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第九章第九章 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统第九章 骨骼肌肉系统第九节第九节 骨与关节创伤骨与关节创伤第九节 骨与关节创伤了解、熟悉和掌握的知识点了解、熟悉和掌握的知识点1.掌握骨骼、关节各种类型骨折的影像学表现2.熟悉骨关节损伤的CT和MRI影像学表现3.了解骨折愈合的病理组织学变化了解、熟悉和掌握的知识点1.掌握骨骼、关节各种类型骨折的影像学习难点学习难点1.四肢和脊椎骨折的类型、判断骨折移位的标准及儿童骨折的特点，认识和掌握这些基本病变的X线表现对疾病诊断是重要的2.各种检查方法的成像原理及临床应用学习难点1.四肢和脊椎骨折的类型、判断骨折移位的标准及儿童骨概述概述骨与关节创伤是常见病，影像学检查是主要手段X线平片是最简便有效而常用的方法MRI可直接显示软组织CT适于检查复杂结构概述骨与关节创伤是常见病，影像学检查是主要手段一、骨折（一、骨折（fracturefracture）（一）骨折总论（二）四肢骨折（三）脊柱骨折（四）骨盆骨折一、骨折（fracture）（一）骨折总论（一）骨折总论（一）骨折总论（1 1）骨组织的连续性中断称为骨折X线片上呈不规则的透明线称为骨折线l l骨皮质显示清楚l l松质骨表现为骨小梁连续性中断、扭曲或嵌插（一）骨折总论（1）骨组织的连续性中断称为骨折胫骨骨折（图）胫骨骨折（图）胫骨骨折（图）骨折可分为创伤性骨折、疲劳骨折和病理骨折儿童可发生骺板骨折稳定性和不稳定性骨折（一）骨折总论（一）骨折总论（2 2）骨折可分为创伤性骨折、疲劳骨折和病理骨折（一）骨折总论（2）1.创伤性骨折（traumatic fracturetraumatic fracture）【临床与病理】血肿形成 骨折后立即形成纤维性骨痂 23天血肿机化骨样骨痂 成骨细胞形成骨样组织骨性骨痂 钙盐沉积形成骨骼改建 适应功能需要，断骨恢复正常形态（一）骨折总论（一）骨折总论（3 3）1.创伤性骨折（traumatic fracture）（一）骨痂形成示意图骨痂形成示意图 骨痂形成示意图骨痂形成（图）骨痂形成（图）骨痂形成（图）1.创伤性骨折（traumatic fracture）【影像学表现】X线：骨折类型完全性骨折分为线形、星形、横行、斜形、螺旋形、T形、Y形等。按骨片情况分为撕脱性、嵌入性和粉碎性青枝骨折和颅骨骨折为不完全性骨折（一）骨折总论（一）骨折总论（4 4）1.创伤性骨折（traumatic fracture）（一）骨折类型示意图骨折类型示意图骨折类型示意图青枝骨折（图）青枝骨折（图）青枝骨折（图）1.创伤性骨折（traumatic fracture）【影像学表现】X线：移位和成角对位指骨折两断端相互接触的面积对线指骨折两断端轴线的相互关系确定骨折移位以骨折近段为准，判断骨折远段移位的方向和程度（一）骨折总论（一）骨折总论（5 5）1.创伤性骨折（traumatic fracture）（一）骨折移位示意图骨折移位示意图骨折移位示意图1.创伤性骨折（traumatic fracture）【影像学表现】X线：骨折复位后对位接触面积大，对线相平行则排列良好骨折断端内外、前后、上下移位称为排列不良，而成角移位称为对线不良（一）骨折总论（一）骨折总论（6 6）1.