胸部损伤课件

胸部胸部损伤.胸部损伤.1教学大教学大纲一、目的与要求一、目的与要求(一)掌握胸部损伤的临床表现和急救处理原则。(二)掌握肋骨骨折，气胸，血胸、心脏破裂的临床表现，诊断及处理。(三)了解胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。二、教学内容二、教学内容（一）重点讲解：胸部损伤的急救处理原则；肋骨骨折，气胸，血胸的临床表现，诊断及处理。连枷胸，开发性气胸，张力性气胸，血胸的病理生理。（二）一般讲解：创伤性窒息、肺爆震伤、胸腹联合伤的临床表现，诊断及治疗。.教学大纲一、目的与要求.2第一第一节 概概 论胸部生理：胸部生理：骨性胸廓：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸 胸胸 膜膜 腔：腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 膈膈 肌：肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸.第一节 概 论胸部生理：.3胸部解剖：胸部解剖：软组织胸廓：胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：胸膜腔：密闭而且负压-呼气时-3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，之间差约为5cm 胸内胸内组织器官：器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等.胸部解剖：.4分分类损伤暴力性暴力性质：钝性性伤和穿透穿透伤。是否外界相通：开放性是否外界相通：开放性和闭合性。合性。.分类损伤暴力性质：钝性伤和穿透伤。.5紧急急处理理院前急救院前急救处理：理：1、基本生命支持：、基本生命支持：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量。2、严重胸部重胸部损伤的的紧急急处理：理：镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运。3、现场特殊急救特殊急救处理：理：开放性气胸闭合性气胸闭式胸腔引流或单向胸腔穿刺针。.紧急处理院前急救处理：.6紧急急处理理院内急院内急诊处理：理：急急诊开胸手开胸手术指征：指征：1、胸膜腔内进行性出血；2、心脏大血管损伤；3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4、食管破裂；5、胸肌损伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存在较大的异物。.紧急处理院内急诊处理：.72 2、院内急救、院内急救处理：理：胸部胸部损伤处理流程示意理流程示意图伤情情稳定定伤情不情不稳定定低血低血压呼吸窘迫呼吸窘迫进行性行性血胸血胸心心脏压塞塞张力性力性气胸气胸严重重连枷胸枷胸急性急性气道梗阻气道梗阻开放性开放性气胸气胸CVP下降下降对扩容反容反应不佳不佳CVP上升上升颈静脉怒静脉怒张心音遥心音遥远气管移位气管移位颈静脉怒静脉怒张胸壁反常运胸壁反常运动颈部部创伤喘喘鸣吸气困吸气困难胸部吸吮胸部吸吮伤闭式胸腔引流式胸腔引流血量血量300ml/h心包穿刺心包穿刺心包探心包探查穿刺减穿刺减压气管插管气管插管环甲膜切开甲膜切开封封闭伤口口胸腔胸腔闭式引流式引流闭式胸腔引流式胸腔引流开胸手开胸手术急急诊室室创伤中心中心完成体检辅助检查开胸手开胸手术.2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图伤情稳定伤情不稳定低8急急诊室开胸手室开胸手术急急诊室开胸探室开胸探查手手术指征：指征：1、穿透性胸伤重度休克者；2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。麻醉：麻醉：气管插管全麻。切口：切口：前外侧开胸切口。手手术成功关成功关键：迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内出血。.