阑尾炎教学查房课件

急性阑尾炎急性阑尾炎诊诊 疗疗解放军第解放军第184医院住院医师规培医院住院医师规培外科基地教学组外科基地教学组1急性阑尾炎解放军第184医院住院医师规培教学查房1学习要求学习要求1.了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.掌握阑尾切除术后并发症掌握阑尾切除术后并发症4.熟悉特殊类型阑尾炎熟悉特殊类型阑尾炎2学习要求1.了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型2一、阑尾的解剖特点 1盲管状，长约68cm,直径约0.60.8cm。2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。3一、阑尾的解剖特点 1盲管状，长约68cm,直径约0.644阑尾解剖图阑尾解剖图5阑尾解剖图5阑尾的位置解剖阑尾的位置解剖6阑尾的位置解剖6二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎（一）病因：（一）病因：解剖学基础：盲管、细菌寄居解剖学基础：盲管、细菌寄居1、管腔阻塞：、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（淋巴滤泡增生（60），粪石（），粪石（35）2、血运障碍：、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱扭转、肠道功能紊乱（二）临床分型（二）临床分型1、急性、急性单纯性单纯性阑尾炎阑尾炎2、急性、急性化脓性化脓性阑尾炎阑尾炎3、急性、急性坏疽及穿孔性坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾炎4、阑尾、阑尾周围脓肿周围脓肿7二、急性阑尾炎（一）病因：788（三）临床表现（三）临床表现l症状症状（1）转移性右下腹痛：）转移性右下腹痛：上腹或脐周上腹或脐周右下腹部右下腹部（2）胃肠道症状：）胃肠道症状：恶心、呕吐恶心、呕吐。（3）全身症状：）全身症状：发热、乏力、休克等发热、乏力、休克等。（可有可无，可轻可重）可有可无，可轻可重）l体征体征（1）右下腹压痛）右下腹压痛最常见、最主要体征最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块）右下腹包块边界不清，固定边界不清，固定考虑阑尾周围脓肿。考虑阑尾周围脓肿。9 （三）临床表现9（三）临床表现（三）临床表现l症状症状（1）转移性右下腹痛：）转移性右下腹痛：始于上腹或脐周。始于上腹或脐周。（2）胃肠道症状：）胃肠道症状：恶心、呕吐。恶心、呕吐。（3）全身症状：）全身症状：发热、乏力、心率加快等。发热、乏力、心率加快等。可有可无，可轻可重可有可无，可轻可重视临床类型而定视临床类型而定l体征体征（1）右下腹压痛）右下腹压痛最常见、最主要体征最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块）右下腹包块边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。10 （三）临床表现10闭孔内肌试验闭孔内肌试验腰大肌征腰大肌征罗氏征罗氏征11闭孔内肌试验腰大肌征罗氏征11实验室检查实验室检查v血白细胞计数血白细胞计数增高，增高，1020109/Lv中性粒细胞比例中性粒细胞比例增高增高v尿检查尿检查阴性阴性v尿镜检见红细胞尿镜检见红细胞炎症阑尾与输尿管炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近或膀胱靠近v单纯性阑尾炎或老年病人单纯性阑尾炎或老年病人白细胞白细胞计数可不高计数可不高12实验室检查血白细胞计数 增高，1020109/L12影像学检查影像学检查v腹部平片腹部平片盲肠扩张和液气平面，盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。vB超超肿大的阑尾、脓肿或粪石。肿大的阑尾、脓肿或粪石。vCT有助于诊断阑尾周围脓肿。有助于诊断阑尾周围脓肿。13影像学检查 腹部平片 盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的1414诊诊 断断l转移性右下腹疼或右下腹疼l右下腹部固定点压痛l白细胞升高 三个决定性因素（80%）15诊 断转移性右下腹疼或右下腹疼151616外科疾病消化道穿孔1、多有溃疡病史2、突发上腹痛剧3、上腹部压痛明显17外科疾病消化道穿孔1、多有溃疡病史17外科疾病18外科疾病18外科疾病19外科疾病19外科疾病1、病程反复2、右上腹为主3、Murphy阳性急性胆囊炎20外科疾病1、病程反复急性胆囊炎20外科疾病输尿管结石1、腰部酸痛或绞痛2、叩击痛放射痛3、大量血尿21外科疾病输尿管结石1、腰部酸痛或绞痛21内科疾病急性胃肠炎1、不洁饮食2、呕吐腹泻多3、发热腹痛轻22内科疾病急性胃肠炎1、不洁饮食22内科疾病急性肠系膜淋巴结炎1、多发于儿童及青少年2、上感或肠道感染病史3、右下腹压痛点不固定23内科疾病急性肠系膜淋巴结炎1、多发于儿童及青少年23妇产科疾病异位妊娠1、停经史、贫血2、阴道不规则流血3、促绒毛膜性腺激素阳性24妇产科疾病异位妊娠1、停经史、贫血24妇产科疾病卵巢囊肿蒂扭转1、突发绞痛2、腹部肿块25妇产科疾病卵巢囊肿蒂扭转1、突发绞痛25妇产科疾病黄体破裂滤泡破裂1、月经中期2、症状和宫 外孕类似26妇产科疾病黄体破裂1、月经中期26转转 归归 l炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎l炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎阑尾周围脓肿、内外瘘阑尾周围脓肿、内外瘘l炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎、感染性休克静脉炎、感染性休克27转 归 炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎27l非手术治疗l手术治疗：切除、引流l内镜治疗：严格适应症治治 疗疗 绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！