有创机械通气临床应用进展课件

有创机械通气临床应用进展有创机械通气临床应用进展有创机械通气临床应用进展乙胺碘乙胺碘呋酮致致ARDS2乙胺碘呋酮致ARDS22024/7/63国内首例国内首例MDS继发PAP2023/8/133国内首例MDS继发PAP3胸腺瘤合并免疫缺陷疾病胸腺瘤合并免疫缺陷疾病Goods syndrome4胸腺瘤合并免疫缺陷疾病 4丙基硫氧丙基硫氧嘧啶相关血管炎相关血管炎继发肺泡出血肺泡出血综合征合征5丙基硫氧嘧啶相关血管炎继发肺泡出血综合征5细支气管肺泡癌（支气管肺泡癌（IV期）期）6细支气管肺泡癌（IV期）6双双侧肺肺动脉主干栓塞脉主干栓塞7双侧肺动脉主干栓塞7桥脑（呼吸（呼吸调整中枢和整中枢和长吸吸中枢）中枢）延髓（延髓（节律呼吸控制中枢）律呼吸控制中枢）大大脑皮皮层（随意呼吸控制中枢）（随意呼吸控制中枢）脊髓（神脊髓（神经信息信息传导与反与反馈通通道）道）呼吸系呼吸系统循循环系系统通通过气血气血屏障屏障进行行气体交气体交换，排出二氧排出二氧化碳，化碳，进行行氧合氧合吸入氧，吸入氧，排出二排出二氧化碳氧化碳8桥脑（呼吸调整中枢和长吸中枢）延髓（节律呼吸控制中枢）大脑皮Mortality rates of severe respiratory failure patients during the past years9Mortality rates of severe resp正压机械通气的目的正压机械通气的目的n正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能n能够有效改善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出，维持能够有效改善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出，维持生命支持的氧的需要，为疾病的恢复赢得时机生命支持的氧的需要，为疾病的恢复赢得时机n在进行正压机械通气的同时，应采取有效的措施尽量减小在进行正压机械通气的同时，应采取有效的措施尽量减小机械通气相关副作用机械通气相关副作用10正压机械通气的目的正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能机械通气为正压通气，与人体机械通气为正压通气，与人体正常情况下的负压呼吸相违背，正常情况下的负压呼吸相违背，因而也可产生多种与机械通气因而也可产生多种与机械通气的相关并发症的相关并发症出血性肺出血性肺损伤Biotrauma气胸气胸氧中毒氧中毒正压机械通气的并发症正压机械通气的并发症11机械通气为正压通气，与人体正常情况下的负压呼吸相违背，因而也呼吸机所致肺损伤呼吸机所致肺损伤(Ventilator induced lung injury,VILI)Concept of VILI 机械通气患者机械通气患者机械通气过程中出现肺泡的反复萎陷机械通气过程中出现肺泡的反复萎陷/复张和复张和/或肺的过度或肺的过度膨胀而继发的肺实质损伤膨胀而继发的肺实质损伤肺的基础疾病会增加发生肺的基础疾病会增加发生VILIVILI的几率，尤其是的几率，尤其是ARDS/ALIARDS/ALI患患者者Respir Care.2005;50(5):64912呼吸机所致肺损伤(Ventilator induced luHistory of VILI从基础到临床Intensive Care Med.2006;32:243313History of VILI从基础到临床IntensiveRisk factors of VILIBaby lung:The“baby lung”concept originated as an offspring of computed tomography examinations which showed in most patients with ALI/ARDS that the normally aerated tissue has the dimensions of the lung of a 5-to 6-year-old childB:baby lungBr J Anaesth 2004;92:261-7014Risk factors of VILIBaby lung:Intensive Crit Care Nurs.2004;20:35836515Intensive Crit Care Nurs.2004Increased Volume(lung-stretch)-gross barotrauma-diffuse alveolar damageAggravating Lung Injury FactorsDecreased Lung Volumes-effects on surfactant-recruitment/de-recruitment16Increased Volume(lung-stretchRespir Care.2005;50(5):64917Respir Care.2005;50(5):6491Biological markers of VILICHEST 2006;130:19061914PBEF:preB-cellcolonyenhancingfactorsTNFR:solubletumornecrosisfactorreceptor18Biological markers of VILICHESLarge tidal volume:Volutrauma1High plateau Pressure:Barotrauma2Low end expiratory pressure:Atelectrauma3Alveolar Shear Stress:Biotrauma4Risk factors of VILI19Large tidal volume:VolutraumaAcute Respiratory Failure ClassificationnALI/ARDSnNon ALI/ARDS:AECOPD,Asthma,Acute cardiogenic pulmonary