病案书写规范与要求课件

病案书写规范与要求病历的概念病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者的医疗健康档案。病历的分类病历一般分为：门（急）诊病历、住院病历两大类。病历的作用医疗教学科研医院管理防病法律病历书写统一名称病历门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料，一般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急诊病历。病历书写统一名称急诊观察病历：指患者在急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。急诊留观病人不超过48小时。住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、住院病历（即住院记录）。1、完整住院病历是由实习医师、进修医师和工作2年以内的住院医师书写的系统病历。不用“大病历”、“系统病历”。2、住院病历是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历，病历书写统一名称住院病历住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、住院病历（即住院记录）。完整住院病历完整住院病历是由实习医师、进修医师和工作2年以内的住院医师书写的系统病历。不用“大病历”、“系统病历”。住院病历住院病历是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再入院志”、“复住院志”等名称。病历书写统一名称病案：指归病案室的病历，是患者住院的全部的医疗、护理和各种检查报告单资料等。入院诊断：不用“初步意见”、“印象”等。病程记录：不用“病程日志”、“治疗过程”等名称。交接班记录：不用“交接班志”、“交接班小结”。病历书写统一名称转科记录：不用“转出志”、“转入志”。阶段小结：不用“病程总结”、“病历小结”等名称，每月小结一次。出院记录：不用“出院志”、“出院总结等。死亡记录：不用”死亡小结“、”死亡总结”。手术记录：不用“手术志”、“手术病志”。手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等名称。病历书写基本要求住院病历书写应当用蓝黑、碳素墨水。整份病历应保持统一颜色的墨水，需修改除外。病历书写应当使用中文和医学术语，尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名的，方可用拉丁文或英文书写。简化字按规定的书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。病历书写基本要求各项记录必须有完整日期，统一按“年、月、日”顺序填写。时刻书写方式采用24小时制，如上午三时记为“3：00”，下午三时记为“15：00”。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，重点突出、术语确切、逻辑性强、标点正确。错字应用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。若修改三处以上，则应重写或重新打印。病历书写基本要求病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容划“/”。每张记录表格的楣栏的病人姓名、住院号、科别、床号和用纸张数等均需填写齐全。病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。门（急）诊病历由接诊医师书写；住院病历由经治医师书写。病历书写基本要求实习生、试用期人员书写的病历，应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历书写基本要求上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。修改内容与签名须用红笔。计量单位：一律采用中华人民共和国法定的计量单位。病历书写基本要求各种症状和体征要用医学术语记录。对病人提及的既往疾病名称应加引号“XXX”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须用通用的疾病名称，译名应以英语医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得使用化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如支扩、高心等。病历书写基本要求诊断名称应确切，要符合疾病名，命名规定的标准。疾病的名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列最前，其他诊断列于主要的疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。病历书写基本要求诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医生书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医生首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医生应在初步诊断后签上姓名与日期；若不一致，主治医生应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。若入院诊断与出院诊断不符合者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、日，所做诊断必须经主治医生或正副主任确认并签名。