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流行性脑脊髓膜炎南方医科大学第一临床医学院陈金军流行性脑脊髓膜炎南方医科大学第一临床医学院陈金军纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断?治疗?预防纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断临床特征（典型病例）?发热?出血性皮疹?头痛、呕吐?脑膜刺激征临床特征（典型病例）?发热?出血性皮疹?头痛、呕吐?脑膜刺激致病菌?脑膜炎球菌（脑膜炎奈瑟菌，Neisseria Meningococcal，Nm）致病菌?脑膜炎球菌（脑膜炎奈瑟菌，Neisseria Men纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断?治疗?预防纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断历历史史?Gabinetto Vieusseux 1805?Louis Pasteur1879历史?Gabinetto Vieusseux 1805?Lo历史?Anton Weichselbaum 1887?F Kiefer 1896鉴别Nm和Ng历史?Anton Weichselbaum 1887?F K中国的大流行中国的大流行中国的大流行世界形势世界形势世界形势中国现状中国现状中国现状纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断?治疗?预防纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断病原学?G-?细胞内菌?唯一天然宿主(Fe)?抵抗力弱病原学?G-?细胞内菌?唯一天然宿主(Fe)?抵抗力弱病原学病原学?血清型（serotype）共13型?A,B,C,D,E29,H,I,K,L,W135,X,Y,Z?疫苗和致病力病原学?血清型（serotype）共13型?A,B,C,Nm血清型的分布血清型的分布Nm血清型的分布致病经过致病经过致病经过发发 病病 机机 制制(普通型普通型)上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%90%)shock,DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni-irritationmental changes25d发病机制(普通型)上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期low fe上呼吸道感染期上呼吸道感染：症状/体征；误诊？上呼吸道感染期上呼吸道感染：症状/体征；误诊？菌血症/败血症期败血症表现：中毒症状，出血性皮疹；误诊？败血症表现：中毒症状，出血性皮疹；误诊？菌血症/败血症期败血症表现：中毒症状，出血性皮疹；误诊？脑膜炎期颅内高压/脑膜刺激征：重要的症状和体征脑膜炎期颅内高压/脑膜刺激征：重要的症状和体征上呼吸道血循环上呼吸道血循环CNS病理改变病理改变CNS病理改变脑疝脑疝?抠袋回（大脑镰下）疝-1?小脑天幕（海马沟回）疝-2?小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）-3脑疝?抠袋回（大脑镰下）疝-1?小脑天幕（海马沟回）疝-2?纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断?治疗?预防纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断脑膜炎球菌感染谱脑膜炎球菌感染谱脑膜炎球菌感染谱临床表现临床表现?潜伏期：1-10天（2-3天多见）?临床分型1.普通型（典型）2.暴发型（休克/脑膜脑炎/混合）3.轻型（上感/少量出血点/轻度CNS症状）4.慢性败血症型临床表现?潜伏期：1-10天（2-3天多见）?临床分型1.普临临 床床 表表 现现普通型?上呼吸道感染期?败败血症期血症期?脑膜炎期?恢复期潜伏期110日，一般23日。由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的90%临床表现普通型?上呼吸道感染期?败血症期?脑膜炎期?恢复期潜普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期大多无症状、部分可有：?低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多?容易误诊?鼻咽拭子培养阳性临 床 表 现普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期大多无症状、部分可普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期?感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠?皮疹(70%）皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。临 床 表 现普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期?感染中毒症状：寒皮疹皮疹重 型 皮 疹重型皮疹普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期?多与败血症期症状同时出现，持续 25天?发热、感染中毒症状?中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍临 床 表 现普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期?多与败血症期症状脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征Glasgow 评分?Eye response：1-4?Verbal response：1-5?Motor response：1-6?GCS N=E?V?M?10:33Glasgow 评分?Eye response：1-4?Ve脑脊液改变脑脊液改变普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期?体温下降；?瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；?颅高压症状、脑膜刺激征、脑颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；临 床 表 现普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期?体温下降；?瘀点普通型：小结普通型：小结普通型：小结临临 床床 表表 现现暴暴发发型型败败血症休克型血症休克型脑膜脑炎型混合型?多见于儿童。多见于儿童。?起病急骤、病情凶猛，如起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。临床表现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型?多见于儿童。?起临 床 表 现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型?Waterhouse-Friderichesen?肾上腺出血、坏死临床表现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型?Waterhou临临 床床 表表 现现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型?严重毒血症严重毒血症?大片坏死性紫癜大片坏死性紫癜?