edema,pulmonary fibrosis,pulmonary embolism,20Acute Respiratory Failure ClasRespirCare.2001;46(2):130-148Low tidal volume ventilationShould Tidal Volume Be 6 mL/kg Predicted Body Weight inVirtually All Patients With Acute Respiratory Failure?21Respir Care.2001;46(2):130-14CritCareMed.2008;36:296327Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS22Crit Care Med.2008;36:296327Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS23Low tidal volume ventilation:ARDSNet.NEngJMed2000;342:1301-1308.Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS24ARDSNet.N Eng J Med 2000;342:Mortality*-Lowvs.TraditionalTidalVolumeVT:6.20.8ml/kg VT:11.80.8ml/kg P=0.007deathbeforedischargehomeandbreathingwithoutassistanceARDSNet.NEngJMed2000;342:1301-1308.Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS2024/7/625Mortality*-Low vs.TraditionARDSNet.N Eng J Med 2000;342:1301-1308.Eichacker PQ,et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;166:1510-1514.Day10152025303540TraditionalVTLowVTDay3Day7Plateau pressure(cmH2O)Pplat-Lowvs.TraditionalTidalVolume339257349267379267Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS2024/7/626ARDSNet.N Eng J Med 2000;342:Am J Respir Crit Care Med.2005;172:12411245Respir Care.2007;52(5):556 564Low tidal volume ventilation:ALI/ARDSARR：absoluteriskreduction.Control：Pplat:16-26cmH2OLow VT：Pplat:10-20cmH2OControl：Pplat:26-31cmH2OLow VT：Pplat:20-25cmH2O2024/7/627Am J Respir Crit Care Med.200ABA:Patients of the more protectedB:Patients of the Less protectedRed:Red:hyperinflated(between hyperinflated(between 901 and 901 and 1,000 HU)1,000 HU)Blue:Blue:normally aerated(between normally aerated(between 501 and 501 and 900 HU)900 HU)Yellow:Yellow:poorly aerated(between poorly aerated(between 101 and 101 and 500 HU)500 HU)Green:Green:nonaerated(between 100 nonaerated(between 100 and and 100 HU)100 HU)Am J Respir Crit Care Med.2007;175:160166VT:6.0ml/kgPEEP:9-12cmH2OLow tidal volume ventilation:ALI/ARDS28ABA:Patients of the more protAm J Respir Crit Care Med.2007;175:160166Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS29Am J Respir Crit Care Med.2007Am J Respir Crit Care Med.2007;175:160166Lowtidalvolumeventilation:ALI/ARDS30Am J Respir Crit Care Med.2007Am J Respir Crit Care Med.2007;175:160166Lowtidalvolumeventilation:ALI/ARDS31Am J Respir Crit Care Med.2007Am J Respir Crit Care Med.2007;175:160166u小潮气通气的情况下仍有大量小潮气通气的情况下仍有大量肺泡处于萎陷状态和继发肺泡处于萎陷状态和继发VILI的危险性的危险性uPplat应限制在应限制在28 cm H2O以达以达到肺保护的目的到肺保护的目的Lowtidalvolumeventilation:ALI/ARDS32Am J Respir Crit Care Med.2007Am J Respir Crit Care Med.2002;166(11):1510-1514Optimal VTLowtidalvolumeventilation:ALI/ARDS33Am