急诊室开胸手术急诊室开胸探查手术指征：.9第二第二节 肋骨骨折肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折，第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11-12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。第4-7肋骨长而薄，最易折断。.第二节 肋骨骨折第1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，10连枷胸：枷胸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。枷胸。.连枷胸：.11骨折端刺破肋骨折端刺破肋骨折端刺破肋骨折端刺破肋间间血管、肺、胸膜血管、肺、胸膜血管、肺、胸膜血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困血、气胸，休克，呼吸困血、气胸，休克，呼吸困血、气胸，休克，呼吸困难难 疼痛疼痛疼痛疼痛 肺挫肺挫肺挫肺挫伤伤 肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折两两两两侧侧胸腔胸腔胸腔胸腔压压力失衡力失衡力失衡力失衡纵纵隔隔隔隔摆动摆动肺通气、肺通气、肺通气、肺通气、换换气功能障碍气功能障碍气功能障碍气功能障碍肺膨肺膨肺膨肺膨胀胀受限受限受限受限表面活性物表面活性物表面活性物表面活性物质质再吸收再吸收再吸收再吸收 摆动摆动气体（呼吸道阻塞）气体（呼吸道阻塞）气体（呼吸道阻塞）气体（呼吸道阻塞）缺氧缺氧缺氧缺氧+二氧化碳二氧化碳二氧化碳二氧化碳贮贮留留留留分泌物分泌物分泌物分泌物贮贮留留留留连枷胸病理生理：.骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难 疼痛12.13临床表床表现肋骨骨折刺激肋间神经疼痛，呼吸浅、分泌物多，肺不张，肺部感染，压痛，胸廓挤压试验阳性，骨擦感肺组织刺裂或挫伤气胸、血胸、咯血、通气、肺受压连枷胸反常呼吸、通气、纵隔扑动、低氧血症肋间血管失血血胸、通气、肺受压腹内脏器(肝脾)失血性休克.临床表现肋骨骨折刺激肋间神经.14诊断断确切的胸痛确切的压痛固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音胸X-ray（CXR）价值：阳性即有确诊价值例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后.诊断确切的胸痛.15治治疗处理原则：1、镇痛；2、清除呼吸道分泌物；3、固定胸廓；4、防治并发症。.治疗处理原则：.16闭合性合性单处肋骨骨折：肋骨骨折：多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。.闭合性单处肋骨骨折：.17闭合性多根多合性多根多处肋骨骨折：肋骨骨折：连枷胸患者伤侧胸壁牵引，消除反常呼吸，如不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，有其他手术指征时需手术治疗。.闭合性多根多处肋骨骨折：.18开放性肋骨骨折：开放性肋骨骨折：清创，固定肋骨断端；穿破胸膜时需行闭式胸腔引流。应用抗生素。.开放性肋骨骨折：.19第三第三节 气胸气胸定义：胸膜腔内积气称为气胸。病因：多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。.第三节 气胸定义：胸膜腔内积气称为气胸。.20一、一、闭合性气胸合性气胸 (closed pneumothorax)定定定定义义：胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔积积气，不再有气体气，不再有气体气，不再有气体气，不再有气体进进入胸膜腔，入胸膜腔，入胸膜腔，入胸膜腔，气胸气胸气胸气胸趋趋于于于于稳稳定，胸腔内定，胸腔内定，胸腔内定，胸腔内压压力低于大气力低于大气力低于大气力低于大气压压病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：1 1、伤侧伤侧胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔积积气气气气-伤侧伤侧肺受肺受肺受肺受压压萎陷萎陷萎陷萎陷-肺呼肺呼肺呼肺呼吸面吸面吸面吸面积积小小小小-肺通气减肺通气减肺通气减肺通气减 少；少；少；少；换换气功能减少气功能减少气功能减少气功能减少-通气血通气血通气血通气血流比率失衡流比率失衡流比率失衡流比率失衡 2 2、伤侧伤侧胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔积积气气气气-纵纵隔被隔被隔被隔被压压向健向健向健向健侧侧-健健健健侧侧肺也受肺也受肺也受肺也受压压-侧侧肺通气也肺通气也肺通气也肺通气也产产生障碍生障碍生障碍生障碍.