的给药途径。可靠的给药途径。分布分布l 新生儿、婴儿机体组成与成人有很大不同新生儿、婴儿机体组成与成人有很大不同l 水溶性药物婴儿的水溶性药物婴儿的Vd比成人大，但少数药物如比成人大，但少数药物如乙琥胺、洁霉素等相反，增加负荷量可获得与成人相乙琥胺、洁霉素等相反，增加负荷量可获得与成人相同血药浓度。同血药浓度。n n婴幼儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与之充分结婴幼儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与之充分结合，分布容积小，血浆中游离药物浓度升高，这合，分布容积小，血浆中游离药物浓度升高，这是新生儿容易出现药物中毒的原因。是新生儿容易出现药物中毒的原因。n n同时婴幼儿脑占身体比例较成人大，而脑组织富同时婴幼儿脑占身体比例较成人大，而脑组织富含脂肪，血脑屏障发育不完全，使脂溶性药物容含脂肪，血脑屏障发育不完全，使脂溶性药物容易分布人脑，这是婴幼儿容易出现中枢神经系统易分布人脑，这是婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一。反应的重要机制之一。代谢代谢 新生儿药物代谢较慢，需要一个月时间才能新生儿药物代谢较慢，需要一个月时间才能达到成人水平，主要为葡萄糖醛酸化和达到成人水平，主要为葡萄糖醛酸化和N-N-去烷基去烷基途径的酶系统功能不全。途径的酶系统功能不全。以以葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶为为例例，则则出出生生时时，其其活活力力只只有有成成人人的的1%。因因此此许许多多依依赖赖葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸络络合合后后消消除除解解毒毒的的药药物物易易引引起起中中毒毒。灰灰婴婴综综合合征征即即由由于于新新生生儿儿缺缺乏乏葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶，氯氯霉霉素素不不能能被被代代谢谢排排出出体体外外而而引引起起血血浓浓度度增增高高，抑抑制制细细胞胞蛋蛋白白合合成成，氨氨基基酸酸堆堆积积中中毒毒，表表现现为为畏畏食食、呕呕吐吐、腹腹胀胀、面色苍白、发绀、虚脱等。面色苍白、发绀、虚脱等。肾排泄肾排泄l 肾排泄能力（单位体表面积）新生儿明显低于成肾排泄能力（单位体表面积）新生儿明显低于成人。新生儿肾小球滤过率约人。新生儿肾小球滤过率约10ml/(min.m2),2-410ml/(min.m2),2-4个月后达个月后达成人水平。成人水平。l 新生儿肾功能比成人低，因此影响所有经肾排泄新生儿肾功能比成人低，因此影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。利尿剂的作用与药物的药物或活性代谢物的体内消除。利尿剂的作用与药物在肾组织中的浓度有关，因为在肾组织中的浓度有关，因为6 6个月内婴儿药物的小管排个月内婴儿药物的小管排泄达不到成人水平，因此，要达到最大的利尿效果，新泄达不到成人水平，因此，要达到最大的利尿效果，新生儿应比一般按年龄折算所需剂量要大得多。生儿应比一般按年龄折算所需剂量要大得多。小儿用药的特有反应小儿用药的特有反应 由于小儿的生理生化功能与药代动力学特征由于小儿的生理生化功能与药代动力学特征皆有别于成人，故某些药物使用后可能会出现小皆有别于成人，故某些药物使用后可能会出现小儿的特有反应。儿的特有反应。对药物有超敏反应n n 小儿中枢神经系统尚未健全，对中枢神经系统的小儿中枢神经系统尚未健全，对中枢神经系统的小儿中枢神经系统尚未健全，对中枢神经系统的小儿中枢神经系统尚未健全，对中枢神经系统的药物敏感，用吗啡可引起呼吸抑制；常规量的洋地黄药物敏感，用吗啡可引起呼吸抑制；常规量的洋地黄药物敏感，用吗啡可引起呼吸抑制；常规量的洋地黄药物敏感，用吗啡可引起呼吸抑制；常规量的洋地黄即可出现中毒。对酸、碱和水、电解质平衡的调节能即可出现中毒。对酸、碱和水、电解质平衡的调节能即可出现中毒。对酸、碱和水、电解质平衡的调节能即可出现中毒。