病历书写基本要求凡药物过敏者，应在病历及首页过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，病历书写基本要求对按照规定需取得患者同意方可进行的医疗活动如：特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等（包括创伤性的操作），应由患者签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，用由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。病历书写基本要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。门（急）诊病历的书写要求及内容门（急）诊病历的内容：门诊病历首页、病历记录、化验单、检查单等。首页内容：患者姓名、性别、出生年月、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏史等。首页内容由接诊医生填写；急诊病历就诊时间应具体到分钟（年、月、日、时、分）病历内容：主诉、现病史、既往史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、初步诊断、治疗处理意见、医生签名（写右下角）。门（急）诊病历的书写要求及内容注意：年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿”字样。精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。复诊病历记录的书写内容：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医生签名等。门（急）诊病历的书写要求及内容观察室病历：对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观时间超过72小时，按收治入院处理，书写入院记录。每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死亡记录。观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。门诊病历初诊门诊病历格式：主诉现病史：简要记述发病经过、主要症状、诊疗经过及效果既往史、个人史、家族史：记录与本病有关内容体格检查辅助检查初步诊断处理签名（门诊病历普遍记录过简，入院架上病历后所附门诊病历是检查重点）住院病历书写要求及内容入院记录：应在患者入院后24小时内完成。再次或多次入院记录：应在患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录：应在患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录：应于患者死亡后24小时内完成。住院病历书写要求及内容入院记录书写要求及内容:1、患者一般情况：包括姓名、性别、年龄等；2、主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。1）、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断想呼应。住院病历书写要求及内容2）、主诉不能忽略时间概念。3）、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。4）、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。5）、字数一般不超过20字。6）、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按相关实际情况记录主诉。住院病历书写要求及内容3、现病史：患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。1）、内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。2）、现病史时间与主诉时间一致。住院病历书写要求及内容3）、如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地再录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。4）、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。5）、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。住院病历书写要求及内容6）、患者有多症侯时，应按症侯的主次及其出现前后顺序重点记录。7）、若为多年不愈之症，反复发作出现相同症侯，都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与前病相同症侯，则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。8）、患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时间顺序综合记录，若这几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主次分开。住院病历书写要求及内容9）、疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水帐；对病程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。4、既往史：内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。