一、闭合性气胸 (closed pneumothorax21临临床表床表床表床表现现：根据胸膜腔内根据胸膜腔内根据胸膜腔内根据胸膜腔内积积气的量和速度而定气的量和速度而定气的量和速度而定气的量和速度而定 轻轻者者者者无症状无症状无症状无症状 重者重者重者重者呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难体体体体检检：望：望：望：望：伤侧伤侧胸廓胸廓胸廓胸廓饱满饱满、呼吸活、呼吸活、呼吸活、呼吸活动动度低度低度低度低 触：气管向触：气管向触：气管向触：气管向键侧键侧移位移位移位移位 叩：叩：叩：叩：伤侧伤侧叩鼓音叩鼓音叩鼓音叩鼓音 听：呼吸音降低听：呼吸音降低听：呼吸音降低听：呼吸音降低X X 线线：肺萎陷、胸膜腔肺萎陷、胸膜腔肺萎陷、胸膜腔肺萎陷、胸膜腔积积气、可有少量气、可有少量气、可有少量气、可有少量积积液液液液.临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定.22 治治疗：少量少量 时间长 不需不需处理理 1-2周可自行吸收周可自行吸收 大量大量 胸穿、胸穿、闭式引流式引流 应用抗生素用抗生素 少量气胸少量气胸 肺肺压缩 30%50%50%.治疗：少量 时间长 不需处理.23二、开放性气胸二、开放性气胸 (open pneumothorax)定定定定义义：外界空气外界空气外界空气外界空气经经胸壁胸壁胸壁胸壁伤伤口或口或口或口或软组织软组织缺缺缺缺损处损处，随，随，随，随呼吸自由呼吸自由呼吸自由呼吸自由进进出胸腔；胸膜腔内出胸腔；胸膜腔内出胸腔；胸膜腔内出胸腔；胸膜腔内压压力与外界相等力与外界相等力与外界相等力与外界相等 病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：伤侧伤侧肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷-尚失呼吸功能尚失呼吸功能尚失呼吸功能尚失呼吸功能伤侧伤侧胸胸胸胸内内内内压压高于健高于健高于健高于健侧侧-纵纵隔向健隔向健隔向健隔向健侧侧移位移位移位移位-健健健健侧侧肺肺肺肺扩张扩张受限受限受限受限 纵纵隔扑隔扑隔扑隔扑动动（mediastinal fluttermediastinal flutter）.二、开放性气胸 (open pneumothorax)定义24.25开放性气胸病理生理开放性气胸病理生理 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷 纵纵隔移位隔移位隔移位隔移位肺内右肺内右肺内右肺内右左分流量上升左分流量上升左分流量上升左分流量上升缺氧缺氧缺氧缺氧呼吸呼吸呼吸呼吸-通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍纵纵隔扑隔扑隔扑隔扑动动循循循循环环-静脉回心血量下降静脉回心血量下降静脉回心血量下降静脉回心血量下降 摆动摆动气气气气 肺肺肺肺门门、胸膜神、胸膜神、胸膜神、胸膜神经经反射反射反射反射休克休克休克休克.开放性气胸病理生理 肺萎陷 纵隔移位肺内右左分流量上升缺26临临床表床表床表床表现现：明明明明显显呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难 鼻翼煽鼻翼煽鼻翼煽鼻翼煽动动 口唇口唇口唇口唇发发紫紫紫紫 胸部吸吮胸部吸吮胸部吸吮胸部吸吮伤伤口口口口 (sucking wound)(sucking wound)体体体体检检：望：望：望：望：伤侧伤侧胸部胸部胸部胸部饱满饱满 触：气管向健触：气管向健触：气管向健触：气管向健侧侧移位移位移位移位 叩：叩：叩：叩：伤侧伤侧胸部叩胸部叩胸部叩胸部叩诊诊鼓音鼓音鼓音鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失听：呼吸音消失听：呼吸音消失 X X线线：大量大量大量大量积积气气气气 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷 纵纵隔向健隔向健隔向健隔向健侧侧移位移位移位移位 .