肌电图演示讲解课件

肌电图及诱发电位的肌电图及诱发电位的诊断与临床应用诊断与临床应用肌电图及诱发电位的诊断与临床应用1 n n第一部分：概况n n第二部分：EMG及NCV的临床应用n n第三部分：诱发电位的临床应用 第一部分：概况2一、肌电图一、肌电图(EMG)n n（一）基本概念n nEMG:指同心圆针电极记录的肌肉在安静状态下和不同程度随意收缩状态下各种电活动的一种技术。n n狭义EMG:同心圆针电极或常规EMG。n n广义EMG：同心圆针电极、NCV、F波、H反射、RNS、运动单位计数、巨肌电图、SFEMG等。一、肌电图(EMG)（一）基本概念3（二）（二）EMG在临床的地位在临床的地位n nEMG是神经系统检查的延伸。n n是组织化学、生物化学及基因等检测等技术不能取代的客观临床检测手段（二）EMG在临床的地位4（三）（三）EMG的应用范畴的应用范畴n n神经科、骨科、康复科、儿科、五官科、内分泌科、精神科、职业病、工伤鉴定等。n n肌电图在大部分国家属神经科、骨科、康复科等n n少数国家设独立科室（如瑞典）（三）EMG的应用范畴5（四）国内（四）国内EMG的状况的状况n n各地、各医院差别非常大，没有真正发挥其作用。临床价值-医疗水平临床研究价值经济效益（四）国内EMG的状况各地、各医院差别非常大，没有真正发挥其6二、常用二、常用EMG检测的目的检测的目的n n1.常规EMG（同心圆针EMG）n n鉴别神经源性和肌源性损害n n排除神经肌肉接头病变n n反映部分MU大小形态等变化二、常用EMG检测的目的1.常规EMG（同心圆针EMG）72.神经传导速度和神经传导速度和F波的测定波的测定n n运动和感觉神经的传导功能n n诊断和鉴别髓鞘和轴索损害n nF波反映近端运动神经的功能n n与EMG结合具有定位诊断价值2.神经传导速度和F波的测定运动和感觉神经的传导功能83.重复神经电刺激重复神经电刺激（RNS）n n了解NMJ的功能n n诊断和鉴别诊断突触前膜和后膜的n n诊断MG和LES的特异性手段3.重复神经电刺激（RNS）了解NMJ的功能94.SFEMGn n了解NMJ的功能n n可鉴别神经源性和肌源性损害n n了解神经再生情况n n了解MUAP内肌纤维的分布，记录范围的直径为300um4.SFEMG了解NMJ的功能105.各种反射各种反射n nH反射:S1神经根n n瞬目反射:三叉神经和面神经通路n n皮肤交感反射：植物神经功能5.各种反射H反射:S1神经根116.诱发电位（诱发电位（EP)n n肢体感觉诱发电位（LSEP和USEP)：肢体感觉通路n n脑干听觉诱发电位(BAEP)听觉通路n n视觉诱发电位(VEP)：视觉通路n n事件相关诱发电位(P300):认知功能6.诱发电位（EP)肢体感觉诱发电位（LSEP和USEP)：12三、三、EMG和和NCV适应症和异常所见适应症和异常所见n nEMG和NCV是神经系统的重要辅助检查，两者通常联合应用。n n鉴别神经源性和肌源性损害n n排除神经肌肉接头病变n n反映部分MU大小形态等变化n n适应症：前角细胞以下病变，主要应用周围神经、神经肌肉接头和肌肉病变的诊断。三、EMG和NCV适应症和异常所见EMG和NCV是神经系统的132.EMG检查的临床意义检查的临床意义n n诊断和鉴别诊断（神经源性、肌源性、神经肌肉接头损害）n n补充临床的定位诊断（H反射-S1神经根；肱二头肌和三角肌-C5-6；大小鱼肌-C6-7)n n判断病情、疗效、估计预后2.EMG检查的临床意义诊断和鉴别诊断（神经源性、肌源性、神143.EMG的观测指标和异常所见的观测指标和异常所见n n正常的EMGn n（1）静息状态：观察插入电位n n针电极插入肌肉时引起的短暂电位发放n n停止移动针电位时插入电位活动也迅速消失n n于300ms左右恢复静息状态3.EMG的观测指标和异常所见正常的EMG15n n（2）轻收缩状态：观察运动单位动作电位（MUAP)n n它是单个前角细胞支配的所有肌纤维同步放电的总和。