麻醉药品的临床应用课件

麻醉药品在癌痛治疗中麻醉药品在癌痛治疗中的临床应用的临床应用公安县中医院 呙清临 麻醉药品在癌痛治疗中的临床应用1疼痛疼痛 疼痛是一种令人不快的疼痛是一种令人不快的感觉感觉和情绪上的和情绪上的感受感受，伴有伴有实质上的或潜在的实质上的或潜在的组织损伤。组织损伤。疼痛是一种疼痛是一种主观感受主观感受。疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感2中国人对疼痛的认识中国人对疼痛的认识v疼痛要忍受疼痛要忍受v忍痛是美德忍痛是美德v-关公刮骨疗毒成为千关公刮骨疗毒成为千古佳话古佳话 中国人对疼痛的认识疼痛要忍受3对疼痛的认识对疼痛的认识v有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌痛中非常常见（如：生孩子、做手术），一个健康人突然说自己很痛，就连其最亲近的人也未必相信。v疼痛常常被低估。v疼痛永远是恶性的，需要治疗，癌痛更是如此。对疼痛的认识有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌痛中非常常4疼痛病人药物治疗严重不足疼痛病人药物治疗严重不足！86 86受调查医生表示：受调查医生表示：“大多数病人未能得到足够的大多数病人未能得到足够的药物镇痛治疗药物镇痛治疗！”Von Roenn JH,Cleeland CS,Gonin R,et al.Ann Intern Med,1993疼痛病人药物治疗严重不足！86受调查医生表示5 消除疼痛是基本的人权！消除疼痛是基本的人权！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五生命体征！疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign!“By any reasonable code,freedom from pain should be a basic human right,limited only by our knowledge to achieve it.”Liebeskind JC&Melzack R 1987 6 理念的共识：“疼痛-第五生命体征”v疼痛管理新标准：疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；疼痛疼痛-第五生命体征，第五生命体征，与与体温、呼吸、脉搏、血压体温、呼吸、脉搏、血压同样重要；同样重要；病人有权利要求重视其疼痛的诊治。病人有权利要求重视其疼痛的诊治。美国医疗机构评审联合委员会美国医疗机构评审联合委员会 James Campell,James Campell,美国疼痛协会主席美国疼痛协会主席 理念的共识：“疼痛-第五生命体征”疼痛管理新标准：7癌痛癌痛 进入进入2121世纪，肿瘤问题日显突出，肿瘤发病率逐年增世纪，肿瘤问题日显突出，肿瘤发病率逐年增高，已居死亡原因的第一或第二位，并且大部分患者伴有高，已居死亡原因的第一或第二位，并且大部分患者伴有疼痛！疼痛！我国每年发病近我国每年发病近700700万万 癌痛发生率癌痛发生率51-62%51-62%癌痛 进入21世纪，肿瘤问题日显突出，肿瘤发病率逐年8新诊断患者新诊断患者1,21,2积极治疗期积极治疗期1,21,2肿瘤晚期肿瘤晚期1,21,2完成治疗患者完成治疗患者3 325%25%33%33%33%33%75%75%1.Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain.6th ed.2008.2.Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain.V.1.2010.3.van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Prevalence of pain in patients with cancer:a systematic review of the past 40 years.Ann Oncol.2007;18:1437-1449.癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状新诊断患者1,2积极治疗期1,2肿瘤晚期1,2完成治疗患者39癌症引起的疼痛癌症引起的疼痛组织浸润组织浸润v肿瘤可以直接造成疼痛v或浸润周围组织造成肿胀和炎症进而引起疼痛器官阻塞器官阻塞v肿瘤可以阻塞空腔脏器、血管或管道内的中空区域(如血管、淋巴管、胃、肠道、胆管和膀胱)v一条静脉堵塞意味着受其运输的组织内液体聚集，通常情况下应该被排掉v重要动脉被阻塞将导致坏死(组织的节段性死亡)神经压迫神经压迫v肿瘤压迫神经组织，导致神经性疼痛、麻木或麻痹骨转移骨转移v肿瘤经常转移到骨骼，导致骨骼的破坏，这是癌症患者最常见的疼痛原因癌癌性性疼疼痛痛癌症引起的疼痛组织浸润器官阻塞神经压迫骨转移癌10疼痛对癌症患者的影响疼痛对癌症患者的影响v痛不欲生的感觉痛不欲生的感觉v坐卧不安的感觉坐卧不安的感觉 使患者失去尊严，失去使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高。生活信心，自杀率提高。使生活全无乐趣，生命失去使生活全无乐趣，生命失去意义，严重影响生命质量。意义，严重影响生命质量。疼痛对癌症患者的影响痛不欲生的感觉坐卧不安的感觉 11v影响影响QOL QOL 使患者本人和亲友难以正常使患者本人和亲友难以正常 生活，严重影响生活质量。生活，严重影响生活质量。v免疫能力降低免疫能力降低 癌症扩散加速。癌症扩散加速。v情绪低落情绪低落 抑郁难以接受正常治疗。抑郁难以接受正常治疗。疼痛对癌症患者的影响疼痛对癌症患者的影响影响QOL 疼痛对癌症患者的影响12对癌症与癌痛的认识对癌症与癌痛的认识v癌症难以治愈癌症难以治愈 但癌痛可以控制。但癌痛可以控制。v控制癌痛是现实要求控制癌痛是现实要求 战胜癌症战胜癌症是长期目标。是长期目标。对癌症与癌痛的认识癌症难以治愈 但癌痛可以控制。13医务工作者应积极评估和治疗患者的疼痛！应该象治疗高血压、糖尿病一样治疗癌性疼痛！医务工作者应积极评估和治疗患者的疼痛！14提倡规范化的疼痛治疗提倡规范化的疼痛治疗v最大的镇痛效果v最小的副作用v最大限度减少病人的负担v提高病人生活质量要实现上述目标必须规范化使用止痛药物！提倡联合用药、多模式镇痛！提倡规范化的疼痛治疗最大的镇痛效果15三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则v基本原则：基本原则：1、口服给药、口服给药2、按时给药、按时给药3、按阶梯给药、按阶梯给药4、用药个体化、用药个体化5、注意具体细节、注意具体细节非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度三阶梯镇痛方案及原则基本原则：非阿片类药物辅助药物弱阿片16非甾类抗炎药发现与认识历史非甾类抗炎药发现与认识历史1897197119741991199820052004阿司匹林诞生Dr.John Vane 解释NSAIDs作用机制 扶他林上市Xie和Chipman提出COX存在两种同工酶假说COX2抑制剂上市COX2抑制剂安全性问题引起广泛关注2008理性认识NSAID应用白皮书1968布洛芬上市布洛芬上市1893对乙酰氨基酚问世1946保泰松上市1961消炎痛上市越来越多的选择越来越多的选择非甾类抗炎药发现与认识历史1897197119741991117临床医生的困惑临床医生的困惑当疼痛患者具有高龄、胃肠道、心血管、肾脏等当疼痛患者具有高龄、胃肠道、心血管、肾脏等使用使用NSAID类药物的危险因素时，我们怎么办？类药物的危险因素时，我们怎么办？虽然不具有上述因素，单用虽然不具有上述因素，单用NSAID类药物止痛效果类药物止痛效果不好，我们怎么办？不好，我们怎么办？临床医生的困惑当疼痛患者具有高龄、胃肠道、心血管、肾脏等使用18阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物-最古老、最主要的止痛药最古老、最主要的止痛药“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药物具有无可取代的地位。因此，国际类止痛药物具有无可取代的地位。因此，国际麻管局（麻管局（INCBINCB）强调必须保证止痛治疗的阿片）强调必须保证止痛治疗的阿片类药物供应。类药物供应。