临床表现：明显呼吸困难.271 1、急救原、急救原则：立即立即变变开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸为闭为闭合性气合性气合性气合性气胸，按胸，按胸，按胸，按闭闭合性气胸合性气胸合性气胸合性气胸处处理理理理2 2 2 2、抗休克，、抗休克，、抗休克，、抗休克，给给氧氧氧氧3 3 3 3、伤伤口清口清口清口清创创：清除游离骨片、异物及坏死清除游离骨片、异物及坏死清除游离骨片、异物及坏死清除游离骨片、异物及坏死组织组织，胸腔胸腔胸腔胸腔闭闭式引流式引流式引流式引流 疑有胸内疑有胸内疑有胸内疑有胸内脏脏器器器器损伤损伤或或或或进进行性出血行性出血行性出血行性出血-开胸探开胸探开胸探开胸探查查4 4 4 4、抗生素、抗生素、抗生素、抗生素应应用用用用 开放性气胸治开放性气胸治疗原原则.1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理28三、三、张力性气胸力性气胸 (tension pneumothorax)定定义：为气管、支气管或肺气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，形成活瓣，气体随每次吸气气体随每次吸气进入胸膜腔并入胸膜腔并积累增多，累增多，导致致胸膜腔胸膜腔压力高于大气力高于大气压，又称，又称为高高压性气胸。性气胸。病理生理：病理生理：伤侧肺肺严重萎陷重萎陷-纵隔隔显著向健著向健侧移位移位-健肺受健肺受压-腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍 皮下气皮下气肿.三、张力性气胸 (tension pneumothorax29.30张力性气胸病理生理力性气胸病理生理肺大疱破裂肺大疱破裂肺大疱破裂肺大疱破裂伤侧伤侧肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷吸吮性胸壁吸吮性胸壁吸吮性胸壁吸吮性胸壁伤伤大而深肺裂大而深肺裂大而深肺裂大而深肺裂伤伤食管破裂食管破裂食管破裂食管破裂对侧对侧肺受肺受肺受肺受压压严严重缺氧重缺氧重缺氧重缺氧回心血量回心血量回心血量回心血量心律失常心律失常心律失常心律失常 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭活瓣机制活瓣机制活瓣机制活瓣机制胸腔胸腔胸腔胸腔压压力力力力持持持持续续升高升高升高升高循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭纵纵隔、皮下气隔、皮下气隔、皮下气隔、皮下气肿肿纵纵隔移位隔移位隔移位隔移位.张力性气胸病理生理肺大疱破裂伤侧肺萎陷吸吮性胸壁伤大而深肺裂31临临床表床表床表床表现现：极度呼吸困极度呼吸困极度呼吸困极度呼吸困难难、端坐呼吸、端坐呼吸、端坐呼吸、端坐呼吸 烦烦躁、意躁、意躁、意躁、意识识尚失尚失尚失尚失 紫紫紫紫绀绀、大汗淋漓、大汗淋漓、大汗淋漓、大汗淋漓查查体：体：体：体：望：望：望：望：伤侧伤侧胸部胸部胸部胸部饱满饱满 触：气管向健触：气管向健触：气管向健触：气管向健侧侧移位移位移位移位 皮下气皮下气皮下气皮下气肿肿 叩：叩：叩：叩：伤侧伤侧胸部叩胸部叩胸部叩胸部叩诊诊鼓音鼓音鼓音鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失听：呼吸音消失听：呼吸音消失X X X X 线线：胸腔胸腔胸腔胸腔严严重重重重积积气表气表气表气表现现 肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷肺完全萎陷 纵纵隔移位气隔移位气隔移位气隔移位气肿肿 (mediastinal emphysema).