住院病历书写要求及内容5、个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。6、家族史。7、体格检查：应按系统循序进行书写。内容包括：生命征、一般情况、皮肤黏膜-8、专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。9、辅助检查：应写明检查日期等。住院病历书写要求及内容10、初步诊断是经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。诊断应包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列：1）、主要疾病：指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医，是作为主要治疗对象的疾病。住院病历书写要求及内容2）、并发症：包括与主要疾病性质不同，但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。3）、伴发症：指与主要疾病同时存在，但又无明显关系的疾病。诊 断 书 写 规 范部位（细分）部位（细分）+病理病理+病因病因+功能（或分期）功能（或分期）如：如：1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能2级级2、右上肺低分化鳞癌、右上肺低分化鳞癌3、左乳腺癌根治术后放疗、左乳腺癌根治术后放疗住院病历书写要求及内容11、书写入院记录的医生签名。再次或多次入院记录患者因同一种病再次或多次住入同一医疗机构时应写再次或多次入院记录。书写要求及内容基本同入院记录。24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医生签名等。24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医生签名等。病程记录书写要求内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手术护理记录应当另立专页书写。病程记录书写要求首次病程记录：1、由经治医生或值班医生书写。2、应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻。具体内容另起一行书写。3、内容包括：1）、患者一般情况：如姓名、性别、年龄等。2）、病例特点：主要病史；阳性体征及重要阴性体征；与主要疾病有关的辅助检查结果。病程记录书写要求3）、诊断依据及鉴别诊断。4）、诊疗计划。5）、急危重患者抢救，应详述抢救经过、措施、效果、上级医生诊疗意见以及向患者近亲属、单位告知病情的记录。病程记录书写要求日常病程记录的书写要求及内容1、由医生书写，也可以由实习医务人员或试用期人员书写。2、书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病程记录书写要求4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看病人的情况记录。8、手术后患者应连续记录至少3天，以后视病情三上述要求记录。病程记录书写要求9、书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨格留行。医生签名一般不要另起一行。10、上级医生应在24小时内检查病程记录的正确性，做必要的修改和补充，并签名。病程记录书写内容1、重要的症状、体征变化、并发症的发生等，生活及心理状态，并分析其原因。2、对现病史或其他方面的资料进行补充。3、辅助检查结果的临床意义。各器械检查（如X线、B超、CT、MIR、病理等）应及时注明检查号码。4、诊断的确定、修改、或补充依据。5、记录各种操作；重要的治疗用药，剂量和方法；疗效与反应。病程记录书写内容6、会诊或有关领导及家属意见。7、反映三级查房情况（实无三级职务安排应有二级查房）；必须写出查房的上级医师全名，确切、详细记录病情分析意见，以明确责任。8、危重病人的抢救经过，与家属谈话要点，必要时请家属或单位签字。病程记录书写内容9、经抢救无效死亡患者应由当班医师立即记录抢救经过、死亡时间、死亡原因和参加抢救人员等。10、疑难病例的讨论意见。11、病情复杂而住院时间长者，每月应写阶段小结。12、法定传染病的疫情报告。病程记录格式病程记录格式 2002.3.1.10：00首次病程记录患者姓名、性别、年龄，因（主诉）于2002.3.1.9am入院主要的症状、体征和有关检查（慨括为病史特点1.2.3.）诊断：XXX，诊断依据：1.2.3.鉴别诊断1.2.初步诊疗计划：1.2.医师签名（需有两证）病程记录格式病程记录格式2006.5.3.主治医师查房记录主治医师查房,（补充病史及体检，如病史无补充，仅体检发现问题）可参考：听取病历报告后，体检发现上腹有振水音，并分析如下：。（包括疾病的诊断、鉴别诊断，及还需进行的实验室检查；诊疗计划；治疗过程中应注意的问题。主要是对首程的分析、补充意见，不能写同意以上诊断、治疗。）（查房者签名）/（如病程记录已写顶格，签名可另起一行）病程记录格式病程记录格式2006.5.8主任医师查房记录今上午主任查房，(如有补充病史、体检的需补充)，无补充的参考：听取了病史报告，经补充问诊及体检后对病情做出分析如下：。（诊治分析详细、具体意见，尤其是新的补充意见，决定重大手术及特殊检查、治疗方案以及诊治过程中的注意点,必要的教学查房，讲解有关重点疾病的新进展）查房主任签名/病程记录格式病程记录格式2006.5.2.16:00交班记录。（简要叙述入院情况，着重目前主要病情，诊疗中注意事项，上级医生或本人计划进行而未能完成的诊疗计划。）（经治医师签名）2006.5.2.16:20接班记录。（简要叙述入院情况，着重目前病情演变及诊疗中存在的问题及今后的诊疗计划。）