食管癌诊治指南课件

食管癌诊治指南食管癌诊治指南承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科 刘鸿运 7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科食管癌诊治指南8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院17/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科2食管解剖食管解剖 7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科食管解剖 8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医37/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科47/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科57/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科67/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科77/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科87/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科97/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科107/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科117/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科127/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科13食管癌基本情况n食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。n流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3-8倍，而饮倍，而饮酒者增加酒者增加7-50倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。组织学类型上，我癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主国以鳞状细胞癌为主,占占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占状细胞癌，占50%以上。以上。q食管癌的高危人群：处于食管癌高发区食管癌的高危人群：处于食管癌高发区,年龄在年龄在40岁以上，有肿瘤岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。nd)食管癌的预防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，食管癌的预防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。生存。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科食管癌基本情况食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。8/14n2术语和定义术语和定义n下列术语和定义适用于本指南下列术语和定义适用于本指南n2.1食管癌食管癌esophagealcancern从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。n2.1.1食管鳞状细胞癌食管鳞状细胞癌squamouscellcarcinomaoftheesophagusn食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。n2.1.2食管腺癌食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagusn主要起源于食管下主要起源于食管下1/3的的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。n2.2早期食管癌早期食管癌earlystageesophagealcancern指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。粘膜内癌和粘膜下癌。n2.3Barrett食管食管Barrettesophagusn指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。n2.4食管的癌前疾病和癌前病变食管的癌前疾病和癌前病变n癌前疾病包括慢性食管炎、癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。n癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科2 术语和定义8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心15n4 诊断依据n4.1 高危因素n食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。n4.2 症状n 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。n吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。n临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。n4.3 体征n4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。n4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科4 诊断依据8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心16n4.4 辅助检查n4.4.1 血液生化检查：n对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。n4.4.2 影像学检查：n食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。nCT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。n超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。nMRI和PET-CT：均不作为常规应用,需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。n4.4.3 其它检查：n内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科4.4 辅助检查8/12/2023承德医学院附属朝阳市中17n食管癌食管癌TNM分期中分期中T、N、M的定义（的定义（AJCC2009）n1T分期标准分期标准原发肿瘤原发肿瘤nTx：原发肿瘤不能确定；：原发肿瘤不能确定；nTo：无原发肿瘤证据；：无原发肿瘤证据；nTis：重度不典型增生；：重度不典型增生；nT1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；nTla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；nT1b：肿瘤侵犯黏膜下层；：肿瘤侵犯黏膜下层；nT2：肿瘤侵犯食管肌层；：肿瘤侵犯食管肌层；nT3：肿瘤侵犯食管纤维膜；：肿瘤侵犯食管纤维膜；nT4：肿瘤侵犯食管周围结构；：肿瘤侵犯食管周围结构；nT4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；nT4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。n2N分期标准分期标准区域淋巴结区域淋巴结nNx：区域淋巴结转移不能确定；：区域淋巴结转移不能确定；nNO：无区域淋巴结转移；：无区域淋巴结转移；nNI:l-2枚区域淋巴结转移；枚区域淋巴结转移；nN2:3-6枚区域淋巴结转移；枚区域淋巴结转移；nN3：7枚区域淋巴结转移。枚区域淋巴结转移。n注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。n3M分期标准分期标准远处转移远处转移nM0：无远处转移；：无远处转移；nM1：有远处转移。：有远处转移。n4G分期标准分期标准肿瘤分化程度肿瘤分化程度nGx：分化程度不能确定；：分化程度不能确定；nGl：高分化癌；：高分化癌；nG2：中分化癌；：中分化癌；nG3：低分化癌；：低分化癌；nG4：未分化癌。：未分化癌。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科食管癌TNM分期中T、N、M的定义（AJCC 2009）818n食管癌的国际TNM分期（AJCC 2009）n 表1。