高尿酸血症与痛风的诊断与治疗年ppt课件

高尿酸血症与痛风的诊断与治疗年文档ppt高尿酸血症与痛风的诊断与治疗年文档ppt1高尿酸血症（HUA）的流行病学特点逐年增高趋势男性多于女性南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高随着年龄增长发病率增高患病人群呈现年轻化的趋势高尿酸血症（HUA）的流行病学特点逐年增高趋势2高尿酸血症（HUA）的危害HUA是代谢综合征（MS）的独立危险因素HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素HUA是高血压发病的独立危险因素HUA是预测心血管事件发生的独立危险因素HUA可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因高尿酸血症（HUA）的危害HUA是代谢综合征（MS）的独立危3高尿酸血症的诊断与治疗HUA的诊断定义HUA的病因及发病机制HUA的分型HUA的治疗高尿酸血症的诊断与治疗HUA的诊断定义4HUA的诊断定义正常嘌呤饮食状态下非同日2次空腹血尿酸水平：男性420molL女性360molLHUA的诊断定义正常嘌呤饮食状态下5尿酸代谢尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解内源性(2/3)：内源性嘌呤合成核酸分解产生尿酸代谢尿酸是嘌呤代谢的最终产物6 尿酸的排泄肠道：20%-25%细胞内分解：2%肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌 尿酸的排泄7 尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力房水高尿酸水平可能保护视网膜 尿酸的生理作用8HUA的病因及发病机制原发性高尿酸血症多基因遗传缺陷所致肾小管尿酸分泌功能障碍，尿酸排泄减少。嘌呤代谢酶缺陷，如：磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺陷腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺陷以上三者为X伴性连锁遗传黄嘌呤氧化酶活性增加（多基因遗传）继发性高尿酸血症遗传性疾病：I型糖原累积病，Lesch-Nyhan综合征某些血液病：白血病，多发性骨髓瘤，淋巴瘤，恶性肿瘤放化疗后（尿酸生成过高）慢性肾病（肾小管分泌尿酸减少）药物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）HUA的病因及发病机制原发性高尿酸血症9HUA的分型尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2mlmin。或Cua/Ccr比值0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2mlmin。或Cua/Ccr比值10混合型：尿酸排泄0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 mlmin。或Cua/Ccr比值510HUA患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分钟尿量血尿酸HUA的分型尿酸排泄不良型：10黄嘌呤氧化酶活性增加（多基因遗传）以春季较为常见，秋季较少少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑无症状期应根据具体情况进行相应治疗。内源性(2/3)：内源性嘌呤合成尿常规 尿尿酸排泄量HUA是高血压发病的独立危险因素或Cua/Ccr比值5推荐起始剂量为40mg，每日1次。定期测量尿液的酸碱度。患病人群呈现年轻化的趋势反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。血尿酸360molL为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。HUA的治疗控制目标血尿酸360molL对于有痛风发作的患者，血尿酸宜420molL（男性）血尿酸360molL (女性)。黄嘌呤氧化酶活性增加（多基因遗传）HUA的治疗控制目标11HUA的治疗生活方式指导适当碱化尿液治疗与血尿酸升高相关的疾病降尿酸药物治疗HUA的治疗生活方式指导12HUA的治疗-生活方式指导健康饮食：低嘌呤食物为主多饮水，戒烟限酒每日饮水量保证尿量在1 500mld以上，最好2000mld。提倡戒烟禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。坚持运动，控制体重每日中等强度运动30min以上肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围HUA的治疗-生活方式指导健康饮食：低嘌呤食物为主13HUA的治疗-适当碱化尿液尿pH控制在6.26.9，注意监测尿pH常用药物口服碳酸氢钠（小苏打）：1g，tid。乙酰唑胺：晨尿酸性时加用，250mg qn，增加尿酸溶解度，避免结石形成。枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液：1030ml tid。监测血钾浓度，避免高钾血症。枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。HUA的治疗-适当碱化尿液尿pH控制在6.26.9，注意14HUA的治疗积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。HUA的治疗积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素15HUA的治疗-降尿酸药物治疗抑制尿酸合成的药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂xanthine oxidase inhibitors，XOI）别嘌呤醇非布司他增加尿酸排泄的药物苯溴马隆丙磺舒联合治疗降尿酸药应持续使用HUA的治疗-降尿酸药物治疗抑制尿酸合成的药物（黄嘌呤氧化16原发性和继发性高尿酸血症，患病人群呈现年轻化的趋势5-1年，少数长达5-10年痛风石可溃烂，形成瘘管吲哚美辛：50mg Qid，症状缓解后继续24-72h，减量至25mg bid-tid偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”（死亡率20-25%，亚裔高发，建议有条件时在用药前先进行HLA-B*5801基因检测）。HUA的治疗-适当碱化尿液为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。51mgkg-1h-1，尿酸清除率2000mld。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100g积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000ml)，以促进尿酸排泄。清除氧自由基和其他活性自由基中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识原发性和继发性高尿酸血症，中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症17痛风（Gout）的诊断与治疗痛风的定义痛风的病因及发病机制痛风的病理特点痛风的临床表现痛风的诊断与鉴别诊断痛风的治疗痛风（Gout）的诊断与治疗痛风的定义18痛风的定义痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病，其临床特点为高尿酸血症，反复发作的痛风性急性关节炎，间质性肾炎及痛风石形成。严重者伴关节畸形或尿酸性尿路结石。HUA不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。痛风的定义痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病，19痛风的病因及发病机制血尿酸升高（见前述，原发性痛风占90%）尿酸盐结晶沉淀活化补体，中性粒细胞及巨噬细胞聚集炎症介质释放溶酶体酶释放滑膜细胞和软骨细胞释放胶原酶等溶酶体酶痛风的病因及发病机制血尿酸升高（见前述，原发性痛风占90%）20病理和病理生理痛风性关节炎由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见病理和病理生理痛风性关节炎21 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎 血尿酸 22高尿酸血症与痛风的诊断与治疗年ppt课件23痛风石血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。痛风石24化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现口服碳酸氢钠（小苏打）：1g，tid。