对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸盐可致酸中毒，应用氯丙嗪易诱力差，过量的水杨酸盐可致酸中毒，应用氯丙嗪易诱力差，过量的水杨酸盐可致酸中毒，应用氯丙嗪易诱力差，过量的水杨酸盐可致酸中毒，应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻，使用糖皮质激素时间长即可诱发胰发麻痹性肠梗阻，使用糖皮质激素时间长即可诱发胰发麻痹性肠梗阻，使用糖皮质激素时间长即可诱发胰发麻痹性肠梗阻，使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。腺炎。腺炎。腺炎。部分药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸部分药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 胎儿出生后胎儿出生后2-3d2-3d出现生理性黄疸，大约出现生理性黄疸，大约2 2周自然消退。周自然消退。新生儿应用某些药物可使血中游离胆红素升高，加重黄新生儿应用某些药物可使血中游离胆红素升高，加重黄疸，甚至诱发胆红素脑病或核黄疸。疸，甚至诱发胆红素脑病或核黄疸。解热镇痛药：阿司匹林、安替比林、辛可芬等；解热镇痛药：阿司匹林、安替比林、辛可芬等；抗疟药：伯氨喹、奎宁等；抗疟药：伯氨喹、奎宁等；抗菌药：尤其是长效磺胺（如磺胺林）、呋喃妥因等；抗菌药：尤其是长效磺胺（如磺胺林）、呋喃妥因等；高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症 新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极敏感新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极敏感新生儿红细胞内的6-磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白新生儿红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，不能使高铁血红蛋白还原逆转，若服用具有氧化作用的药物，往往可引起高铁血红蛋白症具有具有氧化作用的药物氧化作用的药物：长效磺胺、亚甲蓝等，慎重！：长效磺胺、亚甲蓝等，慎重！2.5 儿科用药剂量的计算方法儿科用药剂量的计算方法 2.5.1 已知千克体重剂量的药物已知千克体重剂量的药物 许多儿科常用药物的儿童与新生儿千克剂量许多儿科常用药物的儿童与新生儿千克剂量是已知的。对这类药物剂量得计算，比较简单，是已知的。对这类药物剂量得计算，比较简单，以千克体重剂量乘以体重千克数即可。这种方法以千克体重剂量乘以体重千克数即可。这种方法比较方便、实用，是目前最常用的方法。比较方便、实用，是目前最常用的方法。（1）体重的估算：进行实际称量，结果准确，）体重的估算：进行实际称量，结果准确，故为临床所常用。但对大多数诊病儿，特别在冬故为临床所常用。但对大多数诊病儿，特别在冬季脱衣不便，实际称量有一定的困难，可根据年季脱衣不便，实际称量有一定的困难，可根据年龄对体重进行估算。龄对体重进行估算。n n出生出生6个月内体重个月内体重(kg)=月龄月龄X 06十十3；n n 出生出生712个月体重个月体重(kg)=月龄月龄05十十3；n n1岁以上体重岁以上体重(kg)=年龄年龄(岁岁)2+8；n n每次每次(或每日或每日)剂量剂量=体重体重(kg)药量药量(kg次次或日或日)。n n如已知成人剂量而不知每千克体重用量时，如已知成人剂量而不知每千克体重用量时，可将该剂量除以成人体重可将该剂量除以成人体重(按按60 Kg计计)，即，即得每千克体重药量。这种计算方法对年幼儿得每千克体重药量。这种计算方法对年幼儿剂景偏小，年长儿则偏高，应根据临床经验剂景偏小，年长儿则偏高，应根据临床经验做适当增减。做适当增减。2.5.2 根据成人剂量折算根据成人剂量折算（1）按年龄比例根据成人剂量折算：）按年龄比例根据成人剂量折算：出生出生-1月，成人剂量的月，成人剂量的1/18-1/14；1-6月，成人剂量的月，成人剂量的1/14-1/7；6月月-1岁，成人剂量的岁，成人剂量的1/7-1/5；12岁，成人剂量的岁，成人剂量的1/5-1/42-4岁，成人剂量的岁，成人剂量的1/4-1/3；4-6岁，成人剂量的岁，成人剂量的1/3-2/5；6-9岁，成人剂量的岁，成人剂量的2/5-1/2；9-14岁，成人剂量的岁，成人剂量的1/2-2/3。