脑梗死中西医二级预防课件

缺血性脑卒中.中西医二级预防危险因素控制抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中的运用心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中的非药物治疗目录CONTENTS其他特殊情况下脑卒中患者的治疗二级预防药物依从性脑卒中.中医药二级预防.中医药二级预防卒中及二级预防背景现状卒中及二级预防背景现状1 12 23 34 45 56 67 78 8第一局部卒中及二级预防背景与现状背景：脑血管病是我国死亡首因，其中脑卒中占重要局部脑血管病已成为我国第一位致残和死亡原因中国每年有150万200万新发脑卒中的病例中国年脑卒中发病率为116219/10万人口中国年脑卒中死亡率为58142/10万人口目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中0102030405脑血管病背景：脑卒中发病率上升，复发率高复发40%初发60%脑卒中复发初发二级预防：减少脑卒中复发和死亡重要手段通过寻找意外事件发生的原因针对发生过卒中或有TIA病史的个体治疗可逆性病因纠正所有可于预的危险因素预防脑卒中复发卒中二级预防形势严峻，指南不断更新20032004200520062007202120212021202120212003 EUSI欧洲卒中指南欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2021 ESO欧洲卒中指南欧洲卒中指南2021 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2021卒中卒中抗血小板抗血小板中国中国专专家家共共识识2005 中国中国脑血管病血管病防治指南防治指南2021中国中国卒中二卒中二级级预预防指南防指南2021中国中国卒中二卒中二级级预预防指南防指南201加拿大加拿大卒中的二卒中的二级预级预防指防指南南 第第6版版 第二局部危险因素控制危险因素控制1、高血压2、脂代谢异常3、糖代谢异常和糖尿病4、吸烟5、睡眠呼吸暂停6、高同型半胱氨酸血症1、年龄2、性别3、家族史可预防不可预防危险因素控制危险因素调血脂降血压控制血糖改变不良生活习惯降同型半胱氨酸危险因素控制高血压高血压是缺血性脑卒中最重要的危险因素血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系中国人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率低缺血性脑卒中降压目标为140/90mmHg危险因素控制高血压(适合的降压药适合的降压药)脑卒中适合的脑卒中适合的降压药降压药12435钙拮抗剂CCB苯磺酸氨氯地平、硝苯地平控释片适合血管狭窄的人血管紧张素II受体拮抗药ARB厄贝沙坦可对抗糖尿病、房颤或肥胖的人群血管紧张素转化酶抑制药ACEI是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。-受体阻滞剂eg:美托洛尔倍他乐克适用于年轻人和心率偏快的高血压病人利尿剂合并心衰或血容量充足的人危险因素控制脂代谢异常l脂代谢异常是缺血性脑卒中复发的重要因素l血脂异常使得血液粘稠，脑的血液量减少l血脂异常损伤血管内皮，促进粥样硬化斑块l降低胆固醇水平减少缺血性脑卒中发生、复发和死亡l非心源缺血性脑卒中推荐高强度他汀类药物长期治疗lLDL-C下降大于50%或LDL1.8mmoL/L二级预防更为有效他汀类药他汀类药稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反响脂质核心氧化LDL改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶降低LDL-C获益35-80%减少心梗减少左室附壁血栓危险因素控制脂代谢异常他汀类药物预防中风机制危险因素控制糖代谢异常和糖尿病p糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中独立危险因素p糖尿病是缺血性脑卒中临床预后不良的重要危险因素p缺血性脑卒中患者60%70%存在糖代谢异常或糖尿病p我国缺血性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8%p我国缺血性脑卒中住院糖尿病前期的患病率为23.9%危险因素控制糖代谢异常和糖尿病缺血性脑卒中患者监缺血性脑卒中患者监测空腹血糖、糖化血红蛋白总体建议目标HbAC7，但要进行个体化调整糖尿病患者进行生活方式及药物干预能减少缺血性脑卒中危险因素控制吸烟吸烟和被动吸烟为脑卒中的明确危险因素吸烟与老年人脑卒中复发风险增加显著相关戒烟有助于脑卒中风险的下降危险因素控制睡眠呼吸暂停 