特殊人群抗菌药物合理应用课件

特殊人群抗菌特殊人群抗菌药物物合理合理应用用（一）（一）妊娠期用妊娠期用药药物可以治物可以治疗各种疾病，但如果用各种疾病，但如果用药不不当会当会给人人带来危害的。特来危害的。特别是孕是孕妇用用药不当会危及胎儿，使新生儿机体不当会危及胎儿，使新生儿机体发育不育不全或畸形，甚至造成全或畸形，甚至造成终身残疾，身残疾，给社会、社会、家庭和孩子本身家庭和孩子本身带来来负担和痛苦。担和痛苦。妊娠期用妊娠期用药药物物对胎儿的影响可以是胎儿的影响可以是间接的，也可接的，也可以是直接的。妊娠期抗菌以是直接的。妊娠期抗菌药物的物的应用需用需考考虑药物物对母体和胎儿两方面的影响。母体和胎儿两方面的影响。妊娠期用妊娠期用药药物物对胎儿直接影响最敏感的胎儿直接影响最敏感的时期是在期是在怀孕后的孕后的29周，妊娠早期的周，妊娠早期的药物效物效应以致胎儿畸形以致胎儿畸形为主。在妊娠的中、晚期，主。在妊娠的中、晚期，药物物对胎儿胎儿产生的不良影响主要是使胎生的不良影响主要是使胎儿儿发生功能障碍和中枢神生功能障碍和中枢神经系系统的的发育育障碍。障碍。妊娠期用妊娠期用药孕孕妇孕期用孕期用药需遵循以下原需遵循以下原则：慎用慎用药物。用物。用药前要清楚了解孕周，前要清楚了解孕周，尽量避免孕早期用尽量避免孕早期用药。正确正确选择药物。当因患病确物。当因患病确实需要用需要用药时，应权衡利弊，衡利弊，选择疗效确切并效确切并对胎儿比胎儿比较安全的安全的药物。物。妊娠期用妊娠期用药合理用合理用药。要清楚掌握妊娠期用。要清楚掌握妊娠期用药的分的分类系系统，正确，正确选择药物。尽量物。尽量选用用疗效效确切的老确切的老药；严格掌握格掌握剂量及量及疗程，尽程，尽量使用最低有效量，最短有效量使用最低有效量，最短有效疗程；口程；口服有效的尽量少用注射服有效的尽量少用注射剂；尽量避免；尽量避免联合用合用药；对说明明书中注明中注明“慎用或禁用慎用或禁用”的的药物，包括中成物，包括中成药、中草、中草药，均，均应谨慎，不用禁用慎，不用禁用药，尽量不用慎用，尽量不用慎用药。妊娠期用妊娠期用药美国食品和美国食品和药物管理局物管理局(F D A)根据根据药物物对胎儿的危胎儿的危险性将性将药物分物分为 A、B、C、D、X 五五级。A级：对照研究照研究显示示对胎儿无不良影响，胎儿无不良影响，使用安全。此使用安全。此类药物很少只有适量物很少只有适量维生生素素A、B1、B2、C、D等。等。妊娠期用妊娠期用药B级：动物物试验显示示对胎畜无害，胎畜无害，对人人类无危害无危害证据，但在人据，但在人类尚无充分研究。尚无充分研究。青霉素青霉素类及及绝大多数的大多数的头孢菌素菌素类药物都属于此物都属于此类药物。尤其是青霉素，已物。尤其是青霉素，已应用多年，一致用多年，一致认为是是对孕孕妇最安全的最安全的抗感染抗感染药物。如物。如对该药耐耐药，可改用氨，可改用氨苄西林、西林、羧苄西林、西林、头孢他定、他定、头孢曲曲松等。松等。妊娠期用妊娠期用药此外，划分此外，划分为B级的的药物物还有：有：红霉素、磷霉素、克林霉素、乙霉素、磷霉素、克林霉素、乙胺丁醇（孕期胺丁醇（孕期结核首核首选用用药）、）、呋喃妥因（孕期可用于治喃妥因（孕期可用于治疗泌尿泌尿系感染，孕晚期可致新生儿溶血）系感染，孕晚期可致新生儿溶血）、甲硝、甲硝唑（外用治（外用治疗妊娠期滴虫妊娠期滴虫性阴道炎）性阴道炎）.