J Respir Crit Care Med.200Crit Care Med.2004;32:18171824Lowtidalvolumeventilation:Non-ALI/ARDSVILI in patients without ALI at the onset of mechanical ventilation34Crit Care Med.2004;32:1817Air Trapping Air Trapping InspirationExpirationVolume(ml)Volume(ml)Flow(L/min)Does not returnto baselineNormalAbnormalLowtidalvolumeventilation:AECOPD&Asthma35Air Trapping InspirationExpiran潮气量（潮气量（VT）或气道压力（）或气道压力（Paw）l目标潮气量达到目标潮气量达到6-8ml/kg6-8ml/kg即可即可，或使平台压不超过，或使平台压不超过30cmH30cmH2 2O O和和/或气道峰压不或气道峰压不超过超过35-40cmH35-40cmH2 2O O，以避免，以避免DPHDPH的进一步加重和气压伤的发生的进一步加重和气压伤的发生l同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCOPaCO2 2值逐渐恢复到值逐渐恢复到缓解期水平，以避免缓解期水平，以避免PaCOPaCO2 2下降过快而导致的碱中毒的发生下降过快而导致的碱中毒的发生n通气频率（通气频率（f）l需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPHDPH加重，加重，一般一般10-1510-15次次/分即可分即可n吸气流速（吸气流速（flow）l一般选择较高的峰流速（一般选择较高的峰流速（40-60L/min40-60L/min），），使吸呼比（使吸呼比（I:EI:E）1:21:2，以延长呼，以延长呼气时间气时间l同时满足同时满足AECOPDAECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换Lowtidalvolumeventilation:AECOPD中中华急急诊医学医学杂志志2007;16(4):350-35736潮气量（VT）或气道压力（Paw）Low tidal volLowtidalvolumeventilation:AsthmaIntensiveCareMed.2006;32:501510*:*:适当的镇静与肌松是必要的适当的镇静与肌松是必要的37Low tidal volume ventilation:n急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿(ACPE)(ACPE)主要表现为肺间质水肿和氧弥散障主要表现为肺间质水肿和氧弥散障碍，致氧合受阻碍，致氧合受阻n有创正压机械通气应采取小潮气通气策略（有创正压机械通气应采取小潮气通气策略（V VT T:6-8ml/kg:6-8ml/kg）,使使PplatPplat 30cmH30cmH2 2O On维持胸腔内压保持较为稳定的水平对维持胸腔内压保持较为稳定的水平对ACPEACPE有创机械通气患者有创机械通气患者至关重要，因此治疗初期适当应用镇静药物以保持人机同步至关重要，因此治疗初期适当应用镇静药物以保持人机同步是必要的是必要的Lowtidalvolumeventilation:-Acute cardiogenic pulmonary edemaLancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-21138急性心源性肺水肿(ACPE)主要表现为肺间质水肿和氧弥散障碍Lowtidalvolumeventilation39RespirCare2007;52(5):556564.39Low tidal volume ventilation39n对于肺气体交换功能衰竭的患者来说，为限制气道平台压，不得不将潮对于肺气体交换功能衰竭的患者来说，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低，允许气量降低，允许PaCOPaCO2 2高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症,允许性高允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非治疗目标碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非治疗目标n急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括脑及急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。但研究证实，外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的n需要注意的是，需要注意的是，颅内压增高疾病是应用允许性高碳酸血症的禁忌证颅内压增高疾病是应用允许性高碳酸血症的禁忌证,对于对于有颅脑外伤等颅压增高的呼吸衰竭患者应采取适当过度通气的策略，如有颅脑外伤等颅压增高的呼吸衰竭患者应采取适当过度通气的策略，如通气频率加快，必要时采取气管内吹气等方法使得通气频率加快，必要时采取气管内吹气等方法使得PaCOPaCO2 2正常或低于正常正常或低于正常Low tidal volume ventilation40对于肺气体交换功能衰竭的患者来说，为限制气道平台压，不得不将nPEEPPEEP是维持呼气末肺泡复张、促是维持呼气末肺泡复张、促进氧合的最为有效手段进氧合的最为有效手段n被认为是被认为是2020世纪末临床医学十大世纪末临床医学十大进展之一进展之一Respir Care.2005;50(5):649Positive End