睡眠呼吸事件的睡眠呼吸事件的睡眠呼吸事件的睡眠呼吸事件的脑卒中多导睡眠脑卒中多导睡眠脑卒中多导睡眠脑卒中多导睡眠图的监测图的监测图的监测图的监测阻塞性睡眠呼吸暂停是脑卒中的危险因素脑卒中患者合并睡眠呼吸暂停的死亡率及残疾率均显著增高脑卒中合并睡眠呼吸暂停的比例为4393脑卒中急性期使用脑卒中急性期使用脑卒中急性期使用脑卒中急性期使用持续正压通气患者持续正压通气患者持续正压通气患者持续正压通气患者可以改善预后可以改善预后可以改善预后可以改善预后危险因素控制高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症可使脑卒中的风险增加2倍同型半胱氨酸降低25，可将脑卒中风险降低1116高同型半胱氨酸血症增加脑卒中的风险叶酸、维生素B6、维生素B12治疗危险因素控制吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等第三局部抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中的运用血小板聚集是血栓形成的关键血小板减能减少血小板的粘附和聚集血小板减能减少血小板的粘附和聚集血小板减能减少血小板的粘附和聚集血小板减能减少血小板的粘附和聚集抗抗血小板治疗能显著降低缺血性脑卒中发生风险抗抗血小板治疗能显著降低缺血性脑卒中发生风险抗抗血小板治疗能显著降低缺血性脑卒中发生风险抗抗血小板治疗能显著降低缺血性脑卒中发生风险血小板聚集是是缺血性脑卒中重要的病理根底血小板聚集是是缺血性脑卒中重要的病理根底血小板聚集是是缺血性脑卒中重要的病理根底血小板聚集是是缺血性脑卒中重要的病理根底阿司匹林或氯吡格雷抗血小板药物首选n非心源性栓塞性缺血性脑卒中，口服抗血小板药物而非抗凝药物n阿司匹林(50325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)为首选抗血小板药物n发病在24h内，有脑卒中高复发风险患者予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天n发病30d内伴有病症性颅内动脉严重狭窄(狭窄率7099)予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天第四局部心源性栓塞的抗栓治疗心房颤抖导致的缺血性脑卒中脑卒中是心房颤抖的重要并发症合并心房颤抖的卒中患者华法林仅为16.2心房颤抖患者的华法林使用却存在严重缺乏华法林抗凝使脑卒中发生风险下降60以上华法林的目标剂量是维持INR在心房颤抖心房颤抖其他心源性导致的缺血性脑栓塞急性心梗死增加脑卒中风险附壁血栓需应用维生素K拮抗剂瓣膜性心脏病能增加脑卒中事件瓣膜性心脏病的抗栓治疗可减少但需要在血栓形成和出血风险之间寻找最正确平衡点其他其他第五局部大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗颈动脉颅外段狭窄6 6 6 6个月内发生缺血性脑个月内发生缺血性脑个月内发生缺血性脑个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉卒中合并同侧颈动脉卒中合并同侧颈动脉卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄颅外段严重狭窄颅外段严重狭窄颅外段严重狭窄(70(70(70(7099999999)的，预计围手的，预计围手的，预计围手的，预计围手术期死亡和卒中复发术期死亡和卒中复发术期死亡和卒中复发术期死亡和卒中复发6666，推荐进行，推荐进行，推荐进行，推荐进行CEACEACEACEA或或或或CASCASCASCAS治疗治疗治疗治疗颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架置人和颈动脉支架置人和颈动脉支架置人和颈动脉支架置人术主要非药物治疗术主要非药物治疗术主要非药物治疗术主要非药物治疗手段手段手段手段颅外椎动脉狭窄内科药物治疗无效时，可选择支架置人术作为内科药物治疗辅助技术手段颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄颅内动脉粥样硬化是最常见的脑卒中病因之一颅内动脉粥样硬化性狭窄70的缺血性脑卒中，内科治疗无效下，可选择血管内介入治疗第六局部其他特殊情况下脑卒中患者的治疗特殊情况下脑卒中患者的治疗未破裂动脉瘤小的未破裂动脉瘤(直径10mm)的缺血性脑卒中，抗血小板治疗卵圆孔未闭抗血小板治疗有静脉源性栓塞推荐抗凝治疗下腔静脉过滤器动脉夹层36个月的抗凝或抗血小板治疗药物治疗无效，可以考虑支架置人术外科手术治疗第七局部二级预防药物依从性A.标准化的二准化的二级预防防药物治物治疗能能显著著降低降低脑卒中复卒中复发、改善、改善预后后B.患者良好的患者良好的药物依从性是持物依从性是持续二二级预防的关防的关键C.