骨髓穿刺术剖析课件

常用诊断技能操作要领郑州大学第一附属医院血液科郑州大学第一附属医院血液科王桂菊王桂菊常用诊断技能操作要领郑州大学第一附属医院血液科1骨髓穿刺术骨髓穿刺术（bone marrow puncture）骨髓穿刺术（bone marrow puncture 2适应症各种血液病的诊断、鉴别诊断、疗效观察；发热性疾病的诊断、鉴别诊断；某些传染病的诊断、鉴别诊断；疟疾、黑热病、勾端螺旋体病、伤寒等。某些代谢异常性疾病的诊断、鉴别诊断；尼曼匹克、戈雪氏病、勒雪氏病、韩许克病等。某些肿瘤性疾病的诊断、鉴别诊断；淋巴瘤、骨髓瘤、转移癌等。适应症各种血液病的诊断、鉴别诊断、疗效观察；3禁忌症1.凝血功能障碍：凝血功能障碍：血友病、严重的多因子缺乏、2.穿刺部位皮肤病变：穿刺部位皮肤病变：皮损、感染、出血；禁忌症1.凝血功能障碍：4方法步骤.备备.查查.选选.做做方法步骤.备5一.备（准备工作）物品准备物品准备申请单：目的、特殊要求申请单：目的、特殊要求消毒物品；碘伏、棉签、胶帖消毒物品；碘伏、棉签、胶帖检验用品：推片、玻片、标本瓶检验用品：推片、玻片、标本瓶（抗凝管、培养基）（抗凝管、培养基）穿刺用品：骨穿包、手套、注射器穿刺用品：骨穿包、手套、注射器麻醉用品：利多卡因麻醉用品：利多卡因一.备（准备工作）物品准备6病人准备：.术前谈话：目的、意义、可能出现的不良后果：局部疼痛、出血、感染，误伤周围组织、血管、神经，麻醉意外，穿刺不成功需要重新穿刺；.签字：合法监护人（继承法第一顺序）.体位：因部位而异。病人准备：7二.查（检查）物品是否备齐物品是否备齐物品质量是否合格物品质量是否合格.包装有无破损、漏气；包装有无破损、漏气；.药品名称、批号、生产日期、保质期、药品名称、批号、生产日期、保质期、碘伏、棉签开封日期；碘伏、棉签开封日期；二.查（检查）物品是否备齐8三.选（选择穿刺点）髂前上嵴髂前上嵴髂后上嵴：与骨面垂直，深度髂后上嵴：与骨面垂直，深度.胸骨：胸骨：度、斜向头侧、深度度、斜向头侧、深度棘突棘突胫骨粗隆：岁以下小儿胫骨粗隆：岁以下小儿其他其他三.选（选择穿刺点）髂前上嵴9四.做（操作）查对病人姓名摆好体位作好标记操作者帽子、口罩、衣袖；消毒液步洗手局部消毒遍、直径，麻药消毒打开麻药、穿刺包、投放注射器带无菌手套、检查针具质量、抽取麻药铺无菌巾、洞巾，再次确定穿刺部位；四.做（操作）查对病人姓名10局麻：皮肤、皮下组织、骨膜；确定穿刺针长度：骨穿：抵达骨膜时，与骨面垂直旋转进针约，有落空感时停止进针；取髓：抽出针芯、接干燥无菌注射器（负压）抽取骨髓液.置于玻片、插入针芯；制片：张，血膜面积适当（.），厚薄适中、头体尾分明。拔针：局部按压止血、消毒、无菌胶贴覆盖粘贴局麻：皮肤、皮下组织、骨膜；11善后处理：标本送检：首诊病人应附血片张备检穿刺针处理：冲洗、针头放置在利器盒内医疗垃圾处理：善后处理：标本送检：12注意事项.进针深度进针深度：浅:标本稀释深:非造血细胞较多.进针方向进针方向：髂嵴与骨面垂直胸骨、棘突:3045斜向.病人体位病人体位：胸骨、髂前:平卧髂后:侧卧、伏卧棘突:倒骑坐位、头伏于椅背注意事项.进针深度：浅:标本稀释深:非造血细13骨小梁幼红细胞岛幼粒细胞增生区血管巨核细胞基质细胞区骨骨髓髓模模式式图图骨小梁幼红细胞岛幼粒细胞增生区血管巨核细胞基质细胞区骨髓模式14骨髓活检适应症全血细胞减少的鉴别诊断、骨髓增殖性疾病的鉴别诊断、某些恶性肿瘤的鉴别诊断、骨髓坏死：（）骨髓活检适应症全血细胞减少的鉴别诊断15方法步骤备、查、选、做：同骨穿骨髓标本取完后、拔针、按压止血；持活检针从皮肤原针眼再次进针，抵达骨膜时，使穿刺针避开原针眼抵紧骨膜、接加长螺栓（接柱）与骨面垂直、顺时针方向旋转进针约原位旋转数圈、顺时针方向旋转退针，局部按压止血、消毒、无菌胶贴覆盖粘贴。