Expiratory Pressure:PEEP41PEEP是维持呼气末肺泡复张、促进氧合的最为有效手段RespPEEP利弊比较利弊比较肺泡复张 肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2 心输出量减少（氧输送减少）保护肺免受通气机损伤 吸气肌用力减少减少吸气功 脑血流灌注减少改善肺顺应性 支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物 利弊Positive End Expiratory Pressure:PEEP42PEEP利弊比较肺泡复张 n常用的常用的PEEP调节方法：调节方法：FiO2-PEEP递增法递增法(PaO2经验法经验法)：首先设定机械通气的氧合目标，一般：首先设定机械通气的氧合目标，一般为为PaO2 5580mmHg，或，或SaO2 8895%，然后交替提高，然后交替提高PEEP和和FiO2的水的水平，以达到氧合目标的平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的水平为适当的PEEP低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以作为设置，以作为设置PEEP的依据的依据(Pinf2cmH2O)平台压（平台压（Pplat）法：依据动态观察）法：依据动态观察Pplat的变化选择最佳的变化选择最佳PEEP，原则上，原则上Pplat增加值增加值PEEP调节增加值即可进一步调节调节增加值即可进一步调节PEEP直至直至Pplat增加值增加值PEEP调节增加值，然后降低调节增加值，然后降低1-2cmH2O即可即可Positive End Expiratory Pressure:PEEP43常用的PEEP调节方法：Positive End ExpirARDSNet.NEngJMed2004;351:327-336.Positive End Expiratory Pressure:PEEP44ARDSNet.N Eng J Med 2004;351:nARDSARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤重呼吸机相关肺损伤n充分复张塌陷肺泡后应用适当水平充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEPPEEP防止呼气末肺泡塌防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤伤n因此，因此，ARDSARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEPPEEP:ALI/ARDS45ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张Mortality-LowPEEPvs.HighPEEPPEEP:8.33.2cmH2OPEEP:13.23.5cmH2OP=0.48ARDSNet.NEngJMed2004;351:327-336.PEEP:ALI/ARDS2024/7/646Mortality-Low PEEP vs.High Am J Respir Crit Care Med.1998;158:6ARDSexpARDSpPEEP:ALI/ARDS47Am J Respir Crit Care Med.199AlveolarRecruitmentinPulmonaryandExtrapulmonaryAcuteRespiratoryDistressSyndromeANESTHESIOLOGY.2007;106:212217.LowPEEP:103cmH2O，HighPEEP:142cmH2OPEEP:ALI/ARDS48Alveolar Recruitment in PulmonANESTHESIOLOGY.2007;106:212217LowPEEP:103cmH2OHighPEEP:142cmH2OPEEP:ALI/ARDS49ANESTHESIOLOGY.2007;106:21202040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT低位拐点低位拐点PT高位拐点高位拐点PEEP:ALI/ARDS5002040602040-600.2LITERS0.40.6PVillar J.Crit Care Med.2006;34(5):1311-1318.LowVT&Pflexvs.TraditionalmechanicalventilationPEEP:ALI/ARDS2024/7/651Villar J.Crit Care Med.2006;Villar J.Crit Care Med.2006;34(5):1311-1318.LowVT&Pflexvs.TraditionalmechanicalventilationPEEP:ALI/ARDS2024/7/652Villar J.Crit Care Med.2006;n大量肺泡塌陷是大量肺泡塌陷是ARDSARDS病理生理改变的基础，可导致严重的病理生理损害病理生理改变的基础，可导致严重的病理生理损害nPEEPPEEP是实现塌陷肺泡复张或使复张后的肺泡处于开放状态的重要手段是实现塌陷肺泡复张或使复张后的肺泡处于开放状态的重要手段n但但PEEPPEEP也具有导致肺复张和肺泡过度膨胀的双刃剑效应，也具有导致肺复张和肺泡过度膨胀的双刃剑效应，PEEPPEEP水平的选水平的选择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度的复张，同时还要尽可能的避免肺泡择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度的复张，同时还要尽可能的避免肺泡过度膨胀过度膨胀n在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使PEEPPEEP确立其确立其在在ARDSARDS治疗中的恰当地位治疗中的恰当地位n建议应用建议应用低位转折点法低位转折点法(Pinf2cmH2O)调节调节PEEPPEEP:ALI/ARDS53大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改变的基础，可导致严重的病理生Air