急性关节炎期51mgkg-1h-1，尿酸清除率7mg（男性）或6mg（女性）2.痛风石3.关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积4.有两次以上发作5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）6.秋水仙碱治疗48小时有效以上有两项符合即可诊断 诊断标准44仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。48mgkg-1h-1，尿酸清除率6.肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围只表现为高尿酸血症而无任何症状关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。急性关节炎在治疗初期，经常出现痛风发作频率增加。磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节随着年龄增长发病率增高需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000ml)，以促进尿酸排泄。HUA是高血压发病的独立危险因素推荐起始剂量为40mg，每日1次。5-1年，少数长达5-10年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁肠道：20%-25%偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”（死亡率20-25%，亚裔高发，建议有条件时在用药前先进行HLA-B*5801基因检测）。酶活性检查 滑囊液检查 鉴别诊断类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。45痛风的治疗尿酸控制目标300molL急性炎症期的治疗秋水仙碱非甾体抗炎药糖皮质激素（停药后易复发，秋水仙碱及NSAID无效或禁忌时使用）其他药物（关节疼痛剧烈者可口服可待因30-60mg，或肌内注射哌替啶50-100mg）痛风的治疗尿酸控制目标300molL46痛风的治疗秋水仙碱（急性发作的特效药）口服：每小时0.5mg或每2小时1mg，至症状缓解或出现腹泻等胃肠道反应或用至6mg症状未缓解停用静脉注射：2mg+10ml生理盐水，不少于5分钟，病情需要每隔6小时予1mg（5-10倍容积生理盐水稀释），总量不超过4mg。禁忌症：血白细胞减少不良反应：静脉注射液漏出血管外致组织坏死骨髓抑制肝细胞损害秃发精神抑郁肌麻痹呼吸抑制痛风的治疗秋水仙碱（急性发作的特效药）47痛风的治疗非甾体抗炎药吲哚美辛：50mg Qid，症状缓解后继续24-72h，减量至25mg bid-tid选择性环氧化酶抑制剂（如尼美舒利）新一代环氧化酶-2抑制剂艾托考昔（120mg qd）痛风的治疗非甾体抗炎药48中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识49别嘌呤醇适应证：急、慢性痛风，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内尿酸性肾病反复发作性尿酸结石预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用不良反应：胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等。大约5患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”（死亡率20-25%，亚裔高发，建议有条件时在用药前先进行HLA-B*5801基因检测）。注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关。用法用量：小剂量开始逐渐加量。初始剂量50mg 每日2-3次。23周后每日200400mg，分23次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100200mg，每日23次。肾功能下降时，如Ccr60mlmin，推荐剂量为50100mgd，Ccr15 mlmin禁用。儿童用量：6岁以内每次50mg，每日13次；610岁，每次100mg，每日13次。别嘌呤醇适应证：50非布司他适应证：痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。禁忌证：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。不良反应：主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。注意事项：在治疗初期，经常出现痛风发作频率增加。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在治疗期间痛风发作，无需中止治疗。应根据具体情况进行相应治疗。用法及用量：口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mgdl（约360molL），建议剂量增至80mg，每日 1次。给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。轻、中度肾功能不全（Clcr3089mlmin）的患者无需调整剂量。非布司他适应证：51苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20mlmin)及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害。注意事项：需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000ml)，以促进尿酸排泄。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液。定期测量尿液的酸碱度。用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100g苯溴马隆适应证：52丙磺舒适应症：同上禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每天2500ml左右），防止形成肾结石。必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。丙磺舒适应症：同上53痛风石可溃烂，形成瘘管痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病，其临床特点为高尿酸血症，反复发作的痛风性急性关节炎，间质性肾炎及痛风石形成。新一代环氧化酶-2抑制剂艾托考昔（120mg qd）由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现肠道：20%-25%如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗泌尿系统结石史，痛风石南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积对于有痛风发作的患者，血尿酸宜2000mld。房水高尿酸水平可能保护视网膜血尿酸持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解肠道：20%-25%初始剂量50mg 每日2-3次。糖皮质激素（停药后易复发，秋水仙碱及NSAID无效或禁忌时使用）晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。血尿酸大约5患者不能耐受。由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺陷枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。细胞内的溶酶体等破坏男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”（死亡率20-25%，亚裔高发，建议有条件时在用药前先进行HLA-B*5801基因检测）。早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全HUA患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平乙酰唑胺：晨尿酸性时加用，250mg qn，增加尿酸溶解度，避免结石形成。磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加以春季较为常见，秋季较少活化补体，中性粒细胞及巨噬细胞聚集口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。谢谢观看！痛风石可溃烂，形成瘘管晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失54