骨质疏松骨折诊疗指南ppt课件

福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 Management of osteoporosis a national clinical guideline 2008 概 述1临床表现2诊断与鉴别3治疗原则4Management of osteoporosis a n1福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 一：一：概概 述述 v骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病骨病(WHO)。2001年美国国立卫生研究院年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量。了骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量。骨质疏松性骨折是由于老年人患骨质疏松症后，骨质疏松性骨折是由于老年人患骨质疏松症后，造成骨密度下降、骨强度减低，受到轻微暴力造成骨密度下降、骨强度减低，受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折，为脆性骨甚至在日常活动中即可发生的骨折，为脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。折，是骨质疏松症最严重的后果。一：一：概概 述述 2福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 一：一：概概 述述v常常见见的的骨骨折折部部位位是是脊脊柱柱、髋髋部部、桡桡骨骨远远端端和和肱肱骨骨近近端端，其其他他部部位位也也可可发发生生。罹罹患患骨骨折折并并卧卧床床后后，将将发发生生快快速速骨骨丢丢失失，又又会会加加重重骨骨质质疏疏松松症症，形形成成恶恶性性循循环环。骨骨质质疏疏松松性性骨骨折折愈愈合合缓缓慢慢，内内固固定定治治疗疗稳稳定定性性差差，内内固固定定物物容容易易松松动动、脱脱出出甚甚至至断断裂裂，且且其其他他部部位位发发生生再再骨骨折折的的风风险险明明显显增增大大，致致残残率率、致致死死率率很很高高，骨骨折折即即使使愈愈合合后后康康复复也也很很缓缓慢慢。因因此此骨骨质质疏疏松松性性骨骨折折已已严严重重威威胁胁了了老老年年人人的的身身心心健健康康、生生活活质质量量和和寿寿命命。鉴鉴于于上上述述特特点点，要要重重视视骨骨质质疏疏松松性性骨骨折折的的治治疗疗，同时也要积极治疗骨质疏松症。同时也要积极治疗骨质疏松症。一：一：概概 述常述常见见的骨折部位是脊柱、的骨折部位是脊柱、髋髋部、部、桡桡骨骨远远端和肱骨端和肱骨3福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 二：临床表现二：临床表现v(一一)骨折的一般表现：骨折的一般表现：v 出现压痛、疼痛或原有疼痛加重出现压痛、疼痛或原有疼痛加重v(二二)骨折的特有表现：骨折的特有表现：v 出现畸形、骨擦感、反常活动、功能出现畸形、骨擦感、反常活动、功能障碍等。障碍等。v(三三)脊柱变形：脊柱变形：v 椎体发生骨质疏松性骨折时，常椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致身高变矮或出现驼背畸形。导致身高变矮或出现驼背畸形。二：二：临临床表床表现现(一一)骨折的一般表骨折的一般表现现：4福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断v骨质疏松性骨折女性多见，也可见于骨质疏松性骨折女性多见，也可见于男性。多见于男性。多见于60岁以上老年人。仅为岁以上老年人。仅为轻微外伤或没有明显外伤史，甚至在轻微外伤或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。日常活动中也可发生。三、三、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断骨断骨质质疏松性骨折女性多疏松性骨折女性多见见，也可，也可见见于男性。多于男性。多见见5福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断v（一）临床表现：（一）临床表现：v （1）出现压痛、疼痛或原有疼痛加重出现压痛、疼痛或原有疼痛加重v （2）出现畸形、骨擦感、反常活动、功能出现畸形、骨擦感、反常活动、功能 障碍等。障碍等。v （3）椎体发生骨质疏松性骨折时，常椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致身高变矮或出现驼背畸形。导致身高变矮或出现驼背畸形。三、三、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断（一）断（一）临临床表床表现现：6福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断v(二二)影像学检查：影像学检查：vX线片可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，线片可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除骨折的线片除骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨小梁稀特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮质变薄、骨髓腔扩大。一疏、骨密度降低、骨皮质变薄、骨髓腔扩大。一般要求拍摄正、侧位般要求拍摄正、侧位X线片，必要时可加拍特殊位线片，必要时可加拍特殊位置。拍片时应包括损伤部位的上下临近关节，髋置。拍片时应包括损伤部位的上下临近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应包括尽可部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应包括尽可能多的节段，以免漏诊。要合理应用能多的节段，以免漏诊。要合理应用CT和和MRI检检查，查，CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，围骨折，MRI对于鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性对于鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有重要意义。椎体骨折具有重要意义。三、三、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断(二二)影像学影像学检查检查：7福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断v(三三)骨密度检查骨密度检查v拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能骨密度检查。