标本置固定液内送检。（不可摇动、免碎）方法步骤备、查、选、做：同骨穿16 腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）腹膜腔穿刺术（abdominocente17适应症检测腹腔积液的性质，查找病因：协助诊断和鉴别诊断；腹腔内出血、急腹症大量腹水抽液减压；腹腔内给药；抗生素、抗痨、抗肿瘤等。适应症检测腹腔积液的性质，查找病因：18禁忌症肝性脑病先兆肝性脑病先兆结核性腹膜炎粘连、包块结核性腹膜炎粘连、包块包虫病包虫病卵巢囊肿卵巢囊肿生命垂危生命垂危严重的出血倾向严重的出血倾向禁忌症肝性脑病先兆19部位坐位：.左下腹脐与髂前上嵴连线中外交点处（免伤腹壁动脉）；.脐与耻骨联合中点上，偏左右.处（无重要脏器）；侧卧位：脐水平线与腋前中线交点处，多用于诊断性穿刺；少量腹水包裹性积液：超声引导下穿刺部位坐位：20注意事项术前谈话、签字：目的、意义、可能出现的不良后果局部疼痛、出血、感染；误伤血管、神经、腹腔内脏器；血压下降、电解质紊乱；诱发肝性脑病（肝昏迷）等注意事项术前谈话、签字：21注意事项病人须排空小便；以免损伤膀胱；局麻时不可刺穿壁层腹膜；边麻醉、边回抽腹壁、皮下针眼不可与腹膜针眼位于一条直线上，以免沿针眼漏液。大量腹水放液不可太快、太多：首次放液应3000ml，诊断性抽液205ml以免发生休克、电介质紊乱、肝性脑病；大量腹水放液前、后应测量腹围、血压、脉搏、注意事项病人须排空小便；以免损伤膀胱；22术中应密切观察病情变化，如果出现头晕、心悸、气短、面色苍白、恶心、脉搏加快、血压下降等，应立即停止操作，并给予对症处理。术后嘱患者平卧、局部按压分钟、以防针眼渗血、漏液。大量放液后应打腹带加压，以防腹压骤降，内脏血管扩张导致血压降低、休克。注意事项术中应密切观察病情变化，如果出现头晕、心悸、气短、面色苍白、23 胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 （thora centesis）胸膜腔穿刺术 （thora cen24适应症检测胸腔积液的性质、查找病因、鉴别诊断；减压：气胸、大量胸腔积液胸腔内给药：适应症检测胸腔积液的性质、查找病因、鉴别诊断；25部位部位超声定位；超声定位；叩诊实音最明显处；叩诊实音最明显处；气胸抽气减压；气胸抽气减压；患侧锁骨中线第肋间患侧锁骨中线第肋间胸腔闭式引流；胸腔闭式引流；患侧锁骨中线第肋间患侧锁骨中线第肋间或腋前线肋间，或腋前线肋间，部位超声定位；26常选部位：常选部位：患侧患侧肩胛线腋后线第肋间肩胛线腋后线第肋间腋中线第肋间腋中线第肋间腋前线第肋间腋前线第肋间常选部位：患侧27病人体位坐位：坐位：椅背垫枕，病人倒骑于椅面，椅背垫枕，病人倒骑于椅面，双臂交叉高举放置于椅背，双臂交叉高举放置于椅背，头伏于前臂，尽量拉宽肋间隙，头伏于前臂，尽量拉宽肋间隙，半坐卧位：半坐卧位：患侧上臂高举、抱于枕后患侧上臂高举、抱于枕后病人体位坐位：28注意事项术前谈话、签字：目的、意义、目的、意义、可能出现的不良后果可能出现的不良后果局部疼痛、出血、感染；局部疼痛、出血、感染；误伤血管、神经、胸腔内脏器、误伤血管、神经、胸腔内脏器、气胸、血胸；气胸、血胸；血压下降、电解质紊乱；血压下降、电解质紊乱；其他突发意外事件等其他突发意外事件等 注意事项术前谈话、签字：29 病人准备.消除紧张情绪和恐惧心理，必要时术前半小时应用安定10mg（镇静）可待因0.03mg（止咳），.