食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期nTNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 肿瘤部位n0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位nA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位nB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位n T2-3 N0 M0 G1,X 下段，XnA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段n T2-3 N0 M0 G2-3 下段，XnB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段n T1-2 N1 M0 任何级别 任何部位nA期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位n T3 N1 M0 任何级别 任何部位n T4a N0 M0 任何级别 任何部位nB期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位nC期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位n T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位n 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位n 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位n注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科食管癌的国际TNM分期（AJCC 2009）8/12/2019n 表2食管腺癌TNM分期nTNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 n 0期 Tis N0 M0 G1,X nA期 T1 N0 M0 G1-2,X nB期 T1 N0 M0 G3 n T2 N0 M0 G1-2,X nA期 T2 N0 M0 G3 nB期 T3 N0 M0 任何级别 n T1-2 N1 M0 任何级别 nA期 T1-2 N2 M0 任何级别 n T3 N1 M0 任何级别 n T4a N0 M0 任何级别 nB期 T3 N2 M0 任何级别 nC期 T4a N1-2 M0 任何级别 n T4b 任何级别 M0 任何级别 n 任何级别 N3 M0 任何级别 n 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 n注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；X指未记载肿瘤部位7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科 表2食管腺癌TNM分期8/12/2023承德医学院附属朝阳20n2002年分期年分期n1.T原发原发肿瘤肿瘤侵及深度侵及深度Tx:原发肿瘤不能测定原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据Tis:原位癌原位癌T1：肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层：肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官2.N区域淋巴结（图区域淋巴结（图9-2-2）Nx:区域淋巴结不能测定区域淋巴结不能测定6个）个）N0：无区域淋巴结转移（切除标本中全部淋巴结：无区域淋巴结转移（切除标本中全部淋巴结N1：有区域淋巴结转移：有区域淋巴结转移3.M远处转移（图远处转移（图9-2-2）Mx:远处转移不能测定远处转移不能测定M0：无远处转移：无远处转移M1：有远处转移：有远处转移胸上段胸上段食管癌食管癌M1a:颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移M1b:其它的远处转移其它的远处转移胸中段食管癌胸中段食管癌M1a：不应用：不应用M1b：非区域淋巴结或其他的远处转移：非区域淋巴结或其他的远处转移胸下段食管癌胸下段食管癌M1a：腹腔动脉旁淋巴结转移：腹腔动脉旁淋巴结转移M1b：其它的远处转移：其它的远处转移7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科2002年分期8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院217/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科22n6诊断诊断n6.1临床诊断临床诊断n根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断可作为临床诊断q吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。充盈缺损或龛影等表现。q吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。n临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。n6.2病理诊断病理诊断n根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。q纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。q临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。经活检或细胞学检查明确诊断者。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科6 诊断8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸237、鉴别诊断n7.1食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。n7.2贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。食管造影有典型的改变。n7.3食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。n7.4食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。食管镜及活检。n7.5食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为线检查表现为“涂抹征涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。线检查和食管镜检查。n7.6其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。线检查和食管镜检查来鉴别。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科7、鉴别诊断7.1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食248 治疗n8.1 治疗原则 n临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录C）。n食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8 治疗8.1 治疗原则 8/12/2023承德医学院258.2 手术治疗n8.2.1手术治疗原则手术治疗原则n在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。和个体化的治疗方案。n应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。n根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。手术方式。n经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。n胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。（对术者有准入要求）。n食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。个淋巴结以进行准确的分期。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8.2 手术治疗8.2.1 手术治疗原则 8/12/20267/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科278、手术适应症和禁忌症n8.2.2下列情况可行手术治疗（手术适应证）：下列情况可行手术治疗（手术适应证）：n、期和部分期和部分期食管癌。