Trapping Air Trapping InspirationExpirationVolume(ml)Volume(ml)Flow(L/min)Does not returnDoes not returnto baselineto baselineNormalAbnormalPEEP:AECOPD&Asthma54Air Trapping InspirationExpiraPEEP:AECOPD&Asthman气体陷闭（气体陷闭（Air trappingAir trapping）和动态肺过度充气（）和动态肺过度充气（dynamic pulmonary dynamic pulmonary hyperinflation,DPHhyperinflation,DPH）时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内）时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory intrinsic positive end-expiratory pressure,PEEPipressure,PEEPi）nDPHDPH存在会导致肺动态顺应性降低，其压力存在会导致肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于平坦，在吸入容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大，容易加重相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大，容易加重呼吸肌疲劳，增加氧耗量呼吸肌疲劳，增加氧耗量nPEEPi临床观察方法：临床观察方法：呼吸机检测示呼气末有持续的气流；呼吸机检测示呼气末有持续的气流；患者出现患者出现吸气负荷增大的征象（如吸气负荷增大的征象（如“三凹征三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；等）以及由此产生的人机的不协调；难以用循环系统疾病解释的低血压；难以用循环系统疾病解释的低血压；容量控制通气时峰压和平台压容量控制通气时峰压和平台压的升高的升高55PEEP:AECOPD&Asthma气体陷闭（Air PEEP:AECOPD&AsthmaPEEP=0cmH2O，呼气相，呼气相PEEP=10cmH2O，呼气相，呼气相PEEPi56PEEP:AECOPD&AsthmaPEEP=0cmHPEEP:AECOPD&Asthman加用适当水平的加用适当水平的PEEPePEEPe可以降低患可以降低患者的气道与肺泡之间的压差，从而者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性耗，改善人机协调性n控制通气时控制通气时PEEPePEEPe一般不超过一般不超过PEEPiPEEPi的的80%80%，否则会加重，否则会加重DPHDPHn临床可采用呼气阻断法临床可采用呼气阻断法(expiration hold)(expiration hold)测量静态测量静态PEEPiPEEPin临床也可常采用以下方法进行设定临床也可常采用以下方法进行设定：在定容通气条件下从低水平开始逐在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加渐地增加PEEPePEEPe，同时监测平台压，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大以不引起平台压明显升高的最大PEEPePEEPe为宜为宜食道气囊食道气囊测定法定法PEEPi,dyn呼气阻断法呼气阻断法PEEPi,stat57PEEP:AECOPD&Asthma加用适当水平的PEPEEP:AECOPD&Asthman应注意的是由于重症支气管哮喘机械通气患者应注意的是由于重症支气管哮喘机械通气患者DPHDPH变化很变化很大，大，PEEPiPEEPi时刻可能都在改变，时刻可能都在改变，PEEPePEEPe选择更应谨慎，临床选择更应谨慎，临床常规常规PEEPe6cmHPEEPe6cmH2 2O OThorax.2003;58;8358PEEP:AECOPD&Asthma应注意的是由于重症Other Ventilatory Strategies for ALI/ARDSOther Ventilatory Strategies f肺复张（肺复张（Lung Recruitment）nPro:Lung Recruitment Should Be Used Routinely理论上是可行的理论上是可行的ARDSARDS病死率仍居高不下病死率仍居高不下有利于改善通气功能有利于改善通气功能有利于肺泡复张，改善通气有利于肺泡复张，改善通气/血流比例血流比例nCon:Lung Recruitment Should Not Be Used Routinely理论上仍不完善，具有不确定性理论上仍不完善，具有不确定性效果具有局限性效果具有局限性可能对可能对ARDSpARDSp疗效较差疗效较差最佳的肺复张手法仍没有定论最佳的肺复张手法仍没有定论对血液动力学有较大影响对血液动力学有较大影响风险风险/获益？获益？