创伤性骨折（traumatic fracture）（一）骨折愈合过程（图）骨折愈合过程（图）骨折愈合过程（图）新旧骨折对比（图）新旧骨折对比（图）新旧骨折对比（图）1.创伤性骨折（traumatic fracture）【影像学表现】CT：可发现平片上不能发现的隐匿骨折 （occult fracture)。结构复杂部位的骨折较平片显示骨折情况清楚MRI：比CT发现隐匿骨折更敏感，能更清晰地显示软组织及脊髓（一）骨折总论（一）骨折总论（7 7）1.创伤性骨折（traumatic fracture）（一）髋臼骨折（髋臼骨折（CTCT图）图）髋臼骨折（CT图）肩关节骨折（肩关节骨折（CTCT图）图）肩关节骨折（CT图）膝关节外伤（图）膝关节外伤（图）膝关节外伤（图）膝关节骨挫伤（膝关节骨挫伤（MRIMRI图）图）膝关节骨挫伤（MRI图）1.创伤性骨折（traumatic fracture）骨折的合并症和后遗症骨折延迟愈合或不愈合外伤性骨质疏松 畸形愈合 骨缺血性坏死 创伤性骨关节病骨化性肌炎 骨、关节感染 神经、血管损伤（一）骨折总论（一）骨折总论（8 8）1.创伤性骨折（traumatic fracture）（一）1.创伤性骨折（traumatic fracture）骨折的合并症和后遗症l l延迟愈合X线表现：骨痂出现晚、少或无骨痂，骨折线消失迟缓或长期存在l l不愈合X线表现：骨折断端变钝圆、变尖，距离加宽致密有时形成假关节（一）骨折总论（一）骨折总论（9 9）1.创伤性骨折（traumatic fracture）（一）骨折不愈合（图）骨折不愈合（图）骨折不愈合（图）肱骨肱骨骨折畸形骨折畸形愈合（图）愈合（图）肱骨骨折畸形愈合（图）外伤后骨质疏松（图）外伤后骨质疏松（图）外伤后骨质疏松（图）骨关节感染（图）骨关节感染（图）骨关节感染（图）缺血性坏死（图）缺血性坏死（图）缺血性坏死（图）骨化性肌炎（图）骨化性肌炎（图）骨化性肌炎（图）2.骨骺损伤(epiphyseal injury)儿童骨骺尚未与干骺端结合，在生长发育期骨骺板较附近骨组织软弱、弹性低，外力可引起骨骺分离约30骨骺损伤继发肢体短缩或成角畸形（一）骨折总论（一）骨折总论（1010）2.骨骺损伤(epiphyseal injury)（一）2.骨骺损伤【临床与病理】骨骺损伤采用Salter-Harris分型法，分为5型骺板损伤断裂后血肿机化 纤维桥 骨桥（较大骨桥影响发育）（一）骨折总论（一）骨折总论（1111）2.骨骺损伤（一）骨折总论（11）Salter-HarrisSalter-Harris分型示意图分型示意图Salter-Harris 分型示意图2.骨骺损伤Salter-Harris分型法型：单纯骨骺分离为牵拉损伤所致，骨骺与干骺端完全分离，骨折裂隙只通过骺板而不累及干骺端或骨骺中心 X线表现：骨骺与干骺端距离加宽或骨骺中心移位（一）骨折总论（一）骨折总论（1212）2.骨骺损伤（一）骨折总论（12）骨骺分离示意图骨骺分离示意图骨骺分离示意图骨骺分离（图）骨骺分离（图）骨骺分离（图）2.2.骨骺损伤骨骺损伤Salter-HarrisSalter-Harris分型法分型法 型型：常常见见多多为为10101616岁岁儿儿童童，为为骨骨骺骺分分离离伴伴干干骺骺端端骨骨折折。