（经治医师签名）病程记录格式病程记录格式2005.4.15.9：00阶段小结。（住院超过一个月，或病情危重、疑难患者。对病情和诊治情况作出小结。包括阶段病情、诊治情况，目前病人情况及诊疗上存在的问题，必要时可重新修订诊疗计划。交班记录、转科记录可代替阶段小结）（经治医师签名）转科记录转出记录内容：1、一般项目：入院日期、转出日期、姓名、性别、年龄。2、主诉、入院情况与诊断、治疗经过、目前情况与诊断。3、转科目的，会诊意见。4、提请转入科室注意的事项。5、医生签全名。转科记录转入记录内容：1、一般项目：入院日期、转入日期、姓名、性别、年龄。2、转科前的病情，转入目的。3、转入本科后问诊和体检结果。重点写明转入本科诊治的疾病情况。4、今后的诊疗计划。病例讨论病例讨论1.凡凡是是诊诊断断、治治疗疗有有困困难难的的疑疑难难病病例例，需需进进行行手手术术治治疗疗的的病病例例（三三、四四级级及及疑疑难难复复杂杂手手术术），死死亡亡病病例例和和由由具具有有典典型型教教学学意意义义的病例，均应召开临床病例讨论会。的病例，均应召开临床病例讨论会。2.要要求求记记录录病病例例讨讨论论的的时时间间、地地点点、参参加加人人员员、主主持持人人和和病病例例报报告告人人姓姓名名、病病历历简简介介、各各发发言言人人姓姓名名及及详详细细发发言言内内容容，主主持持人人的的总结意见，最后由记录者、主持人签名总结意见，最后由记录者、主持人签名病例讨论病例讨论临床病例讨论的书写要求：临床病例讨论的书写要求：讨论时间讨论时间 年年 月月 日；日；讨论地点：讨论地点：主持人：主持人：记录者：记录者：参加讨论者姓名、职称：参加讨论者姓名、职称：患者姓名：患者姓名：性别：性别：年龄：年龄：婚姻：婚姻：职业：职业：过敏史：过敏史：入院时间：入院时间：年年 月月 日日 时时 分分病例报告（主要病史、体检、辅助检查结果，治疗经过等）：病例报告（主要病史、体检、辅助检查结果，治疗经过等）：发发言言人人及及内内容容记记录录：（不不记记流流水水帐帐，重重点点归归纳纳相相同同和和不不同同观观点点的的理理由由，以便于最后总结）以便于最后总结）：（全名、职称及分析意见）：（全名、职称及分析意见）：（全名、职称及分析意见）等：（全名、职称及分析意见）等 主持人总结意见：主持人总结意见：记录者签名记录者签名 主持人签名主持人签名术前讨论术前讨论要求：要求：1.术术前前讨讨论论目目的的是是手手术术前前对对外外科科病病人人的的诊诊断断、治治疗疗以以及及手手术术前前准准备备作作一一个个总总结结性性回回顾顾，以以进进一一步步发发现现问问题题，制制定定切切实实可可行行的的手手术术方方案案。对对手手术术中中及及手手术术后后可可能能出出现现的的问问题题有有一一个个估估计计，并并采采取取相相应应的的措措施施，以以保保证证病病人人安安全全和和手手术术质质量量，避避免免发生并发症。发生并发症。2.术术前前讨讨论论应应该该针针对对每每一一个个具具体体病病人人的的实实际际情情况况，估估计计有有可可能能发发生生的的手手术术意意外外、并并发发症症以以及及防防治治措措施进行重点讨论和书写，不能千篇一律施进行重点讨论和书写，不能千篇一律.术前讨论术前讨论讨论时间讨论时间 年年 月月 日；日；讨论地点：讨论地点：主持人：主持人：记录者：记录者：参加讨论者姓名、职称：参加讨论者姓名、职称：患者姓名：患者姓名：性别：年龄：婚姻：职业：性别：年龄：婚姻：职业：过敏史：过敏史：入院时间：入院时间：年年 月月 日日 时时 分分病例报告（主要病史、体检、辅助检查结果等）：病例报告（主要病史、体检、辅助检查结果等）：发言人及内容记录：发言人及内容记录：主主持持人人总总结结意意见见：（包包括括术术前前诊诊断断、诊诊断断依依据据、手手术术指指征征、拟拟行行手手术术名名称称和和方方式式、手手术术医医师师、助助手手、拟拟行行麻麻醉醉方方式式、术术前前准准备备情情况况，本本病病例例耐耐受受手手术术能能力力估估计计及及特特别别注注意意事事项项，本本病病例例术术中中、术术后后可可能能发发生生的的意意外外情情况况、并并发发症症及及危危险险性性，对对术术中中、术术后后可可能能发发生生情情况况的的预预防防措措施施,麻醉医师意见等）麻醉医师意见等）记录者签名记录者签名 主持人签名主持人签名手术记录手术记录手术日期手术日期2000年年4月月16日日8：00时时 记录时间记录时间2000年年4月月16日日17：00 时时术前诊断术前诊断 胆管癌胆管癌 术后诊断术后诊断 胆总管癌胆总管癌 手术名称手术名称 胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术 手术医师手术医师 孙成玲孙成玲 正助手正助手 王小飞王小飞 助手助手 方超方超 护士护士 林云玲林云玲 麻醉医师麻醉医师 蔡鹏蔡鹏 麻醉方法麻醉方法 硬膜外阻滞麻醉硬膜外阻滞麻醉 由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。一、手术记录一、手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在手。手术记录应当在手术后术后24小时内完成，注明记录的时间。手术记录应当另页书写。小时内完成，注明记录的时间。手术记录应当另页书写。二、手术经过：二、手术经过：1.手术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、长度、解剖层次。手术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、长度、解剖层次。2.详细记录探查及主要病变部位、情况、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结详细记录探查及主要病变部位、情况、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。有的可以用简图示之。肿大等情况。有的可以用简图示之。3.