临床表现：.321 1 1 1、立即穿刺减、立即穿刺减、立即穿刺减、立即穿刺减压压（活瓣排气粗（活瓣排气粗（活瓣排气粗（活瓣排气粗针头针头）清清清清创缝创缝合合合合胸壁胸壁胸壁胸壁伤伤口口口口后送后送后送后送2 2 2 2、胸腔、胸腔、胸腔、胸腔闭闭式引流式引流式引流式引流3 3 3 3、持、持、持、持续续漏气漏气漏气漏气开胸探开胸探开胸探开胸探查查4 4 4 4、抗感染治、抗感染治、抗感染治、抗感染治疗疗张力性气胸治力性气胸治疗.1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）张力性气胸治疗.33.34 闭合性气胸合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸力性气胸病因病因胸膜腔胸膜腔压力力特点特点伤口口临床表床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气大气压进行性呼吸困行性呼吸困难伤口形成活瓣口形成活瓣 极度呼吸困极度呼吸困难、紫、紫绀休克，胸穿有休克，胸穿有高高压气体向外冲气体向外冲三种气胸比三种气胸比较.闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因肋骨骨折锐器火35.第四节 血胸 hemothorax.36定定定定义义：胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔积积血血血血积积血来源：血来源：血来源：血来源：胸壁血管、肺、心胸壁血管、肺、心胸壁血管、肺、心胸壁血管、肺、心脏脏及大血管及大血管及大血管及大血管病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：胸腔血液胸腔血液胸腔血液胸腔血液积积聚聚聚聚压压力增高力增高力增高力增高 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷和和和和纵纵隔移位隔移位隔移位隔移位 血胸演血胸演血胸演血胸演变过变过程：程：程：程：肺、膈活肺、膈活肺、膈活肺、膈活动动去去去去纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白液化性血胸液化性血胸液化性血胸液化性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸机化性血胸或机化性血胸或机化性血胸或机化性血胸或脓脓胸胸胸胸.定义：胸膜腔积血.37血胸血胸类型型血气胸：血气胸：血气胸：血气胸：与气胸并存与气胸并存与气胸并存与气胸并存进进行性血胸：行性血胸：行性血胸：行性血胸：胸内出血不止胸内出血不止胸内出血不止胸内出血不止 迟发迟发性血胸性血胸性血胸性血胸凝固性血胸：凝固性血胸：凝固性血胸：凝固性血胸：出血快而量大出血快而量大出血快而量大出血快而量大 形成血形成血形成血形成血块块 机化性血胸：成机化性血胸：成机化性血胸：成机化性血胸：成纤维细纤维细胞，毛胞，毛胞，毛胞，毛细细血管血管血管血管进进入入入入 纤维纤维胸胸胸胸感染性血胸：感染性血胸：感染性血胸：感染性血胸：细细菌侵入并大量繁殖菌侵入并大量繁殖菌侵入并大量繁殖菌侵入并大量繁殖 脓脓血胸血胸血胸血胸.血胸类型.38胸膜腔胸膜腔积血的来源血的来源1 1 1 1、肺、肺、肺、肺组织组织裂裂裂裂伤伤 出血少而慢，易自行停止出血少而慢，易自行停止出血少而慢，易自行停止出血少而慢，易自行停止2 2 2 2、肋、肋、肋、肋间间及胸廓内血管出血及胸廓内血管出血及胸廓内血管出血及胸廓内血管出血 出血量多，需手出血量多，需手出血量多，需手出血量多，需手术术3 3 3 3、心、心、心、心脏脏、大血管裂、大血管裂、大血管裂、大血管裂伤伤 大多短期内死亡大多短期内死亡大多短期内死亡大多短期内死亡.胸膜腔积血的来源.39分分分分类类 小量血胸小量血胸小量血胸小量血胸 0.5L0.5L0.5L0.5L 中量血胸中量血胸中量血胸中量血胸 0.50.50.50.5 1.0L1.0L1.0L1.0L 大量血胸大量血胸大量血胸大量血胸 1L1L1L1L .分类.40多在中量以上血胸多在中量以上血胸多在中量以上血胸多在中量以上血胸时时出出出出现现临床表床表现:内出血表内出血表内出血表内出血表现现，胸，胸，胸，胸闷闷、气促、休克气促、休克气促、休克气促、休克等等等等 低血容量表低血容量表低血容量表低血容量表现现；胸膜腔；胸膜腔；胸膜腔；胸膜腔积积液体征液体征液体征液体征X X线检查：胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔积积液表液表液表液表现现胸腔穿刺：胸腔穿刺：可明确可明确可明确可明确诊诊断断断断 .