60肺复张（Lung Recruitment）Pro:Lung肺复张（肺复张（Lung Recruitment）61肺复张（Lung Recruitment）612024/7/662肺复张（肺复张（Lung Recruitment）622023/8/1362肺复张（Lung Recruitmen20 minutes afterstart of Open Lung Management6320 minutes after63肺复张（肺复张（Lung Recruitment）64肺复张（Lung Recruitment）64肺复张（肺复张（Lung Recruitment）CritCareMed2003；31:2592-2596EffectsofrecruitmentmaneuversinpatientswithALI/ARDSventilatedwithhighPEEPCPAP：35cmH2O,30S65肺复张（Lung Recruitment）Crit Care肺复张（肺复张（Lung Recruitment）CritCareMed2003；31:2592-259666肺复张（Lung Recruitment）Crit Care肺复张（肺复张（Lung Recruitment）CritCareMed2003；31:2592-259667肺复张（Lung Recruitment）Crit CareRecruitmentManeuver(RM):Crit Care Med.2003;31:738 744肺复张（肺复张（Lung Recruitment）CPAP：45cmH2O,30S68Recruitment Maneuver(RM):Cri N Engl J Med.2006;354(17):1775-86.肺复张（肺复张（Lung Recruitment）Lowerpercentage:肺复张面积增加肺复张面积增加9%9%Higherpercentage:肺复张面积增加肺复张面积增加9%9%CPAP：45cmH2O,15-25S69 N Engl J Med.2006;354(17):1肺复张（肺复张（Lung Recruitment）N Engl J Med.2006;354(17):1775-86.:P0.001forthecomparisonwithalowerpercentageofpotentiallyrecruitablelung:P0.001forthecomparisonwithalowerpercentageofpotentiallyrecruitablelungP0.05forthecomparisonwithalowerpercentageofpotentiallyrecruitablelung 70肺复张（Lung Recruitment）N Engl J N Engl J Med.2006;354(17):1775-86.肺复张手法是否对肺复张手法是否对ALI/ARDSALI/ARDS患患者具有潜在的治疗价值直接取者具有潜在的治疗价值直接取决于初期应用决于初期应用PEEPPEEP的反应性的反应性肺复张（肺复张（Lung Recruitment）71 N Engl J Med.2006;354(17):1nRM effectiveness depends on Pre RM PEEP effect?Post RM PEEPMethod in certain settings(BIPAP,CPAP,PCV)nRM hazards are greatest and effectiveness least in Pulmonary induced acute lung injury?nPCV may be better tolerated than sustained inflation for equivalent effect 肺复张（肺复张（Lung Recruitment）72RM effectiveness depends on 肺复n由于由于ARDS病变分布不均一，重力依赖区更易发生肺泡萎陷和不张，病变分布不均一，重力依赖区更易发生肺泡萎陷和不张，相应地萎陷肺泡的复张较为困难相应地萎陷肺泡的复张较为困难n俯卧位通气降低胸膜腔压力梯度，减少心脏的压迫效应，促进重力依俯卧位通气降低胸膜腔压力梯度，减少心脏的压迫效应，促进重力依赖区肺泡复张，有利于通气赖区肺泡复张，有利于通气/血流比值失调和氧合的改善，同时还有助血流比值失调和氧合的改善，同时还有助于肺内分泌物的引流，以利于肺部感染的控制于肺内分泌物的引流，以利于肺部感染的控制n可以考虑对需要吸入高浓度氧或平台压较高而可能导致不良后果的可以考虑对需要吸入高浓度氧或平台压较高而可能导致不良后果的ARDS患者进行俯卧位通气患者进行俯卧位通气俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）73由于ARDS病变分布不均一，重力依赖区更易发生肺泡萎陷和不张Eur Respir J.2002;20(4):1017-1028.a：呼气末仰卧位，：呼气末仰卧位，b：吸气末仰卧位：吸气末仰卧位c：呼气末俯卧位，：呼气末俯卧位，d：吸气末俯卧位：吸气末俯卧位俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）74Eur Respir J.2002;20(4):101：健康人仰卧位：健康人仰卧位：健康人俯卧位：健康人俯卧位：ARDS患者仰卧位患者仰卧位：ARDS患者俯卧位患者俯卧位0：腹：腹侧，10：背：背侧Eur Respir J.2002;20(4):1017-1028.俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）75：健康人仰卧位Eur Respir J.2002;20Am J Respir Crit Care Med,2005:172:480-487俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）Positronemissiontomographyimaging（PET）of13Nnitrogen76Am J Respir Crit Care Med,200Am J Respir Crit Care Med.2006;173:12331239俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）77Am J Respir Crit Care