特殊人群血糖分层管理课件(同名1365)

糖尿病特殊人群的糖尿病特殊人群的血糖分层管理血糖分层管理特殊人群指的是：特殊人群指的是：儿童及青春期糖尿病，老年糖尿病，妊娠糖尿病，危重患者伴糖尿病。儿童及青春期糖尿病儿童及青春期糖尿病概念：概念：n通常指20岁之前发生的糖尿病n临床上不作为独立诊断4儿童及青春期糖尿病儿童及青春期糖尿病5青少年糖尿病分型青少年糖尿病分型6临床症状临床症状nOGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同n任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病7临床诊断临床诊断n供给足够热量以保证患儿生长发育的需要供给足够热量以保证患儿生长发育的需要n热量建议：根据不同年龄给予摄取量热量建议：根据不同年龄给予摄取量n每天总热卡每天总热卡=1000kcal+（年龄（年龄-1）80100年龄每天总热量（kcal/kg）012个月1201-10岁100801115岁(女)3516岁(女)301115岁(男)80501620岁(男)40(中等活动量)50(活动量较大)30(活动量较小)8治疗治疗饮食饮食n各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组合成合成人胰岛素人胰岛素的抗原性最少，的抗原性最少，儿童中应作为首儿童中应作为首选选n动物胰岛素抗原性强，不予推荐动物胰岛素抗原性强，不予推荐n对儿童糖尿病必须备有对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素短效、中效胰岛素，固，固定比例的定比例的短中效混合制剂短中效混合制剂不利于剂量调整不利于剂量调整9治疗治疗药物药物 首选胰岛素首选胰岛素n胰岛素剂量需考虑以下因素：胰岛素剂量需考虑以下因素：q 就餐次数，每餐中碳水化合物含量就餐次数，每餐中碳水化合物含量q 活动程度活动程度q 病程病程q 青春发育分期（经前血糖会升高）青春发育分期（经前血糖会升高）q 有无感染有无感染q 每天血糖及每每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平个月糖化血红蛋白水平 10治疗治疗胰岛素胰岛素血糖目标值范围HbA1C理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿学龄前（06岁）5.610.06.111.17.5%）脆性易发生低血糖学龄（612岁）5.010.05.610.08%青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高青春期和青少年期（1020岁）5.07.2 5.08.3 7.5%1.有严重低血糖的风险。2.情绪不稳定。3.如能达到7%以下而避免低血糖更好。1.Diabetes Care 2007;30:suppl 1,S3S4011儿童和青少年儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标型糖尿病血糖控制目标ADA不主张对不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制岁以下患儿实施严格的血糖控制p治疗目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体治疗目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体 重，在避免低血糖的前提下，重，在避免低血糖的前提下，FBG7.0mmol/LFBG6060岁（西方岁（西方6565岁），包括岁），包括 6060岁以前诊断和岁以前诊断和6060岁以后诊断的糖尿病者。岁以后诊断的糖尿病者。老年糖尿病特点老年糖尿病特点患病率高，患病率高，约3-5倍于倍于总人口的患病率人口的患病率病情病情轻者，起病者，起病隐匿，症状不明匿，症状不明显，易漏，易漏诊意意识障碍和精神症状障碍和精神症状急慢性并急慢性并发症多，死亡率高症多，死亡率高主要死亡原因主要死亡原因为心血管病心血管病变n在不出在不出现低血糖现低血糖事件的情况下达到理想的血糖控制事件的情况下达到理想的血糖控制n个体化治疗：部分患者可适当个体化治疗：部分患者可适当放宽标准放宽标准 n慢性疾病、预期寿命短的患者无需强化血糖控制，慢性疾病、预期寿命短的患者无需强化血糖控制，但要重视脱水、高血糖或低血糖症状、体重下降的情但要重视脱水、高血糖或低血糖症状、体重下降的情况况 设定的原则：设定的原则：血糖控制的目标控制的目控制的目标：nHbA1c10年年 2.较轻的并发症及伴发疾病较轻的并发症及伴发疾病 3.有一定低血糖风险有一定低血糖风险（三）（三）HbA1c8%：1.预期生存期期生存期5年年 2.中等程度并中等程度并发症及伴症及伴发疾病疾病 3.有低血糖有低血糖风险（四）（四）HbA1c8.5-9%：1.预期生存期期生存期5年年 2.完全完全丧失自我管理能力失自我管理能力 3.