脑梗死抗凝治疗解读

脑梗死的抗凝治疗指南解读脑梗死的抗凝治疗指南解读邓美英邓美英西安交通大学医学院第一附属医院神经内科西安交通大学医学院第一附属医院神经内科血栓/栓塞是脑堵塞的主要原因20%25%30%20%Rarities 5%75%动脉粥样硬化性血栓形成机制动脉粥样硬化性血栓形成机制血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂溶栓溶栓20052005First oral DTIFirst oral DTI19931993 First First commercially commercially available LMWHavailable LMWH19981998 First commercially First commercially available DTIavailable DTI20012001 First commercially First commercially available synthetic available synthetic factor Xa inhibitorfactor Xa inhibitor抗凝治疗的历史 1940s1940s Heparin Heparin available available commerciallycommercially19541954 Warfarin Warfarin availableavailablecommerciallycommerciallyORALAGENTSORALAGENTSINJECTABLEAGENTSINJECTABLEAGENTS19301940195019601970198019902000200550Years50YearsAC=anticoagulant;DTI=direct thrombin inhibitor;LMWH=low-molecular-weight heparin.AC=anticoagulant;DTI=direct thrombin inhibitor;LMWH=low-molecular-weight heparin.ACManagementServicesACManagementServices肝素低分子肝素戊聚糖钠华法林直接凝血酶抑制剂AHA急性缺血性卒中的早期治急性缺血性卒中的早期治疗疗指指南南2021版版脑堵塞急性期治疗策略指南推荐r-tPA静脉溶栓静脉溶栓预防复发预防复发抗血小板抗血小板防止并发症防止并发症康复康复可能的药物治疗可能的药物治疗:动静脉溶栓动静脉溶栓/取栓取栓他汀类药物他汀类药物3-4.53-4.5小时小时4.5-24小时24-48小时风险与获益的权衡风险与获益的权衡脑梗死急性期不推荐抗凝治疗脑梗死急性期不推荐抗凝治疗2021AHA指南指南-急性期抗凝治疗急性期抗凝治疗1.1.阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确明确明确明确b b类，类，类，类，B B级这些药物应当在临床试验中使用新建议级这些药物应当在临床试验中使用新建议级这些药物应当在临床试验中使用新建议级这些药物应当在临床试验中使用新建议2.2.紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确不明确不明确不明确b b类，类，类，类，B B级。新建议级。新建议级。新建议级。新建议3.3.治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经病症恶化或改善结局性卒中、阻止神经病症恶化或改善结局性卒中、阻止神经病症恶化或改善结局性卒中、阻止神经病症恶化或改善结局 类，类，类，类，A A级。如果进一级。如果进一级。如果进一级。如果进一步的数据说明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成步的数据说明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成步的数据说明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成步的数据说明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的堵塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合或心源性栓塞的堵塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合或心源性栓塞的堵塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合或心源性栓塞的堵塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓类，类，类，类，A A级。与级。与级。与级。与以前的指南相同以前的指南相同以前的指南相同以前的指南相同4.4.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险颅内出血并发症的风险颅内出血并发症的风险颅内出血并发症的风险类，类，类，类，A A级。与以前的指南相同级。与以前的指南相同级。