Med.200俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）CurrentOpinioninCriticalCare2006,12:505478俯卧位通气（prone position ventilatin俯卧位通气对俯卧位通气对ARDSexpARDSexp患者效果优于患者效果优于ARDSpARDSp患者患者n现有的研究证明俯卧位通气后半小时现有的研究证明俯卧位通气后半小时ARDSexpARDSexp患者氧合即开始改善，而患者氧合即开始改善，而ARDSpARDSp患者需要患者需要2 2小时以上小时以上n俯卧位通气伴随危及生命的潜在并发症，包括气管内插管及中心静脉俯卧位通气伴随危及生命的潜在并发症，包括气管内插管及中心静脉导管的意外脱落、局部压伤等导管的意外脱落、局部压伤等n对于合并有休克、室性或室上性心律失常等的血流动力学不稳定患者，对于合并有休克、室性或室上性心律失常等的血流动力学不稳定患者，存在颜面部创伤或未处理的不稳定性骨折的患者，为俯卧位通气的相存在颜面部创伤或未处理的不稳定性骨折的患者，为俯卧位通气的相对禁忌证对禁忌证俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）EurRespirJ2003;22:Suppl.42,48s56s.79俯卧位通气对ARDSexp患者效果优于ARDSp患者俯卧位通n高频通气（高频通气（HFVHFV）是一种高通气频率、低潮气量（）是一种高通气频率、低潮气量（V VT T）的通气方式，其通气）的通气方式，其通气频率至少为机体常规机械通气（频率至少为机体常规机械通气（CMVCMV）频率的）频率的4 4倍，而倍，而V VT T近于或小于解剖死近于或小于解剖死腔。主要包括高频正压通气（腔。主要包括高频正压通气（HFPPVHFPPV）、高频喷射通气（）、高频喷射通气（HFJVHFJV）、高频射流）、高频射流阻断通气（阻断通气（HFFIHFFI）和高频振荡通气（）和高频振荡通气（high frequency oscillatory high frequency oscillatory ventilationventilation，HFOVHFOV）nHFOVHFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达151517Hz17Hz。与。与CMVCMV相比，相比，HFOVHFOV采用较高的平均气道压（采用较高的平均气道压（MAPMAP）以复张萎陷的肺泡，维持较高肺容积，）以复张萎陷的肺泡，维持较高肺容积，使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态，有利于氧合的改善。此外，使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态，有利于氧合的改善。此外，HFOVHFOV尚可通过减少局部肺过度扩张和终末气道反复开闭所造成的肺损伤降尚可通过减少局部肺过度扩张和终末气道反复开闭所造成的肺损伤降低肺损伤的可能低肺损伤的可能高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）80高频通气（HFV）是一种高通气频率、低潮气量（VT）的通气方n由于由于HFOVHFOV频率高，潮气量小频率高，潮气量小（14 ml/kg14 ml/kg），吸呼相的压差），吸呼相的压差小，肺泡压仅为传统正压通气小，肺泡压仅为传统正压通气的的1/51/51/151/15n与其他与其他HFVHFV相比，相比，HFOVHFOV采用主动采用主动的呼气原理（即呼气时系统呈的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳的排出，而侧保证了二氧化碳的排出，而侧枝气流供应使气体能更加充分枝气流供应使气体能更加充分的湿化，因此的湿化，因此HFOVHFOV是目前公认是目前公认的最先进的高频通气技术的最先进的高频通气技术高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）CHEST 2007;131:1907191681由于HFOV频率高，潮气量小（14 ml/kg），吸呼相的n常规在常规在CPAPCPAP模式下应用，也可与模式下应用，也可与IPPVIPPV模式联合应用，有利于气体弥散和分模式联合应用，有利于气体弥散和分泌物清除泌物清除nHFOVHFOV已成功应用于新生儿和婴儿中。对于成人，已成功应用于新生儿和婴儿中。对于成人，HFOVHFOV主要作为一种补救主要作为一种补救（rescuerescue）措施运用于因采用）措施运用于因采用CMVCMV失败的失败的ARDSARDS患者患者n一般认为，当患者在一般认为，当患者在CMVCMV治疗过程中出现下列情况时需尽快（治疗过程中出现下列情况时需尽快（12241224小时内）小时内）考虑转换为考虑转换为HFOVHFOV：FiO2FiO260%60%，且，且PEEPPEEP15 cmH2O15 cmH2O，或，或MAPMAP20 cmH2O20 cmH2O，或，或平台压平台压30 cmH2O30 cmH2O高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）n与其他治疗手段如吸入与其他治疗手段如吸入NO、表面活性、表面活性物质、物质、PFC、肺复张等联合应用可能、肺复张等联合应用可能会有一定的联合治疗作用会有一定的联合治疗作用82常规在CPAP模式下应用，也可与IPPV模式联合应用，有利于n自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDSARDS患者肺重力依赖区的通气，改患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合善通气血流比例失调，改善氧合n与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICUICU住院时间均明显减少住院时间均明显减少n因此，在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，因此，在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDSARDS患者机械通气患者机械通气时有必要保留自主呼吸时有必要保留自主呼吸,采用保留部分自主呼吸的通气模式采用保留部分自主呼吸的通气模式n部分通气支持尚存在一些问题，例如自主呼吸引起胸腔内压降低，可能部分通气支持尚存在一些问题，例如自主呼吸引起胸腔内压降低，可能使肺泡的跨肺压增大，有可能增加气压伤的危险性使肺泡的跨肺压增大，有可能增加气压伤的危险性自主呼吸（自主呼吸（Spontaneous