阿片类药物阿片类药物-最古老、最主要的止痛药19麻醉药品的临床应用课件20麻醉药品的临床应用课件21麻醉药品的临床应用课件22WHO将吗啡的用量做为衡量将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标各国癌痛改善状况的重要指标WHO将吗啡的用量做为衡量232002-2006年中国/美国吗啡消耗量数据来自数据来自INCBINCB（国际麻醉品管制局）（国际麻醉品管制局）20072007年报告年报告 2002-2006年中国/美国吗啡消耗量数据来自INCB（24癌痛控制不满意的原因癌痛控制不满意的原因v医务人员的因素医务人员的因素 疼痛评估的缺失 药量的不足 辅佐药物的使用不当 毒副作用的处理不及时 患者心理和灵性问题v患者的因素患者的因素 成瘾 失效 不能得到药物 不能耐受的毒副作用癌痛控制不满意的原因医务人员的因素25如何实现癌痛的个体化治疗如何实现癌痛的个体化治疗如何实现癌痛的个体化治疗26癌痛的个体化治疗癌痛的个体化治疗v及时的癌痛评估及时的癌痛评估v正确的止痛药物应用（种类、剂量）正确的止痛药物应用（种类、剂量）v毒副作用的处理毒副作用的处理v心理、灵性照护心理、灵性照护癌痛的个体化治疗及时的癌痛评估27判断癌症患者疼痛的标准判断癌症患者疼痛的标准 患者的述说出于种种考虑，常常有不同的倾向。患者的述说出于种种考虑，常常有不同的倾向。患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛 判断癌症患者疼痛的标准 患者的述说出于种种考虑，常常有不28疼痛评估疼痛评估 全面的疼痛评估和治疗中及时疼痛评估非常重要v疼痛评估方法v 疼痛评估内容 疼痛评估 全面的疼痛评估和治疗中及时疼痛评估非常重要29疼痛程度的评估疼痛程度的评估v数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)用用0 01010的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无为无痛，痛，1010为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。代表其疼痛的数字。无痛无痛最剧烈疼痛最剧烈疼痛疼痛程度的评估数字分级法(NRS)无痛最剧烈疼痛30v根据主诉的疼痛分级法根据主诉的疼痛分级法(VRS)(VRS)0 0级：无痛级：无痛 1 1级（轻度）级（轻度）虽有疼痛但可以忍受，能正常生虽有疼痛但可以忍受，能正常生 活，睡眠不受干扰。活，睡眠不受干扰。2 2级（中度）级（中度）疼痛明显，不能忍受，入眠浅，疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂易疼醒，要求服用止痛剂 3 3级（重度）级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需要服用疼痛剧烈，不能忍受，需要服用 止痛剂，睡眠受到严重干扰。止痛剂，睡眠受到严重干扰。疼痛程度的评估疼痛程度的评估根据主诉的疼痛分级法(VRS)疼痛程度的评估31疼痛强度的描述疼痛强度的描述v对轻微疼痛，患者和医师描述相似。v对中重度疼痛的描述，患者相对于医师的评价，倾向于更强些。患者和护士、家庭医师、癌症专家的一致性从78%下降至20%。J Pain Symptom Manage 1991；6：53疼痛强度的描述对轻微疼痛，患者和医师描述相似。32疼痛的临床评价疼痛的临床评价v相信患者关于疼痛的诉说。相信患者关于疼痛的诉说。v详细记录患者的疼痛诉说。详细记录患者的疼痛诉说。v评估患者的心理状况。评估患者的心理状况。v体检和神经系统的检查。体检和神经系统的检查。v亲自进行诊断性检查。亲自进行诊断性检查。v镇痛治疗下完成必要的诊断性检查。镇痛治疗下完成必要的诊断性检查。v重新评估治疗的反应重新评估治疗的反应v个体化诊断和治疗方案。个体化诊断和治疗方案。v确定治疗目标。确定治疗目标。v与患者及家属讨论晚期治疗计划。与患者及家属讨论晚期治疗计划。疼痛的临床评价相信患者关于疼痛的诉说。33全面的疼痛评估（全面的疼痛评估（1）每一个疼痛的部位每一个疼痛的部位v强度强度：静息时、活动时、活动对疼痛的影响。如患者无法：静息时、活动时、活动对疼痛的影响。