28非手术治疗治 疗 绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治阑尾手术适应证1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。2、化脓性或坏疽性阑尾炎。、化脓性或坏疽性阑尾炎。3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。4、妊娠早期（、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。个月）中晚期都可做手术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。、慢性或慢性阑尾炎急性发作。6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个个月治愈的可做手术。月治愈的可做手术。29阑尾手术适应证1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。29特 殊 准 备l妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或早产。缩，预防流产或早产。l疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。30特 殊 准 备妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或结扎血管结扎血管切断阑尾系膜切断阑尾系膜31 结扎血管 结扎阑尾结扎阑尾荷包缝合荷包缝合32 结扎阑尾 切除阑尾切除阑尾包埋阑尾残端包埋阑尾残端33 切除阑尾 术后并发症术后并发症l切口感染切口感染l出血出血l肠瘘肠瘘l残株炎残株炎l肠梗阻肠梗阻34术后并发症切口感染34老人阑尾炎的特点老人阑尾炎的特点l阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散；缩，易穿孔、坏死、扩散；l临床症状轻而病理改变重，容易延误诊临床症状轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；断和治疗；l常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；等，使病情更趋复杂严重；l治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。意处理伴发的内科疾病。35老人阑尾炎的特点阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔妊娠期阑尾炎特点妊娠期阑尾炎特点v盲肠和阑尾被增大的子宫推向右盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移；上腹，压痛部位上移；v大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限；易局限；v腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻；腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻；v手术中应尽量少刺激子宫；手术中应尽量少刺激子宫；v尽量不放腹腔引流管。尽量不放腹腔引流管。36妊娠期阑尾炎特点盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上小儿阑尾炎特点小儿阑尾炎特点l阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高孔、不易局限，死亡率较高l病情发展较快且较重，早期即出现高病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状；热，呕吐、腹胀、腹泻等症状；l右下腹压痛范围大，体征不明显、不右下腹压痛范围大，体征不明显、不典型，少有肌紧张典型，少有肌紧张37小儿阑尾炎特点阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，复习思考病历分析：复习思考病历分析：女性患者，女性患者，28岁，已婚，无明显诱因出现腹痛，岁，已婚，无明显诱因出现腹痛，开始为脐周阵发性痛，约开始为脐周阵发性痛，约6小时后转为右下腹持续痛。小时后转为右下腹持续痛。伴发热，伴发热，T38.6。查体：右下腹压痛，局限性肌紧。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。辅助检查：血常规：张，反跳痛明显。辅助检查：血常规：12.0109/L，中性粒细胞比中性粒细胞比86%；尿常规正常。；尿常规正常。问：问：1、最可能的诊断；诊断依据？最可能的诊断；诊断依据？2、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？3、应与哪些疾病鉴别？应与哪些疾病鉴别？38复习思考病历分析：女性患者，28教教 学学 小小 结结l阑尾的解剖学特点及位置变化阑尾的解剖学特点及位置变化l急性阑尾炎的临床、病理分型急性阑尾炎的临床、病理分型l急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断l急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归l急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗l阑尾炎术后并发症阑尾炎术后并发症39教 学 小 结阑尾的解剖学特点及位置变化39