最最常常发发生生于于桡桡骨骨、胫胫骨骨、腓腓骨骨及及股骨远端股骨远端X X线线表表现现：骨骨折折裂裂隙隙位位于于骺骺板板及及干干骺骺端端，使使一一块块骨片分离下来，分离骨片呈三角形骨片分离下来，分离骨片呈三角形（一）骨折总论（一）骨折总论（1313）2.骨骺损伤（一）骨折总论（13）足小趾近节足小趾近节趾骨骨骺分趾骨骨骺分离（图）离（图）足小趾近节趾骨骨骺分离（图）2.2.骨骺损伤骨骺损伤Salter-HarrisSalter-Harris分型法分型法型型：因因关关节节内内牵牵扯扯力力作作用用而而发发生生。骨骨折折为为纵纵形形裂隙，贯穿整个骨骺，通过骺板直到骺边缘裂隙，贯穿整个骨骺，通过骺板直到骺边缘X X线线表表现现：骨骨骺骺骨骨折折延延伸伸到到干干骺骺端端并并波波及及关关节节面面，可部分与干骺端分离可部分与干骺端分离（一）骨折总论（一）骨折总论（1414）2.骨骺损伤（一）骨折总论（14）2.2.骨骺损伤骨骺损伤Salter-HarrisSalter-Harris分型法分型法型型：为为贯贯通通于于骨骨骺骺、骨骨骺骺板板及及干干骺骺部部纵纵形形骨骨折折。分分离的骨折片包含着部分骨骺和部分干骺部离的骨折片包含着部分骨骺和部分干骺部 多数累及关节软骨多数累及关节软骨可出现生长停顿及关节畸形可出现生长停顿及关节畸形（一）骨折总论（一）骨折总论（1515）2.骨骺损伤（一）骨折总论（15）2.骨骺损伤Salter-Harris分型法型：最少见，为单纯性粉碎挫伤的结果。常无阳性X线征，而只是在日后才显出骨骺缩短及关节畸形常见于股骨远端及胫骨远端骨骺（一）骨折总论（一）骨折总论（1616）2.骨骺损伤（一）骨折总论（16）3.疲劳骨折(fatigue fracture)又称应力骨折（stress fracture），长期、反复外力作用于骨的某一部位而发生的慢性骨折局部疼痛及压痛好发第二、三跖骨，其次为胫、腓骨等（一）骨折总论（一）骨折总论（1717）3.疲劳骨折(fatigue fracture)（一）骨折3.疲劳骨折(fatigue fracture)【影像学表现】骨折有一定好发部位骨折线是诊断疲劳骨折的可靠依据骨折多为不完全性骨折,X线表现为横形骨折线，周围有不规则硬化（一）骨折总论（一）骨折总论（1818）3.疲劳骨折(fatigue fracture)（一）骨折胫骨疲劳骨折（图）胫骨疲劳骨折（图）胫骨疲劳骨折（图）第二跖骨疲劳骨折（图）第二跖骨疲劳骨折（图）第二跖骨疲劳骨折（图）4.病理性骨折（pathological fracture）l l在原有骨病基础上发生的骨折 【影像学表现】除有骨折的征象外还有原有病变引起的骨质改变。CT、MRI发现骨破坏较X线平片敏感（一）骨折总论（一）骨折总论（1919）4.病理性骨折（pathological fracture病理性骨折（图）病理性骨折（图）病理性骨折（图）（二）四肢骨折（二）四肢骨折（1 1）【影像学表现】1.肱骨骨折 肱骨外科颈骨折：骨折发生在解剖颈下23cm，多见于成人 肱骨髁上骨折：常见于310岁儿童，伸直型远侧断端向背侧倾斜，骨折向掌侧成角，此型多见。屈曲型远侧断端向掌侧倾斜，骨折向背侧成角（二）四肢骨折（1）【影像学表现】肱骨外科颈骨折（图）肱骨外科颈骨折（图）肱骨外科颈骨折（图）肱骨髁上骨折（图）肱骨髁上骨折（图）肱骨髁上骨折（图）【影像学表现】2.