病例讨论气道狭窄课件

病史简介男，男，4 4岁岁，10kg“体检发现心脏杂音体检发现心脏杂音4 4年年”07-08-25”07-08-25入入院院反复呼吸道感染史反复呼吸道感染史入院体检入院体检营养状况差，心功能营养状况差，心功能IIII级，活动受限级，活动受限HR 124 bpmHR 124 bpm，律齐，律齐，BP 88/45mmHgBP 88/45mmHgRR 28 bpmRR 28 bpm，T 37.1CT 37.1C病史简介辅助检查辅助检查2DE2DE：房间隔缺损（：房间隔缺损（IIII）；左肺动脉起源于）；左肺动脉起源于右肺动脉右肺动脉MRIMRI：ASDASD；RARA、RVRV大；左肺动脉吊带；气大；左肺动脉吊带；气道狭窄待排道狭窄待排CXRCXR：心影大，肺血多：心影大，肺血多EKGEKG：IRBBBIRBBB实验室检查实验室检查血血RtRt、凝血功能、肝肾功能在正常范围内、凝血功能、肝肾功能在正常范围内诊断左肺动脉吊带、房间隔缺损（左肺动脉吊带、房间隔缺损（IIII）手术方案手术方案择期行左肺动脉重建房间隔缺损修补术择期行左肺动脉重建房间隔缺损修补术手术（07-08-28）术前用药：术前用药：Midazolum 5mg po.Midazolum 5mg po.（术前（术前30min30min）麻醉诱导：麻醉诱导：Dormicum 1mg Dormicum 1mg Sufentanil 25g Sufentanil 25g Vecuronium 1mg Vecuronium 1mg气管插管气管插管预选预选ID 5.0ID 5.0经鼻插管，导管顺利过后鼻孔，经鼻插管，导管顺利过后鼻孔，进入声门后遇阻力进入声门后遇阻力 改经口插管，换备用气管导管改经口插管，换备用气管导管 ID 5.0 4.5 4.0 3.0 ID 5.0 4.5 4.0 3.0 直至直至ID 3.0 ID 3.0 才勉强进入气管才勉强进入气管连接麻醉机，连接麻醉机，PCVPCV模式机械通气模式机械通气诱导完毕8 8：30 am 30 am Airway PressureAirway Pressure：24 cmH 24 cmH2 2O O Tide VolumeTide Volume：80 ml80 ml EtCOEtCO2 2：36 mmHg36 mmHg SpOSpO2 2：100100麻醉维持麻醉维持 静吸复合：静吸复合：Sufentanil 25g/h Sufentanil 25g/h Vecuronium 0.8mg/h Vecuronium 0.8mg/h Sevoflurane 0.5 Sevoflurane 0.51.51.5 生命体征平稳生命体征平稳消毒铺巾后9 9：00 am00 amAirway PressureAirway Pressure：24 cmH 24 cmH2 2O OTide VolumeTide Volume：6060 mlmlEtCOEtCO2 2：44 mmHg44 mmHgSpOSpO2 2：100100血气分析血气分析PCOPCO2 2：44 mmHg44 mmHgPOPO2 2：206 mmHg206 mmHgSOSO2 2：100100BEBE：-2.1-2.1调整气道压力以维持合适的潮气量调整气道压力以维持合适的潮气量 手术进行中9 9：30 am30 amAirway PressureAirway Pressure：3535 cmHcmH2 2O OTide VolumeTide Volume：5050 mlmlEtCOEtCO2 2：44 mmHg44 mmHgSpOSpO2 2：100100血气分析血气分析PCOPCO2 2：40.9 mmHg40.9 mmHgPOPO2 2：280 mmHg280 mmHgSOSO2 2：99.399.3BEBE：-3.5-3.5改为改为手控呼吸手控呼吸，同时和外科医生沟通，同时和外科医生沟通，重新讨论手术方案重新讨论手术方案 手术1010：15 am15 am（手术重新开始）（手术重新开始）Airway PressureAirway Pressure：4040（LimitedLimited）cmHcmH2 2O OTide VolumeTide Volume：4040 mlmlEtCOEtCO2 2：7272 mmHgmmHgSpOSpO2 2：100100血气分析血气分析PCOPCO2 2：7272 mmHgmmHgPOPO2 2：378 mmHg378 mmHgSOSO2 2：100100BEBE：-5.5-5.5手控呼吸中手控呼吸中手术CPB ON CPB ON 1010：4040CPB OFFCPB OFF80 min80 min 实施手术实施手术左肺动脉重建房间隔缺损修补术左肺动脉重建房间隔缺损修补术1212：00 noon00 noon重新恢复机械通气重新恢复机械通气 Airway PressureAirway Pressure：24 