妊娠期用妊娠期用药C级：不能除外危：不能除外危险性，性，动物研究物研究对胎儿胎儿可能存在致畸或缺乏研究，但在人可能存在致畸或缺乏研究，但在人类未未研究研究证实。此。此类药物物应用用时应权衡利弊，衡利弊，确确认对孕孕妇的好的好处大于大于对胎儿的危害胎儿的危害时，才可使用。此才可使用。此类药物主要有：物主要有：庆大霉素、大霉素、氯霉素、霉素、诺氟沙星、氟沙星、环丙沙星、利福平、丙沙星、利福平、雷米封、咪康雷米封、咪康唑、磺胺甲噁、磺胺甲噁唑；抗病毒；抗病毒药阿昔洛阿昔洛韦及治及治疗AIDS病的病的齐多夫定多夫定.妊娠期用妊娠期用药D级：对人人类胎儿的危胎儿的危险有确切有确切的的证据。妊娠期据。妊娠期应尽量避免使用。尽量避免使用。只有在孕只有在孕妇有有严重疾病或死亡威重疾病或死亡威胁急需用急需用药时，方可考，方可考虑应用。用。此此类药物有：四物有：四环素素类、氨基苷、氨基苷类。妊娠期用妊娠期用药X级：动物或人的研究中已物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或根据可使胎儿异常，或根据经验知其知其对胎儿有害。胎儿有害。该类药禁用于已妊禁用于已妊娠或即将妊娠的患者。如：奎宁、娠或即将妊娠的患者。如：奎宁、乙硫异烟胺、利巴乙硫异烟胺、利巴韦林。林。（二）哺乳期用（二）哺乳期用药哺乳期大多数哺乳期大多数药物都能通物都能通过血血浆乳汁屏乳汁屏障障转运至乳汁，运至乳汁，药物物对哺乳儿的影响主哺乳儿的影响主要取决于要取决于药物本身的性物本身的性质。大部分青霉。大部分青霉素素类及及头孢菌素菌素类药物乳汁中含量物乳汁中含量较少，少，对乳儿影响乳儿影响较小。小。哺乳期用哺乳期用药但有些但有些药物物药物乳汁中分泌量物乳汁中分泌量较高，如氟高，如氟喹诺酮类、四、四环素素类、大大环内内酯类、氯霉素、磺胺甲噁霉素、磺胺甲噁唑、甲氧、甲氧苄啶、甲硝、甲硝唑等。无等。无论乳汁中乳汁中药物物浓度如何，均存在度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出乳儿潜在的影响，并可能出现不不良反良反应。哺乳期用哺乳期用药如氨基糖苷如氨基糖苷类抗生素可抗生素可导致乳儿听力减致乳儿听力减退，退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁噁唑等可致核黄疸、溶血性等可致核黄疸、溶血性贫血，四血，四环素素类可致乳可致乳齿黄染，青霉素黄染，青霉素类可致可致过敏敏反反应等。等。哺乳期用哺乳期用药因此，哺乳期患者因此，哺乳期患者应用任何抗菌用任何抗菌药物物时，均宜均宜暂停哺乳。如果必停哺乳。如果必须用用药，可可选择在哺乳后立即服在哺乳后立即服药，尽可能延，尽可能延迟下一次下一次哺乳，延哺乳，延长服服药与哺乳的与哺乳的间隔隔时间，以，以减少乳汁中的减少乳汁中的药物物浓度。度。（三）儿童用（三）儿童用药1、儿童可、儿童可选用用药物物青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类、青青霉霉素素类是是儿儿童童可可安安全全选用用的的药品品，缺缺点点是是有有过敏敏反反应。头孢菌菌素素类、内内酰胺胺酶抑抑制制剂复复合合制制剂是可供是可供选用的用的药品。品。