如患者无法说话，需用其他评估法，如脸谱法。说话，需用其他评估法，如脸谱法。v部位部位：牵扯痛的位置、有无放射。：牵扯痛的位置、有无放射。v病理生理学病理生理学：躯体痛、内脏痛、神经病理性痛。：躯体痛、内脏痛、神经病理性痛。v病史病史：疼痛的发作、持续时间、过程、加重、其他伴随症：疼痛的发作、持续时间、过程、加重、其他伴随症状、缓解因素、当前或以前的止痛效果、镇痛治疗中断的状、缓解因素、当前或以前的止痛效果、镇痛治疗中断的原因。原因。v病因学病因学：肿瘤、治疗方法、其他非肿瘤因素。：肿瘤、治疗方法、其他非肿瘤因素。v当前治疗的疗效当前治疗的疗效：缓解及副作用、患者对药物治疗计划的：缓解及副作用、患者对药物治疗计划的依从性。依从性。全面的疼痛评估（1）每一个疼痛的部位34全面的疼痛评估（全面的疼痛评估（2）医疗情况医疗情况v当前服用的止痛药及其他药物，包括处方药、非当前服用的止痛药及其他药物，包括处方药、非处方药、补充和备选治疗。处方药、补充和备选治疗。v肿瘤治疗史，包括既往化疗、放疗和外科治疗。肿瘤治疗史，包括既往化疗、放疗和外科治疗。v其他应关注的疾病。其他应关注的疾病。全面的疼痛评估（2）医疗情况35全面的疼痛评估（全面的疼痛评估（3）社会心理社会心理v患者抑郁患者抑郁v家庭和其他支持家庭和其他支持v精神病史，包括当前或既往药物滥用史精神病史，包括当前或既往药物滥用史v与疼痛相关的特殊问题，包括疼痛对患者与疼痛相关的特殊问题，包括疼痛对患者/家属的家属的影响、患者影响、患者/家属对疼痛相关知识的了解和看法、家属对疼痛相关知识的了解和看法、社会文化对疼痛认识的影响、精神或宗教层面的社会文化对疼痛认识的影响、精神或宗教层面的考虑。考虑。全面的疼痛评估（3）社会心理36全面的疼痛评估（全面的疼痛评估（4）止痛不足的危险因素止痛不足的危险因素v儿童儿童v老年患者老年患者v女性女性v交流障碍交流障碍v药物滥用史药物滥用史v神经痛神经痛v少数民族少数民族v文化因素文化因素全面的疼痛评估（4）止痛不足的危险因素37麻醉处方的安全、有效麻醉处方的安全、有效vWHO三阶梯用药三阶梯用药v阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定v阿片类药物的转换阿片类药物的转换v及时有效的辅佐、辅助药物及时有效的辅佐、辅助药物麻醉处方的安全、有效WHO三阶梯用药38控（缓）释剂剂量控（缓）释剂剂量达到满意的控制基础疼痛并且副作用能耐受时的剂量达到满意的控制基础疼痛并且副作用能耐受时的剂量v3天，疼痛控制达天，疼痛控制达NRS评分评分3分以下，分以下，24小时需处理的爆发小时需处理的爆发痛少于痛少于3次次v来源于滴定过程和后续治疗中每日吗啡总量的正确转换来源于滴定过程和后续治疗中每日吗啡总量的正确转换控（缓）释剂剂量达到满意的控制基础疼痛并且副作用能耐受时的剂39即释剂及剂量即释剂及剂量(Prn)v滴定过程中控制疼痛的主要手段之一滴定过程中控制疼痛的主要手段之一v滴定过程中次日控滴定过程中次日控/缓释量的依据之一缓释量的依据之一v后续治疗过程中控后续治疗过程中控/缓剂量欠缺的补充缓剂量欠缺的补充v后续治疗过程中爆发痛的主要控制药物后续治疗过程中爆发痛的主要控制药物即释剂及剂量(Prn)滴定过程中控制疼痛的主要手段之一40阿片类药物的处方、滴定和维持（阿片类药物的处方、滴定和维持（1）一般原则一般原则v恰当的止痛剂量为既能充分镇痛，又无不可耐受的副作用恰当的止痛剂量为既能充分镇痛，又无不可耐受的副作用出现的剂量出现的剂量v根据前根据前24小时内阿片类药物的使用总量计算增加剂量小时内阿片类药物的使用总量计算增加剂量v剂量增加速度应参考症状的严重程度剂量增加速度应参考症状的严重程度v当对乙酰氨基酚剂量大于当对乙酰氨基酚剂量大于4g/d时，阿片类药物应由复合制时，阿片类药物应由复合制剂换为单一制剂。剂换为单一制剂。v如出现难以耐受的副作用，疼痛评分又小于如出现难以耐受的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿分，考虑阿片类药物减量片类药物减量25%，然后再评估止痛效果。，然后再评估止痛效果。v5个半衰期达到稳态。个半衰期达到稳态。