与以前的指南相同级。与以前的指南相同5.5.不建议在静脉不建议在静脉不建议在静脉不建议在静脉rtPA rtPA 后后后后24 h24 h内开始抗凝治疗内开始抗凝治疗内开始抗凝治疗内开始抗凝治疗类，类，类，类，B B级。与以级。与以级。与以级。与以前的指南相同前的指南相同前的指南相同前的指南相同FISS研究亚裔急性脑堵塞抗凝治疗研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：研究对象：20个月内筛选个月内筛选308例患者例患者(年龄年龄80岁，发病岁，发病48小时小时)研究方法：随机、抚慰剂对照、双盲的观察研究方法：随机、抚慰剂对照、双盲的观察结论：治疗急性缺血性中风患者，速碧林结论：治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是平安，每天二次是平安和有效的。每和有效的。每5个病人中有个病人中有1个病人可以防止死亡或生活依赖个病人可以防止死亡或生活依赖NEJM，1995;333,1588-1593急性期急性期抗凝治疗临床试验抗凝治疗临床试验在欧洲进行的FISS-bis研究显示，LMWH与抚慰剂相比较，未发现减少死亡和生活依赖 FISS-tris研究亚裔急性脑堵塞抗凝治疗研究对象：研究对象：353例重度颅内大动脉狭窄例重度颅内大动脉狭窄/闭塞脑堵塞那屈肝素闭塞脑堵塞那屈肝素钙组钙组180例，阿司匹林组例，阿司匹林组173例例年龄年龄80岁，发病岁，发病7575岁岁岁岁1 1D D糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病1 1S S卒中或短暂脑缺血病史卒中或短暂脑缺血病史卒中或短暂脑缺血病史卒中或短暂脑缺血病史2 2脑卒中发生率脑卒中发生率(%/年年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2得分得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456引自引自2021年年8月欧洲心月欧洲心脏病大会房病大会房颤领域域REGISTRY的的结果果发布布CHADS2 2者给予口服抗凝药既往有房颤病史的患者，既往有房颤病史的患者，CHADS2 2CHADS2 2者给予者给予OACOAC*P 0.005 vs.北美*10%房颤患者卒中预防策略CHADSCHADS2 2评分评分风险分层风险分层预防策略预防策略22高危高危口服抗凝药物口服抗凝药物1 1中危中危阿司匹林（阿司匹林（75100mg,qd)75100mg,qd)或或 口口服抗凝药物服抗凝药物0 0低危低危无需治疗无需治疗在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于抚慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。华法林抗凝效果和地位受到认同华法林抗凝效果和地位受到认同-与抚慰剂相比，使卒中的相对危险下降与抚慰剂相比，使卒中的相对危险下降641.Hart et al.Ann Intern Med 2007;146;857-867.*对照组的患者允许使用抚慰剂N2900对所有卒中：对所有卒中：相对危险下降相对危险下降64对缺血性卒中对缺血性卒中相对危险下降相对危险下降67AFASAK I,1989(2);1990(3)SPAF I,1991(5)BAATAF,1990(4)CAFA,1991(6)SPINAF,1992(7)EAFT,1993(8)全部全部试验N=6100%50%050%100%安慰剂安慰剂/对照组更优对照组更优华法林华法林更优更优研究，年参考文献研究，年参考文献相相对危危险降低降低(95%CI)剂量量调整的整的华法林法林比照比照抚慰慰剂或无治或无治疗华法林抗凝效果和地位受到认同华法林抗凝效果和地位受到认同-华法林优于抗血小板治疗N=11,748卒中相对危险卒中相对危险下降下降37%在进行荟萃分在进行荟萃分析的析的11项试验中，项试验中，有有8项与阿司匹林项与阿司匹林进行比照，进行比照，3项与项与其他抗血小板治其他抗血小板治疗进行比照疗进行比照1.Hart et al.Ann Intern Med 2007;146;857-867.AFASAK I,1989(2);1990(3)AFASAK,1998(14)Chinese ATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司匹林试验(n=8)*ACTIVE W,2006(28)全部抗血小板全部抗血小板试验N=11研究，年参考文献研究，年参考文献相相对危危险降低降低(95%CI)剂量量调整的整的华法林法林比照抗血小板比照抗血小板药物物SPAF,1994(10)年龄75岁年龄75岁NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%050%100%抗血小板药物更优抗血小板药物更优华法林华法林更优更优华法林的使用方法l l剂量剂量l l初始给药从低剂量如初始给药从低剂量如1.5mg/d或或3.0mg/d开始，如初始剂量治疗开始，如初始剂量治疗INR不达标时，一不达标时，一般可按照般可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增的幅度逐渐递增并连续每并连续每35天检测天检测INR，直至到达目，直至到达目标值标值l l特殊人群特殊人群*应从更低剂量开始用药应从更低剂量开始用药l lINR监测监测l l目标目标INR值：值：2-3老年患者与一般老年患者与一般成年成年人采取相同的人采取相同的INR目标值目标值*如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者华法林的使用方法l lINR监测频度监测频度l l治疗初期治疗初期,INR检测检测1次次/3-5日日l l当当INR到达目标值、华法林剂量相对固定后，到达目标值、华法林剂量相对固定后，每每4周检测一次即可。