cmH 24 cmH2 2O OTide VolumeTide Volume：120120120120 ml mlEtCOEtCO2 2：30 mmHg30 mmHgSpOSpO2 2：100100生命体征平稳生命体征平稳手术1212：15 noon15 noonAirway PressureAirway Pressure：24 cmH 24 cmH2 2O OTide VolumeTide Volume：80 ml80 mlEtCOEtCO2 2：40 mmHg40 mmHgSpOSpO2 2：1001001212：30 noon30 noonAirway PressureAirway Pressure：38 38 cmHcmH2 2O OTide VolumeTide Volume：5050 mlmlEtCOEtCO2 2：7575 mmHgmmHgSpOSpO2 2：100100手术再次再次手控呼吸手控呼吸血气分析血气分析PCOPCO2 2：7575 mmHgmmHgPOPO2 2：323 mmHg323 mmHgSOSO2 2：100100BEBE：-0.7-0.71212：45 45 手术结束，带管入手术结束，带管入CICUCICU问题1.1.术前访视还应该了解患儿哪些情况？术前访视还应该了解患儿哪些情况？2.2.术前检查是否完善，还应进行何种检查？术前检查是否完善，还应进行何种检查？3.3.患儿术中处于何种通气障碍？患儿术中处于何种通气障碍？4.4.术中术中EtCOEtCO2 2 持续升高的原因是什么？如何处理？持续升高的原因是什么？如何处理？5.5.如何优化气道狭窄患儿的通气策略？如何优化气道狭窄患儿的通气策略？肺动脉吊带 又称又称“迷走左肺动脉迷走左肺动脉”，由尸检病例中发现并由由尸检病例中发现并由GlaeveckeGlaevecke和和DoehleDoehle在在18971897年首次报道年首次报道 是一种罕见的先天性心血是一种罕见的先天性心血管畸形管畸形 属于主动脉弓发育异常血属于主动脉弓发育异常血管环畸形的一类，占主动管环畸形的一类，占主动脉弓畸形的脉弓畸形的3 3 6 6解剖异常 畸形是由于主动脉弓特殊节段的保留畸形是由于主动脉弓特殊节段的保留或缺失造成，当发育期支气管树的尾或缺失造成，当发育期支气管树的尾端毛细血管与发育期的肺组织和来源端毛细血管与发育期的肺组织和来源于右第于右第6 6弓衍生出的支配动脉相连接时，弓衍生出的支配动脉相连接时，即发生肺动脉吊索即发生肺动脉吊索 左肺动脉起源于右肺动脉而非肺动脉左肺动脉起源于右肺动脉而非肺动脉干，绕过右主支气管，行经气管和食干，绕过右主支气管，行经气管和食管间形成管间形成形成吊带压迫气管支气管树形成吊带压迫气管支气管树解剖异常 气气道道也也会会受受全全软软骨骨气气管管环环，即即所所谓谓“环环-吊吊 带带 复复 合合 体体”（ring-sling ring-sling complexcomplex）的的侵侵害害，此此时时气气管管后后壁壁膜膜性性部部分分缺缺失失，气气管管软软骨骨形形成成环环形形结构，造成气管狭窄结构，造成气管狭窄 肺肺动动脉脉吊吊带带患患儿儿气气道道狭狭窄窄的的发发生生率率高达高达8080气道狭窄的四种类型合并畸形超过超过5050患儿合并其他各种畸形患儿合并其他各种畸形心血管畸形心血管畸形 动脉导管未闭动脉导管未闭 房间隔缺损房间隔缺损 室间隔缺损和室间隔缺损和 永存左上腔静脉永存左上腔静脉腹股沟斜疝腹股沟斜疝肛门闭锁肛门闭锁骨发育不全骨发育不全巨输尿管及泌尿系统疾患巨输尿管及泌尿系统疾患Down syndromeDown syndromePfeiffer syndromePfeiffer syndrome（尖头并指畸形）（尖头并指畸形）病理生理病理生理 取决于取决于伴发心内外畸形伴发心内外畸形左肺动脉发育情况左肺动脉发育情况有无吊带压迫气管右支气管，造成气管软化有无吊带压迫气管右支气管，造成气管软化（tracheomalaciatracheomalacia）是否存在环形气管软骨结构是否存在环形气管软骨结构 如如左左肺肺动动脉脉发发育育良良好好、无无气气道道压压迫迫，可可生生理理性性、无症状无症状 如如伴伴ASD/VSD/TOFASD/VSD/TOF，可可出出现现充充血血性性心心衰衰、肺肺动动脉脉高压及青紫等症象高压及青紫等症象 如如伴伴气气道道压压迫迫、气气管管软软化化、气气管管狭狭窄窄可可出出现现气气急急、呼吸窘迫、喘鸣呼吸窘迫、喘鸣临床表现临床表现与临床表现与心内外畸形以及心内外畸形以及血管环血管环对气道和食道的压迫有关对气道和食道的压迫有关 症状症状 反复呼吸道感染，可有紫绀及呼吸窘迫、喘鸣反复呼吸道感染，可有紫绀及呼吸窘迫、喘鸣 伴气急、多汗、乏力、四肢湿冷等心功能不全表现伴气急、多汗、乏力、四肢湿冷等心功能不全表现 典典型型气气道道压压迫迫表表现现：反反复复呼呼吸吸道道感感染染、喘喘鸣鸣、哮哮喘喘样样发发作作、缺缺氧氧发发作作（cyanotic