前臂骨折（1）柯莱斯骨折（Colles frature）桡骨远断2.5cm以内的骨折，断端向背侧移位，向掌侧成角，伴或不伴尺骨茎突骨折（二）四肢骨折（二）四肢骨折（2 2）【影像学表现】（二）四肢骨折（2）Colles fractureColles fracture（图（图1 1）Colles fracture（图1）Colles fractureColles fracture（图（图2 2）Colles fracture（图2）【影像学表现】2.前臂骨折(2)孟 泰 贾 骨 折(Monteggia Monteggia fracturefracture)：尺骨上13骨折合并桡骨小头脱位（二）四肢骨折（二）四肢骨折（3 3）【影像学表现】（二）四肢骨折（3）【影像学表现】【影像学表现】2.2.前臂骨折前臂骨折 加加 莱莱 阿阿 齐齐 骨骨 折折(Galeazzi Galeazzi fracturefracture):):桡桡骨骨下下段段骨骨折折合合并并下下尺桡关节脱位尺桡关节脱位（二）四肢骨折（二）四肢骨折（4 4）【影像学表现】（二）四肢骨折（4）【影像学表现】【影像学表现】3.3.手手部部创创伤伤：指指骨骨、掌掌骨骨发发生生率率高高，占占手手部部创创伤伤的的68.7368.73 4.4.股股骨骨颈颈骨骨折折：多多见见于于老老年年人人，易易并并发发股股骨骨头头缺缺血血性性坏坏死死。分分为为无无错错位位嵌嵌入入型型骨骨折折和和错错位位型型骨骨折折，以错位型骨折多见，以错位型骨折多见（二）四肢骨折（二）四肢骨折（5 5）【影像学表现】（二）四肢骨折（5）股骨颈骨折（图）股骨颈骨折（图）股骨颈骨折（图）【影像学表现】5.胫腓骨骨折：以胫腓骨双骨折最多见，胫骨中下13处骨折，容易延迟愈合（二）四肢骨折（二）四肢骨折（6 6）【影像学表现】（二）四肢骨折（6）【影像学表现】6.跟骨骨折：多见于高处坠落，垂直暴力从距骨传导至跟骨，使跟骨压缩或劈开（二）四肢骨折（二）四肢骨折（7 7）【影像学表现】（二）四肢骨折（7）（三）脊柱骨折（三）脊柱骨折（1 1）1.脊椎骨折 压缩性骨折、爆裂骨折 重要骨折 安全带骨折、骨折脱位 横突、棘突、关节突 次要骨折 椎弓峡部骨折 脊椎骨折（三）脊柱骨折（1）1.脊椎骨折 脊椎骨折1.脊椎骨折生物力学角度脊柱分为三柱 前柱：前纵韧带、椎体、椎间盘前2/3 中柱：椎体、椎间盘后1/3及后纵韧带 后柱：脊椎附件、椎弓及软组织关节囊、韧带（三）脊柱骨折（三）脊柱骨折（2 2）1.脊椎骨折（三）脊柱骨折（2）1.脊椎骨折【影像学表现】压缩或楔形骨折：胸腰椎最常见，占胸腰椎骨折的48X线表现为椎体压缩成楔形，前缘骨皮质嵌压，有时椎体有分离骨碎片（三）脊柱骨折（三）脊柱骨折（3 3）1.脊椎骨折（三）脊柱骨折（3）脊椎骨折示意图脊椎骨折示意图脊椎骨折示意图脊柱压缩性骨折（图脊柱压缩性骨折（图1 1）脊柱压缩性骨折（图1）脊柱压缩性骨折脊柱压缩性骨折（图（图2 2）脊柱压缩性骨折（图2）1.脊椎骨折【影像学表现】爆裂骨折占脊柱骨折的14，常压迫脊髓椎体轴向压缩致终板粉碎骨折前中柱受累并有骨碎片突入椎管CT可清楚显示椎体碎裂及碎片突入椎管和附件的骨折（三）脊柱骨折（三）脊柱骨折（4 4）1.脊椎骨折（三）脊柱骨折（4）爆裂骨折（图）爆裂骨折（图）爆裂骨折（图）1.