稳定的患者最长可周检测一次即可。稳定的患者最长可3个月检测一次。个月检测一次。l l如患者在接受华法林治疗过程中应用了可如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，那么应增加检测频度，并视情况对华法林那么应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。剂量做出调整。影响影响INRINR的因素的因素VitK、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素注：一些食物：西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜；参类、银杏等可对华法林的抗凝作用产生明显影响 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗房颤患者出血风险评估的标准房颤患者出血风险评估的标准1.Pisters R,et al.Chest 2021;138:10931100.2.Gage BF,et al.Am Heart J 2006;151:713719.3.Fang MC,et al.J Am Coll Cardiol 2021;58:395401.1 12 23 3HAS-BLED(HAS-BLED(高血压，肾脏高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，或倾向，INRINR易变，老年，共用药物易变，老年，共用药物/酒精酒精)1 1ATRIA(ATRIA(心房颤抖的抗凝治疗与危险因素心房颤抖的抗凝治疗与危险因素)3)3HEMORRHEMORR2 2HAGES(HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过龄超过7575岁岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2 2应用口服抗凝药物时出血风险的评估HAS-BLEDHAS-BLED评分系统评分系统评分系统评分系统l l评分为评分为评分为评分为0202分者属于出血低风险患者，评分分者属于出血低风险患者，评分分者属于出血低风险患者，评分分者属于出血低风险患者，评分33分时提示患者出血风险增高分时提示患者出血风险增高分时提示患者出血风险增高分时提示患者出血风险增高。l l不应将不应将不应将不应将HAS-BLEDHAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证评分增高视为抗凝治疗禁忌证评分增高视为抗凝治疗禁忌证评分增高视为抗凝治疗禁忌证 l l当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测初始剂量应更低，并加强监测初始剂量应更低，并加强监测初始剂量应更低，并加强监测说明：说明：“高血压系指收缩压高血压系指收缩压160mmHg；“肾功能异常系指长期透析或肾移植或血清肌酐肾功能异常系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；者；“肝功能异常指慢性肝病例如肝硬化或具有肝功能明显受损的生化证据胆红素高于正常上限的肝功能异常指慢性肝病例如肝硬化或具有肝功能明显受损的生化证据胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等；倍等；“药物是指同时应用抗血小板药物、非药物是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。HAS-BLEDHAS-BLED得到所有更新指南的推荐得到所有更新指南的推荐 和和ATRIAATRIA评分相比，具有更强的预测性；评分相比，具有更强的预测性；和其他评分标准相比，和其他评分标准相比，HAS-BLEDHAS-BLED评分包括评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血和出血以及大出血/颅内出血事件具有颅内出血事件具有 更强的临床相关性更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实其有效性在多项独立的队列研究中得到证实ROLDAN V,et al.CHEST 2021Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2021正确使用正确使用HAS-BLED评分评分l