根据年龄按比例由成人剂量折算小儿剂量的根据年龄按比例由成人剂量折算小儿剂量的方法，由于个体差异，有较大差距，计算方法比方法，由于个体差异，有较大差距，计算方法比较粗糙，仅适用于一般药物的计算。初次应用剂较粗糙，仅适用于一般药物的计算。初次应用剂量偏小，并可视药物性质、病儿情况适当调整。量偏小，并可视药物性质、病儿情况适当调整。（3）按体表面积折算剂量：）按体表面积折算剂量：是一种广为推荐的方法，科学性强，既适用于成是一种广为推荐的方法，科学性强，既适用于成人又适用于各年龄组儿童，不分年龄大小可按一人又适用于各年龄组儿童，不分年龄大小可按一个标准准确给药。缺点是计算方法复杂，首先要个标准准确给药。缺点是计算方法复杂，首先要知道用药者体表面积大小，还须知道每平方米体知道用药者体表面积大小，还须知道每平方米体表面积的用药量。此法不适用于新生儿及小婴儿，表面积的用药量。此法不适用于新生儿及小婴儿，因其体表面积与体重差异大。因其体表面积与体重差异大。n n计算公式：计算公式：n n体重体重 30 kg的小儿体表面积的小儿体表面积(m2)=0035体重体重(kg)+01；n n体重体重30 kg时，体重每增加时，体重每增加5 kg，体表面积增加，体表面积增加01 m22.5.3 根据药代动力学参数计算剂量根据药代动力学参数计算剂量 根据药物已知的治疗血药浓度范围以及给药根据药物已知的治疗血药浓度范围以及给药间隔时间，应用药代动力学参数计算给药剂量，间隔时间，应用药代动力学参数计算给药剂量，包括单次给药的剂量以及重复多次给药的负荷剂包括单次给药的剂量以及重复多次给药的负荷剂量（首次剂量，有的称量（首次剂量，有的称“突击剂量突击剂量”）与维持剂）与维持剂量，并结合血药浓度监测，进行个体化给药方案量，并结合血药浓度监测，进行个体化给药方案设计，能使患者血药浓度保持在有效、安全范围设计，能使患者血药浓度保持在有效、安全范围以内，这就是科学合理用药。以内，这就是科学合理用药。2.5.4 其它其它 有些药物剂量适应幅度较大。如复方甘草合剂、驱有些药物剂量适应幅度较大。如复方甘草合剂、驱蛔灵、硫酸镁等可按年龄递增。有些药物，如助消化药、蛔灵、硫酸镁等可按年龄递增。有些药物，如助消化药、蓖麻油等仅分婴儿与儿童剂量，有些药物的剂量对整个蓖麻油等仅分婴儿与儿童剂量，有些药物的剂量对整个儿童期都一样，如甲苯达唑、大蒜素等，甚至和成人一儿童期都一样，如甲苯达唑、大蒜素等，甚至和成人一样。有的药物应用目的不同，剂量亦不同，如阿司匹林。样。有的药物应用目的不同，剂量亦不同，如阿司匹林。有的根据病情，剂量不所不同，肾功能受损时，应根据有的根据病情，剂量不所不同，肾功能受损时，应根据受损程度减少剂量。所以，计算药物剂量时应根据具体受损程度减少剂量。所以，计算药物剂量时应根据具体情况进行具体分析，根据小儿生理特点、病情轻重、药情况进行具体分析，根据小儿生理特点、病情轻重、药物作用及适用范围，结合临床经验，酌情运用，不可机物作用及适用范围，结合临床经验，酌情运用，不可机械地千篇一律。械地千篇一律。急病、重病应用大剂量；急病、重病应用大剂量；用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大剂量；剂量；毒性小，安全范围大的药物，用大剂量；毒性小，安全范围大的药物，用大剂量；毒性大，安全范围小的药物，用小剂量；毒性大，安全范围小的药物，用小剂量；慢性病，需长期用药的，宜用小剂量；慢性病，需长期用药的，宜用小剂量；体质差体质差(constitution)，营养不良，营养不良（malnutritional）的小儿，宜用小剂量。的小儿，宜用小剂量。2.62.6小儿合理用药小儿合理用药-剂量选取原则剂量选取原则儿童用药误区儿童用药误区n n抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物新新生生儿儿体体内内有有来来自自母母体体的的一一些些免免疫疫球球蛋蛋白白，6 6个个月月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此此后后缓缓慢慢地地产产生生各各种种抗抗体体，微微生生物物感感染染对对此此有有促促进作用。常用抗生素削弱了婴幼儿的抗感染能力。进作用。常用抗生素削弱了婴幼儿的抗感染能力。因因此此，小小儿儿轻轻度度感感染染加加强强护护理理即即可可促促进进其其自自愈愈，以少用抗菌药物为宜。以少用抗菌药物为宜。p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日