顽固性休克顽固性休克?弥漫性血管内凝血（DICDIC）?脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常常?血培养阳性血培养阳性临床表现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型?严重毒血症?大片大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑坏 死 性 紫 癜(炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡)坏死性紫癜(炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡)临临 床床 表表 现现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型?脑实质损害严重：昏迷?脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝?呼吸衰竭?局限性神经系统定位体征临床表现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型?脑实质损害严重：临临 床床 表表 现现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型?严重全身毒血症症状?顽固性休克、大片瘀斑?脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝?预后极其严重临床表现暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型?严重全身毒血症症其他类型?上感型（轻型）：低热/上呼吸道感染表现/皮疹/轻微脑膜炎?慢性败血症型：发热/皮疹/关节痛?其他部位化脓性感染其他部位化脓性感染?特殊人群：婴儿/老人其他类型?上感型（轻型）：低热/上呼吸道感染表现/皮疹/轻微纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断?治疗?预防纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断中枢神经系统感染的诊断思路?感染？?中枢神经系统疾患？?脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）?如何确定？中枢神经系统感染的诊断思路?感染？?中枢神经系统疾患？?脑膜常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病流行临床CSF检查名称病史特征压力 外 观WBC 蛋白质糖氯化物 病原体流脑冬春季皮肤瘀点脓样数千脑膜炎双球菌其他无季节原发病灶脓样似流脑其他化化脑脓细菌结脑无季节缓起，微混，数十结核结核病史 有结核中有薄膜 或数百杆菌毒症状乙脑夏秋季脑实质损清亮似结脑正常 正常特异性害为主或微混IgM(+)常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病流行临床CSF检查名称病史实验实验室室检查检查实验室检查?血象：?白细胞总数达白细胞总数达20109/L以上?中性粒细胞显著升高?脑脊液：1.压力显著升高2.混浊、呈化脓性改变3.有核细胞数高，蛋白含量增高4.糖和氯化物减少5.病程早期或休克型脑脊液改6.变可不典型?血象：?白细胞总数达20109/L以上?中性粒细胞显著升?细菌学检查（确诊指标）?直接涂片：皮肤淤点、脑脊液可找到病原体?细菌培养：取皮肤瘀点组织液、血、脑脊液、鼻咽拭子等标本培养?细菌学检查（确诊指标）?直接涂片：皮肤淤点、脑脊液可找到病咽拭子咽拭子咽拭子?免疫学检查?特异性抗原的检测特异性抗原的检测?特异性抗体的检测特异性抗体的检测?PCR法检测脑膜炎球菌DNA?免疫学检查?特异性抗原的检测?特异性抗体的检测?PCR法检诊 断 依 据1.流行病学史:冬春季节，儿童多见2.临床特征:发热、皮疹、颅高压、脑膜刺激征3.实验室检查(一)血象:白细胞(1020)109，中性占80%90%CSF:呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力200mmH2O；白细胞1109，蛋白明显增高，糖和氯化物降低)诊断依据1.流行病学史:冬春季节，儿童多见2.临床特征:诊 断 依 据实验室检查(二)细菌学检查:1、瘀点或CSF涂片查细菌(重要性)2、血或CSF细菌培养(确诊方法)抗原抗体检查:特异性抗原抗体检测核酸检测:用PCR方法（也用来确诊感染）诊断依据实验室检查(二)细菌学检查:1、瘀点或CSF涂片纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断?治疗?预防纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断（一）普通型流脑的治疗（一）普通型流脑的治疗?一般治疗 隔离治疗隔离治疗 支持治疗支持治疗 预防并发症预防并发症?病原治疗?原则是尽早、足量应用敏感抗菌药物原则是尽早、足量应用敏感抗菌药物（一）普通型流脑的治疗?一般治疗隔离治疗支持治疗预防并?流脑常选用的抗菌素?青霉素-高效、低毒、价廉-流行期间最常用的抗生素-耐药的问题?头孢霉素-非流行期间推荐用头孢三代-对青霉素耐药者有效-血脑屏障?流脑常选用的抗菌素?青霉素-高效、低毒、价廉-流行期间最常（二）暴发型治疗（二）暴发型治疗?休克型休克型 病原治疗尽早应用敏感抗生素 抗休克治疗抗休克治疗按感染性休克处理1.补充血容量2.纠正酸中毒（二）暴发型治疗?休克型病原治疗尽早应用敏感抗生素抗休克3.血管活性药的应用-山莨菪碱（654-2）-异丙肾上腺素-酚妥拉明4.肾上腺皮质激素-尽早用氢化可的松5.抗DIC治疗-应用肝素3.血管活性药的应用-山莨菪碱（654-2）-异丙肾上腺素?脑膜脑炎型病原治疗病原治疗脱水治疗?20%甘露醇甘露醇 降低脑压降低脑压 肾上腺皮质激素?地塞米松地塞米松-减少脑膜炎症渗出-减轻脑水肿、降低颅内压减轻脑水肿、降低颅内压?脑膜脑炎型病原治疗脱水治疗?20%甘露醇降低脑压肾上?对症治疗?惊厥、抽搐-降温，必要时用亚冬眠疗法-镇静止痉?呼吸衰竭-保持呼吸道通畅使用呼吸兴奋剂-必要时使用人工呼吸器?对症治疗?惊厥、抽搐-降温，必要时用亚冬眠疗法-镇静止痉?纲 要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断?治疗?预防纲要?概述?历史?病原学和发病机理?临床表现?诊断和鉴别诊断流行病学流行病学?传染源：带菌者和病人?传染途径：病原特点；飞沫传播（2m）?易感人群：抗体水平决定易感性?流行特征：疫苗的作用（B型例外）流行病学?传染源：带菌者和病人?传染途径：病原特点；飞沫传播?控制传染源?早期发现病人，就地隔离治疗早期发现病人，就地隔离治疗?切断传播途径?流行期间尽量避免到人多的活动场所流行期间尽量避免到人多的活动场所?保护易感人群?药物预防药物预防百炎净/利福平?疫苗注射?控制传染源?早期发现病人，就地隔离治疗?切断传播途径?流行疫苗的作用疫苗的作用疫苗的作用小小结结?奈瑟脑膜炎球菌G(-)、内毒素致病?呼吸道传播，冬春季，儿童青少年多发?普通流脑以突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征为特征，暴发型流脑起病凶险，病死率高?常用抗菌药物：头孢三代小结?奈瑟脑膜炎球菌G(-)、内毒素致病?呼吸道传播，冬春季典型病例典型病例?时间：2009-02-02?地点：急诊科?患者：4岁?症状：发热伴头痛1天，呕吐半天?体征：T 39.5?C,全身散在出血疹；颈抵抗；Kernig(+)、Bruzinski(+)。典型病例?时间：2009-02-02?地点：急诊科?患者：4再见再见
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