l评分为评分为评分为评分为0202分者属于出血低风险患者，评分分者属于出血低风险患者，评分分者属于出血低风险患者，评分分者属于出血低风险患者，评分33分时提示分时提示分时提示分时提示患者出血风险增高患者出血风险增高患者出血风险增高患者出血风险增高l lHAS-BLEDHAS-BLED用来确定出血风险，增加改善风险因素的用来确定出血风险，增加改善风险因素的用来确定出血风险，增加改善风险因素的用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识意识意识意识(例如：血压、不稳定的例如：血压、不稳定的例如：血压、不稳定的例如：血压、不稳定的INRINR和伴随药物和伴随药物和伴随药物和伴随药物)l l不应将不应将不应将不应将HAS-BLEDHAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证评分增高视为抗凝治疗禁忌证评分增高视为抗凝治疗禁忌证评分增高视为抗凝治疗禁忌证l l当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施应的抗凝措施应的抗凝措施应的抗凝措施l l在使用新型抗凝药时，假设在使用新型抗凝药时，假设在使用新型抗凝药时，假设在使用新型抗凝药时，假设HAS-BLEDHAS-BLED评分评分评分评分33分，应分，应分，应分，应使用低剂量：达比加群使用低剂量：达比加群使用低剂量：达比加群使用低剂量：达比加群110mgbid110mgbidIIaBIIaB，利伐沙班，利伐沙班，利伐沙班，利伐沙班15mgqd15mgqdIIaCIIaC 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗目前抗凝目前抗凝药种种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂：Dabigatran Dabigatran达比加群酯、达比加群酯、比伐卢定比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：华法林拮抗剂：华法林XaXa因子抑制剂：因子抑制剂：Rivaroxaban Rivaroxaban利伐沙班、利伐沙班、Apixaban Apixaban阿哌沙班阿哌沙班 新型抗凝药物的研发：单靶点II a or XaXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班Rivaroxaban阿哌沙班阿哌沙班Apixaban注射间接注射间接Xa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylatedidraparinux口服达比加群口服达比加群DabigatranAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)单靶点抗凝药物尤其是直接单靶点抗凝药物尤其是直接Xa因子抑制剂成为研发的热点！因子抑制剂成为研发的热点！新型口服抗凝药新型口服抗凝药研究名称研究名称直接凝血酶直接凝血酶直接凝血酶直接凝血酶IIaIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂达比加群达比加群达比加群达比加群RE-LYRE-LY1-31-3直接直接直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班利伐沙班利伐沙班ROCKET-AFROCKET-AF阿哌沙班阿哌沙班阿哌沙班阿哌沙班ARISTOTARISTOT依度沙班依度沙班依度沙班依度沙班ENGAGEAFTIMI48ENGAGEAFTIMI486 61.Connolly et al,2021;2.Wallentin et al,2021;3.Oldgren et al,2021;4.Patel et al,2021;5.Lopez et al,2021 6.NCT00781391新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物VS.华法林华法林房颤卒中预防领域房颤卒中预防领域RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成RELYRELY1 1ROCKET AFROCKET AF2 2ARISTOTLEARISTOTLE3 3试验设计试验设计开放开放双盲、双模拟双盲、双模拟双盲、双模拟双盲、双模拟统计学目统计学目标标非劣效性非劣效性非劣效性非劣效性非劣效性非劣效性入组患者入组患者数数18,11318,11314,26414,26418,20618,206对照药物对照药物华法林华法林华法林华法林华法林华法林给药方案给药方案110 mg,bid110 mg,bid150 mg,bid150 mg,bid20 mg,QD20 mg,QD15 mg,QD15 mg,QD(中度肾功能不全）中度肾功能不全）5 mg,bid5 mg,bid2.5 mg,bid 2.5 mg,bid(具有下列中具有下列中2 2项或以上：项或以上：年龄年龄 8080岁，体重岁，体重 60 