尚需避免尚需避免严重的高血糖重的高血糖（16.7mmol/L）教育教育饮食饮食监测监测运动运动药物药物糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗治疗治疗药物治疗药物治疗口服降糖药n促胰岛素分泌剂q磺脲类药物磺脲类药物:格列吡嗪格列吡嗪、格列美脲、格列齐特、格列美脲、格列齐特q非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈瑞格列奈、那格列奈、那格列奈n增加胰岛素敏感性q双胍双胍类药物类药物:二甲双胍二甲双胍 q胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮n葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖阿卡波糖、伏格列波糖、伏格列波糖n新型降糖药qGLP-1类似物类似物:利拉鲁肽、利拉鲁肽、艾塞那肽艾塞那肽qDDP-4抑制剂抑制剂:西他列汀、沙格列汀、阿格列汀等西他列汀、沙格列汀、阿格列汀等胰岛素磺磺脲类药物的物的选药原原则（）非肥胖型糖尿病的一（）非肥胖型糖尿病的一线用用药；（）老年或以餐后血糖升高（）老年或以餐后血糖升高为主者宜主者宜选用短效用短效 类，如格列吡，如格列吡嗪、格列、格列喹酮；（）（）轻中度中度肾功能不全患者可功能不全患者可选用格列用格列喹酮；（）病程（）病程较长，空腹血糖，空腹血糖较高的型糖尿病患高的型糖尿病患 者可者可选用中用中长效效类药物（如格列本物（如格列本脲、格列美格列美脲、格列、格列齐特、格列吡特、格列吡嗪控控释片）。片）。优点优点:单用无低血糖反应，不增加体重，肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。老年患者慎用二甲双胍：n65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能，通常不用最大剂量。n不推荐80岁以上的患者使用n肝功能不全的患者禁用n肾功能不全的患者禁用n严重心肺疾病患者慎用n心衰患者禁用双胍类药物的使用注意事项双胍类药物的使用注意事项二甲双胍二甲双胍心血管禁忌心血管禁忌 2007ESC/EASD糖尿病指南 2007ADA糖尿病指南严重心肺疾病患者慎用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用心衰患者禁用1、Eur Heart J2007；28：88-1362、DiabetesCare.2007 Jan;30Suppl 1s4-s41a-糖苷糖苷酶抑制抑制剂减少糖份从减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的道吸收从而达到降血糖的药物物na-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖；糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖；n低血糖风险低；低血糖风险低；n采用从小剂量开始逐渐加到治疗量；采用从小剂量开始逐渐加到治疗量；n适用于糖尿病前期。适用于糖尿病前期。新型降糖药物新型降糖药物肠道L细胞GLP-1无活性形式DDP-4DPP-4DPP-4抑制抑制剂 （二（二肽基基肽酶-4-4）主要降低餐后血糖；主要降低餐后血糖；低血糖低血糖风险小；小；耐受性安全性比耐受性安全性比较好；好；不增加体重；不增加体重；对老年患者有老年患者有较多多获益。益。GLP-1GLP-1受体激受体激动剂降低餐后血糖降低餐后血糖为主；主；低血糖低血糖风险低；低；经其它降糖其它降糖药治治疗血糖控制不佳，肥胖或血糖控制不佳，肥胖或贪食者可考食者可考虑本本药；目前尚缺少老年人目前尚缺少老年人应用的用的经验。胰胰岛素治素治疗老年患者可老年患者可选用胰用胰岛素治素治疗，但在使用胰，但在使用胰岛素素进行降糖行降糖治治疗前前应该认真考真考虑低血糖低血糖风险；对口服降糖口服降糖药血糖控制不佳，并存多种心血糖控制不佳，并存多种心脑肾血管并血管并发症的老年糖尿病患者症的老年糖尿病患者需要使用胰需要使用胰岛素治素治疗；推荐老年糖尿病患者推荐老年糖尿病患者联合用合用药，白天，白天给予予口服降糖口服降糖药，睡前注射胰睡前注射胰岛素素补充夜充夜间基基础胰胰岛素。素。不同胰岛素的时间作用曲线如下图不同胰岛素的时间作用曲线如下图时间（小时）时间（小时）短效短效常规胰岛素，常规胰岛素，6-8hNPH（中性鱼精蛋白胰岛素（中性鱼精蛋白胰岛素）,12-16 h 速效胰岛素类似物，速效胰岛素类似物，3-5 h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物,24 h246810121416182022240相对胰岛素作用相对胰岛素作用生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式用用药治治疗需需谨记：n药物要药物要“小量用起，缓慢增加小量用起，缓慢增加”n注意药物间的相互作用注意药物间的相互作用 n并非肌酐正常肾功能就正常并非肌酐正常肾功能就正常 n定期监测肝肾功能定期监测肝肾功能老年患者更应注意用药安全老年患者更应注意用药安全 并发症多见并发症多见并发症多见并发症多见服用多种药物服用多种药物服用多种药物服用多种药物需终身服药需终身服药需终身服药需终身服药重视重视降糖药降糖药降糖药降糖药安全性安全性安全性安全性关注血关注血压关注血脂关注血脂关注血尿酸关注血尿酸关注大血管、微血管的并关注大血管、微血管的并发症症单纯动脉管壁增厚伴散在斑脉管壁增厚伴散在斑块者，者，需要加用需要加用抗血小板的抗血小板的药物物（拜阿司匹林拜阿司匹林0.1QD）；）；下肢下肢动脉管腔狭窄脉管腔狭窄50%、足背、足背动脉搏脉搏动缺失可缺失可联合西洛他合西洛他唑；下肢下肢动脉管腔狭窄脉管腔狭窄75%有条件需有条件需行介入治行介入治疗。