cyanotic spellsspells）、海海豹豹咆咆哮哮样样咳咳嗽嗽（seal-bark seal-bark coughcough）、呼呼吸吸暂暂停停、吞吞咽咽困难等困难等发育迟缓发育迟缓 体征体征无或轻度发绀无或轻度发绀无或轻度杵状指趾无或轻度杵状指趾如伴如伴TOFTOF或或VSDVSD，胸骨左缘，胸骨左缘2 23 3肋间可闻肋间可闻/收缩期杂音收缩期杂音临床表现 小婴儿以呼吸道症状和紫绀为主，小婴儿以呼吸道症状和紫绀为主，气道狭窄气道狭窄情况严重的新生儿、幼婴儿有时需要情况严重的新生儿、幼婴儿有时需要气管插气管插管管，呼吸机呼吸机维持通气维持通气 大龄患儿以大龄患儿以喘息和进食困难喘息和进食困难为主，询问病史为主，询问病史可有进固体食物困难、进餐时间长等表现可有进固体食物困难、进餐时间长等表现临床表现 患儿首次出现症状的年龄为患儿首次出现症状的年龄为3 3天天4 4个月个月 可在出生后可在出生后1111个月内出现严重的呼吸窘迫个月内出现严重的呼吸窘迫 从出现症状到就诊时间平均为从出现症状到就诊时间平均为3 3 天天9 9个月个月 阵发性呼吸困难和反复肺部感染是患儿就诊阵发性呼吸困难和反复肺部感染是患儿就诊的最主要原因的最主要原因临床表现病情的严重程度病情的严重程度患儿的年龄患儿的年龄狭窄的程度狭窄的程度合并其他畸形的严重程度合并其他畸形的严重程度气道阻力气道阻力与狭窄段的长度呈线型关系与狭窄段的长度呈线型关系气管内径减少一半阻力增加四倍气管内径减少一半阻力增加四倍诊断早年，早年，主要依靠主要依靠食管吞钡食管吞钡和和心血管造影心血管造影食道吞钡检查如发现食道吞钡检查如发现食道前壁受压食道前壁受压 是肺动脉吊带的特征性表现是肺动脉吊带的特征性表现诊断近年来，近年来，采用采用MRIMRI和和CTCT诊断准确性较高诊断准确性较高MRIMRI可清晰显示大血管与气管、食管的关系可清晰显示大血管与气管、食管的关系CTCT诊断主动脉弓和大血管畸形非常准确，同诊断主动脉弓和大血管畸形非常准确，同时可时可以排除气管狭窄或明确气管狭窄的情况以排除气管狭窄或明确气管狭窄的情况在在PA SlingPA Sling患儿，患儿，CTCT可见可见LPALPA起源于起源于RPARPA，环，环绕气管，并在食管和主动脉前方进入肺门；绕气管，并在食管和主动脉前方进入肺门；另外合并的全气管环也能见到另外合并的全气管环也能见到诊断超声心动图超声心动图 可显示左肺动脉血流来自右肺动脉，可显示左肺动脉血流来自右肺动脉，对早期发现本病有较高的参考价值对早期发现本病有较高的参考价值心导管及心血管造影心导管及心血管造影 当伴有其他心内结构异常时，当伴有其他心内结构异常时，须行左、右心导管检查须行左、右心导管检查 迷走左肺动脉（迷走左肺动脉（Aberrant left pulmonary arteryAberrant left pulmonary artery）(A)(A)血管造影照片，冠状面（血管造影照片，冠状面（Angiogram,frontal view with Angiogram,frontal view with cranial angulationcranial angulation）(B)(B)食管吞钡像，提示左肺动脉在食管前壁和气管间穿过（食管吞钡像，提示左肺动脉在食管前壁和气管间穿过（Barium Barium swallow showing indentation of the anterior wall of the swallow showing indentation of the anterior wall of the oesophagus as the left pulmonary artery passes between it oesophagus as the left pulmonary artery passes between it and the tracheaand the trachea）肺动脉摄片 Pulmonary arteriogram in an Pulmonary arteriogram in an infant with“vascular sling.”infant with“vascular sling.”The left pulmonary artery(lpa)The left pulmonary artery(lpa)arises from the posterosuperior arises from the posterosuperior aspect of the right pulmonary aspect of the right pulmonary artery(rpa)(black arrows),artery(rpa)(black arrows),rather than from the main rather than from the main pulmonary