kg60 kg，肌酐清除率，肌酐清除率 1.5mg/dl)1.5mg/dl)CHADSCHADS2 2评评分分l l0/1:32%0/1:32%l l2:35%2:35%l l 3:33%3:33%l l0/1:1%0/1:1%l l2:13%2:13%l l 3:86%3:86%l l1:34%1:34%l l2:36%2:36%l l 3:30%3:30%CHADSCHADS2 2评评分平均值分平均值 2.1 2.13.53.52.12.1RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE研究比较研究比较1.N Engl J Med 2021;361(12):1139-51.2.N Engl J Med 2021;365;883-91.3.N Engl J Med 2021;365(11):981-92.新型口服抗凝药的共同优势l l疗效不劣于、甚至优于华法林疗效不劣于、甚至优于华法林l l较华法林显著降低颅内出血的发生率较华法林显著降低颅内出血的发生率l l疗效可预测疗效可预测l l无需监测无需监测l l较少的药物食物相互作用较少的药物食物相互作用颅内出血、致死性出血及关键器官出血发颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林生率显著低于华法林事件发生率事件发生率(%)P=0.07P=0.003P=0.019相对风险相对风险下降下降34%相对风险相对风险下降下降34%相对风险相对风险下降下降31%Camm AJ et al.Eur Heart J 2021ESC 2021ESC 2021房颤指南：抗凝药物的选择房颤指南：抗凝药物的选择 656565岁、岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险Canadian Journal of Cardiology 28(2021)125136心房颤抖抗凝治疗中国专家共识心房颤抖抗凝治疗中国专家共识 2021 2021CHADSCHADS2 2评分评分风险分层风险分层预防策略预防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危无需治疗无需治疗在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于抚慰剂、阿司匹林、阿司匹林经过多个临床试验证实，要优于抚慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗 目前没有证据说明应用阿司匹林或抗血小板药物目前没有证据说明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。抗血小板药物抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗包含阿司匹林单药治疗)和口服抗和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。对老年患者更是如此。ESC 2021ESC 2021房颤指南房颤指南:阿司匹林应用支持证据有限阿司匹林应用支持证据有限Camm AJ et al.Eur Heart J 2021l l存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用l l代谢的基因多态性代谢的基因多态性代谢的基因多态性代谢的基因多态性l l治疗窗有效与出血间剂量范围窄治疗窗有效与出血间剂量范围窄治疗窗有效与出血间剂量范围窄治疗窗有效与出血间剂量范围窄l l起效慢起效慢起效慢起效慢华法林存在临床使用局限性需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别推荐类别推荐类别证据级别证据级别证据级别证据级别在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药INRINRINRINR不稳定或相关不良反应，或不稳定或相关不良反应，或不稳定或相关不良反应，或不稳定或相关不良反应，或不能接受不能接受不能接受不能接受INRINRINRINR监测时推荐应用监测时推荐应用监测时推荐应用监测时推荐应用NOACsNOACsNOACsNOACsI I I IB B B B根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择择择择NOACNOACNOACNOAC而非华法林而非华法林而非华法林而非华法林IIaIIaIIaIIaA A A ACamm AJ et al.Eur Heart J 2021ESC 2021ESC 2021房颤指南房颤指南:所有新型抗凝药均优先于华法林所有新型抗凝药均优先于华法林ESC 2021 ESC 2021 房颤指南房颤指南对新型抗凝药的推荐对新型抗凝药的推荐推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别推荐级别推荐级别证据水平证据水平证据水平证据水平利伐沙班优先选择利伐沙班优先选择利伐沙班优先选择利伐沙班优先选择 20 mg qd20 mg qd20 mg qd20 mg