就MUAP的波幅，时限及多相百分比而言，不同的肌肉各有不同的正常值范围。（见汤小夫神经电生理学73-74页）（2）轻收缩状态：观察运动单位动作电位 16n n（3）大力收缩状态：观察募集现象n n即观察肌肉在大力收缩时运动电位的多少及发放频率的快慢n n正常情况下大力收缩时肌电图上呈密集相互重叠的难以分辨基线的运动但动作电位，即干扰相。（3）大力收缩状态：观察募集现象17异常肌电图异常肌电图（1）插入电位的改变n n插入电位的减少和消失：见于严重的肌肉萎缩、肌纤维化和脂肪组织浸润及肌纤维的兴奋性降低n n插入电位的延长和增多：提示肌肉易激诺或肌膜不稳定，见于失神经支配和炎性肌病异常肌电图18（2）异常的MUAPn n神经源性损害n nMUAP：时限增宽、波幅增高、多相波百分比增高n n见于前角细胞病变、神经根、神经丛和周围神经（2）异常的MUAP19n n肌源性损害n nMUAP：时限缩短、波幅降低、多相波百分比增高n n见于进行性肌营养不良、炎性肌病和其他原因所致的肌病肌源性损害20（3）异常的募集相n n单纯相：指肌肉在大力收缩时，参加发放的运动单位数量明显减少在肌电图上表现为单个独立的电位，见于神经源性损害。（3）异常的募集相21n n混合相：参加发放的运动单位部分减少，在肌肉大力收缩时相互重叠的运动电位的密集程度较干扰相稍有降低，基线部分可分辨，即为混合相，见于神经源性损害。混合相：参加发放的运动单位部分减少，在肌肉大力收缩时相互重叠22n n病理干扰相：肌纤维变性和坏死，使运动单位变小，在肌肉大力收缩时参加募集运动单位数量明显增加，表现为低波幅干扰相，见于肌源性损害。病理干扰相：肌纤维变性和坏死，使运动单位变小，在肌肉大力收缩23肌电图演示讲解课件24（3）异常自发电位n n纤颤电位 特点：多呈双相，起始为正相，后为负相，时限1-2ms、波幅20-200um、频率2-30Hz、声音为尖而高调的嗒嗒声，见于神经源性和肌源性损害（3）异常自发电位25肌电图演示讲解课件26n n正锐波 特点：为一正相尖形主峰向下的双相波，形似“V”字形。时限10-100ms、波幅差异很大，一般为50-200uv，频率4-10Hz、声音呈遥远的雷鸣样音正锐波27肌电图演示讲解课件28n n束颤电位 特点：在安静时出现单个或部分运动单位电位支配肌纤维的自发放电，波形与正常运动单位电位类似，见于神经源性损害。束颤电位29肌电图演示讲解课件30n n其他：复合重复放电 肌颤搐 肌强直放电其他：31神经传导速度（神经传导速度（NCV)一、神经传导速度（NCV)1.运动神经传导速度(MCV)n nMCV测定方法 电极放置：刺激电极置于神经干，记录电极置于肌腹，地线置于二者之间。神经传导速度（NCV)一、神经传导速度（NCV)32n nMCV的计算 两点间的距离（cm）*10/两点间潜伏期差（ms）n n波幅的测定：取峰-峰值MCV的计算 332.感觉神经传导速度（SCV)n nSCV的测定 电极放置：刺激电极手指或脚趾末端，顺 向地在近端神经干收集，地线置于两者之间。2.感觉神经传导速度（SCV)34 n nSCV的计算 用刺激电极和记录电极之间的距离除以潜伏期为SCV。SCV的计算35二、NCV异常及临床意义 SCV和MCV异常为传导速度的减慢和波幅的降低。前者反应髓鞘的损害，后者为轴索损害。能够发现周围神经病变的亚临床病灶，能够区分髓鞘脱失，还是轴索损害。结合EMG可以鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性损害等。二、NCV异常及临床意义36 n n 潜伏期-指从刺激伪迹开始到肌肉动作电位负向波偏离基线起点之间的时间用ms表示。n n末端潜伏时-远端刺激点到引起混合动作电位之间的时间。潜伏期-指从刺激伪迹开始到肌肉动作电位负向波偏离基37 n n波幅-从基线到动作电位负向波波峰间的距离。n n时程从肌肉动作电位偏离基线开始再次回到基线这段时间。波幅-从基线到动作电位负向波波峰间的距离。