artery(mpa).pulmonary artery(mpa).The origin of the left pulmonary The origin of the left pulmonary artery(lpa)is to the right of artery(lpa)is to the right of the trachea,which is easily the trachea,which is easily identifiable by an endotracheal identifiable by an endotracheal tube(white arrows).tube(white arrows).The esophagus is directly behind The esophagus is directly behind the proximal portion of the the proximal portion of the aberrant left pulmonary artery,aberrant left pulmonary artery,which caused an anterior which caused an anterior indentation on the barium indentation on the barium esophagogram.The esophagus is esophagogram.The esophagus is identifiable by an orogastric identifiable by an orogastric tube that was inserted at the tube that was inserted at the time of cardiac catheterization time of cardiac catheterization(large white arrows).(large white arrows).治疗内科保守治疗对肺动脉吊带无效内科保守治疗对肺动脉吊带无效几乎所有血管环患儿，甚至无症状者，几乎所有血管环患儿，甚至无症状者，最终都会出现明显的气道症状，延迟治最终都会出现明显的气道症状，延迟治疗会造成进一步的气管支气管损伤疗会造成进一步的气管支气管损伤肺动脉吊索患儿都有手术指征肺动脉吊索患儿都有手术指征治疗的核心是左肺动脉的重建及伴随气治疗的核心是左肺动脉的重建及伴随气管狭窄的纠治管狭窄的纠治手术纠治的平均年龄*Add 25th&75th Percentiles or+/-Standard Add 25th&75th Percentiles or+/-Standard DeviationDeviation手术方法伴心内外畸形待肺动脉吊带纠治完成后行进一步纠治伴心内外畸形待肺动脉吊带纠治完成后行进一步纠治治疗 1/21/22/32/3的患儿合并全气管环，通常的患儿合并全气管环，通常出生为全软骨气管环的小儿在婴儿期出生为全软骨气管环的小儿在婴儿期可出现危及生命的呼吸窘迫，死亡率可出现危及生命的呼吸窘迫，死亡率达达4040以上，须同期纠治气管狭窄以上，须同期纠治气管狭窄 气道狭窄的手术治疗手术始于上世纪手术始于上世纪8080年代初年代初单纯切除端端吻合单纯切除端端吻合补片扩大补片扩大气道狭窄的手术治疗滑动气管成形术滑动气管成形术回到前面的问题1.1.术前访视还应该了解患儿哪些情况？术前访视还应该了解患儿哪些情况？进食习惯、喂养情况、活动度、生长发育落后进食习惯、喂养情况、活动度、生长发育落后2.2.术前检查是否完善，还应进行何种检查？术前检查是否完善，还应进行何种检查？CTCT三维气道重建，了解气管受压程度、狭窄情况三维气道重建，了解气管受压程度、狭窄情况3.3.患儿术中处于何种通气障碍？患儿术中处于何种通气障碍？阻塞性通气障碍，以呼气相为主阻塞性通气障碍，以呼气相为主4.4.EtCOEtCO2 2持续升高的原因是什么？如何处理？持续升高的原因是什么？如何处理？无法进行有效气体交换，二氧化碳排出困难无法进行有效气体交换，二氧化碳排出困难优化呼吸管理策略优化呼吸管理策略呼吸管理策略气管导管气管导管 加强型带囊气管导管加强型带囊气管导管通气模式通气模式PCVPCV必要时手控呼吸必要时手控呼吸要考虑麻醉机的压缩容积问题并予以补偿要考虑麻醉机的压缩容积问题并予以补偿监测监测PAWPAW、PCOPCO2 2、SpOSpO2 2血气分析血气分析麻醉要点良好的通气策略是维持此类患儿术中良好的通气策略是维持此类患儿术中生命体征平稳的重中之重生命体征平稳的重中之重 高频通气高频通气高流量高流量延长吸呼比延长吸呼比PEEPPEEP足够的通气是保证氧合的关键！足够的通气是保证氧合的关键！p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日