手术的理由、方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏手术的理由、方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口大小、缝合方法、缝线种类、引流材料或者术中须留置医疗器材的名称、数目和器的名称，吻合口大小、缝合方法、缝线种类、引流材料或者术中须留置医疗器材的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量。放置部位，吸引物的性质及数量。4.术毕敷料及器械的清点及患者情况。术毕敷料及器械的清点及患者情况。5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。6.术肿患者情况：出血量、输血量，特殊处理和抢救情况。术肿患者情况：出血量、输血量，特殊处理和抢救情况。7.术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。手术后首次病程记录由参加手术的医生在患者手术后及时完成的病程记录。手术后首次记录紧接病程记录书写，于手术后即时完成，并在横行位置标明“术后记录”。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、引流物情况、术后应当特别注意观察的事项，患者返回病房情况。麻醉记录由麻醉医生在麻醉实施中书写麻醉经过和处理措施的记录。内容包括：患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、输液和输血情况、麻醉医生签名等。麻醉记录应当另页书写。死亡记录死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。应另页书写。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录书写内容：一般项目、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因及死亡诊断、对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，做尸体解剖，并将尸体检查结果纳入病历存档。死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录1.时间：时间：年年 月月 日日2.地点：地点：病室（或办公室）病室（或办公室）3.参加人员：参加人员：（均记录全名及职称）（均记录全名及职称）4.主持人：主持人：（全名及职称）（一般是科主任或上级医生）（全名及职称）（一般是科主任或上级医生）5.病例报告人：病例报告人：（全名及职称）（一般是住院医师）（全名及职称）（一般是住院医师）摘摘要要报报告告病病历历：患患者者、性性别别、年年龄龄、入入院院诊诊断断、入入院院到到死死亡亡期期间间的的症症状状、体体征征、各各种检查结果、诊断、治疗和抢救情况。种检查结果、诊断、治疗和抢救情况。6.发发言言人人及及病病情情分分析析记记录录：（不不记记流流水水帐帐，重重点点归归纳纳相相同同和和不不同同观观点点的的理理由由，以以便便于于最最后总结）后总结）（1）：（全名、职称及分析意见）：（全名、职称及分析意见）（2）：（全名、职称及分析意见）等：（全名、职称及分析意见）等7.讨论总结意见：（一般由主持人归纳大家相同和不同的观点提出倾向性意见）讨论总结意见：（一般由主持人归纳大家相同和不同的观点提出倾向性意见）8.最后诊断：（可与死亡记录中诊断相同或不同）最后诊断：（可与死亡记录中诊断相同或不同）9.死亡原因：（记录直接致死的原因）死亡原因：（记录直接致死的原因）10.经验教训：（如实记录经验教训以防止类似情况的发生）经验教训：（如实记录经验教训以防止类似情况的发生）记录者签名：记录者签名：主持人或上级医生签名：主持人或上级医生签名：会诊记录患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录，包括申请会诊和会诊意见记录。申请会诊记录1、应当简要载明患者病情及诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的，申请会诊医生签名等。科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细书写。2、紧急会诊应在申请会诊记录单左上角用红笔标明“急”字。3、申请会诊记录由住院医生负责填写，也可由实习医生填写，总住院医生或主治医生审签。院外会诊需经科主任审签，报医务部批准和联系。会诊意见记录1、由会诊医生负责书写。集体会诊由参加医生分别书写会诊意见并签名，经治医生负责汇总会诊意见，上级医生审签。2、会诊意见记录应包含会诊意见会诊医生所在科室的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医生签名等。3、科间会诊一般要在48小时内完成，急诊会诊应当随请随到。4、会诊医生不能决定的问题，应请示本科上级医生或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。知情同意书手术同意书在手术前，经治医生向患者告知拟施手术的情况，并由患者签署同意手术的医疗文书。内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医生签名等。更改手术方式应与患者再次签手术同意书。输血知情同意书经治医生给患者实行输血治疗前，应向患者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署治疗同意书。内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、输血目的、输血史、输血成分、临床诊断、输血前检查、输血时可能发生的主要疾病，受血者和医生签名。