38运动神经传导检查运动神经传导检查一、正中神经 记录电极：拇短展肌肌腹上；参考电极：拇指远端；刺激电极：腕部刺激位于桡侧腕屈肌和常长 肌腱之间；肘部刺激位于肘窝处 肱动脉正上方运动神经传导检查一、正中神经39肌电图演示讲解课件40二、尺神经 记录电极：小指展肌肌腹上 参考电极：小指远端 刺激电极：腕部刺激在尺侧；肘部刺激位于肘下、肘上分别在沿尺神经干在肱骨内上远、近端5cm二、尺神经41肌电图演示讲解课件42三、桡神经 记录电极：偏向尺侧的示指伸肌上 参考电极：尺骨茎突上 刺激电极：肘部刺激位于肱二头肌肌腱和 肱桡肌之间；桡神经沟处刺激 在上臂侧面肱三头肌边缘和三 角肌交界处 三、桡神经43肌电图演示讲解课件44四、腋神经 记录电极：平卧位，放在三角肌上 参考电极：肩峰 刺激电极：Erb点，即锁骨上窝处锁骨中点向上1cm处 地线：记录电极和刺激电极之间四、腋神经45肌电图演示讲解课件46五、肩胛上神经 记录电极：冈上肌 参考电极：肩峰 刺激电极：Erb点，即锁骨上窝处锁骨中点向上1cm处五、肩胛上神经47肌电图演示讲解课件48六、肌皮神经 记录电极 放在肱二头肌上 参考电极 放在肱二头肌腱 刺激电极 Erb点，即锁骨上窝处锁骨中点 向上1cm处六、肌皮神经49肌电图演示讲解课件50七、腓总神经 记录电极 足背趾短伸肌上 参考电极 足背第五掌趾关节上 刺激电极 腓骨小头上 腓骨小头下七、腓总神经51肌电图演示讲解课件52八、胫神经八、胫神经n n胫神经n n(一)记录位置n n记录电极 放在踇展肌上n n参考电极 放在第一掌趾关节上n n（二）刺激电极n n踝部：内踝后下方n n腘窝部：腘窝中央n n(三）地线 位于记录电极和刺激电极之间八、胫神经胫神经53肌电图演示讲解课件54九、股神经 记录电极 放在股直肌上 参考电极 放在髌骨上 刺激电极 股三角区内股动脉外侧九、股神经55肌电图演示讲解课件56EMG的临床应用的临床应用 EMG主要用于神经源性和肌源性损害的诊断和鉴别诊断，结合神经传导速度的结果，有助于对脊髓前角细胞，神经根和神经丛病变进行定位，四肢、胸锁乳头肌和脊旁肌EMG对运动神经元病的诊断有重要价值。EMG的临床应用 EMG主要用于神经源性和肌源性损害的诊57感觉神经传导感觉神经传导一、正中神经 记录电极 环状电极放在示指上 参考电极 记录电极的远端，23cm处 刺激电极 腕部正中神经上感觉神经传导一、正中神经58肌电图演示讲解课件59二、尺神经 记录电极 环状电极放在小指上 参考电极 记录电极的远端，23cm处 刺激电极 腕部尺神经上二、尺神经60肌电图演示讲解课件61三、桡神经记录电极 环状电极放在拇指上参考电极 拇指的远端刺激电极 手背记录电极近端桡侧10cm处三、桡神经62肌电图演示讲解课件63四、腓肠神经 记录电极 外踝下方稍后 参考电极 足背距离记录电极23cm处 刺激电极 小腿后面四、腓肠神经64肌电图演示讲解课件65五、股外侧皮神经 记录电极 放在刺激电极远端，沿大腿方向 向下1621cm处 参考电极 放在记录电极的远端 刺激电极 放在髂前上棘处腹股沟韧带下方五、股外侧皮神经66肌电图演示讲解课件67F波（波（F-wave)n nF波是以超强电刺激神经干在M波后的一个较晚出现的小的肌肉动作电位。n n测定方法：电极放置同MCV测定；潜伏期测定通常连续测定10-20个F波，然后计算其平均值，上肢选尺神经、下肢选胫神经F波（F-wave)F波是以超强电刺激神经干在M波后的一个较68 n n特点：F波在M波之后；波形和潜伏时多变、波幅低；正常F波出现率80-100%、潜伏时一般上肢30ms、下肢60ms；出现率减少和潜伏期延长均提示神经传导异常 特点：F波在M波之后；波形和潜伏时多变、波幅低；正常F波出69F波的临床应用波的临床应用n n周围神经病变的早期诊断、病变部位的确定n n反映了运动神经近端的功能，对神经根病变的诊断有重要的价值，弥补MCV的不足n n临床应用于吉兰-巴雷综合症、神经根型颈椎病、遗传性运动感觉神经病的诊断F波的临床应用周围神经病变的早期诊断、病变部位的确定70 