缺血性缺血性脑卒中患者出院后二卒中患者出院后二级预防防用用药逐逐渐下降下降D.出院出院3个月后的缺血性个月后的缺血性脑卒中卒中仅有有636的患者持的患者持续二二级预防用防用药二级预防药物依从性降低脑卒中复发二级预防药物依从性障碍与对策医生因素患者因素医疗体系因素药物依从性障碍标准的二级预防流程，从医标准的二级预防流程，从医疗体系、医生、患者等多方疗体系、医生、患者等多方面提高二级预防药物的实施面提高二级预防药物的实施率率第八局部缺血性脑卒中.中医药二级预防中医药.脑卒中二级预防相关指南202120212021WHO西西亚亚太区太区资资助工程助工程?中医循中医循证证临临床床实实践指南践指南.脑脑梗死中医梗死中医临临床床实实践指南践指南?2021年中年中华华中医中医药药学会内科分会学会内科分会?缺血性缺血性脑脑卒中中卒中中医医诊诊治指南治指南?国家国家卫生生计生委生委脑卒中防治工程卒中防治工程委委员会会?中国缺血中国缺血性中性中风中成中成药合理使用指合理使用指导标准准?中医药二级预防：原那么特色措施整体观念和辨证论治为原那么整体观念和辨证论治为原那么整体观念和辨证论治为原那么整体观念和辨证论治为原那么未病先防、既病防变为特色未病先防、既病防变为特色未病先防、既病防变为特色未病先防、既病防变为特色中药、针灸、推拿、心理、导引为主要治疗措施中药、针灸、推拿、心理、导引为主要治疗措施中药、针灸、推拿、心理、导引为主要治疗措施中药、针灸、推拿、心理、导引为主要治疗措施中医治疗缺血性脑卒中中风分期 中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等病症，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等病症，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等病症，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等病症缺血性中风先兆缺血性中风急性期恢复期和后遗症期缺血性中风先兆以眩晕、肢麻、短暂性瘫软、语涩、晕厥发作等为主要临床表现，多相当于西医的短暂性脑缺血发作肝阳上亢证肾虚血瘀证缺血性中风先兆-肝阳上亢证l临床表现：阵发性眩晕、偏身麻木、言语謇涩、偏身瘫软，并见面色发红，头部胀痛，目赤口苦，急躁易怒，舌质红，苔薄黄或黄干l治那么治法：镇肝熄风，滋阴潜阳l代表方药：镇肝熄风汤l中成药：松龄血脉康胶囊缺血性中风先兆-肾虚血瘀证l临床表现：阵发性眩晕，发作性偏身麻木，短暂性言语謇涩，一过性偏身瘫软，一过性，且腰酸腿软，耳鸣乏力，舌质暗红舌苔少或剥脱l治那么治法：滋阴补肾，活血化瘀l代表方药：六味地黄丸合血府逐瘀汤缺血性中风缺血性中风相当于西医的缺血性脑卒中l中经络：神志清楚l痰瘀阻络证l痰热腑实证l气虚血瘀证l中脏腑：神志不清嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷l痰热内闭证阳闭l痰蒙神窍证阴闭)l元气败脱证脱证缺血性中风-中经络-痰瘀阻络证临床表现：符合缺血性中风中经络的诊断，多见头重昏沉，痰多而黏，舌质暗，舌苔白腻治那么治法：化痰活血通络代表方药：化痰通络汤.方中半夏、陈皮等具有化痰作用，川芎、红花、丹参等具有活血化瘀通络作用中成药：脉血康胶囊，丹红注射液，丹参川芎嗪注射液，注射用血栓通缺血性中风-中经络-痰热腑实证临床表现：符合缺血性中风中经络的诊断，多见腹胀便秘，甚那么大便几日不解，痰多而黏，舌质红，舌苔黄腻治那么治法：化痰泄热通腑代表方药：星蒌承气汤。方中主药全瓜蒌、胆南星化痰泄热；大黄、芒硝泄热通腑缺血性中风-中经络-气虚血瘀证临床表现：符合缺血性中风中经络的诊断，多见气短乏力，面色晦暗，舌色紫暗或瘀点瘀斑或淡，边有齿痕，舌苔薄白治那么治法：益气活血代表方药：补阳还五汤。方中重用黄芪益气；川芎、桃仁、红花、赤芍、当归活血中成药：脑心通胶囊缺血性中风-中脏腑-痰热内闭证阳闭临床表现：符合缺血性中风中脏腑的诊断，多见鼻鼾痰鸣，面红身热，气喘口臭，躁动不安，舌质红，舌苔黄腻治那么治法：清热化痰，醒神开窍代表方药：羚羊角汤合安宫牛黄丸中成药：安宫牛黄丸、苦碟子注射液缺血性中风-中脏腑-痰蒙神窍证阴闭l临床表现：符合缺血性中风中脏腑的诊断，多见痰多色白，面色苍白，手足不温，静卧不烦，舌色暗紫，舌苔白l治那么治法：温阳涤痰，醒神开窍l代表方药：涤痰汤合苏合香丸l中成药：苏合香丸缺血性中风-中脏腑-元气败脱证脱证l临床表现：符合缺血性中风中脏腑的诊断，多见气息微弱，目合口开，大汗淋漓，二便失禁，脉微欲绝l治那么治法：扶助正气，回阳固脱l代表方药：参附汤。方中人参益气固脱；附子回阳l中成药：参附注射液二级预防应尽早进行，越早进行越好，没有终止的时间，终生预防脑卒中.中西医二级预防从什么时候开始？这脑中风的二级预防要预防到什么时候才是够疗程？谢 谢 聆 听！