多在中量以上血胸时出现临床表现:内出血表现，胸闷、气促、休41进行性血胸的判定：行性血胸的判定：持持持持续续脉搏加快、血脉搏加快、血脉搏加快、血脉搏加快、血压压降低，或降低，或降低，或降低，或虽经扩虽经扩血血血血容量血容量血容量血容量血压压仍不仍不仍不仍不稳稳定定定定 闭闭式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小时时超超超超过过200ml,200ml,200ml,200ml,持持持持续续3 3 3 3小小小小时时 血血血血红红蛋白量、蛋白量、蛋白量、蛋白量、红细红细胞胞胞胞计计数和数和数和数和红细红细胞胞胞胞压积压积进进性行降低，引流胸腔血的血性行降低，引流胸腔血的血性行降低，引流胸腔血的血性行降低，引流胸腔血的血红红蛋白量、蛋白量、蛋白量、蛋白量、红细红细胞胞胞胞计计数与周数与周数与周数与周围围血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固.进行性血胸的判定：.42血胸并血胸并发感染感染 有畏寒、高有畏寒、高有畏寒、高有畏寒、高热热等感染的全身表等感染的全身表等感染的全身表等感染的全身表现现 抽出胸腔抽出胸腔抽出胸腔抽出胸腔积积血血血血1ml1ml1ml1ml，加入，加入，加入，加入5ml5ml5ml5ml蒸蒸蒸蒸馏馏水，出水，出水，出水，出现现混混混混浊浊或絮状物或絮状物或絮状物或絮状物 红细红细胞白胞白胞白胞白细细胞比例达到胞比例达到胞比例达到胞比例达到100100100100：1 1 1 1 积积血涂片和血涂片和血涂片和血涂片和细细菌培养菌培养菌培养菌培养发现发现致病菌致病菌致病菌致病菌.血胸并发感染.43血胸治血胸治疗原原则 1 1 1 1、清除胸膜腔、清除胸膜腔、清除胸膜腔、清除胸膜腔积积血血血血 2 2 2 2、控制、控制、控制、控制继续继续出血出血出血出血 3 3 3 3、纠纠正休克和防治感染正休克和防治感染正休克和防治感染正休克和防治感染.血胸治疗原则.44非非进行性血胸行性血胸 1 1 1 1、小量血胸、小量血胸、小量血胸、小量血胸 无需特殊无需特殊无需特殊无需特殊处处理理理理 2 2 2 2、中量以上血胸、中量以上血胸、中量以上血胸、中量以上血胸 抗休克，胸腔抗休克，胸腔抗休克，胸腔抗休克，胸腔闭闭式引流，式引流，式引流，式引流，抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素预预防感染防感染防感染防感染.非进行性血胸.45进行性血胸：行性血胸：抗休克，及抗休克，及抗休克，及抗休克，及时时剖胸止血剖胸止血剖胸止血剖胸止血凝固性血胸：凝固性血胸：尽早剖胸清除尽早剖胸清除尽早剖胸清除尽早剖胸清除积积血，血，血，血，电视电视胸腔胸腔胸腔胸腔镜镜 下凝固性血胸清除下凝固性血胸清除下凝固性血胸清除下凝固性血胸清除术术感染性感染性脓胸：胸：按急性按急性按急性按急性脓脓胸胸胸胸处处理理理理.进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血.46第五节 创伤性窒息traumatic asphyxia定定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮皮 肤、黏膜、末梢毛肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性血管淤血及出血性损害。害。机理：机理：胸和上腹部受到瞬胸和上腹部受到瞬间强暴力暴力挤压时 声声门紧闭胸内胸内压剧增增上腔静脉系上腔静脉系统血逆流血逆流末末梢毛梢毛细血管血管过度充盈度充盈扩张并破裂出血并破裂出血.第五节 创伤性窒息traumatic asphyxia定义47临床表床表现:皮肤紫皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 视力障碍力障碍 听力障碍听力障碍 脑内出血和水内出血和水肿治治疗：观察察经过 对症治症治疗预后：后：皮下瘀皮下瘀癍 2-3周自行吸收周自行吸收 取决于承受取决于承受压力大小、持力大小、持续时间长短短 和有无并和有无并发症症.