脊椎骨折【影像学表现】安全带骨折也称Chance骨折，占脊柱骨折的5X线平片上骨折线横形通过棘突、椎板、椎弓与椎体；或仅有棘上、棘间与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂；或骨折与韧带同时断裂（三）脊柱骨折（三）脊柱骨折（5 5）1.脊椎骨折（三）脊柱骨折（5）1.1.脊椎骨折脊椎骨折【影像学表现】【影像学表现】骨折脱位骨折脱位占脊柱骨折的占脊柱骨折的1616，其中，其中7575可引起神经受损可引起神经受损受伤机制为屈曲加旋转和剪力，三柱都损伤受伤机制为屈曲加旋转和剪力，三柱都损伤主要示椎体脱位、关节突绞锁，常伴骨折主要示椎体脱位、关节突绞锁，常伴骨折（三）脊柱骨折（三）脊柱骨折（6 6）1.脊椎骨折（三）脊柱骨折（6）2.环枢椎损伤环枢椎之间有三个滑膜关节：一个环齿关节和两个环枢两侧的椎间关节常见损伤包括环枢关节脱位、环枢骨折和齿突骨折等损伤易使颈髓受压（三）脊柱骨折（三）脊柱骨折（7 7）2.环枢椎损伤（三）脊柱骨折（7）2.2.环枢椎损伤环枢椎损伤 环枢关节脱位环枢关节脱位旋旋 转转 性性 环环 枢枢 关关 节节 半半 脱脱 位位(rotatory(rotatory atlantoaxial atlantoaxial subluxation)subluxation)较常见于儿童较常见于儿童创创 伤伤 性性 旋旋 转转 性性 环环 枢枢 关关 节节 脱脱 位位(traumatic(traumatic rotatory rotatory atlantoaxial dislocation)atlantoaxial dislocation)少见，但可造成局部椎管狭窄少见，但可造成局部椎管狭窄完全性环枢关节脱位，可引起严重椎管狭窄完全性环枢关节脱位，可引起严重椎管狭窄（三）脊柱骨折（三）脊柱骨折（8 8）2.环枢椎损伤（三）脊柱骨折（8）环枢前结节后缘与枢椎齿状突前缘距离成人大于2mm、儿童大于4mm环枢关节脱位（图）环枢关节脱位（图）环枢前结节后缘与枢椎齿状突前缘距离成人大于2mm、儿童大于42.环枢椎损伤（2）环椎骨折（Jefferson骨折）l l占颈椎损伤的24%l l分为环椎前弓骨折、后弓骨折、前后弓骨折和侧块压缩性骨折四种l lCT扫描显示最佳（三）脊柱骨折（三）脊柱骨折（9 9）2.环枢椎损伤（三）脊柱骨折（9）环椎骨折（图）环椎骨折（图）环椎骨折（图）（四）骨盆骨折（四）骨盆骨折 骨盆环完整骨折 骨盆骨折 骨盆环一处骨折 骨盆环两处以上骨折（四）骨盆骨折骨盆骨盆骨折伴脱位（图骨折伴脱位（图1 1）骨盆骨折伴脱位（图1）骨盆骨盆骨折伴脱位（图骨折伴脱位（图2 2）骨盆骨折伴脱位（图2）二、关节创伤（二、关节创伤（1 1）（一）关节创伤总论 1.关节脱位（dislocation of joint)先天性关节脱位 习惯性关节脱位 创伤性关节脱位 病理性关节脱位关节脱位二、关节创伤（1）（一）关节创伤总论关节脱位二、关节创伤（二、关节创伤（2 2）（一）关节创伤总论（一）关节创伤总论 1.1.关节脱位（关节脱位（dislocation of joint)dislocation of joint)创伤性关节脱位创伤性关节脱位关关节节脱脱位位占占骨骨关关节节创创伤伤的的7 7,肘肘关关节节脱脱位位发发生生率率最最高，依次为肩、足、髋、踝、腕、膝等高，依次为肩、足、髋、踝、腕、膝等脱位超过脱位超过3 3周者为陈旧性关节脱位周者为陈旧性关节脱位X X线线:关节面对应关系部分或完全脱离关节面对应关系部分或完全脱离 病理性关节脱位病理性关节脱位多见于关节结核、类风湿性关节炎等多见于关节结核、类风湿性关节炎等二、关节创伤（2）（一）关节创伤总论二、关节创伤（二、关节创伤（3 3）（一）关节创伤总论 2.