麻醉同意书经治麻醉医生在医患双方共同签署手术同意书后，应当与患者进行麻醉前谈话，告之实施麻醉的相关情况，并由患者签署麻醉同意书。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、麻醉方式、手术名称、麻醉可能发生的危险和意外及并发症，所用药物的不良反应，患者签名、医生签名等。特殊检查、特殊治疗同意书在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的同意书。内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗包括：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。3、临床试验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。委托书为了保护性医疗或患者的特殊原因或患者进行检查或治疗中可能出现的一些问题、本人无法签署知情同意书时，可委托直系亲属或代理人帮助签署知情同意书，患者必须签署委托他人的同意书。必须在委托书上注明委托人与患者的关系、两者的身份证复印件。类似病历摘要类似病历摘要内内 容：容：入院情况 检查结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊断 出院医嘱 医师签名出院记录出院记录入院日期：年月日入院日期：年月日 出院日期；年月日出院日期；年月日 住院天数：住院天数：入院时情况：入院时情况：入院诊断：入院诊断：住院经过：诊断和治疗住院经过：诊断和治疗 出院时情况：出院时情况：出院诊断：出院诊断：治疗治疗效果效果；出院医嘱：出院医嘱：1、注意事项、注意事项 2、治疗措施、治疗措施 3、复诊要求、复诊要求病历摘要包括病史、体格检查、实验室与器械检查的主要阳性发现和有重要鉴别诊断意见的阴性资料，应简明扼要，能反映病情的基本特点和诊断依据。病历单项否决项目乙级单项否决的项目1、缺首次病程记录；2、危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医生以上人员查房记录；3、新开展的手术缺科主任或授权的上级医生签字确认；4、死亡病历缺死亡前的抢救记录；5、缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字。乙级单项否决的项目6、缺出院记录或死亡记录；7、手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；8、缺整页病历记录造成病历不完整；9、传染病漏报丙级单项否决项目1、缺入院记录（实习生代写视为缺入院记录）；2、手术患者缺手术或麻醉记录存在乙级单项否决中三种单项否决所列情形。医嘱医嘱的内容1、医嘱内容起始、停止时间应由医生书写。2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱的“取消”应写在第一项医嘱的左前面，并由医师签名于整组医嘱最后面。医嘱的内容4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻补记医嘱。5、长期医嘱单的内容：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容（主要包括护理常规、护理级别、护理、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、病危病重、药物名称、剂量和用法）、停止日期和时间、医师签名、执行时间与执行护士签名。医嘱的内容6、临时医嘱单的内容：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。7、凡手术、转科、分娩及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面，划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项的顶线上划一条红线，若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张，必须重整；并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录。医嘱的内容8、医嘱一般必须在每日上午十时前开出。除新病人或急危病员因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院2小时内开出，急危重病员应随时开出。9、长期医嘱，若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止，并写明停止日期、时间。医生和执行护士均应签名。10、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。11、两种以上药物组成一组医嘱，如只停其中一种药物时应停止全组医嘱后重开。医嘱的内容12、医嘱的种类：1）、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。2）、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行。3）、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱中，须医生注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱仅在医生开出后12小时内有效，写在临时医嘱中，过期尚未执行则失效。辅助检查为各项检验、检查的申请单和报告单。必须有项必填。作业病历与病案的区别住院病历书写的基本要求入院记录书写时的注意事项首次病程记录书写时要注意什么病历中包含几项内容病案中单项否决的项目有哪些