大大环内内酯类 大大环内内酯类是是治治疗支支原原体体、军团菌菌感感染染的的首首选。不不良良反反应主主要要为胃胃肠道道反反应。无无味味红霉霉素素对肝肝脏的的损害害较明明显，因因此此目目前前在在小小儿儿不不用用为妥妥。克克拉拉霉霉素素是是新新型型大大环内内酯类药物物，抗抗菌菌谱优于于红霉霉素素而而与与阿阿奇奇霉霉素素相相同同，特特别是是对幽幽门螺螺杆杆菌菌以以及及麻麻风杆杆菌菌疗效效显著著。阿阿奇奇霉霉素素半衰期半衰期长，一日只需服，一日只需服药一次。一次。2、儿童慎用、儿童慎用药物物 氨基苷氨基苷类及万古霉素（去甲万古霉素）及万古霉素（去甲万古霉素）该类药物物有有明明显耳耳、肾毒毒性性，小小儿儿患患者者应尽尽量量避避免免应用用。只只有有在在临床床有有明明确确应用用指指征征且且又又无无其其他他毒毒性性低低的的抗抗菌菌药物物可可供供选用用时，方方可可选用用该类药物物，并并在在治治疗过程程中中严密密观察察不不良良反反应。有有条条件件者者应进行行血血药浓度度监测，根据其根据其结果个体化果个体化给药。林可霉素林可霉素类 因因有有肝肝、肾损害害，有有引引起起黄黄疸疸的的报道，故小儿慎用。道，故小儿慎用。3、儿童禁用、儿童禁用药物物氟氟喹诺酮类药物物 本本类药可可能能影影响响软骨骨发育育，18岁以下儿童禁用。以下儿童禁用。四四环素素类抗生素抗生素 可可导致致牙牙齿黄黄染染及及牙牙釉釉质发育育不良。不可用于不良。不可用于8岁以下小儿。以下小儿。（四）（四）肾功能不全患功能不全患者用者用药用用药原原则1、只在有明确指征只在有明确指征时应用抗菌用抗菌药物。物。2 2、选择肾毒性最小的抗菌毒性最小的抗菌药物。物。3 3、尽可能根据血、尽可能根据血药浓度度监测调整整药物物剂量。量。44、应用推荐的用推荐的药物物剂量。量。5 5、避免、避免长期期应用具有潜在用具有潜在肾毒性的毒性的药物。物。6 6、避免、避免联合合应用用肾毒性的毒性的药物。物。7 7、严密密观察察临床床疗效及效及药物相关毒性反物相关毒性反应 肾功能不全患者用功能不全患者用药1.1.主要由肝胆系主要由肝胆系统排泄或由肝排泄或由肝脏代代谢，或，或经肾脏和肝胆系和肝胆系统同同时排出的抗菌排出的抗菌药物，可使用正常物，可使用正常剂量或量或剂量略减量略减氨氨苄西林、阿莫西林、西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西拉西林、美洛西林、苯林、苯唑西林、西林、头孢哌酮、头孢曲松、曲松、头孢噻肟、大、大环内内酯类、克林霉素、克林霉素、氯霉素、多西霉素、多西环素、异烟素、异烟肼、利福平、甲硝、利福平、甲硝唑、克霉、克霉唑、乙胺、乙胺丁醇丁醇 肾功能不全患者用功能不全患者用药2.2.主要主要经肾排泄，排泄，药物本身并无物本身并无肾毒性，或毒性，或仅有有轻度度肾毒性，使用毒性，使用时需适当减量。需适当减量。青霉素、阿洛西林、青霉素、阿洛西林、头孢唑林、林、头孢氨氨苄、头孢拉定、拉定、头孢西丁、西丁、头孢呋辛、辛、头孢他他啶、头孢唑肟、拉氧、拉氧头孢、头孢吡吡肟、氨曲南、氟、氨曲南、氟喹诺酮类、林可霉素、林可霉素、亚胺培南胺培南 肾功能不全患者用功能不全患者用药3 3.有有肾毒性，毒性，应禁用。如确有指征使用禁用。如确有指征使用该类药物物时，需，需进行血行血药浓度度监测，据以，据以调整整给药方案，达到个体化方案，达到个体化给药。