关节周围软组织损伤包括关节囊、韧带和肌腱等损伤l l韧带损伤分为完全性和不完全性MRI可直接显示韧带、肌腱，不完全撕裂表现为T2WI上韧带低信号影中出现散在高信号，外形增粗；完全性撕裂可见到断端二、关节创伤（3）（一）关节创伤总论二、关节创伤（二、关节创伤（4 4）（一）关节创伤总论 3.关节囊内骨折多见于肘关节，其次为踝关节、膝关节分别约占全身骨折的7、4及2.3常引起创伤性关节炎二、关节创伤（4）（一）关节创伤总论二、关节创伤（二、关节创伤（5 5）（二）常见关节创伤 1.肩关节创伤 肩关节脱位常见于青壮年和老年人分前脱位和后脱位，以前脱位多见占95以上常伴有肱骨大结节撕脱骨折二、关节创伤（5）（二）常见关节创伤肩关节脱位（图）肩关节脱位（图）肩关节脱位（图）二、关节创伤（二、关节创伤（6 6）（二）常见关节创伤 1.肩关节创伤 肩袖撕裂l肩袖（rotator cuff）由肩关节囊及其表面的韧带和肌腱组成，这些肌腱和韧带与关节囊融合在一起，形成一个桶形结构,对肩关节的活动、稳定起重要作用l损伤多为慢性创伤所致 二、关节创伤（6）（二）常见关节创伤肩袖撕裂（图）肩袖撕裂（图）肩袖撕裂（图）二、关节创伤（二、关节创伤（7 7）（二）常见关节创伤 2.肘关节创伤多因肘关节过伸引起，常为后脱位尺骨与桡骨同时向肱骨后方脱位尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车少数为侧脱位二、关节创伤（7）（二）常见关节创伤肘关节脱位（图）肘关节脱位（图）肘关节脱位（图）二、关节创伤（二、关节创伤（8 8）（二）常见关节创伤 3.腕关节创伤腕骨骨折以舟骨最多见，舟骨骨折愈合缓慢，易发生缺血性坏死脱位以月骨最多见二、关节创伤（8）（二）常见关节创伤腕舟骨骨折（图）腕舟骨骨折（图）腕舟骨骨折（图）二、关节创伤（二、关节创伤（9 9）（二）常见关节创伤 4.髋关节创伤（1）髋关节脱位在大关节脱位中居第三位分前脱位、后脱位及中心性脱位，以后脱位多见X线上股骨头向后上方移位，仅与髋臼上部相重二、关节创伤（9）（二）常见关节创伤髋关节脱位（图）髋关节脱位（图）髋关节脱位（图）4.髋关节创伤（2）髋臼骨折：多为股骨头脱位时撞击髋臼顶所致，偶发于骨盆骨折波及髋臼（二）常见关节创伤二、关节创伤（二、关节创伤（1010）（二）常见关节创伤二、关节创伤（10）二、关节创伤（二、关节创伤（1111）（二）常见关节创伤 5.膝关节创伤 半月板撕裂 内、外侧副韧带复合体损伤 前后交叉韧带损伤二、关节创伤（11）（二）常见关节创伤膝关节半月板撕裂（图）膝关节半月板撕裂（图）膝关节半月板撕裂（图）半月板撕裂（图）半月板撕裂（图）半月板撕裂（图）右膝关节外侧半月板撕裂（图）右膝关节外侧半月板撕裂（图）右膝关节外侧半月板撕裂（图）腓侧副韧带撕裂（图）腓侧副韧带撕裂（图）腓侧副韧带撕裂（图）
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