查血小板、血凝指标 病人准备.消除紧张情绪和恐惧心理，30注意事项病人须避免咳嗽；以免损伤肺组织；局麻时不可刺穿壁层胸膜；边麻醉、边回抽胸壁、皮下针眼不可与胸膜针眼位于一条直线上，以免沿针眼漏气、漏液。进针位置：下1肋骨的上缘（避开肋间神经）始终保持胸腔负压，防止空气进入胸膜腔，避免在第肋间以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器注意事项病人须避免咳嗽；以免损伤肺组织；31注意事项诊断性穿刺抽液，脓胸应尽量抽净；细菌培养应置无菌管送检；查肿瘤细胞应以上，立即送检大量胸水放液不可太快、太多：以免发生休克、电介质紊乱等；首次放液应600ml，以后1000ml，大量胸水放液前、后应测量血压、脉搏、呼吸注意事项诊断性穿刺抽液，32术中应密切观察病情变化，如果出现头晕、心悸、胸闷、气短、面色苍白、冷汗、脉搏加快、血压下降等，应立即停止操作，并给予对症处理。如果出现胸部剧痛、昏厥或连续性咳嗽、咯泡沫痰等情况，应立即停止操作，并皮下注射肾上腺素针0.30.5mg术后嘱患者局部按压分钟、以防针眼渗血、漏液。注意事项术中应密切观察病情变化，注意事项33 腰椎穿刺术 （lumbar puncture）腰椎穿刺术 （lumbar punctur34适应症各种脑炎、脑膜炎的诊断、鉴别诊断；各种颅内疾患的诊断、鉴别诊断；脑瘤、颅内出血、CNSL，颅内感染蛛网膜下腔出血/阻塞的诊断查找头痛、昏迷的原因，椎管内给药；CNSL的治疗适应症各种脑炎、脑膜炎的诊断、鉴别诊断；35 禁忌症生命垂危颅内压显著增高、视乳头水肿、脑疝形成严重的凝血功能障碍颅后窝占位性病变出血倾向严重者局部皮肤感染 禁忌症生命垂危36部位腰34椎间隙；髂前上嵴与后正中线交会处，腰23椎间隙；腰45椎间隙；部位腰34椎间隙；37 体位患者屈颈、屈髋、屈膝侧卧，双手抱膝紧贴于腹部、背部尽量后凸，以增宽椎间隙。背与床面垂直双肩位置尽量相等，使后正中线保持平直术中不可变动体位 体位患者屈颈、屈髋、屈膝侧卧，38操作查对病人姓名摆好体位作好标记操作者帽子、口罩、衣袖；消毒液步洗手局部消毒遍、直径，麻药消毒打开麻药、穿刺包、投放注射器带无菌手套、检查针具质量、抽取麻药铺无菌巾、洞巾，再次确定穿刺部位；操作查对病人姓名39局麻：皮肤、皮下组织、各层韧带、硬脊膜；确定穿刺针长度：腰穿：进入椎间隙后，与后正中线垂直进针抵达硬脊膜时再进针约，有落空感时停止进针；取脑脊液：抽出针芯、见脑脊液滴出时，接测压管测压（或做奎克试验）后，插入并半堵针芯，缓缓滴取脑脊液，置干燥试管内送检。局麻：40椎管内给药：采用“按摩注射法”注入药液（与脑脊液标本等量），拔针：局部按压止血、消毒、无菌胶贴覆盖粘贴，术后去枕平卧46小时椎管内给药：采用“按摩注射法”注入药液41注意事项1.术前谈话：目的、意义、可能出现的不良后果：局部疼痛、出血、感染，误伤周围组织、血管、神经，麻醉意外，穿刺不成功需要重新穿刺；颅压增高、化学性脑膜炎等。.签字：合法监护人（继承法第一顺序）注意事项1.术前谈话：目的、意义、42注意事项2颅压高者须查眼底，视乳头水肿禁忌腰穿，必要时可应用甘露醇降颅压后再做留取脑脊液时尽量“少取慢放”，以防“脑疝”严格无菌操作，防止感染穿刺针应与后正中线垂直进针，直入直出、以免损伤神经根、血管注意观察病情，如果出现呼吸、脉搏、面色异常等情况，应立即停止操作并做对症处理。注意事项2颅压高者须查眼底，视乳头水肿禁忌腰穿，43衷心感谢各位同仁在百忙之中前来捧场！不当之处敬请赐教血液科王桂菊衷心感谢各位同仁44