qd利伐沙班利伐沙班利伐沙班利伐沙班15 mg od15 mg od15 mg od15 mg od用于用于用于用于:l lHAS-BLED 3HAS-BLED 3HAS-BLED 3HAS-BLED 3l l中度肾功能不全中度肾功能不全中度肾功能不全中度肾功能不全:CrClCrClCrClCrCl 30-49 30-49 30-49 30-49 mLmLmLmL/min/min/min/minI IIIaIIaA AC C达比加群优先选择达比加群优先选择达比加群优先选择达比加群优先选择150 mg bid150 mg bid150 mg bid150 mg bid 达比加群达比加群达比加群达比加群110mg bid 110mg bid 110mg bid 110mg bid 用于用于用于用于:l l 80808080岁的老年患者岁的老年患者岁的老年患者岁的老年患者l l联合应用相互作用的药物如维拉帕米联合应用相互作用的药物如维拉帕米联合应用相互作用的药物如维拉帕米联合应用相互作用的药物如维拉帕米l lHAS-BLED3HAS-BLED3HAS-BLED3HAS-BLED3l l中度肾功能不全中度肾功能不全中度肾功能不全中度肾功能不全:CrClCrClCrClCrCl 30-49 30-49 30-49 30-49 mLmLmLmL/min/min/min/minI IIIaIIaA AB B 所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl30(CrCl30(CrCl30(CrCl30 mL/min)mL/min)mL/min)mL/min)IIIIIIA A所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能 (CrCl);(CrCl);(CrCl);(CrCl);中中中中度肾功能不全的患者应更为频繁度肾功能不全的患者应更为频繁度肾功能不全的患者应更为频繁度肾功能不全的患者应更为频繁II IIB BCamm AJ et al.Eur Heart J 20212021 ESC2021 ESC房颤指南：房颤指南：新型抗凝药并无优劣之分新型抗凝药并无优劣之分需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据说明一种药物显著优于另一种。的证据说明一种药物显著优于另一种。卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗1.1.1.1.新型抗凝药如达比加群和新型抗凝药如达比加群和新型抗凝药如达比加群和新型抗凝药如达比加群和XaXaXaXa因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测。不需要常规监测。不需要常规监测。不需要常规监测。2.2.2.2.但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。患者、外科干预前等。患者、外科干预前等。患者、外科干预前等。3.3.3.3.传统出凝血指标如传统出凝血指标如传统出凝血指标如传统出凝血指标如PT/INRPT/INRPT/INRPT/INR和和和和aPTTaPTTaPTTaPTT可能并不完全适合。可能并不完全适合。可能并不完全适合。可能并不完全适合。新型抗凝新型抗凝药抗凝活性的抗凝活性的“监测Thromb Haemost 2021;103:34-39.抗凝治疗的几点说明抗凝治疗的几点说明l l由华法林换新抗凝药，一定要等由华法林换新抗凝药，一定要等由华法林换新抗凝药，一定要等由华法林换新抗凝药，一定要等INR2.0INR2.0l l用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人年人年人年人l l常规凝血检查不能用来调整剂量或监测平安性，常规凝血检查不能用来调整剂量或监测平安性，常规凝血检查不能用来调整剂量或监测平安性，常规凝血检查不能用来调整剂量或监测平安性，但以下检查可粗略估计药物作用：但以下检查可粗略估计药物作用：但以下检查可粗略估计药物作用：但以下检查可粗略估计药物作用：l laPTTaPTT用于达比加群作用用于达比加群作用用于达比加群作用用于达比加群作用l lPTPT用于利伐沙班作用用于利伐沙班作用用于利伐沙班作用用于利伐沙班作用l l新抗凝药目前都没有特异拮抗剂新抗凝药目前都没有特异拮抗剂新抗凝药目前都没有特异拮抗剂新抗凝药目前都没有特异拮抗剂 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗l目前各国指南均不推荐脑堵塞急性期抗凝治疗目前各国指南均不推荐脑堵塞急性期抗凝治疗l抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一l房颤抗凝治疗包括了卒中的一级和二级预防房颤抗凝治疗包括了卒中的一级和二级预防l加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务l华法林仍然为抗凝治疗的首选药物华法林仍然为抗凝治疗的首选药物l新型抗凝药将逐渐发挥其优势，在抗凝治疗中将占有新型抗凝药将逐渐发挥其优势，在抗凝治疗中将占有重要地位重要地位总结总结 Thank You!