n n对于大多数多发性神经病来说，F波正常或轻度延长，但在以神经根损害为主的病变，F波潜伏期则明显延长，如吉兰-巴雷综合症，由于它是获得性的多发性神经根神经病，脱髓鞘最早发生于神经干，所以在早期，当常规传导速度检查完全正常时，就会出现F波潜伏时延长或F波的消失 对于大多数多发性神经病来说，F波正常或轻度延长，但在以神经71总结总结F F波的正常值及异常判断标准波的正常值及异常判断标准 1.F 1.F波的正常出现率波的正常出现率80-100%80-100%2.F 2.F波潜伏期：上肢（正中神经）波潜伏期：上肢（正中神经）30ms 30ms 下肢（胫神经）下肢（胫神经）60ms 60ms 3.F 3.F波上下肢左右差值为波上下肢左右差值为3ms3ms 4.F 4.F波离散度波离散度 神经传导速度一种快速，实用的手段，神经传导速度一种快速，实用的手段，轻度神经病时比轻度神经病时比CMAPCMAP和潜伏期更有价值和潜伏期更有价值5.F5.F波的波幅波的波幅 粗略估计粗略估计总结F波的正常值及异常判断标准72n n时程-从肌肉动作电位偏离基线开始再次回到基线的这段时间n n运动神经传导检测法n n正中神经时程-从肌肉动作电位偏离基线开始再次回到基线的这段时间73肌电图演示讲解课件74肌电图演示讲解课件75H反射反射n nH反射：次强电刺激胫神经所诱发的脊髓单突触反射。n nH反射解剖传导通路H反射H反射：次强电刺激胫神经所诱发的脊髓单突触反射。76肌电图演示讲解课件77 n n它是一种真正的反射，是用电生理方法刺激胫神经后，由1a类感觉神经传入，经过突触，再由胫神经运动纤维传出，从而导致它所支配的腓肠肌收缩。n n和F波一样，它也反应周围神经近端的功能状态，但两者的传导通路完全不同。它是一种真正的反射，是用电生理方法刺激胫神经后，由1a类感78 n n检测技术n n刺激电极置于腘窝的胫后神经，记录电极置于腓肠肌的肌腹上，采取俯卧位。n n在检测时，H反射出现在M波后，在开始时H反射波幅随着刺激强度增大而增加，但当M波出现后，刺激强度再增大时，H反射的波幅逐渐减小，消失被F波取代。n nH反射 正-负-正三相波 检测技术79H反射的临床应用反射的临床应用n n是检测多发性神经病的一种敏感性方法，它可确是检测多发性神经病的一种敏感性方法，它可确定近端神经受损，甚至在近端神经异常尚不明显定近端神经受损，甚至在近端神经异常尚不明显时也是如此，在时也是如此，在GBS GBS，H H反射异常，可能时早期反射异常，可能时早期唯一所见。唯一所见。n n吉兰吉兰-巴雷综合症、腰椎病、腰骶神经根、神经丛巴雷综合症、腰椎病、腰骶神经根、神经丛病变的诊断，糖尿病、尿毒症、酒精性和其他周病变的诊断，糖尿病、尿毒症、酒精性和其他周围神经病中围神经病中H H反射潜伏期延长反射潜伏期延长n n临床上更多是应用临床上更多是应用H H反射来检测（神经根）病变。反射来检测（神经根）病变。小腿三头肌小腿三头肌H H反射，表示反射，表示S1S1神经根性病变，侧间神经根性病变，侧间差差1.5ms1.5ms，支持，支持S1S1病变。病变。n n但尚不能仅次就说明有椎间盘突出，或说明需行但尚不能仅次就说明有椎间盘突出，或说明需行椎间盘切除术椎间盘切除术H反射的临床应用是检测多发性神经病的一种敏感性方法，它可确80 n nH反射的正常值及异常判断标准n n1.H反射潜伏期30ms，上限为35msn n2.H反射波幅2.41.4msn n3.H反射潜伏期差1.5msn n4.最大H波幅/M比值15%；高频波幅减低30%n n波幅递增 高频波幅递增100%为异常，甚至达200%以上 波幅递减 89 n nRNS临床意义 n n检测神经肌肉接头的功能状态，主要是应用于重症肌无力和（肌无力综合症）Lanber-Eaton综合症的鉴别n n重症肌无力 低频或高频刺激波幅递减n nLanber-Eaton综合症 低频递减，高频递增 RNS临床意义 90肌电图演示讲解课件91肌电图演示讲解课件92 谢谢 谢谢93