老年老年2 2型糖尿病降糖药物治疗路径型糖尿病降糖药物治疗路径妊娠糖尿病妊娠糖尿病WHO妊娠期高血糖（HIP）的定义与分类妊娠合并糖尿病诊治指南。中华围产医学杂志。2014，17：537-545.Linnenkamp U,Guariguata L,et al.Diabetes Res Clin Pract.2014;103(2):186-196.妊娠期间的糖尿病（DIP）包括以下任一状况：既往未被诊断的糖尿病患者妊娠FPG 7.0mmol/L 75gOGTT的2hPG11.1mmol/L随机血糖 11.1mmol/L和症状妊娠期糖尿病（GDM）包括以下任一状况(24-28周及以后）：FPG 5.1-6.9mmol/L75gOGTT的1hPG 10.0mmol/L75gOGTT的2hPG 8.5-11mmol/L妊娠期间首次发现的高血糖（HFDP）TDP：(糖尿病合并妊娠）既往已被诊断糖尿病的患者妊娠和以下状况HIP:Hyperglycaemia in pregnancyTDP:Total diabetes in pregnancyHFDP:Hyperglycaemia first-detected during pregnancyDIP:Diabetes in pregnancyGDM:Gestational diabetesADA自2011年开始使用GDM新诊断标准ADA.Diabetes Care.2010;33(suppl 1):s16ADA.Diabetes Care.2011;34(suppl 1):s15ADA.Diabetes Care.2013;36(suppl 1):s15 测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2013年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)-2项达到或超过上述标准筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50gGCT2014年ADA妊娠期糖尿病的诊断无糖尿病病史的孕妇于孕2428周时筛查GDM与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。妊娠期血糖发生异常的原因孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期胰岛素敏感性胰岛素敏感性正常正常开始降低开始降低降低降低50%50%胎儿胎盘单位激素胎儿胎盘单位激素雌激素雌激素孕激素孕激素人绒毛膜生长激素人绒毛膜生长激素胎盘泌乳素（胎盘泌乳素（HPLHPL）细胞代偿增生分泌功能不足细胞代偿增生分泌功能不足妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠血糖异常加重，控制难度增大血糖异常加重，控制难度增大Diabetes Metab Res Rev 2005;21:241252.胰岛素分泌的变化Phelps RL,et al.Am J Obstet Gynecol.1981;140:730-736.Burt RL.Obstet Gynecol 1956;2:558564.Diabetes Mellitus:A Fundamental and Clinical Text.3rd Edition 2004 Lippincott Williams&Wilkins.P1239.薛莹等.国际内科学杂志.2007;34(10):597-60.1 正常妊娠妇女（孕晚期）与非妊娠妇女24h内胰岛素分泌情况孕晚期，细胞刺激后第1、2时相胰岛素释放增长3倍、3.5倍基础胰岛素、24 h平均胰岛素浓度增加1倍妊娠期高血糖导致多种胎儿不良妊娠结局杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114.http:/ BE.Clin Obstet Gynecol.2007;50(4):972-979.妊娠期高血糖对孕妇和后代不良影响形成恶性循环PGDM preexisting DM空腹血糖正常或偏低餐后血糖升高夜间无症状低血糖发生率高血糖漂移幅度大易发生酮症酸中毒妊娠期间血糖特点孕晚期妊娠期间由于胎儿从母体摄取葡萄糖增加、肝脏负担加重，肝糖原储备量低、空腹胰岛素分泌增多及肾糖阈下降等生理变化，导致上述变化GDMPGDM餐前 5.3 mmol/L(95mg/dl)餐前、夜间及FPG 3.35.6 mmol/L(6099 mg/dl)餐后1h 7.8 mmol/L(120mg/dl)特殊情况下可测餐后2h 6.7 mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值 5.67.1 mmol/L(100129 mg/dl)夜间 3.3 mmol/L(60mg/dl)HbA1c 6.0%HbA1c 5.5%妊娠早期勿过于严格，避免低血糖妊娠期血糖控制目标杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素进一步控制血糖。