阿片类药物的处方、滴定和维持（1）一般原则41阿片类药物的处方、滴定和维持（阿片类药物的处方、滴定和维持（2）阿片类药物维持治疗原则阿片类药物维持治疗原则v对持续性疼痛，按时给予阿片类药物，同时处方对持续性疼痛，按时给予阿片类药物，同时处方prn短效药物治疗爆发痛短效药物治疗爆发痛v24小时止痛剂量达到稳定时，换用长效阿片类药小时止痛剂量达到稳定时，换用长效阿片类药物控制慢性持续疼痛物控制慢性持续疼痛阿片类药物的处方、滴定和维持（2）阿片类药物维持治疗原则42阿片类药物的处方、滴定和维持（阿片类药物的处方、滴定和维持（3）吗啡即释片每吗啡即释片每4小时一次的意义小时一次的意义v不断增加剂量，达到不断增加剂量，达到“每每4小时一次小时一次”的疼痛缓解，在的疼痛缓解，在缓解疼痛、方便应用、减少不良反应等方面获得平衡。缓解疼痛、方便应用、减少不良反应等方面获得平衡。v易于进行吗啡剂量的滴定，调整稳定的吗啡剂量。易于进行吗啡剂量的滴定，调整稳定的吗啡剂量。v是转换成缓、控释片或透皮贴剂使用量的基础是转换成缓、控释片或透皮贴剂使用量的基础阿片类药物的处方、滴定和维持（3）吗啡即释片每4小时一次的意43阿片类药物的处方、滴定和维持（阿片类药物的处方、滴定和维持（4）吗啡即释片每吗啡即释片每4小时一次计算方法小时一次计算方法v合计前一天使用的阿片类药物总剂量合计前一天使用的阿片类药物总剂量v换算成吗啡总量换算成吗啡总量v24小时吗啡总量除以小时吗啡总量除以6，得出最接近，得出最接近5或或10mg的便利剂的便利剂量即为量即为“每每4小时一次小时一次”的吗啡量的吗啡量v静脉和口服药效比约为静脉和口服药效比约为1：3（因肝脏的首过效应）（因肝脏的首过效应）阿片类药物的处方、滴定和维持（4）吗啡即释片每4小时一次计算44阿片类药物的处方、滴定和维持（阿片类药物的处方、滴定和维持（5）爆发疼痛爆发疼痛v爆发痛在疼痛已经基本控制的病人中比较常见爆发痛在疼痛已经基本控制的病人中比较常见,具体机理具体机理尚不明确尚不明确v治疗爆发痛需要在治疗爆发痛需要在“按时给药按时给药”治疗剂量的阿片药基础治疗剂量的阿片药基础上加用上加用“解救剂量解救剂量”v即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍然需要加用即使增加吗啡剂量可以缓解疼痛，仍然需要加用“解救解救”剂量来进一步改善疼痛控制状况剂量来进一步改善疼痛控制状况阿片类药物的处方、滴定和维持（5）爆发疼痛45阿片类药物的处方、滴定和维持（阿片类药物的处方、滴定和维持（6）爆发痛的救援剂量爆发痛的救援剂量v爆发痛的救援剂量爆发痛的救援剂量=“4小时一次小时一次”吗啡量的吗啡量的1/2或同等量或同等量v救援剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使用剂救援剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使用剂量，但为下一次定时剂量调整的组成部分量，但为下一次定时剂量调整的组成部分v理想的是：随定时剂量的增加，救援剂量的需求减少。理想的是：随定时剂量的增加，救援剂量的需求减少。v23个剂量周期后如疗效不佳，则需考虑再次全面疼痛评个剂量周期后如疗效不佳，则需考虑再次全面疼痛评估和改用静脉滴定。估和改用静脉滴定。阿片类药物的处方、滴定和维持（6）爆发痛的救援剂量46使用即释吗啡的滴定方法 未使用阿片类药物未使用阿片类药物 已开始使用阿片类药物已开始使用阿片类药物使用即释吗啡的滴定方法 未使47疼痛评分4或出现疼痛急症临床征象口服(60 min峰作用)剂量增加50-100%给药60min后再评估按需给予当前有效剂量给药23h后再评估以确定有效剂量若23个剂量周期后疗效不佳，改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用阿片类使用阿片类初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的口服总剂量，给予总量的10-20%口服515 