期食管癌。n食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。耐受手术者。n8.2.3下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）：证）：q诊断明确的诊断明确的期、部分期、部分期（侵及主动脉及气管的期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。病变）食管癌患者。q心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。能耐受手术者。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8、手术适应症和禁忌症8.2.2 下列情况可行手术治疗（手288.3 放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院）n食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。n8.3.1原则原则n应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。n除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。n对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。n术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。n同步放化疗时剂量为同步放化疗时剂量为5050.4Gy（1.82Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。周。n8.3.2治疗效果治疗效果n放射治疗的疗效评价参照放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见疗效评价标准（见附录附录D）。）。n8.3.3防护防护n采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录分级标准（见附录E）。）。n8.3.4三维适形放疗技术（三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。机来进行放疗计划的设计，确认和实施。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8.3 放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院）食管癌放疗298、化学治疗n食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。n8.4.1原则原则n必须掌握临床适应证。必须掌握临床适应证。n必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须强调治疗方案的规范化和个体化。n8.4.2治疗效果治疗效果n化学治疗的疗效评价参照化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准疗效评价标准（见附录（见附录D）。）。n8.4.3常用方案常用方案n对于食管鳞癌：对于食管鳞癌：nDDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：nDDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）（顺铂加多西紫杉醇）nDDP+PTX（顺铂加紫杉醇）（顺铂加紫杉醇）nOxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）（奥沙利铂加氟尿嘧啶）nNDP+5Fu（奈达铂加氟尿嘧啶）（奈达铂加氟尿嘧啶）n对于食管腺癌，常用的方案是：对于食管腺癌，常用的方案是：nECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8、化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、308.5 食管癌分期治疗模式：na)期：期：n首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。nb）期：期：n首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的除的T3N0M0和和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高患者，术后行辅助放疗可能提高5年生年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。择术后辅助化疗。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8.5 食管癌分期治疗模式：8/12/2023承德医学院附属318.5 食管癌分期治疗模式：nc)期期n对于对于T3N1-3M0和部分和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。患者的总生存率。n与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。通过术前放疗可以增加切除率。n对于不能手术的对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。n对于以上对于以上期患者，术后行辅助放疗可能提高期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。nd）期期n以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。命，提高生活质量。n姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。对症治疗。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科8.5 食管癌分期治疗模式：c)期8/12/2023承德医32n表表1Karnofsky评分评分n100正常，无症状和体征，无疾病证据正常，无症状和体征，无疾病证据n90能正常活动，有轻微症状和体征能正常活动，有轻微症状和体征n80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征n70生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活可自理，但不能维持正常生活或工作n60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作n50需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗n40生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗n30生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重n20病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗n10重危，临近死亡重危，临近死亡n0死亡死亡7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科表1 Karnofsky评分 8/12/2023承德医学院附33 食道癌的化疗方案食道癌的化疗方案nDDF+5-Fun药物药物剂量剂量给药途径给药途径给药时间给药时间n顺铂顺铂DDP20mg/m2静脉滴注静脉滴注第第15天天n氟尿嘧啶氟尿嘧啶5-Fu500mg/m2静脉滴注静脉滴注第第15天天n每每34周重复一次周重复一次注意事项：注意事项：n1、该方案的不良反应主要为胃肠道毒性，包括恶心、呕吐、该方案的不良反应主要为胃肠道毒性，包括恶心、呕吐、口腔炎，胃肠粘膜的损伤，必须应用止吐药物，如口腔炎，胃肠粘膜的损伤，必须应用止吐药物，如5-HT3受体受体拮抗剂。拮抗剂。n2、5-Fu在临床运用中，个体耐受性的差异较大，如果病人第在临床运用中，个体耐受性的差异较大，如果病人第一疗程化疗的口腔粘膜炎及腹泻明显者，下一疗程的一疗程化疗的口腔粘膜炎及腹泻明显者，下一疗程的5-Fu需减需减量。量。滴注时间滴注时间68小时。小时。n3、大剂量、大剂量DDP的运用必须进行水化及利尿。的运用必须进行水化及利尿。n4、该方案在食道癌中应用最为广泛，对于局部晚期的病人，、该方案在食道癌中应用最为广泛，对于局部晚期的病人，该方案的有效率为该方案的有效率为40%50%，如与放疗同期进行，两药均有，如与放疗同期进行，两药均有放射增敏作用，且该方案的不良反应较轻。放射增敏作用，且该方案的不良反应较轻。7/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科 食道癌的化疗方案DDF+5-Fu8/12/2023承德医347/4/2024承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科谢谢8/12/2023承德医学院附属朝阳市中心医院胸外科35