双能X线吸收法线吸收法(DXA)是目前是目前国际公认的骨密度检查方法，参照国际公认的骨密度检查方法，参照WHO推推荐的诊断标准，基于荐的诊断标准，基于DXA测定：骨密度值测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足足1个标准差属正常（个标准差属正常（T-1.0SD）；降低）；降低12.5个标准差之间为骨量低下个标准差之间为骨量低下(骨量减少，骨量减少，-2.5SD）三、三、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断(三三)骨密度骨密度检查检查8福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断v(四四)实验室检查实验室检查v1.根据需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱根据需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。和甲状旁腺激素等。v2.根据病情的监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的根据病情的监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换指标单位可分别选择下列骨代谢和骨转换指标(包括骨形成和骨吸收指标包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于进行骨转换分型，评估骨丢失速率、老年妇女骨折。这类指标有助于进行骨转换分型，评估骨丢失速率、老年妇女骨折风险及病情进展，选择干预措施。临床常用的检测指标有血清钙、磷、风险及病情进展，选择干预措施。临床常用的检测指标有血清钙、磷、25羟维生素羟维生素D3以及以及1，25双羟维生素双羟维生素D。骨形成指标包括血清碱性磷。骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原型前胶原C端肽和端肽和N端肽。骨吸端肽。骨吸收指标包括空腹收指标包括空腹2h的尿钙肌酐比值、或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及的尿钙肌酐比值、或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原型胶原C端肽和端肽和N端肽等。端肽等。低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加。低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加。v3.联合检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。联合检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。三、三、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断(四四)实验实验室室检查检查9福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断v(五五)鉴别诊断鉴别诊断v 注意与骨肿瘤、骨转移瘤、多发性骨髓瘤、注意与骨肿瘤、骨转移瘤、多发性骨髓瘤、继发性骨质疏松症以及其他骨病导致的骨继发性骨质疏松症以及其他骨病导致的骨折进行鉴别。折进行鉴别。三、三、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断(五五)鉴别诊鉴别诊断断10福建医科大学附属龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩市第一医院 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断v(六六)危险因素危险因素v1.主要危险因素：低骨密度、脆性骨折史、主要危险因素：低骨密度、脆性骨折史、高龄高龄65岁、骨折家族病史。岁、骨折家族病史。v2.次要危险因素：跌倒、抽烟、酗酒、低体次要危险因素：跌倒、抽烟、酗酒、低体重指数（重指数（K/）；性腺机能减退、早期绝）；性腺机能减退、早期绝经（经（45岁）；药物使用史（激素、肝素等）岁）；药物使用史（激素、肝素等）；类风湿性关节炎、甲亢、甲旁亢患者；类风湿性关节炎、甲亢、甲旁亢患者；长期营养不良。长期营养不良。三、三、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断(六六)危危险险因素因素11 四、治疗原则四、治疗原则v治疗原则:复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者地有机结合。在不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动，早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。同时配合使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松加重或发生再骨折。v骨质疏松性骨折可以采用非手术治疗或手术治疗，具体方法应根据骨折部位、损伤程度和患者全身状况而定。对老年骨质疏松性骨折患者必须正确、全面地评估其全身与局部状况，权衡手术与非手术治疗的利弊，做出合理选择。老年人骨质疏松性骨折的整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。如需要采用内固定装置，应尽可能使用应力遮挡较少的器械，以减少骨量的进一步丢失。对老年骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的局部并发症外，还应积极防治下肢深静脉血栓(DVT)、脂肪栓塞综合症、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症，降低病死率及致残率。v在外科治疗的同时，采取措施积极治疗骨质疏松症，改善骨量和骨质量，避免再次骨折的发生是非常必要的。这些措施包括：四、治四、治疗疗原原则则治治疗疗原原则则:复位、固定、功能复位、固定、功能锻炼锻炼和抗骨和抗骨质质疏松治疏松治疗疗12 四、治疗原则四、治疗原则固定复位营养营养 抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗功能锻炼功能锻炼治疗原则治疗原则骨质疏松骨折骨质疏松骨折 四、治四、治疗疗原原则则固定复位固定复位营营养养 抗骨抗骨质质疏松治疏松治疗疗功能功能锻炼锻炼治治疗疗原原则则骨骨13 四、治疗原则四、治疗原则v(一)基础措施 v1调整生活方式v(1)富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。