mg盐酸吗啡或等效药物给药60min后评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至03疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效中重度或持续加重的疼痛的疗效疼痛评分4口服剂量增加给药60min按需给予当前有效剂量若48缓/控释剂型的滴定缓/控释剂型的滴定49当患者应用美菲康后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次控、缓释剂型的用量 当爆发性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量为12小时等效吗啡总量的1/41/3应按3050的幅度增加剂量每24小时调整剂量一次TIMETIME原则原则ElevateManageIncreaseTitrate当患者应用美菲康后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即50辅佐剂和辅助剂的应用辅佐剂和辅助剂的应用可以增加吗啡类药物的止痛效果可以减少吗啡类药物的使用可以减轻吗啡类药物的副作用可以提高晚期癌痛患者的生活质量辅佐剂和辅助剂的应用可以增加吗啡类药物的止痛效果可以减少吗51止痛辅佐剂止痛辅佐剂vNSAIDsv类固醇类药物类固醇类药物v神经病变性药物神经病变性药物(如抗痉挛药物加巴喷丁如抗痉挛药物加巴喷丁)v骨痛类药物骨痛类药物(如双磷酸盐类、同位素类、放疗如双磷酸盐类、同位素类、放疗)v抗抑郁治疗抗抑郁治疗止痛辅佐剂NSAIDs52抗抑郁药物使用范例抗抑郁药物使用范例 镇痛剂量常低于抗抑郁剂量，镇痛作用通常更早出现，联合应用于镇痛剂量常低于抗抑郁剂量，镇痛作用通常更早出现，联合应用于神经病理性疼痛。神经病理性疼痛。v三环类抗抑郁药（如叔胺类阿米替林、丙咪嗪、仲胺类去甲替林、地三环类抗抑郁药（如叔胺类阿米替林、丙咪嗪、仲胺类去甲替林、地昔帕明），小剂量开始，必要时昔帕明），小剂量开始，必要时35天增加一次剂量，叔胺类效果好，天增加一次剂量，叔胺类效果好，但仲胺类耐受性好。但仲胺类耐受性好。v其他其他 初始剂量初始剂量 最大量最大量 度洛西汀度洛西汀 3060mg/天天 60120mg/天天 文拉法辛文拉法辛 5075mg/天天 75225mg/天天 安非他酮安非他酮 100150mg/天天 150450mg/天天抗抑郁药物使用范例 镇痛剂量常低于抗抑郁剂量53焦焦 虑虑v分急性焦虑和慢性焦虑分急性焦虑和慢性焦虑v急性焦虑与肿瘤的发生、肿瘤诊断、治疗中的等急性焦虑与肿瘤的发生、肿瘤诊断、治疗中的等待有关待有关v慢性焦虑可出现于肿瘤发生前，肿瘤可加重病情慢性焦虑可出现于肿瘤发生前，肿瘤可加重病情v治疗以安定类为主治疗以安定类为主焦 虑分急性焦虑和慢性焦虑54v既与肿瘤直接侵犯中枢神经系统有关，也可以既与肿瘤直接侵犯中枢神经系统有关，也可以是肿瘤治疗或肿瘤毒性产物的间接作用是肿瘤治疗或肿瘤毒性产物的间接作用v治疗以氟哌啶醇为主的镇静治疗治疗以氟哌啶醇为主的镇静治疗既与肿瘤直接侵犯中枢神经系统有关，也可以是肿瘤治疗或肿瘤毒55重视吗啡副作用的处理重视吗啡副作用的处理v服用吗啡初期的不良反应服用吗啡初期的不良反应 恶心恶心/呕吐、嗜睡呕吐、嗜睡/倦睡、精神错乱（谵妄）、倦睡、精神错乱（谵妄）、步态不稳步态不稳v持续使用吗啡的不良反应持续使用吗啡的不良反应 便秘便秘v其他不良反应其他不良反应 口干、出汗、肌肉痉挛、尿潴留、呼吸抑制口干、出汗、肌肉痉挛、尿潴留、呼吸抑制重视吗啡副作用的处理服用吗啡初期的不良反应56阿片类制剂的副作用阿片类制剂的副作用便秘便秘 发生率发生率8080100100（主要是口服用药）（主要是口服用药）预防预防：1.1.饮水，含纤维食物，活动饮水，含纤维食物，活动2.2.与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂治疗治疗：1.1.评估便秘原因及程度评估便秘原因及程度 2.2.增加泻药用剂量增加泻药用剂量3.3.强效泻药：氯化镁，乳果糖，山梨醇，枸橼酸镁强效泻药：氯化镁，乳果糖，山梨醇，枸橼酸镁4.4.必要时灌肠必要时灌肠5.5.必要时减少阿片量合用其它止痛药必要时减少阿片量合用其它止痛药阿片类制剂的副作用便秘 发生率80100（主要是口57恶心、呕吐恶心、呕吐 发生率约发生率约3030，多在，多在4747天内缓解天内缓解原因原因：便秘、便秘、CNSCNS、化疗、放疗、高钙血症、化疗、放疗、高钙血症预防预防：胃复安等止吐类药胃复安等止吐类药治疗治疗：1.1.