临床表现:皮肤紫癍治疗：观察经过.48第六节 肺损伤包括肺裂包括肺裂伤、肺挫、肺挫伤、肺爆震（冲、肺爆震（冲击）伤 肺爆震肺爆震伤损伤原因：高原因：高压气浪或水波浪气浪或水波浪临床表床表现：呼吸困：呼吸困难，咳血，血色泡沫痰，咳血，血色泡沫痰，肺部肺部啰音，低氧血症，音，低氧血症，连枷胸。枷胸。检查：X线湿肺表湿肺表现治治疗原原则：及：及时处理合并理合并伤；保持呼吸道通；保持呼吸道通畅，氧气吸入；限制晶体液氧气吸入；限制晶体液过量量输入；入；给予予肾上腺皮上腺皮质激素；低氧血症使用机械通气支持。激素；低氧血症使用机械通气支持。.第六节 肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤.49钝性心性心脏损伤 方向方向盘伤最常最常见 心心电图可可见ST-T改改变 CPK及及LDH可可预示示转归 症状可症状可轻可重可重 心心电监护，注意心律失，注意心律失常常第七节 心脏损伤cardiac injury.钝性心脏损伤第七节 心脏损伤cardiac inju50穿透性心穿透性心脏损伤（心（心脏破裂）破裂）任何心任何心脏投影区的投影区的损伤均均应高度警惕高度警惕心心脏裂裂伤临床表床表现为快速失血和心包填塞快速失血和心包填塞Beck三三联征征：血：血压下降，静脉下降，静脉压升高升高以及心音遥以及心音遥远诊断断：胸穿，心包穿刺，：胸穿，心包穿刺，B超超治治疗：开胸手：开胸手术 时间就是生命就是生命.穿透性心脏损伤（心脏破裂）任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心51 其他心其他心脏损伤冠状冠状动脉脉损伤：细小分支可小分支可结扎；主干需在体扎；主干需在体外循外循环下行吻合或冠状下行吻合或冠状动脉搭脉搭桥手手术室室间隔穿孔：隔穿孔：后期后期处理理(2-3个月个月)瓣膜、腱索或乳瓣膜、腱索或乳头肌肌损伤：瓣膜成形瓣膜成形术或瓣膜置或瓣膜置换术.其他心脏损伤冠状动脉损伤：.52第八节 膈肌损伤diaphragmatic injury包括穿透性、包括穿透性、钝性膈肌性膈肌损伤下胸部下胸部损伤同同时合并腹腔内合并腹腔内脏器器损伤，无无论膈肌破裂与否，均称之胸腹膈肌破裂与否，均称之胸腹联合合伤警惕性和警惕性和查体是关体是关键X线、腹穿和、腹穿和B超是主要超是主要诊断手段断手段选择经胸或胸或经腹手腹手术视伤情而定，必要情而定，必要时可可选择胸腹胸腹联合切口合切口.第八节 膈肌损伤diaphragmatic inju53 胸腔闭式引流术胸外科最常胸外科最常见的小手的小手术胸胸部部损伤发生生血血气气胸胸时最最有有效效的的抢救措施救措施90%以以上上的的血血气气胸胸患患者者可可通通过闭式引流式引流术治愈治愈.胸腔闭式引流术胸外科最常见的小手术.54胸腔胸腔闭式引流式引流术的适的适应症：症：1、中大量气胸、开放性气胸、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸力性气胸 2、胸腔穿刺、胸腔穿刺术治治疗下气胸加重者下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者者.胸腔闭式引流术的适应症：.55 定 位引流气体引流气体锁骨中骨中线第第2肋肋间引流液体引流液体腋中腋中线第第7-8肋肋间局局限限性性积液液 X线、超超声声波波和和胸胸腔腔穿穿刺定位刺定位.定 位引流气体锁骨中线第2肋间.56.57闭式引流术后注意事项确保管道系确保管道系统密封、无菌密封、无菌保持引流通保持引流通畅妥善固定妥善固定观察引流情况，及察引流情况，及时更更换引流瓶内引流瓶内液体液体拔管拔管时机：机：肺膨肺膨胀良好，胸腔无良好，胸腔无积气、气、积液液 无持无持续漏气漏气 胸引液胸引液100ml/24h.闭式引流术后注意事项确保管道系统密封、无菌.58 本章小本章小结胸部胸部损伤是常是常见外外伤快快诊快治，快治，边诊边治非常重要治非常重要X线检查、胸腔穿刺是主要的、胸腔穿刺是主要的检查方法方法胸腔胸腔闭式引流是有效的治式引流是有效的治疗手段手段.本章小结胸部损伤是常见外伤.59需需紧急急处理的情况理的情况呼吸道阻塞呼吸道阻塞失血性休克失血性休克张力性气胸力性气胸开放性气胸开放性气胸胸壁反常呼吸运胸壁反常呼吸运动心包填塞心包填塞.需紧急处理的情况呼吸道阻塞.60