氨基糖苷氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、替、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素考拉宁、两性霉素B B、氟胞、氟胞嘧啶、SMZ-SMZ-TMPTMP。肝功能不全患者用肝功能不全患者用药1 1可可选用的用的药物物对主要主要经肾排泄的排泄的药物如氨基苷物如氨基苷类、青霉素青霉素类、头孢唑啉、啉、头孢他他啶、万古、万古霉素、多粘菌素、氟胞霉素、多粘菌素、氟胞嘧啶等可以等可以应用，用，不需要不需要调整整药物物剂量。量。肝功能不全患者用肝功能不全患者用药2 2应减量减量应用的用的药物物对经肝肝肾双路排泄双路排泄药如如脲基青霉素基青霉素（美洛西林、阿洛西林、（美洛西林、阿洛西林、哌拉西林）及拉西林）及部分部分头孢菌素（菌素（头孢哌酮钠、头孢曲松曲松钠、头孢噻肟钠）等在）等在严重肝病重肝病时血血药浓度可明度可明显增高，增高，应减量减量应用。用。肝功能不全患者用肝功能不全患者用药3 3、应慎用的慎用的药物物对主要由肝主要由肝脏排泄的排泄的红霉素、克林霉霉素、克林霉素、林可霉素等素、林可霉素等应谨慎慎应用。必要用。必要时可可减量，但由于减量，但由于这几种几种药没有没有严重的毒性重的毒性反反应，即使肝功能减退，即使肝功能减退时消除明消除明显减少，减少，也不会造成明也不会造成明显的不良后果的不良后果。肝功能不全患者用肝功能不全患者用药4 4禁用的禁用的药物物对主要主要经肝肝脏代代谢或消除但有毒性的或消除但有毒性的药物如物如氯霉素、四霉素、四环素、两性霉素素、两性霉素B B、酮康康唑、红霉素霉素酯化物等化物等药物，在物，在严重肝重肝病患者病患者应避免避免应用。用。老年人用老年人用药原原则老年人由于各器官老年人由于各器官贮备功能及身体内功能及身体内环境境稳定定机制随年机制随年龄而衰退，而衰退，药物在体内代物在体内代谢的半衰期的半衰期延延长，因此，因此，对药物的耐受程度及安全幅度均物的耐受程度及安全幅度均明明显下降，不良反下降，不良反应发生率生率较年年轻人高，且人高，且严重程度也重程度也较高。因此，老年人用高。因此，老年人用药一定要掌握一定要掌握少而精的原少而精的原则，选择药物物时要考要考虑到既往疾病到既往疾病及各器官的功能情况，用及各器官的功能情况，用药剂量也量也须十分慎重。十分慎重。老年人用老年人用药原原则老年患者宜老年患者宜选用毒性低并具用毒性低并具杀菌作用的菌作用的抗菌抗菌药物，如青霉素物，如青霉素类、头孢菌素菌素类。用用药剂量，量，应根据年根据年龄，体重和体，体重和体质情情况而定况而定，一般抗菌，一般抗菌药物用量物用量为成年人用成年人用量的量的1 1。老年人用老年人用药原原则肾毒性大的氨基糖苷毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去、万古霉素、去甲万古霉素等甲万古霉素等药物物应尽可能避免尽可能避免应用，用，有明确有明确应用指征用指征时在在严密密观察下慎用，察下慎用，同同时应进行血行血药浓度度监测，据此，据此调整整剂量，使量，使给药方案个体化，以达到用方案个体化，以达到用药安安全、有效的目的全、有效的目的。特殊人群抗菌特殊人群抗菌药物合理物合理应用用谢谢！