轻度：氯丙嗪、普瑞博思、胃复安轻度：氯丙嗪、普瑞博思、胃复安2.2.重度：止吐类药，按时用药持续重度：止吐类药，按时用药持续1 1周周3.3.持续持续11周：阿片类药减量，换药，或改途径；周：阿片类药减量，换药，或改途径；HT3HT3受体桔抗剂。受体桔抗剂。阿片类制剂的副作用阿片类制剂的副作用恶心、呕吐 发生率约30，多在47天内缓解阿片类制剂的58呼吸抑制呼吸抑制v吗啡镇痛只要用药量不超过疼痛治疗需要吗啡镇痛只要用药量不超过疼痛治疗需要就没有呼吸抑制，只要严格控制嗜睡深度就没有呼吸抑制，只要严格控制嗜睡深度就可避免呼吸抑制。就可避免呼吸抑制。v对症处理：对症处理：1:101:10的纳络酮液静滴解救的纳络酮液静滴解救(纳络纳络酮酮0.1-0.4mg)0.1-0.4mg)阿片类制剂的副作用阿片类制剂的副作用呼吸抑制阿片类制剂的副作用59尿潴留尿潴留 发生率低于发生率低于5 5危险性增加因素危险性增加因素：镇静剂发生率约镇静剂发生率约2020，腰麻后发生危险率，腰麻后发生危险率3030治疗治疗：诱导自行排尿：诱导自行排尿流水诱导流水诱导 热水冲会阴部法热水冲会阴部法 膀胱区按摩法膀胱区按摩法 导尿导尿 换药换药持续难缓解者持续难缓解者阿片类制剂的副作用阿片类制剂的副作用尿潴留 发生率低于5阿片类制剂的副作用60 皮肤搔痒皮肤搔痒 1.1.给予抗组胺药。给予抗组胺药。如苯海拉明，异丙嗪等。如苯海拉明，异丙嗪等。2.2.出现瘙痒后，可用出现瘙痒后，可用75%75%的酒精棉球或的酒精棉球或 纱块在患处皮肤擦拭，有效率。纱块在患处皮肤擦拭，有效率。阿片类制剂的副作用阿片类制剂的副作用 皮肤搔痒阿片类制剂的副作用61吗啡中毒急救吗啡中毒急救临床表现临床表现 呼吸深度抑制（呼吸深度抑制（8 8次次/分），针尖样瞳孔，昏分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等。少，肌无力等等。处理处理：1.1.立即给氧；立即给氧；2.2.静脉注射纳络酮；静脉注射纳络酮；3.3.其他支持治疗。其他支持治疗。吗啡中毒急救临床表现62阿片类药物的转换阿片类药物的转换63简易等效镇痛剂量转换表简易等效镇痛剂量转换表25ug/hr50ug/hr75ug/hr100ug/hr吗啡控缓释片(mg/24h)60120180240羟考酮缓释片(mg/24h)4080120160口服曲马多(mg/24h)200锐枢安 简易等效镇痛剂量转换表25ug/hr50ug/hr75ug/64疼痛控制目标疼痛控制目标疼痛控制目标65控制疼痛的标准控制疼痛的标准-3-3标准标准v数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0v24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数3v24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数3v阿片类剂量滴定时间最好在阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成天完成控制疼痛的标准-3-3标准数字评估法的疼痛强度75%晚期癌症患者疼痛得以解除10-20%10-20%难治性疼痛怎么办？难治性疼痛怎么办？难治性疼痛怎么办？难治性疼痛怎么办？三阶梯止痛方案的疗效90%癌症患者疼痛得到10-20%70麻醉药品的临床应用课件71魏某某 胰腺癌魏某某 胰腺癌72小小 结结癌痛癌痛：一个沉重的话题一个沉重的话题让癌症患者无疼痛让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标一个急迫的目标三阶梯止痛三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施阿片类制剂阿片类制剂：一个可靠止痛的有力武器一个可靠止痛的有力武器中西结合：中西结合：一个多学科综合治疗的选择一个多学科综合治疗的选择小 结癌痛：一个沉重的话题73 让癌症患者，让癌症患者，在在无痛中享受人生。最后无痛中享受人生。最后达到生死两相安！达到生死两相安！我们的目标我们的目标 让癌症患者，在无痛中享受人生。最后达到生死两相安！74麻醉药品的临床应用课件75