Breathing）83自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通n常用的支持自主呼吸的压力预设通气主要包括常用的支持自主呼吸的压力预设通气主要包括:压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV)容量支持通气容量支持通气(VSV)(VSV)气道压力释放通气气道压力释放通气(APRV)(APRV)双相气道压力正压通气双相气道压力正压通气(BIPAP)(BIPAP)成比例辅助通气（成比例辅助通气（PAVPAV）自主呼吸（自主呼吸（Spontaneous Breathing）84常用的支持自主呼吸的压力预设通气主要包括:自主呼吸（SponECMOECMO建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复，建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复，但是但是RCT研究结果不能改善患者预后研究结果不能改善患者预后PFCPFC现有的临床研究结果令人沮丧，小剂量现有的临床研究结果令人沮丧，小剂量PLV（3ml/kg）和汽化吸入）和汽化吸入PFC可能是今后的研究方可能是今后的研究方向向TGITGI没有大样本临床研究证实没有大样本临床研究证实Other ways85ECMO建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复，但是RLowVTPEEPRecruitmentManeuverPronepositionTGI,PFC,HFOV应针对病人的应针对病人的病情特点采取病情特点采取个体化机械通个体化机械通气治疗策略气治疗策略The aim of MV for ARDS patients86Low VTPEEPRecruitment Maneuvern自主呼吸试验（自主呼吸试验（Spontaneous breathing trial,SBT）目前较）目前较为公认的脱机手段为公认的脱机手段nSBT的目的是评估患者是否可终止机械通气。进行的目的是评估患者是否可终止机械通气。进行SBT时应时应满足满足清醒清醒血流动力学稳定血流动力学稳定(未使用升压药未使用升压药)无新的潜在严重病变无新的潜在严重病变需要低的通气条件及需要低的通气条件及PEEP面罩或鼻导管吸氧可达到所需的面罩或鼻导管吸氧可达到所需的PaO2n如果如果SBT成功，则考虑拔管。成功，则考虑拔管。SBT可采用可采用5cmH2O的的CPAP或或T管进行，或低水平管进行，或低水平(依据气管插管的内径采用依据气管插管的内径采用510cmH2O)的的PSV撤机（撤机（Weaning）87自主呼吸试验（Spontaneous breathing t撤机（撤机（Weaning）88撤机（Weaning）88ARDSARDS患者在脱机过程患者在脱机过程中中SBTSBT的实施程序的实施程序撤机（撤机（Weaning）89ARDS患者在脱机过程中SBT的实施程序撤机（Weaning撤机（撤机（Weaning）90撤机（Weaning）90撤机（撤机（Weaning）：）：AECOPDn现有的循证医学研究已经证明现有的循证医学研究已经证明NPPV作为脱机的一种有效手段可以明作为脱机的一种有效手段可以明显降低显降低AECOPD患者的病死率、患者的病死率、ICU局留和住院时间（局留和住院时间（A级）级）GroupCasesIMV stays(Days)IMV+NIVStays(days)VAP casesDead casesICU stays(Days)IMV-NIV476.44.413.37.631128Control4311.36.211.36.21271611p value0.0000.1010.0060.0190.047中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志.2006;29:14-18.91撤机（Weaning）：AECOPD现有的循证医学研究已经证撤机（撤机（Weaning）：）：High Risk for Weaningn对部分脱机困难患者应用对部分脱机困难患者应用NIPPV进行有创进行有创-无创序贯治疗（无创序贯治疗（Grade B）可以有利于患者成功脱机，但是拔管时机的选择尚需要进一步探讨可以有利于患者成功脱机，但是拔管时机的选择尚需要进一步探讨 RespirCare2007;52(5):568578.92撤机（Weaning）：High Risk for WeanConclusionn有创正压机械通气作为救治重症呼吸衰竭患者的有效手段挽救了众多有创正压机械通气作为救治重症呼吸衰竭患者的有效手段挽救了众多患者的生命患者的生命n是是ICUICU的最主要治疗手段之一，为治疗原发病因素赢得了宝贵时间的最主要治疗手段之一，为治疗原发病因素赢得了宝贵时间n应该注意的是机械通气有其局限性，它只是维持患者生命体征的众多应该注意的是机械通气有其局限性，它只是维持患者生命体征的众多手段之一，临床医生更应从患者全身的角度去考虑问题手段之一，临床医生更应从患者全身的角度去考虑问题n尽早脱离有创正压通气应是我们的主要治疗目标尽早脱离有创正压通气应是我们的主要治疗目标93Conclusion有创正压机械通气作为救治重症呼吸衰竭患者Conclusion94Conclusion94