v(2)适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。v(3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。v(4)采取防止跌倒的各种措施。四、治四、治疗疗原原则则(一一)基基础础措施措施 14 四、治疗原则四、治疗原则v2基本骨营养补充剂v(1)钙剂：钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。钙的吸收主要在肠道,故钙剂补充以口服效佳。适量补钙,每日钙需要量为800-1200mg，最好分次补充。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，避免过量摄入，导致发生肾结石或心血管疾病。v(2)维生素D：维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，骨吸收加剧，从而引起或加重骨质疏松。摄入适量维生素D有利于钙在胃肠道的吸收,促进骨形成，增强肌肉力量和平衡能力。成年人推荐剂量为2OOIU(5g)d，老年人因缺乏日照及伴有不同程度的摄入和吸收障碍，推荐剂量为40O800IU(1020g?)d。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙或血清25（OH）D水平。在骨质疏松性骨折的治疗中，建议补充适量活性维生素D3。四、治四、治疗疗原原则则2基本骨基本骨营营养养补补充充剂剂15 四、治疗原则四、治疗原则v(二)药物治疗v骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，因此，采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的重要前提。药物治疗可以抑制快速骨丢失，促进骨愈合，减少再骨折的发生率。四、治四、治疗疗原原则则(二二)药药物治物治疗疗16椎体成形术和后凸成形术，应在X线密切监视下进行，操作医生必须经过适当的培训，手术技术注意规范化，注意避免骨水泥渗漏等主要并发症的发生。拍片时应包括损伤部位的上下临近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应包括尽可能多的节段，以免漏诊。应用降钙素后，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，其中多数患者症状可在数小时内自行缓解。适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)和(或)骨质疏松症和(或)骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始使用，收益更大且风险更小。有明显药物过敏史的患者应慎用。切开复位内固定可采用肱骨近端解剖型钢板，LCP利用钢板螺钉的成角稳定性固定，使钢板与螺钉锁定成一整体，松动概率小，钢板无须紧贴骨质，对周围软组织干扰少，尤其适合骨质疏松性骨折的治疗。必须注意用药前后血钙或尿钙的变化。建议在专业医师指导下，有目的有监测地选用雌激素。必须注意用药前后血钙或尿钙的变化。（1）出现压痛、疼痛或原有疼痛加重骨质疏松性骨折是由于老年人患骨质疏松症后，造成骨密度下降、骨强度减低，受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折，为脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法，参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常（T-1.（4）选择性雌激素受体调节剂(SERMs)这类指标有助于进行骨转换分型，评估骨丢失速率、老年妇女骨折风险及病情进展，选择干预措施。性腺机能减退、早期绝经（20，同时-2.5SD50岁的男性2.T-2.5SD者3.骨质疏松性骨折（髋部、脊柱）患者4.继发性骨质疏松症同时伴有骨折高危因素者5.有骨折史并伴有低骨密度（-2.5SD）六六.预预防（一）防（一）哪哪些人些人员应该员应该接受接受预预防治防治疗疗 30 福建福建医医科大科大学学附附属属龙岩市第一岩市第一医医院院椎体成形术和后凸成形术，应在X线密切监视下进行，操作医生必须经过适当的培训，手术技术注意规范化，注意避免骨水泥渗漏等主要并发症的发生。骨质疏松性骨折的早期，由于破骨细胞活跃，骨吸收增强，卧床和制动会导致骨量进一步丢失，因此宜选用抑制骨吸收药物。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。若采取手术治疗，根据患者具体情况可采用闭合复位+撬拨+经皮钢针固定、切开复位内固定或人工关节置换等手术。至于是选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。老年人骨质疏松性骨折的整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，避免过量摄入，导致发生肾结石或心血管疾病。必须注意用药前后血钙或尿钙的变化。必须注意用药前后血钙或尿钙的变化。多见于60岁以上老年人。可根据骨折的具体情况选用切开复位钢板内固定，或有限切开复位、经皮克氏针撬拨内固定，以及闭合复位、单臂外固定架固定等术式。骨吸收指标包括空腹2h的尿钙肌酐比值、或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。因此，以缓解骨痛为目的的骨质疏松性骨折治疗应选择降钙素。65岁的女性、70岁的男性，需要进行骨密度检测在骨折的恢复期和功能康复期，活性维生素D3不仅能增加骨量，降低再骨折的风险，而且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。可根据骨折的具体情况选用切开复位钢板内固定，或有限切开复位、经皮克氏针撬拨内固定，以及闭合复位、单臂外固定架固定等术式。（三）围手术期用药建议这类指标有助于进行骨转换分型，评估骨丢失速率、老年妇女骨折风险及病情进展，选择干预措施。六.预防（二）哪些人员需要进行风险评估 1.65岁的女性、70岁的男性，需要进行骨密度检测2.绝经后的妇女、5070岁的男性，依据临床危险因素程度每两年进行一次骨密度检测3.经期过渡期伴有危险因素者（如低体重、脆性骨折史、服用某些药物史）4.50岁的成人且有骨折史者5.继发性骨质疏松症患者（如类风湿性关节炎、服用激素史、低骨量）6.接受骨质疏松症治疗或正在观察疗效者7.显示骨丢失而需接受治疗者8.经期后妇女如停止雌激素治疗者椎体成形椎体成形术术和后凸成形和后凸成形术术，应应在在X线线密切密切监视监视下下进进行，操作行，操作医医生必生必须须31 福建福建医医科大科大学学附附属属龙岩市第一岩市第一医医院院六.预防（三）患者的自我管理 1.坚持预防2.戒烟限酒3.减肥4.增加肌力运动5.预防跌倒六六.预预防（三）患者的自我管理防（三）患者的自我管理 32Company LOGO 谢 谢！谢谢 谢谢！