治疗妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg，降压药改为拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂应用二甲双胍等口服药物的T2DM患者，须停用改为胰岛素。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9医学营养治疗确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9胰岛素治疗的时机中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L或餐后2h血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9美国FDA妊娠期胰岛素制剂的安全性分级FDA,Food and Drug Administration动物生殖研究未发现对胎儿有害，在妊娠妇女中尚缺乏充分而严格的对照研究动物生殖研究证实对胎儿有不良作用，在人体中尚缺乏充分而严格的对照研究，但无论其潜在风险如何，潜在获益可能保证该药物在妊娠妇女中的应用胰岛素制剂药代动力学性质FDA 安全分级短效人胰岛素R短效胰岛素B门冬胰岛素速效胰岛素类似物B赖脯胰岛素速效胰岛素类似物B赖谷胰岛素速效胰岛素类似物C地特胰岛素长效胰岛素类似物B甘精胰岛素长效胰岛素类似物C中性鱼精蛋白锌胰岛素中效胰岛素B门冬胰岛素30注射液预混胰岛素类似物B精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液(25R)预混胰岛素类似物B精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混胰岛素B如何起始胰岛素的治疗如何起始胰岛素的治疗杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p196-197.杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.徐先明.妊娠糖尿病的规范化治疗.中华全科医师杂志.2005;4(8):464-466.遵循个体化原则，从小剂量开始遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为多数患者为0.3-0.8 U/kg/天天可先用总量的可先用总量的1/21/3作为试探量作为试探量宁可偏小，不宜偏大宁可偏小，不宜偏大起始剂量起始剂量剂量调整剂量调整注意监测血糖注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减天调整一次，每次增减2-4U，直至血，直至血糖糖 达到控制目标达到控制目标距离血糖目标值越近调整幅度越小距离血糖目标值越近调整幅度越小剂量分配剂量分配早餐前用胰岛素总量的早餐前用胰岛素总量的2/3或或1/2，午、晚餐前用，午、晚餐前用胰岛素总量的胰岛素总量的1/3或或1/2，如胰岛素总量在，如胰岛素总量在30U以上，以上，应分次注射应分次注射危重患者血糖管理危重患者血糖管理 对危重病人的血糖控制，NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模的前瞻性临床试验。q强化降糖组（4.5-6mmol/l)VS 常规降糖组（10mmol/l)q观察两组患者入院后90天内低血糖事件和死亡率发生情况1.NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med 2009;360:1283-1297危重病人的血糖管理危重病人的血糖管理NICE-SUGARNICE-SUGAR研究：研究：1.NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med 2009;360:1283-1297低血糖发生情况低血糖发生情况危重病人的血糖管理危重病人的血糖管理1.NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med 2009;360:1283-1297强化降糖组强化降糖组9090天存活率天存活率 72.5%vs 75.1%72.5%vs 75.1%(OR 1.14,(OR 1.14,P P=0.02=0.02）危重病人的血糖管理危重病人的血糖管理1.Griesdale DE et al.CMAJ 2009;180:821-827强化降糖组严重低血糖时间发生率明显增高强化降糖组严重低血糖时间发生率明显增高6.8%vs 0.55%6.8%vs 0.55%强化组强化组常规组常规组NICE-SUGAR6.8%0.55%VISEP17.0%4.1%Leuven 2多，一过性少Leuven 15.1%0.8%危重病人的血糖管理危重病人的血糖管理1.Griesdale DE et al.CMAJ 2009;180:821-827 NICE-SUGAR结论：p强化降糖组增加患者低血糖和死亡风险 建议：p危重病人的血糖控制在7.8-10.0mmol/L危重病人的血糖管理危重病人的血糖管理 糖尿病特殊人群糖尿病特殊人群必须遵循个体化治疗必须遵循个体化治疗才能达到安全和疗效的统一才能达到安全和疗效的统一总总 之之及分层管理的原则及分层管理的原则